中国心肌病诊断与治疗建议

Tako-Tsubo Cardiomyopathy
Tako-Tsubo Cardiomyopathy
扩张型心肌病的定义
• 扩张型心肌病（Dilated cardiomyopathy， DCM）是一类既有遗传又有非遗传原因 造成的复合型心肌病，以左室、右室或 双心腔扩大和收缩功能障碍等为特征， 通常经过2-维超声心动图诊断
廖玉华等．扩张型心肌病．中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9
临床诊断-强调病因诊断
1．特发性DCM的诊断：符合扩张型心肌病的诊 断标准，排除任何引起继发性心肌病的原因 2．家族遗传性DCM的诊断：符合DCM的诊断标 准，家族性发病是依据在一个家系中包括先证 者在内有两个或两个以上DCM患者，或在 DCM患者的一级亲属中有不明原因的35岁以下 猝死者 3．继发性DCM的诊断：继发性心肌病特指心肌 病变是全身系统疾病的一部分，心脏受累的程 度和频度变化很大
廖玉华等．扩张型心肌病．中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9
病因和分类
1．特发性DCM：原因不明，
⑴ 缺血性心肌病 需要排除全身疾病和有原发病 ⑵ 感染/免疫性DCM 的DCM，有文献报道约占DCM ⑶ 中毒性DCM 的50% ⑷ 围产期心肌病 2．家族遗传性DCM： ⑸ 部分遗传性疾病伴 DCM中有30%～50%有基因突 发DCM 变和家族遗传背景 ⑹ 自身免疫性心肌病 3．继发性DCM：参考 ⑺ 代谢内分泌性和营 Weigner和Morgan分析DCM病 养性疾病 因，结合国人资料，常见类型：
廖玉华等．扩张型心肌病．中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9
临床诊断
DCM的诊断标准：临床常用左心室舒张期末内 径 (LVEDd)>5.0cm (女性)和>5.5cm(男性) 左室射血分数(LVEF)<45%和(或)左心室缩短 速率(FS)<25%
在进行DCM诊断时需要排除：高血压、冠心病、酒 精性心肌病、心动过速性心肌病、系统性疾病、 心包疾病、先天性心脏病、慢性阻塞性肺心病 和神经肌肉性疾病等病因
廖玉华等．扩张型心肌病．中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9
临床常见的继发性DCM
• 围产期心肌病诊断标准：① 符合扩张型心肌病 的诊断标准；②妊娠最后1个月或产后5个月发 病 • 心动过速DCM的诊断：① 符合DCM的诊断标 准；②慢性心动过速发作时间超过每天总时间 的12%-15%以上，包括窦房折返性心动过速、 房性心动过速、持续性交界性心动过速、心房 扑动、心房颤动和持续性室性心动过速等；③ 心室率多在160次/分以上，少数可能只有110120次/分，与个体差异有关
• 遗传性心肌病基因分型和基因诊断仍有许多未 解决的难题，目前尚不能作为临床常规检测
心肌病诊断与治疗建议．中华心血管病杂志，2007，35(1):5-16
HCM的病因诊断
• 心肌肌节蛋白基因突变导致HCM发病超过 50%～85%，已发现15个突变基因，超过400个 位点突变导致HCM • 中国汉族至少有6个基因变异与HCM发病相关 • HCM主要根据超声或磁共振诊断 • 体检时发现心电图异常T波倒置者应进行心脏 影像检查，同时要追问家族史和家系检查
心肌病诊断与治疗建议．中华心血管病杂志，2007，35(1):5-16
致心律失常性右室心肌病
ARVC磁共振显像
LVNC的病因诊断
• 儿童病例多呈家族性，可能与Xq 28染色体上 的G4.5基因突变有关，也可能与基因RKBP12、 11p15、LMNA等相关 • 在成年人多因心力衰竭就诊时超声心动图检查 表现为左心室扩大，薄且致密的心外膜层和厚 而非致密的心内膜层，后者由粗大突起的肌小 梁和小梁间的隐窝构成，主要受累心尖部、心 室下壁和侧壁
廖玉华等．扩张型心肌病．中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9
药物治疗
国内多中心资料将DCM分为三期：
早期：针对病因和发病机理的治疗 中期：针对心脏扩大、射血分数降低的治疗 晚期：针对顽固性终末期心力衰竭的治疗
廖玉华等．扩张型心肌病．中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9
早期阶段
廖玉华等．扩张型心肌病．中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9
发病机制
• DCM大多数是散发疾病：DCM的发生与持续 性病毒感染和自身免疫反应有关 ，抗ANT抗体、 抗ß1-受体抗体、抗MHC抗体和抗M2-受体抗 体等被公认为是免疫学标志物 • DCM常呈现家族性发病：不同的基因产生突变 和同一基因的不同突变都可以引起DCM并伴随 不同的临床表型，发病可能与环境因素和病毒 感染等因素有关
注重病因诊断和针对病因治疗
—《中国心肌病诊断与治疗建议》解读
华中科技大学协和医院心血管病研究所 汪朝晖
心肌病定义的变迁
• 1968-diseases of different and often unknown etiology in which the dominant feature is cardiomegaly and heart failure • 1980-heart muscle diseases of unknown cause • 1995-diseases of myocardium associated with cardiac dysfunction
— 2006 ACC/AHA
原发性心肌病
Genetic
HCM
ARVC/D LVNC
Conduction defects Mitochondrial myopathies Ion Channel Disorders
Mixed
DCM RCM
Acquired
Inflammatory Stress-provoked Peripartum Tachycardia induced
廖玉华等．扩张型心肌病．中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9
心肌病针对病因的探索性治疗
• 改变不良的生活方式： • 酒精性心肌病早期诊断与戒酒是其重要 的治疗原则 • 围产期心肌病是一种异质性心肌病，大 多数患者预后良好，但也有部分患者表 现为DCM难治性心力衰竭
其他探索性治疗
• 黄芪具有抗病毒、调节免疫和正性肌力 的功效，用于DCM的治疗 • 遗传性心肌病针对突变基因进行基因修 饰有可能成为心肌病的基因治疗方法 • 骨髓干细胞移植治疗DCM有可能改善患 者心功能。
治疗目标
• 阻止基础病因介导的心肌损害 • 有效的控制心力衰竭和心律失常 • 预防猝死和栓塞，提高DCM患者的生活 质量和生存率
廖玉华等．扩张型心肌病．中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9
病因治疗
• 不明原因的扩张型心肌病要积极寻找病 因，排除任何引起心肌疾病的可能病因 并给予积极的病因治疗，如控制感染、 严格戒酒、改变不良的生活方式等 • 有些DCM类型病因和发病机理基本明了， 也具有循证医学的证据，本建议将其治 疗方法放在探索性治疗中
— 2006 ACC/AHA
原发性心肌病
• • • • • 扩张型心肌病（DCM） 肥厚型心肌病（HCM） 致心律失常性右室心肌病（ARVC） 限制型心肌病（RCM） 未定型心肌病
心肌病诊断与治疗建议．中华心血管病杂志，2007，35(1):5-16
中国心肌病分类
• 病毒性心肌炎演变为扩张型心肌病属继发性 • 有心电紊乱和重构尚无明显心脏结构和形态 改变，如遗传背景明显的WPW综合征，长、 短QT综合征，Brugada综合征等离子通道病 暂不列入原发性心肌病分类。
廖玉华等．扩张型心肌病．中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9
临床常见的继发性DCM
• 感染/免疫性DCM：① 符合DCM的诊断标准；②有
心肌炎病史或心肌活检证实存在炎症浸润、检测到病 毒RNA的持续表达、血清免疫标志物抗心肌抗体等
• 酒精性心肌病诊断标准：① 符合DCM的诊断标准；
② 长期过量饮酒（WHO标准：女性>40 克/天，男性 >80 克/天，饮酒5年以上）；③ 既往无其他心脏病病 史；④ 早期发现戒酒6个月后DCM临床状态得到缓解。 饮酒是导致心功能损害的独立原因，建议戒酒6个月后 再作临床状态评价
表2 常用ACEI的参考剂量
药物 卡托普利 起始剂量 6.25mg,3次/d 目标剂量 25~50mg,3次/d
依那普利 培哚普利 雷米普利 苯那普利 福辛普利 西拉普利 赖诺普利
2.5 mg,1次/d 2 mg,1次/d 1.25~2.5 mg,1次/d 2.5 mg,1次/d 10 mg,1次/d 0.5 mg,1次/d 2.5 mg,1次/d
-WHO心肌病定义
最新心肌病定义
各种病因引起的一组非均质的心肌病变， 包括心脏机械和电活动的异常，常表现为心 室不适当的肥厚或扩张，病因多种多样，但 遗传性很常见。
— 2006 ACC/AHA
新的分类法
原发性心肌病 病变仅局限在心脏的心肌 继发性心肌病 心肌的病变是全身多器官病变的一部分
心肌病诊断与治疗建议．中华心血管病杂志，2007，35(1):5-16
心肌病诊断与治疗建议
本建议的两个特点：

注重心肌病的病因诊断

针对病因的探索性治疗
心肌病诊断与治疗建议．中华心血管病杂志，2007，35(1):5-16
心肌病的病因诊断
• 遗传性wenku.baidu.com肌病包括肥厚型心肌病、致心律失常 性右室心肌病、左室心肌致密化不全等 • 遗传性心肌病患者家族史追问很重要
10mg,2次/d 4 mg,1次/d 2.5~5 mg,2次/d 5~10 mg,2次/d 20~40 mg,1次/d 1~2.5 mg,1次/d 5~20 mg,1次/d
廖玉华等．扩张型心肌病．中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9
中期阶段
1. 在中期阶段，超声心动图显示心脏扩大、LVEF降低并 有心力衰竭的临床表现 2. 液体潴留的患者使用利尿剂 3. β-受体阻滞剂:无液体潴留、体重恒定，从小剂量开始， 患者能耐受则每2~4周将剂量加倍，以达到静息心率不 〈55次/min为目标剂量或最大耐受量 4. 中重度心衰患者使用螺内酯20mg/d、地高辛0.125mg/d 5. 有心律失常导致心原性猝死发生风险的患者可针对性 选择胺碘酮治疗
• 在早期阶段，仅仅是心脏结构的改变，超声心 动图显示心脏扩大、收缩功能损害但无心力衰 竭的临床表现 • 此阶段应积极的进行早期药物干预治疗，包括 β-受体阻滞剂、ACEI，可减少心肌损伤和延缓 病变发展 • 针对病因和发病机理的治疗更为重要
廖玉华等．扩张型心肌病．中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9
左室致密化不全
Jenni, R et al. Heart 2001;86:666-671
左室致密化不全
Jenni, R et al. Heart 2001;86:666-671
Copyright ©2001 BMJ Publishing Group Ltd.
应激性心肌病的病因诊断
• 急性快速可逆性左心室收缩功能不全和左心室扩大， 心电图表现为ST-抬高酷似心肌梗死，预后良好 • 常累及左室心尖部（心尖气球样变） • 对于发生急性心肌梗死冠状动脉造影正常又有心脏扩 大快速逆转的病例，要考虑应激性心肌病的诊断，同 时还应当进行病因分析 • takotsubo心肌病心理刺激是常见原因 • 我们曾诊断过类似病例，最后病因诊断是双侧肾上腺 髓质增生高儿茶酚胺血症导致的应激反应
心肌病诊断与治疗建议．中华心血管病杂志，2007，35(1):5-16
肥厚型心肌病
已证实有15个基因、400余种突变与HCM相关
ARVC的病因诊断
• 表现为右心室功能及结构异常，家族性发病约 占30%~50% • 已发现的突变基因包括心肌雷诺丁受体基因 (RYR-2) 、desmoplakin(ARVC8)、 plakophilin(ARVC9)、盘状球蛋白以及β型转化 生长因子(ARVC9) • 炎症反应在ARVC发病中起作用 • 陈志坚等报道ARVC早期可表现为起源于右室 心律失常患者，MRI发现右心室壁局限性病变， 与人类巨细胞病毒感染关联
表1 常用β-受体阻滞剂的参考剂量
药物 美托洛尔 比索洛尔 卡维地洛 起始剂量 12.5-25 mg,1次/d 1.25mg, 1次/d 3.125mg, 2次/d 目标剂量 200mg, 1次/d 10mg, 1次/d 25mg, 2次/d
廖玉华等．扩张型心肌病．中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9