医学护理文献 (1)

20例股骨干骨折病人术后并发肺栓塞的护理作者：高志祥，王秀平，翟文霞作者单位：037006，山西省大同市第五人民医院。

【摘要】［目的］总结股骨干骨折病人术后并发肺栓塞的护理措施。

［方法］回顾性分析20例股骨干骨折病人术后并发肺栓塞的临床资料。

［结果］本组病人死亡1例，病情稳定、治愈出院19例。

［结论］加强股骨干骨折病人术后并发肺栓塞的护理有利于预后。

【关键词】股骨干骨折；肺栓塞；护理；溶栓；抗凝肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支，引起肺循环障碍的临床病理生理综合征［1］，肺栓塞的栓子70%～90%来自下肢深静脉、盆腔静脉，多发生于长期卧床病人。

2007年—2009年我院收治20例股骨干骨折术后并发肺栓塞病人，现将护理体会报告如下。

1 临床资料1.1 一般资料2007年—2009年我院收治股骨干骨折术后并发肺栓塞病人20例，男12例，女8例；年龄34岁～68岁，平均51岁；骨折部位：股骨上段骨折8例，中段骨折5例，下段骨折7例，10例合并胫腓骨骨折；骨折类型：开放性骨折12例，闭合性骨折8例；固定材料：钢板固定15例，带锁髓内针固定5例。

均进行手术治疗，术后病人生命体征平稳，一般状况好，定时换药治疗，静脉输注抗感染药物治疗，术后6 d～10 d，并发肺栓塞；均不同程度出现胸部疼痛、呼吸急促、面色苍白、大汗淋漓，心率120/min～130/min，血压（70～90）/（40～60）mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），体温37.8 ℃～38.0 ℃。

立即建立静脉通道、吸氧、心电监测，并请呼吸内科、介入科会诊；急查心电图，提示：正常9例，ST段改变8例，右束支传导阻滞3例；血气分析：动脉血氧分压（PaO2）≤60 mmHg 9例，动脉血氧分压（PaCO2）≤35 mmHg 11例；查D二聚体＞500 mg/L。

综合病史诊断为肺栓塞。

均进行溶栓及抗凝治疗。

1.2 结果本组病人死亡1例，病情稳定、治愈出院19例。

2 护理体会2.1 密切观察病情变化2.1.1 术后护理严密观察病情变化是早期发现肺栓塞的唯一途径。

深静脉血栓病人多数无临床症状及体征，一旦栓子脱落致肺动脉栓塞，临床表现为猝死性，症状多样性及非特异性。

病人术后突然出现无法解释的呼吸困难、胸痛、晕厥、咯血、低血压休克等症状，护士应立即报告医生，嘱病人平卧，保持呼吸道通畅，观察呼吸节律、强弱变化，嘱病人不要深呼吸和强烈咳嗽，给予面罩吸氧，6 L/min～8 L/min。

胸痛严重者给予止痛药，吗啡5 mg～10 mg皮下注射，控制心力衰竭［2］。

2.1.2 建立静脉通路，积极防止休克迅速用静脉留置针建立静脉通道。

为减低迷走神经兴奋性，防止肺血管和冠状动脉反射性痉挛，可静脉注射阿托品0.5 mg～1.0 mg，也可用异丙肾上腺素、酚妥拉明；抗休克常用多巴胺200 mg加入500 mL葡萄糖液内。

应用升压药时，控制静脉输液速度，及时补液，纠正低血容量。

葡萄糖酐可作为主选扩容剂，有抗凝、促进栓子溶解、降低血小板活性作用，改变血液的高凝状态，可以减少微血栓的形成。

嘱病人绝对卧床休息，注意保暖，禁止搬动病人，防止栓子再次脱落栓塞其他部位。

病人由医护人员推到介入科进行溶栓治疗。

2.2 用药前准备自发性出血是溶栓药和抗凝药的主要不良反应，病人除了绝对卧床休息外，溶栓前应遵医嘱进行血常规、血气分析、心电图等检查，了解病人溶栓前凝血酶原时间，同时了解病人的血氧饱和度。

2.3 用药过程中的观察严密观察生命体征的变化，观察口腔黏膜、皮肤、牙龈、胃肠道有无出血以及头痛、眩晕、恶心、呕吐、黑便。

观察大小便的颜色。

2.4 准确用药治疗2.4.1 溶栓治疗病人在介入科行溶栓治疗，药物选用尿激酶［3］，30 min内一次注入尿激酶30×104 U，继以10×104 U维持24 h输入或于10 min内一次性注入尿激酶1 000 U/kg，进行抗凝治疗。

同时注意尿激酶不得用酸性液稀释，应现配现用，在静脉灌注过程中，准确调节输液泵的灌注速度。

2.4.2 抗凝治疗抗凝治疗可防止栓塞发展和再发，使自身纤溶机制溶解已存在的血栓，常用的抗凝药物有肝素、华法林、低分子肝素，这些药物为有力的抗凝剂，可阻碍凝血酶的形成，阻止凝血酶与纤维蛋白原形成纤维蛋白，可抑制血小板的破坏。

肝素常用持续静脉输注，负荷量为2 000 IU/h～3 000 IU/h，继之以750 IU/h～1 000 IU/h静脉输注维持；根据部分促凝血酶原激活时间（APTT）调整剂量，也可用低分子肝素。

肝素一般用到病人临床症状缓解，肝素开始应用48 h后，加上口服抗凝剂华法林至少重叠4 d，成人华法林的首次剂量为3 mg～4 mg，以后调节剂量，使凝血酶时间延长至正常的1.5倍～2.0倍，凝血酶原活动降到30%～40%，国际正常比率为2.0～2.5。

使用低分子肝素皮下注射5 000 U/d，要注意正确的注射技术，保证准确剂量和正确的注射部位。

2.5 一般护理2.5.1 心理护理急性肺栓塞病人一般发病急、病情变化快，病人易出现惊慌、恐惧和焦虑等心理。

护士应多关心、体贴病人，给予精神安慰和心理支持，减轻神经体液反应对肺动脉和肺血管的不良刺激，减少耗氧量，使病人以良好的心态配合治疗，必要时给予止痛剂及镇静剂。

2.5.2 饮食护理饮食以减少肺栓塞危险因素为目的，减少脂肪、糖类的摄入。

指导病人选择清淡、低脂食物，多食富含纤维素较多的新鲜蔬菜和水果，如番茄、洋葱、蘑菇、芹菜、海带、黑木耳。

这些食物含有丰富的吡嗪，可使血小板下降50%以下，有利于稀释血液、促进血液循环，改变血黏度，每日饮水量大于1 500 mL。

2.5.3 加强基础护理骨折肢体在妥善固定的基础上，在护理人员协助下，2 h～3 h翻身1次，叩背，按摩受压部皮肤。

经常按摩小腿部肌肉或用电刺激的方法清除静脉血淤滞，避免坠积性肺炎及压疮发生，促进血液循环，预防血栓，绝对卧床休息14 d左右。

2.6 肺栓塞的预防和护理2.6.1 静脉补液遵医嘱给病人补充足够的液体，防止血液浓缩使之水化，可防止丢失大量的红细胞和血红蛋白，降低血黏度。

2.6.2 做好配血准备由于骨科大手术失血较多，加之大量的液体输入使血液稀释，因此术后红细胞血红蛋白可暂时下降，术中输入新鲜血是改变红细胞变形性、降低红细胞聚集能力的一个重要因素。

2.6.3 术后功能锻炼预防下肢深静脉血栓形成是避免或减少肺栓塞发生的有效措施。

向病人宣教下肢深静脉血栓发生的原因、临床表现、体征及功能锻炼的重要性［4］，以引起高度重视。

对下肢骨折的病人，卧床时应采取头低脚高位，以利静脉回流，抬高患肢高于心脏水平，保持患肢功能位。

麻醉清醒后，指导病人行足趾关节的跖屈、背伸、踝关节的跖屈运动以及腓肠肌、股四头肌的等长收缩运动，每天3次，每次5 min～10 min。

术后2 d～3 d拔除引流管可行下肢持续被动活动（CPM），CPM可促进手术部位、血液和关节液循环，消除肿胀，活动范围从10°～30°开始，每日增加10°，逐渐至120°。

同时进行下肢肌力训练及其他辅助运动。

2.7 出院指导出院前向病人或家属提供口服抗凝药物的注意事项，教会病人观察皮肤黏膜有无出血点的方法，按照医嘱定期复查抗凝血指标。

平时生活中注意下肢的活动，避免下肢深静脉血液滞留血栓复发。

告诉病人突然出现肺栓塞的原因及临床表现，如突然发生胸闷、咳嗽、发作性晕厥、低血压、下肢无力及不对称性水肿等情况应及时就诊。

同时注意休息。

避免受凉、感冒，宜食用蛋白质、维生素、含量高的饮食。

避免进食过多绿叶蔬菜，如菠菜、韭菜等影响抗凝作用的食物，避免劳累、情绪激动，保持心情舒畅。

3 讨论股骨干骨折是较为常见的骨折，多由于直接外力或间接外力所产生的杠杆作用或扭转作用，引起股骨干骨折。

骨折后骨干周围组织损伤较大，加之肌肉丰厚、血运丰富，致局部出血多，使身体内血液处于高凝状态；长期卧床易形成下肢静脉血栓，这是形成肺栓塞的主要原因［5］；其次，麻醉使静脉平滑肌松弛，内皮细胞受牵张，胶原纤维暴露［6］，特别是来自腘静脉、股静脉和髂静脉，偶可来自盆腔静脉，很少来自下肢浅表静脉，较少的栓子栓塞肺动脉小分支，多见于肺的下叶；因肺动脉和支气管动脉之间有丰富的吻合支，支气管动脉的血流可以通过吻合支供应该区组织，以避免发生梗死。

肺栓塞的影响取决于栓子的大小和数量，栓子体积即使不大，但数量多，广泛栓塞肺动脉分支；或栓子大，栓塞动脉主干或大分支，病人即发生气促、发绀、休克、甚至急性呼吸衰竭而死亡。

肺动脉栓塞病人的临床表现轻重不一，且无特异性，轻者可无明显症状，一旦出现下肢肿胀、不明原因的缺氧、呼吸困难等肺栓塞可疑症状要引起足够的重视，应及时请内科医生协助诊治。

对于骨科病人，如果有手术适应证，应尽快手术治疗以减少肺栓塞发生。

溶栓时间与疗效关系差异有显著性，及时确诊，越早溶栓疗效越好［7］。

病区护士协助病人认识手术的重要性。

护士应提高对肺栓塞的认识、观察及抢救能力，掌握肺栓塞的预防和护理。

【参考文献】［1］周瑞珏，邱建国，刘逸菲，等.10例急性肺动脉栓塞［J］.福建医药杂志，2002，24（1）：1416.［2］赵兰英,秦俊明.急性肺栓塞病人的监护［J］.护理研究，2004，18(9B)：16301631.［3］杨桂梅，孙娟娟.肺栓塞病人行溶栓治疗的护理［J］.护理研究，2005，19(6C)：10631064.［4］陈丽艳，庞蔚.粉碎性股骨干骨折术后早期功能锻炼的护理60例［J］.中国实用护理杂志，2004，20（3）：26.［5］邱贵兴，杨庆铭，戴魁戎，等.预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议［J］.中华骨科杂志，2005（7）：636639.［6］张新生，江曾炜.手术后的栓塞诊断和治疗［J］.解放军医学杂志，1993，18（6）：409.［7］孙瑜霞，毛毅敏，史凤琴.老年急性肺栓塞临床表现及溶栓抗凝疗效观察［J］.中华中西医杂志，2004，11（5）：22.申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。