水、电解质代谢和酸碱平衡失调考点总结
水、电解质代谢和酸、碱平衡失调
第一单元：水、电解质代谢和酸、碱平衡失调1，正常人血中HCO3-，与H2CO3之比为：20:1。
（注：血液中的缓冲系统以HCO3-/H2CO3最重要。
HCO3-的正常值平均为24 mmol/L（正常值：24～26mmol/L），H2CO3平均为1.2 mmol/L，两者比值=24/1.2=20：1。
只要HCO3-/H2CO3比值保持为20：1即使HCO3-及H2CO3的绝对值有高低，血浆的pH仍然能保持为7.40。
）2，高渗性缺水时，血清Na+至少高于：150mmol/L。
3，体液平衡中，细胞外液，最重要的阴离子是：Cl-。
4，高渗性缺水的早期主要症状是：口渴。
注：高渗性脱水又称原发性脱水，水和钠同时缺失，但缺水多于缺钠，造成细胞外液呈高渗状态。
细胞外液渗透压增高，通过刺激渗透压感受器而兴奋大脑，引起口渴感。
5，施行结肠瘘口关闭手术，手术区消毒应为：由手术区外周向瘘口周围进行。
6，高渗性缺水，其体液变化之最终表现为：细胞内液缺水超过细胞外液缺水。
（注：细胞内渗透压低于组织液，故细胞内水分向组织间隙渗出从而形成细胞内脱水。
缺水严重时，细胞内液的缺水程度超过细胞外液，引起脑细胞脱水导致脑功能障碍）7，低渗性缺水引起体液容量的变化为：血浆、组织间液都减少，以组织间液减少为主。
（注：低渗性脱水：又称慢性脱水或继发性脱水。
水、钠同时缺失，但缺水少于失钠。
故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。
）注：体液（占体重60%，70kg成年男性42000ml）分为细胞内液和细胞外液两部分。
细胞内液约占体重的40%(28000ml),细胞外液约为体重的20%（14000ml）。
细胞外液又被血管分成血浆和组织间液。
血浆约占体重的5%（3500ml），组织间液约占体重的15%（10500ml）。
细胞外液中阳离子主要是钠离子，阴离子主要是氯离子和碳酸氢根离子。
8，病人头晕、乏力、恶心呕吐、血清Na+130mmol/L、血清K+4.5mmol/L、尿比重1.010，是哪种电解质失调：低渗性缺水。
基础护理学-水、电解质、酸碱平衡失调病人的护理考点总结
水、电解质、酸碱平衡失调病人的护理1.概述2.水和钠代谢紊乱3.钾代谢异常4.酸碱平衡失调一、概述酸碱平衡的调节主要依靠缓冲系统的HCO3-/H2CO3。
人体水出入量水入量水出量饮水1600ml 尿1500ml食物700ml 粪200ml代谢氧化生水200ml 呼吸300ml皮肤蒸发500ml合计2500ml 合计2500ml二、水和钠代谢紊乱1.水中毒病因（1）水中毒总入水量超过排出量，水中毒较少见。
常见原因有：1）肾衰竭排尿能力下降。
2）机体摄水过多或静脉输液过多。
3）各种原因引起ADH分泌过多。
（2）水中毒临床表现1）急性水中毒起病急，以脑水肿最为突出，表现为头痛、呕吐、视力模糊、谵妄、惊厥甚至昏迷，严重者可发生脑疝。
2）慢性水中毒多被原发病的症状所掩盖，可出现软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡、体重增加、皮肤苍白等症状。
（3）水中毒处理原则轻者只需限制水摄入，严重者除严禁水摄入外，静脉输注高渗盐水，以缓解细胞肿胀和低渗状态，酌情使用渗透性利尿剂。
2.脱水（1）低渗性脱水（2）等渗性脱水（3）高渗性脱水等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水特点水钠同比丢失失钠大于失水失水大于失钠血钠135～150mmol/L＜135mmol/L＞150mmol/L主要病因消化液或体液急性丢失消化液或体液慢性丢失水分摄入不足、水分丧失过多临床表现恶心厌食、少尿、不口渴，皮肤干燥、眼窝凹陷恶心呕吐、疲乏、头晕、口渴不明显口渴、乏力、眼窝凹陷、烦躁、谵妄、昏迷补液纠正原发病，平衡液或生理盐水轻、中：5%葡萄盐溶液；重：高渗盐水饮水及静脉补充5%葡萄糖3.护理措施液体疗法：（1）生理需要量、已丧失量和继续丧失量；（2）输液先快后慢（第一个8小时补充总量的1/2，剩余1/2总量在后16个小时内均匀输入）、先盐后糖、先晶后胶；（3）保持皮肤完整性。
低钾血症高钾血症血钾浓度＜3.5mmol/L＞5.5mmol/L临床表现肌无力、恶心呕吐、心动过速、代碱软瘫无力；心动过缓使心跳骤停于舒张期ECG T波降低，QT间期延长、U波早期T波高尖，QT间期延长，后出现QRS增宽，P-R间期延长四、酸碱平衡失调正常体液pH为7.35～7.45。
【外科学】水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调
【外科学】水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调●概述●体液平衡失调：容量失调、浓度失调、成分失调●体液总量占体重60%，细胞外液总量占体重20%，细胞内液总量占体重40%（绝大部份存在于骨骼肌群中）●细胞外液中血浆占体重5%，其余15%为组织间液●细胞外液主要阳离子是Na+，阴离子是Cl-；细胞内液主要阳离子是K+，阴离子是HPO42-●正常血浆渗透压280~310mOsm/L●水、钠代谢紊乱●脱水：人体由于饮水不足或消耗、丢失大量水而无法及时补充，导致细胞外液减少而引起新陈代谢障碍的一组临床综合征●低渗性脱水（hypotonic dehydration）又称慢性/继发性脱水●代偿●细胞外液减少合并低血钠，特点是Na+丢失多于水，血清【Na+】＜135mmol/L，血浆渗透压＜280mOsm/L；细胞内渗透压也处于低渗状态●病因●大量消化液丢失而只补充水如大量呕吐、长期胃肠减压引流后而只补充水——最常见的原因●液体在第三间隙积聚：腹膜炎，胰腺炎形成大量腹水，肠梗阻导致大量肠液在肠腔内积聚，胸膜炎形成大量胸水●长期连续使用排钠利尿剂如呋塞米、依他尼酸（利尿酸）、噻嗪类。
肾上腺功能不全，醛固酮分泌不足●经皮肤丢失：大量出汗、大面积烧伤后只补充水则可造成低渗性脱水●临床表现（缺钠为主）●轻度缺钠者（＜135mmol/L）：疲乏、头晕、手足麻木、尿Na+减少●中度缺钠者（＜130mmol/L）：恶心、呕吐、脉搏细速、血压不稳定或下降、脉压变小、浅静脉萎陷，视力模糊，站立型晕倒●重度缺钠者（＜120mmol/L）：神志不清，肌痉挛性抽搐、腱反射减弱或消失；出现木僵、呼吸困难甚至昏迷常发生低血容量性休克●诊断●体液丢失病史+临床表现——初步诊断为低渗性脱水●尿液检查：尿比重＜1.010，尿Na+和Cl-常明显减少（由于抗利尿激素分泌减少，出现多尿，同时醛固酮分泌增加，使肾对Na+和Cl-的重吸收增加而排出减少，因此尿比重降低）●血钠测定：血钠浓度＜135mmol/L●红细胞计数，血红蛋白量、血细胞比容及血尿素氮值均增高●治疗●首先积极处理致病原因●针对血容量不足情况，应静脉输注含盐溶液或高渗盐水，以纠正细胞外液低渗状态和补充血容量●需补充钠量（ mmol) = ［血钠正常值（ mmol/L）－血钠测得值（ mmol/L）] ×体重 (kg) x0. 6 （女性为 0. 5 ）【正常Na+=142mmol/L】●当天补1/2再加上正常日需要量4.5g●补液量：日常所需2000ml●出现休克者，应先补足血容量，以改善微循环和组织器官灌注，可应用晶体液（复方乳酸氯化钠溶液，等渗盐水）、白蛋白及血浆等胶体溶液●输注高渗盐水时应严格控制滴速，每小时不应超过100~150ml●高渗性脱水（hypertonic dehydration）又称原发性脱水●代偿●细胞外液减少合并高血钠，失水多于失Na，细胞外液量和细胞内液量都减少●血清Na+＞150mmol/L，血浆渗透压＞310mOsm/L●病因●摄入水分不足：进食和饮水困难等情况●水丧失过多：高热，大量出汗，甲亢及大面积烧伤均可通过皮肤丢失大量低渗液体●呕吐、腹泻及消化道引流等可导致等渗或含钠低的消化液丢失●中枢性或肾性尿崩症；使用大量脱水剂如甘露醇、葡萄糖等高渗溶液；昏迷病人鼻饲浓缩的高蛋白饮食●任何原因引起的过度通气●临床表现（缺水为主）●轻度缺水者（缺水量为体重的2%~4%）：除口渴外无其他症状●中度缺水者（缺水量为体重的4%~6%）：极度口渴，乏力、尿少、唇舌干燥、皮肤失去弹性、眼窝下陷、烦躁不安、肌张力增高、腱反射亢进●重度缺水者：除上述症状外出现躁狂、幻觉、错乱、谵妄、抽搐、昏迷甚至死亡●诊断●病史和临床表现有助于高渗性脱水诊断●尿比重和尿渗透压高●红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容轻度升高●血清Na+浓度＞150mmol/L或血浆渗透压＞310mOsm/L●治疗●积极治疗原发病，控制钠摄入，纠正细胞外液容量异常●严重者分两个阶段治疗，首先快速纠正细胞外液容量缺乏以及改善组织灌注、休克，然后再逐步纠正水缺乏●每丧失体重1%补液400~500ml，还应该包括不显性失水、尿和胃肠道失水●补水量ml=（测量Na+—正常Na+）×体重（kg）×4，分两天补完【还需补充每天2000ml的生理需要量】●首选口服，无法口服可静脉注射5%葡萄糖溶液，纠正速度不宜过快，一般不超过0.5~1.0mmol/（L/h），避免脑水肿●等渗性脱水（isotonic dehydration）又称急性脱水●代偿●细胞外液减少而血钠正常，水钠成比例丢失●病因●外科人最容易发生的体液失调●任何等渗性液体大量丢失所造成的血容量减少，短时内均属等渗性脱水●消化液急性丧失，如肠外瘘、大量呕吐、腹泻等●体液丧失在感染区或软组织内，如腹腔内或腹膜后感染，肠梗阻●大量抽放胸水，腹水，大面积烧伤●不及时处置能转变成高渗性脱水，补充过多低渗液体则可转变为低渗性脱水和低钠血症●临床表现●恶心、厌食、乏力、少尿、但不口渴●舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥，松弛●血容量不足●短期内体液丧失量达到体重5%，则会出现脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降●继续丧失达体重6%~7%，则有更严重休克表现●诊断●有消化液或其他体液大量丧失病史●红细胞计数、血红蛋白量和血细胞比容均明显增高，尿比重增高●治疗●积极治疗原发病●静脉注射平衡盐溶液（首选）或等渗盐水，快速注射时必须监测心脏功能，包括心率、中心静脉压或肺动脉楔压●等渗性缺水补液量：每日生理需要量+累积损失量+前一日额外丢失量（含电解质较多，以NS补充）●生理需要量：水2000ml+NaCl4.5g（0.9%NS或5%GNS 500ml）●等渗盐水Na+、Cl-分别为150/154mmol/L，大量使用等渗盐水可导致高氯性酸中毒●在纠正缺水后，排钾量会有所增加，血清K+浓度也因细胞外液量的增加而被稀释降低，故应注意预防低钾血症的发生●不选用5%葡萄糖溶液，因为虽然也是等渗液体，但输入体内后葡萄糖氧化代谢，其渗透压便不复存在●水中毒和水肿●水中毒：水潴留使体液量明显增多，血清Na+浓度＜130mmol/L，血浆渗透压＜280mmol/L，但体内钠总量正常或增多●水肿：过多液体聚集在组织间隙或体腔内●病因●急性肾衰●持续大量饮水或精神性饮水过量，静脉输入不含盐溶液过多过快●全身性水肿多见于充血性心力衰竭、肾病综合征和肾炎，肝脏疾病也见于营养不良和某些内分泌疾病●局限性水肿常见于器官组织局部炎症，静脉或淋巴管阻塞●临床表现●急性水中毒：脑细胞肿胀，颅内压升高导致头痛，嗜睡，躁动，精神紊乱，定向能力失常，谵妄，神志昏迷●慢性水中毒：往往被原发疾病掩盖，可有软弱无力、恶性、呕吐、嗜睡等。
水、电解质代谢和酸碱平衡失调考点总结
水、电解质代谢和酸碱平衡失调考点总结水钠代谢失常临床上水钠代谢失常多同时相伴发生，单独出现极少见，一般分为：①失水；②水过多和水中毒；③低钠血症；④高钠血症。
一、失水失水是指体液丢失造成体液容量不足。
（一）病因1.高渗性失水（1）水摄入不足。
（2）水丢失过多：经肾丢失，如尿崩症、糖尿病、高钙血症、高渗利尿治疗等，大量出汗、烧伤及过度换气等经肾外丢失。
2.等渗性失水（1）消化液丢失。
（2）皮肤丢失：大面积烧伤、剥脱性皮炎等渗出性皮肤病。
3.组织间液贮积反复大量放胸水、腹水等。
4.低渗性失水（1）补水过多。
（2）肾失钠过多：如应用排钠利尿剂、失盐性肾病、肾小管酸中毒、糖尿病酮症酸中毒、肾上腺皮质功能减退症等。
（二）临床表现高渗性失水轻度：失水量占体重2%～3%，表现为口渴、尿少。
中度：失水量占体重4%～6%，表现为口渴重、口干、皮肤干燥、声音嘶哑、乏力、心率加快、尿量明显减少。
重度：失水量占体重6%以上，表现为精神及神经系统异常，如躁狂、谵妄、幻觉、定向力异常、神志不清等，可出现体温升高及循环衰竭症状如心率明显增快、血压下降。
等渗性失水主要表现为口渴及循环衰竭症状。
低渗性失水轻度：血钠130mmol/L左右，食欲缺乏、头晕头痛、疲乏淡漠。
中度：血钠120mmol/L左右，恶心呕吐、手足麻木、静脉塌陷、体位性低血压。
重度：血钠110mmol/L左右，神志障碍及休克症状。
（三）诊断1.高渗性失水：表现为血液浓缩，血红蛋白、血细胞比容、血尿素氮升高，血钠＞145mmol/L，血浆渗透压＞310mmol/L，尿比重升高（尿崩症除外）。
2.等渗性失水：表现为血红蛋白和血细胞比容升高，血钠和血浆渗透压正常。
3.低渗性失水：血钠＜130mmol/L，血浆渗透压＜280mmol/L，尿量少，尿比重低，血红蛋白、血细胞比容、血尿素氮升高。
1.治疗原发疾病，防止医源性失水发生。
2.轻度失水尽量从胃肠道补充，中重度失水需静脉补充。
水电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调
高渗性脱水的临床表现 主要为口渴
轻度脱水：2-4%体重，仅有口渴
中度脱水：4-6%体重,极度口渴,乏力,尿少,尿比重高,唇干舌燥,皮肤干皱,眼凹,烦躁
重度脱水：>6%体重，精神过度兴奋（狂躁，谵妄，幻觉等）昏迷
高渗性脱水的诊断
病史：
临床表现：
实验室检查：
1.尿钠升高
2.尿比重升高
3.RBC，HB，Ht升高
恢复和维持体液的正常渗透压
2，肾素--醛固酮 恢复和维持血容量
调节过程 机体缺水--渗透压增加 ： 口渴---饮水 抗利尿激素增加 --少尿（水的重吸收增加） 缺水--血容量减少：
肾灌注压降低------肾小球滤过滤降低--肾素-醛固酮:保钠水
以及交感神经兴奋:排氢钾
酸碱平衡的维持：正常范围：pH=7.40 ±0.05 酸碱平衡的调节系统：体液缓冲体系、组织细胞、肺，肾
对机体的影响
失液+补水，失钠>失水(ECF低渗)：
早期不口渴 血容量降低 晚期轻度口渴
ADH↓水吸收↓尿不少
细胞外液进入细胞内，血容量进一步减少易发生休克 临床表现： 随缺钠多少而异 轻度缺钠: Na+<135mmol/L,缺NaCl 0.5g/kg，软弱无力，头晕，手足麻木，尿钠减少。 中度缺钠: Na+<130mmol/L,缺NaCl 0.5-0.75g/kg，恶心，呕吐，视力模糊及低血容量表现，尿中几 乎无钠、氯。 重度缺钠：Na+<120mmol/L,缺NaCl 0.75-1.25g/kg,神志不清,肌痉挛,反射减弱,休克 。
4.血清钠升高 ＞150 mmol/L
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
高渗性脱水的治疗
水、电解质代谢和酸碱平衡失调考点总结
水、电解质代谢和酸碱平衡失调考点总结1.水和钠的代谢紊乱①失水；②水过多和水中毒；③低钠血症；④高钠血症2.低钾血症3.高钾血症4.代谢性酸中毒5.代谢性碱中毒失水失水是指体液丢失造成体液容量不足临床上分为：①高渗性失水②等渗性失水③低渗性失水重点和难点（一）高渗性失水（又称原发性缺水）（二）低渗性脱水（又称慢性或继发性缺水）缺钠＞缺水Na+＜130mmol/L细胞外液呈低渗状态，水会向细胞内转移，引发脑水肿，可危及生命缺水类型丢失成分血钠mmol/L血浆渗透压mmol/L尿比重血红蛋白、血细胞比容、血尿素氮等渗性等比例正常正常低渗性 Na＞H2O ＜130 ＜280 低升高高渗性 H2O＞Na ＞145 ＞310 升高低渗性失水临床表现一般无口渴感治疗·1.解除病因，积极治疗原发病·2.补液途径：·轻度失水胃肠道补充·中重度失水需静脉补充·3.选择补液种类·5%葡萄糖溶液·生理盐水·5%葡萄糖盐水·4.计算失水量计算失水量（1）根据失水程度估算（2）根据体重减少量估算：失体重1%补液400～500ml（3）根据血钠浓度：适用于高渗性失水丢失量＝（测得血钠－正常血钠）×现体重×0.6＋正常血钠根据血细胞比容：适用于低渗性失水。
丢失量＝（测得血细胞比容－正常血细胞比容）×现体重×200＋正常血细胞比容正常血细胞比容：男：0.48，女：0.42例题高渗性脱水的血钠标准是A.＞140mmol/LB.＞143mmol/LC.＞145mmol/LD.＞150mmol/LE.＞155mmol/L『正确答案』C低渗性缺水的常见病因是A.大量出汗B.摄入水不足C.急性机械性肠梗阻D.急性化脓性腹膜炎E.大量使用利尿酸类利尿药『正确答案』E低渗性缺水也称慢性失水高渗性缺水等渗性缺水也称急性失水外科病人最易发生水和钠代谢紊乱是A.原发性缺水B.低渗性缺水C.等渗性缺水D.高渗性缺水E.水过多『正确答案』C男，30岁。
水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调 学习笔记
⽔、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调概述体液平衡失调：容量失调、浓度失调、成分失调体液总量占体重60%，细胞外液总量占体重20%，细胞内液总量占体重40%（绝⼤部份存在于⻣骼肌群中）细胞外液中⾎浆占体重5%，其余15%为组织间液细胞外液主要阳离⼦是Na+，阴离⼦是Cl-；细胞内液主要阳离⼦是K+，阴离⼦是HPO42-正常⾎浆渗透压280~310mOsm/L⽔、钠代谢紊乱脱⽔：⼈体由于饮⽔不⾜或消耗、丢失⼤量⽔⽽⽆法及时补充，导致细胞外液减少⽽引起新陈代谢障碍的⼀组临床综合征低渗性脱⽔（hypotonic dehydration）⼜称慢性/继发性脱⽔代偿细胞外液减少合并低⾎钠，特点是Na+丢失多于⽔，⾎清【Na+】＜135mmol/L，⾎浆渗透压＜280mOsm/L；细胞内渗透压也处于低渗状态病因⼤量消化液丢失⽽只补充⽔如⼤量呕吐、⻓期胃肠减压引流后⽽只补充⽔——最常⻅的原因液体在第三间隙积聚：腹膜炎，胰腺炎形成⼤量腹⽔，肠梗阻导致⼤量肠液在肠腔内积聚，胸膜炎形成⼤量胸⽔⻓期连续使⽤排钠利尿剂如呋塞⽶、依他尼酸（利尿酸）、噻嗪类。
肾上腺功能不全，醛固酮分泌不⾜经⽪肤丢失：⼤量出汗、⼤⾯积烧伤后只补充⽔则可造成低渗性脱⽔临床表现（缺钠为主）轻度缺钠者（＜135mmol/L）：疲乏、头晕、⼿⾜麻⽊、尿Na+减少中度缺钠者（＜130mmol/L）：恶⼼、呕吐、脉搏细速、⾎压不稳定或下降、脉压变⼩、浅静脉萎陷，视⼒模糊，站⽴型晕倒重度缺钠者（＜120mmol/L）：神志不清，肌痉挛性抽搐、腱反射减弱或消失；出现⽊僵、呼吸困难甚⾄昏迷常发⽣低⾎容量性休克诊断体液丢失病史+临床表现——初步诊断为低渗性脱⽔尿液检查：尿⽐重＜1.010，尿Na+和Cl-常明显减少（由于抗利尿激素分泌减少，出现多尿，同时醛固酮分泌增加，使肾对Na+和Cl-的重吸收增加⽽排出减少，因此尿⽐重降低）⾎钠测定：⾎钠浓度＜135mmol/L红细胞计数，⾎红蛋⽩量、⾎细胞⽐容及⾎尿素氮值均增⾼治疗⾸先积极处理致病原因针对⾎容量不⾜情况，应静脉输注含盐溶液或⾼渗盐⽔，以纠正细胞外液低渗状态和补充⾎容量需补充钠量（ mmol) = ［⾎钠正常值（ mmol/L）－⾎钠测得值（ mmol/L）] ×体重 (kg) x0. 6 （⼥性为 0. 5 ）【正常Na+=142mmol/L】当天补1/2再加上正常⽇需要量4.5g补液量：⽇常所需2000ml出现休克者，应先补⾜⾎容量，以改善微循环和组织器官灌注，可应⽤晶体液（复⽅乳酸氯化钠溶液，等渗盐⽔）、⽩蛋⽩及⾎浆等胶体溶液输注⾼渗盐⽔时应严格控制滴速，每⼩时不应超过100~150ml⾼渗性脱⽔（hypertonic dehydration）⼜称原发性脱⽔代偿细胞外液减少合并⾼⾎钠，失⽔多于失Na，细胞外液量和细胞内液量都减少⾎清Na+＞150mmol/L，⾎浆渗透压＞310mOsm/L病因摄⼊⽔分不⾜：进⻝和饮⽔困难等情况⽔丧失过多：⾼热，⼤量出汗，甲亢及⼤⾯积烧伤均可通过⽪肤丢失⼤量低渗液体呕吐、腹泻及消化道引流等可导致等渗或含钠低的消化液丢失中枢性或肾性尿崩症；使⽤⼤量脱⽔剂如⽢露醇、葡萄糖等⾼渗溶液；昏迷病⼈⿐饲浓缩的⾼蛋⽩饮⻝任何原因引起的过度通⽓临床表现（缺⽔为主）轻度缺⽔者（缺⽔量为体重的2%~4%）：除⼝渴外⽆其他症状中度缺⽔者（缺⽔量为体重的4%~6%）：极度⼝渴，乏⼒、尿少、唇⾆⼲燥、⽪肤失去弹性、眼窝下陷、烦躁不安、肌张⼒增⾼、腱反射亢进重度缺⽔者：除上述症状外出现躁狂、幻觉、错乱、谵妄、抽搐、昏迷甚⾄死亡诊断病史和临床表现有助于⾼渗性脱⽔诊断尿⽐重和尿渗透压⾼红细胞计数、⾎红蛋⽩量、⾎细胞⽐容轻度升⾼⾎清Na+浓度＞150mmol/L或⾎浆渗透压＞310mOsm/L治疗积极治疗原发病，控制钠摄⼊，纠正细胞外液容量异常严重者分两个阶段治疗，⾸先快速纠正细胞外液容量缺乏以及改善组织灌注、休克，然后再逐步纠正⽔缺乏每丧失体重1%补液400~500ml，还应该包括不显性失⽔、尿和胃肠道失⽔补⽔量ml=（测量Na+—正常Na+）×体重（kg）×4，分两天补完【还需补充每天2000ml的⽣理需要量】⾸选⼝服，⽆法⼝服可静脉注射5%葡萄糖溶液，纠正速度不宜过快，⼀般不超过0.5~1.0mmol/（L/h），避免脑⽔肿等渗性脱⽔（isotonic dehydration）⼜称急性脱⽔代偿细胞外液减少⽽⾎钠正常，⽔钠成⽐例丢失病因外科⼈最容易发⽣的体液失调任何等渗性液体⼤量丢失所造成的⾎容量减少，短时内均属等渗性脱⽔消化液急性丧失，如肠外瘘、⼤量呕吐、腹泻等体液丧失在感染区或软组织内，如腹腔内或腹膜后感染，肠梗阻⼤量抽放胸⽔，腹⽔，⼤⾯积烧伤不及时处置能转变成⾼渗性脱⽔，补充过多低渗液体则可转变为低渗性脱⽔和低钠⾎症临床表现恶⼼、厌⻝、乏⼒、少尿、但不⼝渴⾆⼲燥，眼窝凹陷，⽪肤⼲燥，松弛⾎容量不⾜短期内体液丧失量达到体重5%，则会出现脉搏细速、肢端湿冷、⾎压不稳定或下降继续丧失达体重6%~7%，则有更严重休克表现诊断有消化液或其他体液⼤量丧失病史红细胞计数、⾎红蛋⽩量和⾎细胞⽐容均明显增⾼，尿⽐重增⾼治疗积极治疗原发病静脉注射平衡盐溶液（⾸选）或等渗盐⽔，快速注射时必须监测⼼脏功能，包括⼼率、中⼼静脉压或肺动脉楔压等渗性缺⽔补液量：每⽇⽣理需要量+累积损失量+前⼀⽇额外丢失量（含电解质较多，以NS补充）⽣理需要量：⽔2000ml+NaCl4.5g（0.9%NS或5%GNS 500ml）等渗盐⽔Na+、Cl-分别为150/154mmol/L，⼤量使⽤等渗盐⽔可导致⾼氯性酸中毒在纠正缺⽔后，排钾量会有所增加，⾎清K+浓度也因细胞外液量的增加⽽被稀释降低，故应注意预防低钾⾎症的发⽣不选⽤5%葡萄糖溶液，因为虽然也是等渗液体，但输⼊体内后葡萄糖氧化代谢，其渗透压便不复存在⽔中毒和⽔肿⽔中毒：⽔潴留使体液量明显增多，⾎清Na+浓度＜130mmol/L，⾎浆渗透压＜280mmol/L，但体内钠总量正常或增多⽔肿：过多液体聚集在组织间隙或体腔内病因急性肾衰持续⼤量饮⽔或精神性饮⽔过量，静脉输⼊不含盐溶液过多过快全身性⽔肿多⻅于充⾎性⼼⼒衰竭、肾病综合征和肾炎，肝脏疾病也⻅于营养不良和某些内分泌疾病局限性⽔肿常⻅于器官组织局部炎症，静脉或淋巴管阻塞临床表现急性⽔中毒：脑细胞肿胀，颅内压升⾼导致头痛，嗜睡，躁动，精神紊乱，定向能⼒失常，谵妄，神志昏迷慢性⽔中毒：往往被原发疾病掩盖，可有软弱⽆⼒、恶性、呕吐、嗜睡等。
水-电解质-酸碱平衡失调
❖
b. ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ正酸中毒
❖
c. K＋转移至细胞内
❖
d. Na＋对抗K＋对心肌作用
❖ ③ 25% ~ 50% GS 100 ~ 200 ml ＋ 胰岛素 （4 g 糖 ＋ 1 u RI）
❖ ④ 阿托品
四、体液疗法
❖ 重点：1. 缺水量的判断
❖
2. 补液的原则
❖ （一）体液疗法的总原则
❖
1. 从三个方面估计体液的损失量
二、呼吸性酸中毒
(Respiratory acidosis)
n 原因和机制： CO2排出障碍和吸入过多
p CO2排出障碍 l呼吸中枢抑制 l呼吸道阻塞 l呼吸肌麻痹 l胸廓、胸腔疾患 l肺部疾患：COPD是慢性呼酸最常见的原因
p CO2吸入过多
三、代谢性碱中毒
(Metabolic alkalosis)
❖ 治疗
❖
口服钾 1 ~ 2 g 3/日
❖
KCl （1 g = 13.4 mmol） 胃肠道刺激大
❖
枸橼酸钾 （1 g = 9 mmol） 常用
❖
静滴KCl：量：预防 3 ~ 4 g/日，治疗性 4 ~
6 g/日
❖
法：5% GS 500 ml + 10% KCl
10 ~ 20 ml
❖
~ 40分钟）
一、代谢性酸中毒
(Metabolic acidosis)
n 原因和机制
Ø高钾血症
血K＋ ↑
细胞
K+ K+↑ K＋
H＋
血H＋ ↑
H+ H+↓
高血钾 →代谢性酸中毒
肾小管 Na＋交换↑
Na+交换↓ 尿H＋↓
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水、电解质代谢和酸碱平衡失调考点总结
1.水和钠的代谢紊乱
①失水；
②水过多和水中毒；
③低钠血症；
④高钠血症
2.低钾血症
3.高钾血症
4.代谢性酸中毒
5.代谢性碱中毒
失水
失水是指体液丢失造成体液容量不足
临床上分为：
①高渗性失水
②等渗性失水
③低渗性失水
重点和难点
（一）高渗性失水（又称原发性缺水）
（二）低渗性脱水（又称慢性或继发性缺水）
缺钠＞缺水
Na+＜130mmol/L
细胞外液呈低渗状态，水会向细胞内转移，引发脑水肿，可危及生命
缺水类型丢失成
分
血钠
mmol/L
血浆渗透压
mmol/L
尿比
重
血红蛋白、血细胞比容、血
尿素氮
等渗性等比例正常正常
低渗性 Na＞H2O ＜130 ＜280 低升高高渗性 H2O＞Na ＞145 ＞310 升高
低渗性失水临床表现一般无口渴感
治疗
·1.解除病因，积极治疗原发病
·2.补液途径：
·轻度失水胃肠道补充
·中重度失水需静脉补充
·3.选择补液种类
·5%葡萄糖溶液
·生理盐水
·5%葡萄糖盐水
·4.计算失水量
计算失水量
（1）根据失水程度估算
（2）根据体重减少量估算：失体重1%补液400～500ml
（3）根据血钠浓度：适用于高渗性失水
丢失量＝（测得血钠－正常血钠）×现体重×0.6＋正常血钠
根据血细胞比容：适用于低渗性失水。
丢失量＝（测得血细胞比容－正常血细胞比容）×现体重×200＋正常血细胞比容正常血细胞比容：男：0.48，女：0.42
例题
高渗性脱水的血钠标准是
A.＞140mmol/L
B.＞143mmol/L
C.＞145mmol/L
D.＞150mmol/L
E.＞155mmol/L
『正确答案』C
低渗性缺水的常见病因是
A.大量出汗
B.摄入水不足
C.急性机械性肠梗阻
D.急性化脓性腹膜炎
E.大量使用利尿酸类利尿药
『正确答案』E
低渗性缺水也称慢性失水
高渗性缺水
等渗性缺水也称急性失水
外科病人最易发生水和钠代谢紊乱是
A.原发性缺水
B.低渗性缺水
C.等渗性缺水
D.高渗性缺水
E.水过多
『正确答案』C
男，30岁。
不洁饮食后出现反复大量呕吐，最可能出现的水电解质失调是
A.等渗性缺水
B.低镁血症
C.高渗性缺水
D.稀释性低钠血症
E.高钾血症
『正确答案』A
等渗性缺水的临床表现为
A.化验检查规尿比重在1.010以下
B.休克常伴有代谢性酸中毒
C.明显口渴
D.化验检查见血清Na+降低
E.短期内体液的丧失达体重3%时有休克
『正确答案』B
仅用等渗盐水纠正等渗性缺水时，可导致
A.高钠血症
B.高氯血症
C.水过多
D.代谢性碱中毒
E.低钙
『正确答案』B
等渗盐水154mmoL/L，血清Na+、CL-分别为154、103
男，35岁。
矿工。
体重60kg。
被困井下8日，获救后口渴、躁狂，体重降至55kg，血清钠155mmol/L，应初步诊断为
A.等渗性缺水
B.轻度缺水
C.中度缺水
D.重度缺水
E.低渗性缺水
『正确答案』D
下列溶液中，适合治疗等渗性缺水的是
A.平衡盐溶液
B.5%葡萄糖
C.0.45%氯化钠
D.10%葡萄糖
E.3%氯化钠
『正确答案』A
乳酸钠和复方氯化钠溶液
碳酸氢钠和等渗盐水溶液
高，低钾血症
低钾血症高钾血症
摄入不足过多：输入库存血
排钾胃肠道疾病，过多（利尿剂）少（保钾利尿剂）
肾上腺皮质功能亢进减退
转移性代谢性碱中毒代谢性酸中毒
胰岛素治疗大量溶血，细胞损伤
例题
女，45岁。
反复剑突下疼痛3年，呕吐10天。
呕吐物有隔夜宿食，该患者最易发生的电解质和酸碱平衡失调是
A.高血钾，代谢性酸中毒
B.高血钾，代谢性碱中毒
C.低血钾，代谢性碱中毒
D.低血钾，代谢性酸中毒
E.低血钙，代谢性碱中毒
『正确答案』C
低钾血症
低钾血症肌肉松弛
1.神经肌肉系统
兴奋性低，肌肉松弛
急性：倦怠、无力；弛缓性麻痹
表现
骨骼肌：腱反射↓；呼吸肌麻痹
平滑肌：消化道－麻痹性肠梗阻
慢性低钾血症：不明显
2.低钾血症对心肌的影响
心音低钝、心律失常
3.低钾血症可致代谢性碱中毒：低钾性碱中毒
4.典型的心电图改变：T波降低、变平或倒置，ST段降低、QT间期延长和U波出现并非每个患者都有心电图改变
例题
低钾血症一般不表现为
A.碱中毒
B.碱性尿
C.心电图出现U波
D.恶心、呕吐
E.腱反射减弱
『正确答案』B
不符合低钾血症临床表现的是
A.精神萎靡
B.心律失常
C.肠鸣音消失
D.腹胀
E.腱反射亢进
『正确答案』E
低钾血症错误的临床表现是
A.肌无力为最早的临床表现
B.均有典型的心电图改变
C.常与镁缺乏同时存在
D.严重时可发生多尿
E.发生碱中毒时尿呈酸性
『正确答案』B
·防治原则
·治疗原发病，切断病因
·补钾
方式：口服→静脉滴注，禁：静脉推注
原则：不宜过快（20～40mmol/h）
过早（见尿给钾）
高钾血症
高钾血症是指血清钾浓度大于5.5mmol/L
临床表现
◆早期：肢体感觉异常、无力、肌肉酸痛等
◆严重：微循环障碍，皮肤苍白、发冷、低血压等。
◆心动过缓或心律不齐，严重高血钾可致心搏骤停。
例题
高钾血症常见的临床表现是
A.心动过缓
B.肠蠕动消失
C.四肢肌张力增强
D.腹胀
E.恶心、呕吐
『正确答案』A
治疗
1.立即停止钾的摄入，低钾饮食
2.促使K+转入细胞内
（1）乳酸钠或碳酸氢钠液：碱化血液，促使钾进入细胞内，增加肾小管的Na+－K+交换
（2）葡糖糖和胰岛素
（3）钙剂：氯化钙或葡萄糖酸钙
3.促进排钾
（1）经肾排钾：使用排钾利尿剂
（2）经肠排钾：使用离子交换树脂促进钾经肠道排出
（3）必要时行透析治疗
（4）对抗心律失常：钙与钾有对抗作用，注射10%葡萄糖酸钙溶液，缓解K+对心肌的毒性作用。
例题
男，60岁。
因慢性肾功能不全入院。
血生化检查：K+ 6.5mmol/L，Na+ 136mmol/L，Ca2+ 2.1mmol/L，心电图示T波高尖。
下列处理不正确的
A.静滴碳酸氢钠溶液
B.应用氨苯喋啶快速利尿
C.静注葡萄糖酸钙
D.停用含钾药物
E.静滴葡萄糖和胰岛素
『正确答案』B
酸碱平衡失常
一、代谢性酸中毒
二、代谢性碱中毒
血液酸碱分析的参数及临床意义
补充内容
pH：正常值：7.35～7.45
》pH＞7.45，碱中毒；
》pH＜7.35，酸中毒
》pH 7.35～7.45有三种可能
√酸碱平衡正常
√代偿期的酸碱平衡失常
√混合型酸碱平衡失常
PaCO2：正常值35～45mmHg
是反映呼吸性酸碱平衡的重要指标
》PaCO2＞45，呼吸性酸中毒
》PaCO2＜35，呼吸性碱中毒
【HCO3－】：SB（标准碳酸氢盐）
正常值：24（22～26mmol/L）
是反映代谢性酸碱平衡的重要指标
》SB＞26，代谢性碱中毒
》SB＜22，代谢性酸中毒
【HCO3－】：AB（实际碳酸氢盐）
受呼吸因素影响
AB与SB的差数反映呼吸因素对HCO3－的影响程度》SB＝AB＝22～26mmol/L，正常
》AB＞SB，表示CO2潴留，呼吸性酸中毒
》AB＜SB，表示CO2排出多，呼吸性碱中毒
BE（碱剩余）或碱缺失（BD）：
正常值－3～＋3mmol/L
a.是反映代谢性酸碱平衡及其失常的重要指标
b.正值越大，代谢性碱中毒
c.负值越大，代谢性酸中毒
酸碱平衡三要素
pH
PaCO2
AB、SB、BE
例题
下列哪个疾病最易发生代谢性碱中毒
A.肝性脑病
B.过敏性休克
C.幽门梗阻
D.肾功能不全
E.消化性溃疡
『正确答案』C
女，64岁。
患慢性支气管炎。
肺气肿20余年，加重1周入院。
入院查动脉血气示：pH 7.31，PaO2 53mmHg，PaCO2 67mmHg，HCO3－21mmol/L。
目前其酸碱失衡类型最可能的是
A.呼吸性酸中毒
B.呼吸性碱中毒
C.呼酸合并代谢性酸中毒
D.呼酸合并代谢性碱中毒
E.呼酸合并代谢性酸中毒和代谢性碱中毒
『正确答案』C。