家庭病床护理病历书写规范

家庭病床护理文书的作用 临床护理文书管理基本原则及制度 《家庭病床首次护理评估单》、《家庭病床护理记录单 （社区通用格式）》、《家庭病床撤床护理记录单》、 《长期医嘱单》、《临时医嘱单》、《家庭病床化验报告粘 贴单》、《家庭病床护理会诊申请单》、《家庭病床慢性伤 口评估单》、《家庭病床慢性伤口护理单》具体书写要求。
相关重要文件（市级）
2012年深圳市《家庭病床病历书写规范》

(1)家庭病床首次护理评估单应在责任护士访视后24h内完成。收集、 评估资料完整，客观，真实，评估结果与患者病情实际相符。 (2)根据我省《临床护理文书规范》，正确选择专科护理单和高危评估 单，患者情况与评估结果一致。 (3)家庭病床护理记录单是在建床过程中通过家庭访视完成，记录内容 包括：入户及出户时间、患者生命体征、重点记录患者病情发展变化、 护理措施和效果等。
相关重要文件（市级）
2012年深圳市卫计委112号文件《深圳市社区卫生服务机 构家庭病床管理办法（试行）》的通知。启用跟护理相关 的内容如下： 《家庭病床病历首页》
《家庭病床服务前风险评估单》 《家庭病床首次护理评估单》、《家庭病床护理记录单（社区通用 格式）》、《撤床护理记录单》、《检验报告粘贴单》 《家庭病床长期医嘱单》《家庭病床临时医嘱单》 《家庭病床服务协议书》、《家庭静脉输液治疗知情同意书》、 《家庭病床导尿治疗协议书》、《家庭病床插胃管治疗协议书》、 《家庭病床肌肉注射治疗协议书》
“说了不记等于没说”
“做了不记等于没做”
“笔误在法庭上是得不到承认的”
“ 涂改病历、虚假填写病历要承担法律责任”
家庭病床护理记录单书写基本要求
1 、应由具有独立执业能力的注册护士书写且签
全名，无执业能力护士、实习期、试用期、进修 护士可以书写护理记录，但必须由有执业资格的 护士审核签名。 2、表格式护理记录单楣栏填写齐全、页码按先 后排列要求，无缺页。护理文书一律使用阿拉伯 数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间 采用24小时制，具体到分钟。 丨 3、护理文书书写应当使用中文和医学术语。通 用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、 疾病名称等可以使用外文。
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家庭病床护理记录单书写基本要求
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7、调整护理文书书写的时间。护理记录不是交 接班记录，不应在交接班时书写，护理文书应体 现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施 后立即书写。 8、调整护理记录的场所和方式。各类护理文书 书写场所应当随着“流动护理工作站（车 )”前 移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工 作就在哪里记录，随时做（观察 、评估、治疗、 护理）随时记录。
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家庭病床护理文书管理的基本原则

5、提供法律凭证的护理资料的复印：可复印体温单、 护理记录单、手术专科护理记录单，不可复印首次 护理记录单、专科护理单、交班本等。 6、医嘱执行单要妥善保管，严格执行“谁执行、谁 签名"的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时 间顺序放置，以利于查询。 7、各社康中心可根据社康家床特点，提出修改护理 文书书写格式的要求，经过社管中心护理部护理质 量管理委员会和专科护理委员会同意并备案后，方 可在临床使用。


家庭病床护理文书质量分级管理制度
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临床护理文书质量的层级管理组织是由责任 护士、护理组长或护士长、护理质量管理与 持续改进委员会和专科护理管理委员会及专 科护理小级（由专科护士 负责）共同组成的 三级组织架构，各层级对护理文书承担不同 的责任。
家庭病床护理文书质量分级管理制度
执行 提出问题、 自检
最终启用的记录单如下：
《家庭病床病历封面》 《家庭病床服务前风险评估单》 《家庭病床首次护理评估单》 《家庭病床护理记录单（社区通用格式）》 《家庭病床撤床护理记录单》 《家庭病床化验报告粘贴单》 《家庭病床护理会诊申请单》 《家庭病床慢性伤口评估单》 《家庭病床慢性伤口护理单》
今天讲解的主要内容：
质量分析、 指导培训
决策 推动 指引
临床护理文书质量实施分级管理模式图
家庭病床首次护理评估单书写要求

住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责 任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录， 应当在患者入院后4小时内完成。 姓名：指患者的合法姓名；对暂未取名的患儿 填写“XXX之子”或“XXX之女” 。 年龄：为实足年龄。7岁内的患儿年龄要填写到 4 实际年、月，按岁记录，如4个月记录为 12 岁； 3 1 1岁3个月记录为 12 岁。不足一个月记录出生后 的实足天数，不足1天者按小时记录。


家庭病床首次护理评估单书写要求
诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师 在住院证上填写的门（急）诊诊断。
家庭病床首次护理评估单书写要求
意识障碍： 1.嗜睡 意识障碍的早期表现，患者经常入睡，能被唤醒，醒来后意识 基本正常，或有轻度定向障碍及反应迟钝。 2.意识模糊 患者的时间、空间及人物定向明显障碍，思维不连贯，常答 非所问，错觉可为突出表现，幻觉少见。 3.昏睡 患者处于较深睡眠，不能对答，对伤害性刺激如针刺、压眶等 会躲避或被唤醒，但旋即又熟睡。
家庭病床护理记录单书写基本要求
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4、护理记录医学用语必须准确，字迹清晰、无误， 目前社康系统家庭病床病历书写还未实行电子化， 暂时要求手工书写。 5、护理记录内容应客观、真实、准确、及时、完 整、规范、简明扼要、清晰动态，不重复记录。无 缺页、漏项。 6、重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程 。 体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自 身的特点、专业内涵和发展水平，体现护理程序、 健康教育、整体护理水平。
相关重要文件（省级）
《广东省家庭病床病历书写规范》内容如下： （一） 护理记录包括《家庭病床护理评估表》和《家庭病床护理记 录单》。 （二） 首次家庭护理服务填写《家庭病床护理评估表》和书写《家 庭病床护理记录单》，再次家庭护理服务书写《家庭病床护理记录 单》。 （三）《 家庭病床护理评估表》的主要内容：基本资料、家庭社交 及经济情况、家居环境、活动能力、自理能力、沟通、意识及认知、 健康状况、健康认知和主要健康问题。 （四） 《家庭护理记录单的》主要内容：入户时间、出户时间和病 情护理记录（病情观察情况、护理措施和效果）。护理记录应真实、 客观、准确、及时、完整，具体书写要求参考《广东省病历书写规 范》。


相关重要文件（区级）
2017年罗湖区社康年终质量评估标准内容如下：
相关重要文件（医院集团）
根据家庭病床病种统计数据，慢性伤口护理病人占类家庭 病床总数的53%，参考罗湖医院集团相关文件精神，新增 专科护理的内容如下：
《罗湖医院集团家庭病床护理会诊申请单》
《罗湖医院集团家庭病床慢性伤口评估单》 《罗湖医院集团家庭病床慢性伤口护理单》


相关重要文件（市级）
2012年深圳市《家庭病床病历书写规范》
(4)入户及出户记录时间应具体到分钟。

(5)实施特殊护理技术前，要告知患者及家属，签名同意后方可操作并 纪录。 (6)根据患者的自觉症状、情绪、心理状况找出存在问题，制定居家护 理计划、目标和护理措施。 (7)患者病情变化和异常情况有报告、有处理、有记录。 (8)健康指导及评价健康指导的效果（即观察到的、患者主诉、家属反 映以及健康行为的建立）。
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家庭病床护理记录单书写基本要求
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9、因抢救危重患者而未及时书写的记录，应 在抢救后6h内及时据实补记。 10、各种药物皮试结果必须有记录，要记录 于护理记录，体温单和医嘱中。 11、疑难、复杂、诊断未明确病人应组织护 理会诊，并将护理会诊意见及跟踪效果记录 于护理记录中。
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家庭病床护理记录单书写基本要求
罗湖区家庭病床 护理书写规范
罗湖医院集团社管中心 张培红
2 0 1 7 年12月
罗湖区家庭病床工作开展现状：
2016年建床总数926张 2017年建床总数1432张
相关重要文件（国家级）
2010.7卫生部文件《护理病历书写与规范》。 ♦ 要求：内容与病历资料有机结合、相互统一、避 免 重复和矛盾。应客观、真实、准确、及时、规范。原 则：简化、实用。 ❖ 内容：体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、手术清 点记录、病重（病危）患者护理记录。 ❖ 2010 年 11 月广东省卫生厅下发关于废止《临床 护 理文书规范（专科篇)》的通知。
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12、书写过程中出现错字时，用双横线划在 错字上，保留原记录清楚、可辨，在划线的 错字上方修改，并注明时间，签名。不得采 用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 （注：上级护理人员有审查、修改下级护理 人员书写的记录的责任，修改时用红色水笔 修改并签名及时间）。

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家庭病床护理文书管理的基本原则
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4、护理文书在解决争议过程中负有举证的责任。护理 文书成记录必须按照《医疗机构病历管理规定》的要 求严格管理，健全相关资料的保存制度，严禁任何人 涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并 保存。 家床病历：一般由医疗机构管理，患者有权复印其中 客观部分的资料，主观部分的资料，在发生争议时， 共同封存。 门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊患者,由 医疗机构保管，未建有病历档案的，由患者自己保管。
家庭病床护理文书的作用
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1、反映家床患者病情发展和动态变化。 2、反映家床患者建床期间的医疗护理过程。 3 、在医疗护理团队内部各成员之间传递病人的 重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制 定医疗护理方案 的重要依据。
家庭护理文书的作用
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4 、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员 在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和 实行某种病人安全管理的护理行为。 5、提供医疗护理行为的法律凭证。 2002年国务 院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家 中医药管理局联合印表的《病历书写基本规范》 中， 进一步明确了临床护理文书的法律地位。根 据《 医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、 护理记录单等属于得要提供患者复印的范围。