ppt 华法林的抗凝治疗 ln
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口服抗凝药华法林PPT课件
子(Fxa)预防作用来监测肝素作用直至达到有效治疗水平介于 0.3 至 0.7 抗 Fxa 单位 /ml ➢暂停华法林钠治疗的时间，程度按 INR 值来定 若 INR>4.0，手术前 5 日停止华法林钠 若 INR = 3.0 至 4.0，手术前 3 日停止华法林钠 若 INR = 2.0 至 3.0，手术前 2 日停止华法林钠 ➢在手术前傍晚测定 INR。及若 INR>1.8，给与口服或静注 0.5 至 1 mg 维生素 Kl
外科围手术期的处理
➢临床经常会遇到长期服用华法林的患者需要进行有创检查或者外科手术 ➢应综合评估患者的血栓和出血危险，完全停止抗凝治疗将使血栓形成的风险增加 ➢正在接受华法林治疗的患者在外科手术前需暂时停药，并应用普通肝素或低分子肝
素进行桥接 ➢若非急诊手术，手术前 1 至 5 日停止华法林钠。 ➢若患者有血栓的高风险，皮注治疗剂量低分子量肝素作预防。测定活化的第 X 因
INR 1.4 1.4 1.33 1.9 1.92
2.06 2.36
华法 林
2.25mg
1.5mg
2/7 2/10 2/12 2/14 2/15 2/18 2/21 2/24 2/28
1.68 1.6 1.71
1.57 1.73 2.44 1.71 1.87
口服抗凝药-华法林
1
抗凝药物的治疗靶点
2
抗凝药物的发展历程
3
目前常用口服抗凝药
分类
VKA
作用靶点
II、VII、IX、X、 蛋白C、蛋白S
IIa
代表药物
华法林
达比加群
NOACs
Xa
Xa
利伐沙班 阿哌沙班
Xa 艾多沙班
4
华 法 林 的 作 用 机 制
外科围手术期的处理
➢临床经常会遇到长期服用华法林的患者需要进行有创检查或者外科手术 ➢应综合评估患者的血栓和出血危险，完全停止抗凝治疗将使血栓形成的风险增加 ➢正在接受华法林治疗的患者在外科手术前需暂时停药，并应用普通肝素或低分子肝
素进行桥接 ➢若非急诊手术，手术前 1 至 5 日停止华法林钠。 ➢若患者有血栓的高风险，皮注治疗剂量低分子量肝素作预防。测定活化的第 X 因
INR 1.4 1.4 1.33 1.9 1.92
2.06 2.36
华法 林
2.25mg
1.5mg
2/7 2/10 2/12 2/14 2/15 2/18 2/21 2/24 2/28
1.68 1.6 1.71
1.57 1.73 2.44 1.71 1.87
口服抗凝药-华法林
1
抗凝药物的治疗靶点
2
抗凝药物的发展历程
3
目前常用口服抗凝药
分类
VKA
作用靶点
II、VII、IX、X、 蛋白C、蛋白S
IIa
代表药物
华法林
达比加群
NOACs
Xa
Xa
利伐沙班 阿哌沙班
Xa 艾多沙班
4
华 法 林 的 作 用 机 制
华法林抗凝治疗自我护理PPT课件
思考
是否应该抗凝治疗 如何调整华法林剂量
如何减少治疗中的失误 患者的依从性
华法林的风险
出血的风险
2006年美国食品及药品管理局要求华法林药 物说明中提示：
华法林可引起致命性出血
药理作用受多种因素影响
调整剂量困难
华法林的效益
1、预防血栓形成 2、降低脑卒中发生率
3、降低外周动脉栓塞事件
抗凝机理
患者漏服药怎么办
漏服一次，则应按原先的剂量服用， 不要双倍剂量。 漏服两次，则需在医生的指导下调 整华法令剂量，必要时需测定INR。 严格按照医生告知的剂量服用，不 能擅自增减服用剂量及服药次数， 不能擅自停药。
受伤后怎么办
服用华法令的患者一旦受伤， 会不易止血。因此要避免参加易 受伤的活动，如果出现受伤后出 血不止的情况，需马上去医院， 告知医生正在服用华法令。
疾病影响
药效增强
维生素K缺乏、个体小、老年人、 心力衰竭、肾功能不全、甲状腺 机能亢进、发热、肿瘤及结缔组 织疾病。
药效减弱
糖尿病、水肿、高血脂、甲状腺 机能减退。
问题指导
做手术怎么办 漏服药怎么办 受伤后怎么办
做手术怎么办
正在服用华法林的患者若需 进行任何手术（包括拔牙），需 告知手术医生你正在服用华法林， 并在医生指导下至少停服华法林2 －3天，监测INR，INR<1.5再行 手术。手术后何时恢复服用华法 林则需视手术大小，由医生决定。
病例2
女性，60岁，风湿性心脏病， 二尖瓣狭窄30余年，持续性房颤 2年。一直用华法林抗凝治疗。 后患者因搬家改为在另一家大医 院就诊，医生告之应用华法林 “太麻烦”，遂改用阿司匹林治 疗。半年后，患者发生脑卒中。
华法令抗凝治疗使用方法培训课件
华法令抗凝治疗使用方法
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特殊多问数题病－人手术前术4病-5人天的停用抗华凝法治林疗，使手术
时INR降到正常（<1.2），术前2-3天无 抗凝剂保护（华法林空白期）。口服维 生素K1（2.5mg），华法林空白期可减少 到2天。
术前、术后华法林空白期内可给予肝素 或分子量肝素治疗。
华法令抗凝治疗使用方法
以下三种方法可降低INR： ⑴停用华法林治疗 ⑵使用维生素K1 ⑶输注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物
目前尚无比较这些措施和临床终点的随机实验， 主要根据临床选择治疗方法。
华法令抗凝治疗使用方法
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INR异常升高处理（二）
停用华法林，INR可在几天后降到正常。静脉、皮下或口 服维生素K1， INR将在24小时内降到正常。
与之相反西米替丁和奥美拉唑能抑制R-华法林异构 体代谢清除，适当延长PT。
胺碘酮对S-和R-华法林异构体代谢清除都有抑制作 用。
有些药物通过抑制维生素K依赖凝血因子合成、加快 清除，或干扰其它凝血途径增强华法林的抗凝作用。 如：二代、三代头孢菌素、甲状腺素、每天>1.5g的 水杨酸和对乙酰氨基酚、肝素等。
弱的抗凝作用；主要通过肾脏排除（很少部分进 入胆汁），只有极少量以原形从尿排出，因此肾 功能不全的病人不必调整华法令的剂量。
华法令抗凝治疗使用方法
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影响药效的因素 遗传因素
编码细胞色素P450的基因突变 肝脏酶遗传多态性——与低剂量使用华
法林时高出血并发症有关。
华法令抗凝治疗使用方法
4
影响药效的因素
华法令抗凝治疗使用方法
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特殊问题－妊娠的抗凝治疗
换瓣的妊娠妇女抗凝治疗有以下三种方案可供参考： ⑴全程应用肝素或低分子量肝素治疗 ⑵全程应用华法林，仅在妊娠38周临近分娩时改用肝
华法林治疗指南教学课件ppt
华法林的安全性监控
总结词：监测、记录、预警
详细记录患者的病情变化和不良反应，为后续治疗提 供参考
对患者进行定期的凝血功能监测，根据监测结果调整 药物剂量
对患者进行用药预警，预防和及时处理不良反应。
华法林的安全性风险控制
总结词：严格掌握适应症、禁忌症、慎用情况
对患者进行用药教育，让患者了解华法林的使用方法 和注意事项
对于特殊人群，如孕妇、哺乳期妇女、儿童等，使用华法林时应特别谨慎，并严格遵循医 嘱。
04
华法林的安全性管理
华法林的安全性评估
总结词：全面、定期、及时
定期检测患者的肝肾功能、血压和凝血功能等指标， 及时发现潜在的安全风险
对患者进行全面的安全性评估，了解患者的病史、家 族史和过敏史
及时调整治疗方案，保证患者的安全和疗效。
出血
过敏反应
华法林可能导致出血，如皮肤瘀斑、牙龈出 血等。处理方法包括调整药物剂量、停药等 。
部分患者对华法林可能出现过敏反应，如皮 疹、瘙痒等。处理方法包括停药、使用抗过 敏药物等。
肝功能异常
其他副作用
华法林可能对肝功能造成一定影响，如转氨 酶升高、黄疸等。处理方法包括调整药物剂 量、停药等。
华法林还可能引起其他副作用，如胃肠道不 适、骨质疏松等。处理方法包括调整生活方 式、停药等。
华法林治疗指南教学课件ppt
xx年xx月xx日
目录
• 华法林简介 • 华法林的治疗原理 • 华法林的临床应用指南 • 华法林的安全性管理 • 华法林的治疗效果评估 • 华法林治疗中的常见问题及解决方案
01
华法林简介
华法林的历史和发展
1941年发现华法林
1980年代开始用于 房颤患者
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❖ 除此之外双香豆素类药物尚能抑制抗凝调节蛋 白S和C的羧化作用
作用机制
药代动力学
v 华法林是等量消旋酸异构体R和S的混合物 v 口服生物利用度好，90min后血药浓度达高峰，
半衰期为36-42h v 在血浆中与白蛋白结合，几乎完全通过肝脏代
谢，代谢产物经肾脏排除 v 胎儿的血药浓度与母体相似，乳汁未检测到华
法林的存在
影响药效的因素
v 遗传因素
♪华法林相关的药物基因多态性 ♪华法林的先天性抵抗 ♪凝血因子基因
v 环境因素
药物、饮食、各种疾病状态均可改变华法林的药代动 力学。因此服用华法林期间加用或停用任何药物包括中 药时应加强监测INR
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影响药效的因素
华法林与药物的相互作用
影响药效的因素
剂量与监测
♪不推荐使用初始冲击量否则可能使蛋白C 活性下降造成一过性高凝状态甚至导致血栓 合并症。华法林剂量分为起始量和维持量。 理论上华法林起始剂量平均为每天5mg治疗 4-5天后INR≥2.0。
剂量与监测
♪华法林治疗开始阶段应该每天监测INR值，直到连续 两天在目标范围内，然后每周监测2-3次，持续1-2周，稳 定后监测次数逐渐减少至4周1次
常见食物维生素K的含量
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影响药效的因素
可以影响华法林作用的疾病包括：长期 腹泻或呕吐、乏氧状态、化疗、发热和甲状 腺功能亢进等。最重要的是肝功能异常，慢 性肾功能不全时华法林的剂量需求也会降低
华法林的剂量与监测
华法林的剂量-效应关系在不同个体有很大差 异，因此必须密切监测防止过量或剂量不足。
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华法林的临床应用
1. 预防和治疗深静脉血拴栓塞症（VTE）
深静脉血栓形成和肺栓塞患者急性期治疗应采用静脉 抗凝药物，包括普通肝素、低分子肝素或璜达肝癸钠，并 于第2天开始给予华法林重叠使用，直到INR达到目标值并 稳定2d以上。
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华法林的临床应用
·如果VTE的发生为外科手术或一过性因素所致、推荐抗凝3个月。 ·首次发生的VTE，如果出血危险高，也建议抗凝治疗3个月。 ·复发的VTE出血危险高的患者，应该抗凝冶疗3个月；出血危险不高， 应该长期抗凝。 ·首次发生的、没有原因的VTE，出血危险不高，应长期抗凝。 ·VTE合并活动性肿瘤的患者，出血危险不高，应长期抗凝。 ·有血栓形成倾向和复发的患者抗凝治疗时间也应该延长， ·所有慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTPH）患者，应华法林终生治疗
凝血酶原时间（prothrombin time, PT）反 映凝血酶原、因子VII、因子X的抑制程度。在华 法林治疗最初几天内，PT主要反映半衰期为6小时 的凝血因子VII的减少。随后，PT主要反映凝血因 子X和因子II的减少。华法林抗凝强度的评价采用 国际标准化比值（INR），INR是不同实验室测定 的PT经过ISI校正后计算得到的。因此，不同实验 室测定的INR可以比较。
华法林的临床应用
4.心腔内血栓形成：
·前壁心肌梗死伴左室血栓或左室血栓高危（左室射血分数＜40%，心尖前壁运动 异常）的患者：
未置入支架，前3个月应用华法林联合低剂量阿司匹林75-100mg/d。此后停用华 法林，双联抗血小板治疗至12个月。
·置入裸金属支架，推荐三联治疗（华法林、低剂量阿司匹林、氯吡格雷75mg/d ）1个月。第2~3个月，应用华法林加一种抗血小板治疗，此后停止华法林治疗 ，继续应用二联抗血小板治疗12个月。 ·置入药物洗脱支架（DES）：建议三联治疗3~6个月，此后停用华法林，继续应 用双联抗血小板治疗至12个月。
华法林的临床应用
2.心脏瓣膜病
·风湿性二尖瓣病合并塞性心律的患者，如左心房大于55mm或已经发现左心 房血栓的患者。 ·风湿性二尖瓣病合并房颤的患者或发生过栓塞的患者。 ·原因不明的卒中合并卵圆口未闭或房间隔膜部瘤，如服用阿司匹林卒中复发 的患者。 ·植入人工生物瓣膜的患者，二尖瓣置换术后建议服用华法林3个月。 ·植入人工机械瓣膜的患者，主动脉瓣置换术后INR目标为2.0~3.0，而二尖瓣 置换术后建议INR目标为2.5~3.5，植入两个瓣膜的患者，建议INR目标为 2.5~3.5。 ·植入人工瓣膜发生感染性心内膜炎的患者，应该首先停用华法林，确认患者 病情稳定、无禁忌证和神经系统并发症后，可以重新开始华法林治疗。
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华法林的临床应用
3.非瓣膜性房颤
当预防血栓塞事件的获益超过出血性并发症的风险时方可启 动抗凝治疗。 目前CHADS2，评分系统是临床应用最为广泛的评估工具。所 有CHADS2评分≥2分的房颤患者均应进行长期口服华法林。若 非瓣膜病房颤患者CHADS2评分为1分，目前也倾向于给予华 法林，优于阿司匹林。
♪华法林的安全性和有效性取决于是否将INR维持在目 标范围内
♪剂量调整时需重新监测 ♪因故停药后，恢复使用的剂量为既往维持剂量
抗凝强度与效果和安全性
INR<1.5, 脑卒中↑↑ INR<2.0， 脑卒中↑ 应维持INR2.0-3.0 INR>3.0， 出血事件↑ INR>5.0， 出血事件↑↑
出血风险及处理
抗栓强度
♪华法林最佳的抗凝强度为INR2.0-3.0，此时 出血和血栓栓塞的危险均最低。
♪不建议低强度INR<2.0的抗凝治疗。 ♪大规模的病例对照研究提示INR<2.0时房颤 并发卒中的危险明显增加。 ♪华法林的强度均为INR目标范围2.0-3.0。
剂量与监测
♪因剂量不同大约口服2～7天后出现抗凝作用。 ♪人种关系，国外推荐从5mg/日开始 ♪中国人的初始剂量建议为3mg/日，目标INR为2.03.0；大于75岁的老年人、出血的高危患者、肝功能受损 和充血性心力衰竭患者初始剂量应从2mg开始每天一次口 服目标INR可以调低至1.6-2.5。
ppt 华法林的抗凝治疗 ln
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华法林是最常用的口服抗凝 剂，疗效确切，价格低廉，正确 使用华法林，合理监测调整剂量 可以提高其安全性。
作用机制
❖ 华法林通过抑制维生素K环氧化物还原酶，组织 维生素K还原形式KH2的形成
❖ KH2通过维生素K依赖性凝血因子II、VII、IX、 X氨基末端谷氨酸残基的r-羧化作用使其具有生 物活性，促进凝血因子结合与磷脂表面，加速 凝血过程
作用机制
药代动力学
v 华法林是等量消旋酸异构体R和S的混合物 v 口服生物利用度好，90min后血药浓度达高峰，
半衰期为36-42h v 在血浆中与白蛋白结合，几乎完全通过肝脏代
谢，代谢产物经肾脏排除 v 胎儿的血药浓度与母体相似，乳汁未检测到华
法林的存在
影响药效的因素
v 遗传因素
♪华法林相关的药物基因多态性 ♪华法林的先天性抵抗 ♪凝血因子基因
v 环境因素
药物、饮食、各种疾病状态均可改变华法林的药代动 力学。因此服用华法林期间加用或停用任何药物包括中 药时应加强监测INR
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影响药效的因素
华法林与药物的相互作用
影响药效的因素
剂量与监测
♪不推荐使用初始冲击量否则可能使蛋白C 活性下降造成一过性高凝状态甚至导致血栓 合并症。华法林剂量分为起始量和维持量。 理论上华法林起始剂量平均为每天5mg治疗 4-5天后INR≥2.0。
剂量与监测
♪华法林治疗开始阶段应该每天监测INR值，直到连续 两天在目标范围内，然后每周监测2-3次，持续1-2周，稳 定后监测次数逐渐减少至4周1次
常见食物维生素K的含量
Company Logo
影响药效的因素
可以影响华法林作用的疾病包括：长期 腹泻或呕吐、乏氧状态、化疗、发热和甲状 腺功能亢进等。最重要的是肝功能异常，慢 性肾功能不全时华法林的剂量需求也会降低
华法林的剂量与监测
华法林的剂量-效应关系在不同个体有很大差 异，因此必须密切监测防止过量或剂量不足。
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华法林的临床应用
1. 预防和治疗深静脉血拴栓塞症（VTE）
深静脉血栓形成和肺栓塞患者急性期治疗应采用静脉 抗凝药物，包括普通肝素、低分子肝素或璜达肝癸钠，并 于第2天开始给予华法林重叠使用，直到INR达到目标值并 稳定2d以上。
ห้องสมุดไป่ตู้
华法林的临床应用
·如果VTE的发生为外科手术或一过性因素所致、推荐抗凝3个月。 ·首次发生的VTE，如果出血危险高，也建议抗凝治疗3个月。 ·复发的VTE出血危险高的患者，应该抗凝冶疗3个月；出血危险不高， 应该长期抗凝。 ·首次发生的、没有原因的VTE，出血危险不高，应长期抗凝。 ·VTE合并活动性肿瘤的患者，出血危险不高，应长期抗凝。 ·有血栓形成倾向和复发的患者抗凝治疗时间也应该延长， ·所有慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTPH）患者，应华法林终生治疗
凝血酶原时间（prothrombin time, PT）反 映凝血酶原、因子VII、因子X的抑制程度。在华 法林治疗最初几天内，PT主要反映半衰期为6小时 的凝血因子VII的减少。随后，PT主要反映凝血因 子X和因子II的减少。华法林抗凝强度的评价采用 国际标准化比值（INR），INR是不同实验室测定 的PT经过ISI校正后计算得到的。因此，不同实验 室测定的INR可以比较。
华法林的临床应用
4.心腔内血栓形成：
·前壁心肌梗死伴左室血栓或左室血栓高危（左室射血分数＜40%，心尖前壁运动 异常）的患者：
未置入支架，前3个月应用华法林联合低剂量阿司匹林75-100mg/d。此后停用华 法林，双联抗血小板治疗至12个月。
·置入裸金属支架，推荐三联治疗（华法林、低剂量阿司匹林、氯吡格雷75mg/d ）1个月。第2~3个月，应用华法林加一种抗血小板治疗，此后停止华法林治疗 ，继续应用二联抗血小板治疗12个月。 ·置入药物洗脱支架（DES）：建议三联治疗3~6个月，此后停用华法林，继续应 用双联抗血小板治疗至12个月。
华法林的临床应用
2.心脏瓣膜病
·风湿性二尖瓣病合并塞性心律的患者，如左心房大于55mm或已经发现左心 房血栓的患者。 ·风湿性二尖瓣病合并房颤的患者或发生过栓塞的患者。 ·原因不明的卒中合并卵圆口未闭或房间隔膜部瘤，如服用阿司匹林卒中复发 的患者。 ·植入人工生物瓣膜的患者，二尖瓣置换术后建议服用华法林3个月。 ·植入人工机械瓣膜的患者，主动脉瓣置换术后INR目标为2.0~3.0，而二尖瓣 置换术后建议INR目标为2.5~3.5，植入两个瓣膜的患者，建议INR目标为 2.5~3.5。 ·植入人工瓣膜发生感染性心内膜炎的患者，应该首先停用华法林，确认患者 病情稳定、无禁忌证和神经系统并发症后，可以重新开始华法林治疗。
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华法林的临床应用
3.非瓣膜性房颤
当预防血栓塞事件的获益超过出血性并发症的风险时方可启 动抗凝治疗。 目前CHADS2，评分系统是临床应用最为广泛的评估工具。所 有CHADS2评分≥2分的房颤患者均应进行长期口服华法林。若 非瓣膜病房颤患者CHADS2评分为1分，目前也倾向于给予华 法林，优于阿司匹林。
♪华法林的安全性和有效性取决于是否将INR维持在目 标范围内
♪剂量调整时需重新监测 ♪因故停药后，恢复使用的剂量为既往维持剂量
抗凝强度与效果和安全性
INR<1.5, 脑卒中↑↑ INR<2.0， 脑卒中↑ 应维持INR2.0-3.0 INR>3.0， 出血事件↑ INR>5.0， 出血事件↑↑
出血风险及处理
抗栓强度
♪华法林最佳的抗凝强度为INR2.0-3.0，此时 出血和血栓栓塞的危险均最低。
♪不建议低强度INR<2.0的抗凝治疗。 ♪大规模的病例对照研究提示INR<2.0时房颤 并发卒中的危险明显增加。 ♪华法林的强度均为INR目标范围2.0-3.0。
剂量与监测
♪因剂量不同大约口服2～7天后出现抗凝作用。 ♪人种关系，国外推荐从5mg/日开始 ♪中国人的初始剂量建议为3mg/日，目标INR为2.03.0；大于75岁的老年人、出血的高危患者、肝功能受损 和充血性心力衰竭患者初始剂量应从2mg开始每天一次口 服目标INR可以调低至1.6-2.5。
ppt 华法林的抗凝治疗 ln
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华法林是最常用的口服抗凝 剂，疗效确切，价格低廉，正确 使用华法林，合理监测调整剂量 可以提高其安全性。
作用机制
❖ 华法林通过抑制维生素K环氧化物还原酶，组织 维生素K还原形式KH2的形成
❖ KH2通过维生素K依赖性凝血因子II、VII、IX、 X氨基末端谷氨酸残基的r-羧化作用使其具有生 物活性，促进凝血因子结合与磷脂表面，加速 凝血过程