子宫形态

子宫位于骨盆腔中央，呈倒置的梨形，前面扁平，后面稍突出，成年的子宫长约7～8cm，宽4～ 5cm，厚2～3cm，子宫腔容量约5ml。

子宫为一空腔器官，腔内覆盖有粘膜，称子宫内膜，从青春期到更年期，子宫内膜受卵巢激素的影响，有周期性的变化并产生月经。

在子宫体与子宫颈之间形成最狭窄的部分，称子宫颊部，在非孕期，长约1cm，其下端与子宫颈内腔相连。

子宫颈内腔呈棱形，称为子宫颈管，成年妇女长约3cm，其下端称为子宫颈外口，连接阴道顶端。

未产妇的子宫颈外口呈圆形，已产妇的子宫颈外口，由于受分娩的影响，形成大小不等的横裂，而分成前后两唇。

正常的子宫有较大的活动性，但一般呈前倾前屈位。

这主要依赖于子宫的圆韧带、阔韧带、主韧带和子宫骶骨韧带的依托及骨盆底肌肉和筋膜的支托作用。

子宫位置的异常往往会降低女性的受孕率，甚至导致女性不孕。

子宫是女性重要的生殖器官，它是产生月经和孕育的胎儿的重要场所，这些生理功能主要取决于子宫内膜正常的周期性变化。

而这种变化，则受到卵巢分泌的雌激素和孕激素的控制。

子宫颈突出于阴道内，内含有腺体，可分泌一种粘液，即宫颈粘液，这种粘液的性状和量的多少，与子宫内膜一样，受卵巢功能的影响并呈明显的周期性变化。

排卵期，在雌激素作用下，宫颈粘液稀薄，有利于精子通过，与此同时，精子还能从子宫颈粘液中摄取养分，增加其活力，促进精子与卵子结合。

而排卵后，在孕激素作用下，宫颈粘液减少而粘稠，并可在子宫颈管内形成粘液栓，使宫颈与外界分开，产生保护作用，同时，不利于精子通过子宫颈。

雌激素的主要生理作用有如下几个方面：(1)促使子宫内膜发育，肌肉变厚，血运增加，并使子宫收缩力增强，增加子宫平滑肌对催产素的敏感性。

(2)使子宫内膜增生。

(3)使子宫颈口松弛，宫颈粘液分泌增加，质变稀薄，易拉成丝状。

(4)促进输卵管发育，加强输卵管节律性收缩的振幅。

(5)使阴道上皮细胞增生和角化，阴唇发育丰满。

(6)使乳腺管增生，乳头、乳晕着色。

(7)促进其他第二性征的发育。

(8)雌激素对卵泡的发育是必需的，从始基卵泡发育到成熟卵泡，起一定的作用，有助于卵巢积储胆固醇。

(9)通过对丘脑下部的正负反馈调节，控制脑垂体促性腺激素的分泌。

(10)对新陈代谢有一定作用，促进钠与水的潴留，在脂肪代谢方面，总胆固醇有下降趋势，β-脂蛋白减少，胆固醇与磷脂比例下降，有利于防止冠状动脉硬化症。

(11)对骨骺能促进骨中钙的沉积，青春期在雌激素影响下可使骨骼闭合。

绝经期后由于雌激素缺乏而发生骨质疏松。

2、孕激素的生理作用孕酮是卵巢分泌的具有生物活性的主要孕激素，在排卵前孕酮的产生每天为2～3mg，主要来自肾上腺。

排卵后，上升为每天20～30mg，绝大部分由卵巢内黄体分泌。

孕激素的主要作用有：①使子宫肌肉松弛，活动能力降低，对外界刺激的反应能力低落，降低妊娠子宫对催产素的敏感性，有利于孕卵在子宫腔内生长发育。

②使增生期子宫内膜转化为分泌期内膜，为受精卵着床作好准备。

③使子宫颈口闭合，粘液减少，变稠，拉丝度降低。

④抑制输卵管肌肉节律性收缩的振幅。

⑤使阴道上皮细胞脱落加快。

⑥在雌激素影响的基础上，促进乳腺腺泡的发育。

⑦通过对丘脑下部的负反馈作用，影响脑垂体促性腺激素的分泌。

⑧孕激素能通过中枢神经系统起到升温作用，正常妇女在排卵后基础体温可升高0.3℃～0.5℃，这种基础体温的改变，可以作为排卵的重要指标，也即排卵前基础体温低，排卵后由于孕激素作用基础体温升高。

⑨孕激素在新陈代谢方面能促进水与钠的卵巢早衰，是指已建立规律月经的妇女，40岁以前，由于卵巢功能衰退而出现持续性闭经和性器官萎缩，常有促性腺激素水平的上升和雌激素的下降，临床表现伴见不同程度的潮热多汗、阴道干涩、性欲下降等绝经前后症状，使患者未老先衰，给其身心健康和夫妻生活带来极大痛苦。

卵巢早衰，影响女性生活质量。

主要原因是生活压力、不良习惯、患有自身免疫性疾病、病毒感染、母亲遗传、卵巢疾病、环境污染、人工流产等。

卵巢早衰-临床表现更年期综合征是指妇女在围绝经期或其后，因卵巢功能逐渐衰退或丧失，以致雌激素水平下降所引起的以植物神经功能紊乱代谢障碍为主的一系列症候群。

更年期就是指妇女的围绝经期，以往一般是45岁至55岁，平均绝经年龄是49岁。

（二）药物治疗：功血的一线治疗（first-line therapy）是药物治疗。

青春期及生育期无排卵性功血以止血、调整周期、促排卵为主；绝经过渡期功血以止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变为治疗原则。

常采用性激素止血和调整月经周期。

出血期可辅以促进凝血和抗纤溶药物，促进止血。

1. 止血：需根据出血量选择合适的制剂和使用方法。

对少量出血患者，使用最低有效量激素，减少药物副反应。

对大量出血患者，要求在性激素治疗8小时内见效，24～48小时内出血基本停止，若96小时以上仍不止血，应考虑更改功血诊断。

（1）联合用药：性激素联合用药的止血效果优于单一药物。

对于出血量不太多、仅轻度贫血的青春期功血患者，可于月经第1天即口服复方低剂量避孕药，共21天，停药7天，共28天为一周期。

目前国外也采用前21天为含有药物活性的药片，后7天为无药物活性的药片，连续3～6个周期。

对急性大出血者，可采用复方单相口服避孕药，每6～8小时l片，血止后每3日递减1/3量直至维持量（每日一片），共20日停药。

也可在雌、孕激素联合的基础上，加用雄激素，以达到加速止血的目的，如三合激素（黄体酮12.5mg，苯甲酸雌二醇1.25mg，丙酸睾酮25mg）2ml肌注，每8～12小时一次，血止后逐渐递减至维持量（每3日一次），共20日停药。

（2）雌激素：应用大剂量雌激素可迅速促使子宫内膜生长，短期内修复创面而止血。

急性大量出血时宜使用大剂量雌激素止血法：可选用妊马雌酮2.5mg，每6小时一次，血止后每3日递减1/3量直至维持量1.25mg/d，从血止日期算起第20日停药；也可用己烯雌酚1～2mg，每6～8小时一次，血止后每3日递减1/3量，维持量每日1mg。

口服己烯雌酚的缺点是胃肠道反应重，药物吸收慢。

不能耐受妊马雌酮者也可改用苯甲酸雌二醇肌注。

应用雌激素最后7～10日加用孕激素，可用甲羟孕酮10mg，每日一次，但需注意停药后出血量会较多，一般于7日内血止。

大剂量雌激素止血对存在血液高凝或有血栓性疾病史的患者应禁忌使用。

（3）孕激素：孕激素止血的作用机制是使雌激素作用下持续增生的子宫内膜转化为分泌期，从而达到止血效果。

停药后子宫内膜脱落较完全，可起到药物性刮宫作用。

适用于体内已有一定雌激素水平的功血患者。

方法：①口服：炔诺酮5.0～7.5mg，或甲地孕酮、安宫黄体酮8～10mg。

每4～6小时1次。

经3～4次口服后（24～36小时）流血停止，改每8小时1次口服。

然后每3天递减1/3剂量之幅度至维持量。

炔诺酮2.5～5.0mg/d，或甲地孕酮、安宫黄体酮4～6mg/d，于止血后20天停药。

为防止突破性出血，也可配伍小剂量雌激素如乙菧酚0.25～0.5mg/d傍晚服。

从撤退性出血的第五天开始调经治疗；②肌注：复方已酸孕酮（已酸孕酮250mg+戊酸雌二醇5mg/Amp）1支肌注，1～2天止血。

于第七～十天再肌注1次复方已酸孕酮即完成1个周期治疗。

为加快止血也可加注苯甲酸雌二醇2 mg，或复方黄体酮1支（黄体酮20mg+苯甲酸雌二醇2mg/Amp）。

止血后每周注射1支复方黄体酮，3～4次完成1个周期治疗。

从撤退性出血的第五天开始调经治疗；③药物性刮宫：适用于少量淋漓出血且近期无大量出血者。

原理是使用孕酮使内膜在短期内分泌化并集中撤退。

方法：黄体酮20mg/d×3～5天，停药后3～5天出现集中性撤退出血自然停止。

为减少出血量也同时配伍丙酸睾丸酮25～50mg/d。

或使用三合激素1支/d×3天行药物性刮宫。

从撤退性出血第五天开始调经治疗。

（4）雄激素：雄激素有拮抗雌激素、增强子宫平滑肌及子宫血管张力的作用，减轻盆腔充血而减少出血量。

适用于绝经过渡期功血。

大出血时单独应用效果不佳。

仅作为雌、孕激素止血的辅助疗法，但不能缩短出血时间和完全止血。

青春期少女慎用。

丙酸睾丸酮25～50mg/d×3～5天后，改每周1～2次，周期总剂量不超过300mg。

（5）其他：非甾体类抗炎药物和其他止血药物有减少出血量的辅助作用，但不能赖以止血。

2. 调整月经周期：使用性激素止血后必须调整月经周期。

青春期及生育期无排卵性功血患者，需恢复正常的内分泌功能，以建立正常月经周期；对绝经过渡期患者起到控制出血、预防子宫内膜增生症的发生。

常用方法有：1.全周期疗法（1）雌-孕激素序贯疗法：适用于青春期功血或生育期功血内源性雌激素水平较低者。

于月经周期第五天开始口服已烯雌酚0.5～1.0mg/d×20～22天。

后10天加服安宫黄体酮8～10mg/d，或后5天加注黄体酮20mg/d。

3个周期1疗程。

于服雌激素以后10日加用甲羟孕酮，每日10mg。

连续3个周期为一疗程。

若正常月经仍未建立，应重复上述序贯疗法。

若患者体内有一定的雌激素水平，则雌激素可采用半量或1/4量（2）雌-孕激素合并疗法：适用于育龄和更年期功血，内膜增生过长，月经过多者。

①口服避孕药Ⅰ号或Ⅱ号片（全量或半量片）从月经周期第五天口服1片/d×22天，共3个周期。

②安宫黄体酮4mg+已烯雌酚0.5mg/d，或炔诺酮2.5mg+已烯雌酚0.5mg/d×20～22天，共3个周期。

（3）孕激素疗法：炔诺酮2.5～5.0mg/d；或甲地孕酮、安宫黄体酮4～8mg/d；或氯地孕酮12mg/d×20～22天。

共3个周期。

（4）孕-雄激素疗法：即在孕激素疗法基础上，每天辅加甲基睾丸素5～10mg含化，以加强对HPOU轴抑制作用。

2.后半周期疗法：仅限于调节周期，辅佐黄体，控制出血。

方法：从月经周期的第十五～二十四天（后半周期）每天口服或肌注雌-孕激素共10天。

药物包括：①口服避孕药Ⅰ号或Ⅱ号片（全量或半量片）/d；②炔诺酮2.5～5.0mg，或甲地孕酮、安宫黄体酮6～8mg+已烯雌酚0.25～0.5mg/d；③复方黄体酮1支/d×5～7天（周期第二十一～4. 促排卵：青春期功血患者经上述调整周期药物治疗几个疗程后，通过雌、孕激素对中枢的反馈调节作用，部分患者可恢复自发排卵。

青春期一般不提倡使用促排卵药物，有生育要求的无排卵不孕患者，可针对病因采取促排卵。

孕激素内膜脱落法对于无排卵型功血患者，由于内膜缺乏孕激素影响，给予患者孕激素使增殖或增生的内膜转变为分泌期，停药后内膜剥脱出血，如同一次排卵月经，随后新生内膜增生修复创面止血。

常用黄体酮20mg肌内注射，每日1次，连用3 -5d。