高血压糖尿病患者及接诊记录表的填写健康管理服务规
《基本公共卫生服务实务》课程标准
《基本公共卫生服务实务》课程标准课程编号：Z2431108 适用专业：临床医学培养层次：大专课程类别：专业核心课修课方式：必修教学时数：54总学分数：3一、课程定位和设计思路（一）课程定位1.课程简介《基本公共卫生服务实务》主要研究城乡居民健康建档、健康教育、预防接种；面向所有人群、特殊人群健、患病人群健康管理服务；传染病及突发公共卫生事件应急处理以及卫生技术监督协管服务，以促进人群健康为目的，是全国高等卫生职业教育创新技能型“十三五”规划的重要学科。
2.课程性质《基本公共卫生服务实务》这门课除绪论外，分为12章，其中绪论主要介绍初级卫生保健、疾病三级预防策略及公共卫生服务等相关基础知识，第1章至第12章根据国家基本公共卫生服务规范项目设置了面向所有人群，特殊人群和患病人群，传染病及突发公共卫生事件应急处理等项目内容，共54学时，与临床医学其他学科有着广泛的交叉和联系，是三年制临床医学专业的核心课程。
3.在课程体系中的地位本课程以国家基本公共卫生服务规范为重要依据，将岗位工作需要的基本理论，基本知识，基本技能等进行序化整合，能更好的为各级卫生行政部门和乡镇卫生院指导考核乡村医生业务能力和专业水平。
4.课程作用通过本门课的学习，能够熟练掌握临床诊疗的基本知识与技能，具备实施城乡居民健康档案管理、健康教育、预防接种等国家基本公共卫生服务项目的综合实践能力，更好的胜任基层卫生服务机构岗位。
（二）设计思路1.课程设计理念本课程通过基本公共卫生服务知识的学习和专业技能训练，使学生能综合运用所学知识进行城乡居民健康档案建设管理与使用、制定健康教育计划并开展健康宣教、对重点人群重点疾病进行健康管理，为城乡居民提供正确规范的基本公共卫生服务，是临床医学专业的专业核心课程。
2.课程设计思路《基本公共卫生服务实务》的教学必须贯彻理论联系实际的原则，采用医学中的实例引导，穿插知识链接，考点提示，知识小结，讲述基本概念及基本原理，必须贯彻启发性教学原则，本课程通过讲授、课堂实训、课堂讨论，使学生熟悉基本公共卫生服务实务的基本理论、方法应用，通过课后复习、完成作业，加深对基本理论和概念的理解，进一步掌握基本方法。
城乡居民健康档案管理服务规范
城乡居民健康档案管理服务规范城乡居民健康档案管理服务规范一、服务对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。
以0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点。
二、服务内容（一）居民健康档案的内容居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。
1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。
2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。
3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。
4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、会诊记录等。
5.农村地区在居民个人健康档案基础上可增加家庭成员基本信息和变更情况,及家庭成员主要健康问题,社会经济状况,农村家庭厨房、厕所使用,禽畜栏设置等信息。
（二）居民健康档案的建立1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。
同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。
2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。
3.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。
农村地区可以家庭为单位集中存放保管。
有条件的地区录入计算机，建立电子化健康档案。
（三）居民健康档案的使用1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。
2.入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。
国家基本公共卫生服务规范(2017版)
附件国家基本公共卫生服务规范（第三版）国家卫生计生委2017年2月前言实施国家基本公共卫生服务项目是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容，是我国公共卫生制度建设的重要组成部分。
国家基本公共卫生服务项目自 2009年启动以来，在基层医疗卫生机构得到了普遍开展,取得了一定成效。
2011-2016年,人均基本公共卫生服务经费补助标准从25元提高至45元，先后增加了中医药健康管理服务和结核病患者健康管理服务。
为进一步规范国家基本公共卫生服务项目管理，国家卫生计生委在《国家基本公共卫生服务规范（2011 年版）》基础上，组织专家对规范内容进行了修订和完善，形成了《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》（以下简称《规范》）。
《规范》包括12项内容，即：居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0～6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（包括高血压患者健康管理和 2型糖尿病患者健康管理）、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、卫生计生监督协管。
在各服务规范中，分别对国家基本公共卫生服务项目的服务对象、内容、流程、要求、工作指标及服务记录表等作出了规定。
《规范》中针对个体的相关服务记录表应纳入居民健康档案统一管理，工作指标标准由各地根据本地实际情况合理确定.《规范》是乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）等基层医疗卫生机构为居民提供免费、自愿的基本公共卫生服务的参考依据，也可作为各级卫生计生行政部门开展基本公共卫生服务绩效考核的依据。
基层医疗卫生机构开展国家基本公共卫生服务应接受当地疾病预防控制、妇幼保健、卫生计生监督等专业公共卫生机构的相关业务指导.其他医疗卫生机构提供国家基本公共卫生服务可参照本《规范》执行。
地方各级卫生计生行政部门可根据本《规范》的基本要求，结合当地实际情况制订本地区的基本公共卫生服务规范.国家基本公共卫生服务项目将随着社会经济发展、公共卫生服务需要和财政承受能力等因素不断调整,国家卫生计生委将根据实际情况适时对《规范》进行修订。
国家基本公共卫生服务规范(第三版)Word完整版2017版
附件国家基本公共卫生服务规范（第三版）国家卫生计生委2017 年2月居民健康档案表单目录1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.重点人群健康管理记录表（见各服务规范相关表单）4.1 0～6岁儿童健康管理记录表4.1.1新生儿家庭访视记录表4.1.21～8月龄儿童健康检查记录表4.1.312～30月龄儿童健康检查记录表4.1.43～6岁儿童健康检查记录表4.1.5 男童生长发育监测图4.1.6 女童生长发育监测图4.2 孕产妇健康管理记录表4.2.1第1次产前检查服务记录表4.2.2第2～5次产前随访服务记录表4.2.3产后访视记录表4.2.4产后42天健康检查记录表4.3高血压患者随访服务记录表4.42型糖尿病患者随访服务记录表4.5严重精神障碍患者管理记录表4.5.1严重精神障碍患者个人信息补充表4.5.2严重精神障碍患者随访服务记录表4.6 肺结核患者管理记录表4.6.1肺结核患者第一次入户随访记录表4.6.2肺结核患者随访服务记录表4.7 中医药健康管理服务记录表4.7.1老年人中医药健康管理服务记录表4.7.2儿童中医药健康管理服务记录表5.其他医疗卫生服务记录表5.1接诊记录表5.2会诊记录表6.居民健康信息卡居民健康档案封面个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间或重新填写。
若失访，在空白处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
若迁出，记录迁往地点基本情况、档案交接记录。
0～6岁儿童无需填写该表。
2．性别：按照国标分为男、女、未知的性别及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
健康管理制度登记表怎么填
健康管理制度登记表怎么填姓名： _________性别： _________年龄： _________联系方式： _________邮箱： _________单位名称： _________职务： _________健康管理制度登记表是为了更好地管理个人健康而设计的一份档案表格。
通过填写此表格，您能清楚地了解自己的健康状况，并制定相应的健康管理计划。
请您根据实际情况如实填写以下内容：1. 健康情况：- 是否有慢性疾病？是哪些疾病？______- 是否有过敏症状？是哪些过敏原？______- 是否有家族遗传病史？是哪些疾病？______2. 饮食习惯：- 您的饮食习惯是什么样的？______- 您是否有进食油脂高、盐分过多等不良饮食习惯？______- 您是否有规律饮食的习惯？______3. 睡眠质量：- 您的睡眠质量如何？______- 您是否有失眠、多梦、易醒等睡眠问题？______- 您是否保持规律作息时间？______4. 运动锻炼：- 您是否有规律进行运动锻炼？______- 您的运动频率和时长是多少？______- 您是否有出现运动受伤、运动不适等情况？______5. 心理状态：- 您是否有焦虑、压力过大、情绪低落等心理问题？______- 您是否有寻求心理咨询、心理辅导等心理健康服务的需求？______6. 其他健康问题：- 您是否有其他需要关注的健康问题？______- 您是否有接受过健康体检？检查结果如何？______根据以上信息，我们将根据您的具体情况制定个性化的健康管理计划，以帮助您保持健康、快乐的生活。
请您如实填写以上信息，并与我们共同努力，保持健康，享受生活！声明：您提供的以上信息将被严格保密，仅用于制定个性化健康管理计划，不会被用于其他用途。
感谢您的配合！填写人：_________日期：_________。
国家基本公共卫生服务规范(第三版)word版本
国家基本公共卫生服务规范(第三版)word版本附件国家基本公共卫生服务规范（第三版）2017年3月前言实施国家基本公共卫生服务项目是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容，是我国公共卫生制度建设的重要组成部分。
国家基本公共卫生服务项目自2009年启动以来，在基层医疗卫生机构得到了普遍开展，取得了一定成效。
2011-2016年，人均基本公共卫生服务经费补助标准从25元提高至45元，先后增加了中医药健康管理服务和结核病患者健康管理服务。
为进一步规范国家基本公共卫生服务项目管理，国家卫生计生委在《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》基础上，组织专家对规范内容进行了修订和完善，形成了《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》（以下简称《规范》）。
《规范》包括12项内容，即：居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0～6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（包括高血压患者健康管理和2型糖尿病患者健康管理）、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、卫生计生监督协管。
在各服务规范中，分别对国家基本公共卫生服务项目的服务对象、内容、流程、要求、工作指标及服务记录表等作出了规定。
《规范》中针对个体的相关服务记录表应纳入居民健康档案统一管理，工作指标标准由各地根据本地实际情况合理确定。
《规范》是乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）等基层医疗卫生机构为居民提供免费、自愿的基本公共卫生服务的参考依据，也可作为各级卫生计生行政部门开展基本公共卫生服务绩效考核的依据。
基层医疗卫生机构开展国家基本公共卫生服务应接受当地疾病预防控制、妇幼保健、卫生计生监督等专业公共卫生机构的相关业务指导。
其他医疗卫生机构提供国家基本公共卫生服务可参照本《规范》执行。
地方各级卫生计生行政部门可根据本《规范》的基本要求，结合当地实际情况制订本地区的基本公共卫生服务规范。
健康档案填写指导
健康档案填写指导所有表格无空项一、老、高、糖人群每年1份查体表，无6+1项的需填写一般体格检查，各项记录与上年有正确的逻辑关系。
高、糖患者建立体检表当日必须跟进一次随访。
二、个人信息表：高、2型糖糖尿病、冠、脑卒中等疾病有确诊时间。
三、体检表：1.老、高、糖人群每年1份查体表，无6+1项的填写一般体格检查，各项记录与上年有正确的逻辑关系。
2.填写双测血压，一般右侧比左侧高。
.以数值高侧记录随访数值。
3.体检表信息与随访表信息必须一致（如用药、身高、体重、血压、脉率=心律、吸烟饮酒情况、运动情况等）。
4.一般状况：填写前2项。
5.足背动脉：触及双侧对称。
6.6+1项的必须填全。
特别是正常心电图。
7.现存主要健康问题：高血压、冠心病计入心脏疾病，2型糖尿病计入其它系统疾病。
脑卒中计入脑血管疾病。
8.主要用药情况：体检表与随访表用药一致，各项记录使用汉字，不使用bid等。
药名写全称。
不能写简称。
9、健康评价：超重：体质指数≥24＜28，肥胖：体质指数≥28视力下降：视力有一侧＜5.0血糖升高：≥7.0mmol/l注：血糖≥16.7mmol/l立即转诊，并有接诊记录+转诊单，2周内进行随访并记录。
血压升高：≥140/90注：血压达到180/110任何一值立即转诊。
并有接诊记录+转诊单，2周内进行随访并记录。
血压正常高值：血压大于120/80任何一值空腹血糖受损：血糖5.1--6.9mmol/l6加1项有异常真实记录即可10.健康指导：高、糖、冠、脑卒中选择纳入慢病。
无疾病的选择定期随访。
非高、糖患者出现异常的建议复查。
11.危险因素控制：高血压：低盐膳食饮食指导。
运动时间每周＜150分钟的增加运动。
2型糖尿病：饮食控制。
超重、肥胖：减体重xxkg.四、老年人中医体质辨识、老年人自我能力评估表每年1次，时间对应查体表，下次随访时间为1年后。
五、随访表：如血压第一次142/92，2周内随访血压143/95，则进行转诊，有转诊单，2周内再随访并记录，如仍高于正常，则每季度随访一次即可。
高血压糖尿病随访表填写培训课件
结合专业知识和实际背景，对统计结果进行合理 解读和解释。
图表展示
利用图表直观地展示统计结果，如柱状图、折线 图、散点图等。
报告撰写
按照规范的报告格式和要求，撰写清晰、简洁、 准确的统计分析报告。
06
培训总结与考核评估
本次培训重点内容回顾
高血压和糖尿病的基本知 识：包括定义、症状、危 害等。
生情况。
调整治疗方案
根据随访结果，医生可以 及时调整患者的治疗方案 ，包括药物种类、剂量等
，以确保治疗效果。
提高患者依从性
定期随访可以加强与患者 的沟通，提高患者对治疗 方案的依从性，从而提高
治疗效果。
提高随访表填写质量重要性
保证信息准确性
高质量的随访表填写可以确保患 者信息的准确性，为医生提供可
随访表填写规范：详细讲 解随访表的各项内容，包 括患者基本信息、病史、 用药情况、生活方式等， 以及填写时的注意事项。
沟通技巧和患者教育：培 训医务人员如何与患者有 效沟通，进行患者教育， 提高患者自我管理能力。
学员心得分享和互动交流环节
分享学习心得
学员们积极发言，分享自己在培训过程中的学习心得和体会。
针对不同年龄层
对于老年患者，需更加耐心、细致地 解释随访内容；对于年轻患者，可采 用更加直接、简洁的沟通方式。
针对不同文化背景
针对不同病情
根据患者病情严重程度和并发症情况 ，调整沟通策略，提供个性化的健康 指导。
尊重患者的文化背景和信仰，用其易 于接受的方式进行沟通。
尊重患者隐私权，保护其合法权益
05
随访表数据整理与统计分析方法
数据录入和整理流程介绍
数据录入
采用专业的数据录入软件或电子 表格程序，确保数据录入的准确
健康档案、老年人健康管理的规范要求
同时将建档居民的身 份证号作为身份识别码 ，为在信息平台下实现 资源共享奠定基础
城乡居民健康档案管理
四、服务要求
按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记 录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内 容无缺失。各类检查报告单据和转、会诊的相关记 录应粘贴留存归档，如果服务对象需要可提供副本。 已建立电子版化验和检查报告单据的机构，化验及 检查的报告单据交居民留存 健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按 照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠 和防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职 人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、 安全。电子健康档案应有专（兼）职人员维护
城乡居民健康档案管理
健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的 档案份数/抽查档案总份数×100％
注： 有动态记录的档案是指1年内与患者的医疗记录 相关联和（或）有符合对应服务规范要求的相 关服务记录的健康档案
城乡居民健康档案管理
二级 考核标准 指标 考核方法 评分标准 得分
随机抽查县（市、区）或基层 医疗卫生机构当年前建立的辖 4.1.1 区内常住居民健康档案，根据 健康 健康档案使 档案记录，核查年度内（考核 档案 用率达到 当年度）与患者的医疗记录相 使用 50%及以上。 关关联和（或）有符合对应服 率(20 务规范要求的相关服务记录情 分) 况，包括诊疗、健康宣传、体 检（建档体检除外）、随访。
城乡居民健康档案管理
城乡居民健康档案管理
本表用于居民首次建立健康档案时填写 如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修 改，并注明修改时间或重新填写 注明修改、更换 若失访，在空白处写明失访原因 时间 若死亡，写明死亡日期和死亡原因 若迁出，记录迁往地点基本情况、档案交接记录 0-6岁儿童无须填写该表 性别：按照国标分为男、女、未知的性别及未说明 的性别 出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4 位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如 19490101
居民健康档案管理规范绩效考核(市、州级培训)
居/村民委 员会，由各 地区卫生行 政部门根据 当地情况编 制
居民个人序号 ，由建档机构 根据建档顺序 编制
采用17位编码制（比2009年增加了一位）
同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息
平台下实现资源共享奠定基础
附件
居民健康档案封面 个人基本信息表 健康体检表－通用表
（首次建档以及老年人、高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者等年检）
2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其 疾病用药情况、健康评价等
3.重点人群健康管理记录 4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、 转诊、会诊记录等
服务要求
□□□□□□ □□□ □□□ □□□□□
国家统一的行政 区划编码
街道(乡/ 镇)，按照 《县以下 行政区划 代码编码 规则》编 制
核结果统计表。 2.县区级考核结果（主要为各项考核指标率值）。 3.年度国家重点工作指标（国家指标）。 4.服务区域及服务人口划分文件（按资金安排人口计
算）。
十、考 核 流 程
第一步：数量核查及记录
第二步：质量核查及效果核查（要用各种核查表）
第三步：计算率值， 指标得分
用考核工具表 算出相应考核
第四步：问题反馈,填写现场考核问题确认表一式二份
包括：个人基本信息更新；有随访记录；有就诊、转诊记 录；住院记录；健康教育记录；体检记录等。
居民健康档案管理绩效考核
健康档案动态使用率
效果指标
考核方式：在抽取的20份档案中现场实看并计算有动态记 录的档案份数。并记录到考核工具表。
有动态记录指：年内有1次更新和记录的档案（个人基本信 息更新；有随访记录；有就诊、转诊记录；住院记录； 健康教育记录；体检记录、检验检查记录）。
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运动
• 三级（患病人群）：临床上的管理
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高血压一级预防
• 合理营养——减少食盐和脂肪的摄入 • 肥胖——通过合理营养和体育锻炼减轻体重 • 戒烟——烟草使用可促使动脉硬化，可能导
致高血压；任何时间戒烟都是有益的；包括 主动吸烟和被动吸烟。 发现高危人群，鼓励周期性体检发现高血压 ，并改善危险因素。
数>2ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱkg/m2）
• 久坐的生活方式 • 高血压 • 高密度脂蛋白胆固醇<35mg/dl(0.90mmol/L)和/或甘油三
酯> 250 mg/dl (2.82mmol/L)
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高血压患者的健康管理
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高血压简介
• 原发性高血压不是单一的病因造成的，而是由多
个危险因素共同作用引发的。
• 高血压也是造成其它心血管疾病发生的主要危险
因素，如冠心病和脑卒中。
• 危险因素包括家族史、人口老龄化和高盐饮食。 • 其它生活方式因素与这些危险因素相互作用，共
• “控制满意”——血压控制满意，无其他异常、“控
制不满意”——意为血压控制不满意，无其他异常 。
• “不良反应”——意为存在药物不良反应、“并发症”
意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患 者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况， 同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间， 并告知患者。
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• 3．辅助检查：填写阳性结果。 • 4．用药情况：药物名称填写的是化学名称
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• 心理调整、日饮酒量、运动摄盐情况、日
吸烟量填写：斜线前填写目前情况，斜线 后填写下次随访目标
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• 随访分类：根据随访时的分类结果，由随访医生
在“□”中填上相应的数字。
• 日饮酒量：适量饮酒有益健康，但我们不提
倡高血压患者饮酒，鼓励限酒或戒酒，如饮 酒则少量：白酒<50ml/天、葡萄酒<100ml/ 天、啤酒<250ml/天。
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• 运动：推荐中等强度运动量：每周3-5次，
每次持续时间30分钟左右，可根据自己的 爱好灵活选择步行、快走、慢跑、游泳、 气功、太极拳等项目，运动时的上限心率 ＝170-年龄，应注意量力而行，循序渐进 。
• 4．高血压患者每年至少进行1次较全面的
健康检查，空腹血糖为必检的免费项目， 可与随访相结合。
随访内容：
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• 症状（上次随访至此次） • 体征 • 生活方式指导 • 辅助检查*
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• 服药医从性（规律、间断、不服药） • 药物不良反应 • 此次随访分类（控制满意、控制不满意、
• 用药情况：根据患者整体情况，为患者开
具处方，并填写在表格中，写明用法、用 量。
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血压测量预约登记簿
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• 四、考核指标
• （一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血
压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。
• 贵州省高血压患病率按12%计算 • （二）高血压患者规范管理率=按照要求进行高
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高血压管理的具体内容
• 一、服务需要填写的表格 • 除一般人群所需填写的表格外，还需填写《高
血压患者管理登记薄》、《高血压患者随访服 务记录表》。
• 二、服务对象 • 辖区内35岁及以上居民、原发性高血压患者
。
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• 三、服务的重点内容 • 1．35岁及以上居民，每年首诊测血压。 • 2．对第一次发现血压高于正常值者，若非同日3
同促成高血压的发生，如肥胖、过量饮酒、钾、 钙、镁的摄入、压力以及使用避孕药。
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高血压发病的危险因素
不可改变的危险因素
年龄 性别 遗传因素
可改变的危险因素
超重、肥胖 膳食高盐、低钾、低钙 长期超量饮酒 缺乏体力活动 长期精神紧张
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不良反应、并发症）
• 用药情况 • 转诊情况 • 下次随访日期
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• 1．体征：“其他”—指的是阳性体征。 • 2．生活方式指导：除了询问表格需要填写的
内容外，我们应结合高血压非药物治疗方案 的相关内容详细询问患者生活方式，开展针 对性的干预工作，与患者共同制定干预目标 。
次血压测量高于正常，可初步诊断为高血压，排 除继发性高血压后，对确诊的原发性高血压患者 纳入管理，每年至少4次随访，填写“高血压患者 管理登记薄”、“高血压患者随访服务记录表”，按 随访内容给以指导。
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• 3．对血压值在130-139mmHg/85-89
mmHg的正常高值人群，每半年测量1次血 压，并给予生活方式指导。
血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数 ×100％。
• （三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压
达标人数/已管理的高血压人数×100％。
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2型糖尿病患者健康管理服务规范
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糖尿病简介
2型糖尿病危险因素：
• 糖尿病家族史、超重（BMI指数24kg/m2）和肥胖（BMI指
• 摄盐情况：钠盐摄入过多是高血压发病的
主要危险因素，世界卫生组织推荐：每日 每人摄入食盐<6g。
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• 心理调整：根据患者主诉和医生印象选择
对应的选项。告诉患者要保持乐观情绪、 减轻心理负担、克服多疑心理、纠正不良 性格、抵御不良社会因素、进行心理咨询 、音乐疗法及自律训练等。
高血压的三级分法
•
收缩压 舒张压
• 一级： 140—159 90—99
• 二级： 160—179 100—109
• 三级： 180—
110—
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• 一级：控制危险因素。
• 二级：早发现、早治疗
三级防治
• 三级：模范化管理
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• 一级（一般人群）：被免危险因素的危害