病例分析：弥散大B细胞淋巴瘤
弥漫性大B细胞淋巴瘤临床病理分析
弥漫性大B细胞淋巴瘤临床病理分析【摘要】目的：分析弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的临床病理特征情况。
方法：对80例DLBCL患者予以标本取材，标本进行苏木素-伊红染色及免疫组化检查，针对患者的临床资料分析，观察生存及相关预后情况。
结果：随访1～86个月，中位生存时间15.2个月，总体1年、2年、3年的生存率分别为90.00%、75.00%、72.50%；免疫组化抗体指标GCB百分比最高（76.25%）；单因素分析，GCB、Bcl-6表达为影响生存的因素。
结论：DLBCL的患者，GCB、Bcl-6同预后存在关联，相关抗体测定为预后判定提供依据。
【关键词】弥漫性大B细胞淋巴瘤；病理；分型；预后弥漫性大B细胞淋巴瘤（Diffuse Large B-cell Lymphoma，DLBCL）是一种常见但具有明显异质性的非霍奇金淋巴瘤[1]。
它是B细胞非霍奇金淋巴瘤中最常见的亚型，占据了成年人淋巴瘤的30-40％[2]。
DLBCL的临床表现广泛，从无症状到进展迅速的全身症状均有报道。
病理学上，DLBCL表现为弥散性的大B细胞增生[3]。
然而，细胞形态学和免疫表型的变异性是DLBCL最突出的特点之一，因此提供了丰富的病理学亚型。
尽管DLBCL具有较高的治愈率，但仍然有一部分患者对治疗产生抵抗或复发[4]。
因此，对DLBCL的准确病理学分析和亚型划分，对于指导个体化治疗策略和预后评估具有重要意义[5]。
本文旨在对弥漫性大B细胞淋巴瘤的临床病理进行分析，以期为进一步了解并最终优化DLBCL的诊断和治疗提供借鉴，报告如下。
1 资料与方法1.1一般资料回顾性分析2020年1月-12月收治的80例DLBCL患者临床资料，其中男48例，女32例；年龄60～70岁，平均（64.75±1.35）岁。
1.2方法采集的病理标本，置于浓度10%中性福尔马林固定及石蜡包埋，制作4μm切片。
采取苏木素-伊红染色，实施免疫组化检测，选择Dako公司抗体 CD20、CD79a、GCB、Bcl-6。
弥漫性大B细胞淋巴瘤病例分享精选全文完整版
Riedell PA, Smith SM. Cancer. 2018 Dec 15;124(24):4622-4632.
BT作K依用赖机的制NF-κB激活对淋巴瘤细胞生存发挥关键作用
B细胞受体（BCR）信号传导对B细胞存活的调节
双侧乳腺扫查：
双侧乳腺扫查：
双乳腺体层不厚，回声欠均匀，导管未见明显扩张。
双乳腺体层不厚，回声欠均匀，导管未见明显扩张，
右乳11-12点钟方向腺体层内一片状低回声区，范围约 右侧乳腺腺体层未见明显占位性病变。
37×14mm，边界欠清，形态欠规则，内部回声不均匀，
左乳11-3点钟方向腺体层内见片状低回声区，长径超出
髓质分界欠清，CDFI内可见短杆状血流信号。
右侧腋窝未见明显异常回声淋巴结。
病理病理
2021年3月5日病理（左乳肿块穿刺物）HE结合免疫组化标记符合B细胞性非霍奇金淋巴瘤，倾向弥漫 性大B细胞淋巴瘤，非生发中心来源。免疫组化：CD45(+)，CD20 (+)， PAX-5 (+)， CD79a (+)， CD21 (+)， CD10 (-) ， CD5 (-) ， CD3 (-) ，MUM-1 (-) ，Bcl-6 (+) ， Bcl-2 (+，＞70%)， C-Myc(+40-50%)，CyclinD1 (-) ，CD30 (-) ，TdT (-) ，Syn (-) ，CgA (-) ，MPO(-) ，Ki-67(+， 约70%)，
N=10 5 (50%) / 1 (10%) / 4 (40%)
3/10 (30%) 7/10 (70%) 8/10 (80%) 7/10 (70%)
弥漫性大B细胞淋巴瘤病理
• CD5+DLBCL • 生发中性B细胞样 • 非生发中心B细胞样
DLBCL亚型
• T细胞/组织细胞丰富型大B 细胞淋巴瘤
• 原发性中枢神经系统 DLBCL
• 原发性皮肤DLBCL
• 老年EBV+DLBCL
.
10
其他大B细胞淋巴瘤
• 原发性纵隔（胸腺）大B细胞淋巴瘤 • 血管内大B细胞淋巴瘤 • 慢性炎相关性DLBCL • 淋巴瘤样肉芽肿 • ALK 阳性DLBCL • 浆母细胞淋巴瘤 • 发生于HHV8相关的多中心Castleman病大B细胞
.
23
.
24
Bcl-6
.
Bcl-2 CD10
25
IHC确定DLBCL细胞起源
生发中心细胞
CD10+ or
BCL6+ and MUM1-
CD10
BCL6
+
+ or -
/ 只要CD10+ 只有BCL6+
-
+
非生发中心细胞
(生发中心后的B细胞)
CD10- and MUM1+
-
+ or -
or
CD10- and BCL6-
.
3
流行病学
DLBCL在西方国家占成年人非霍奇金淋巴瘤30%40%，在发展中国家更高
中位发病年龄60-70岁，男稍多于女
.
部位
结内和结外
结外可发生在结外任何部位，如皮肤、中枢神经、 骨、睾丸、软组织、腮腺、肺、女性生殖道、肝、 肾、脾和Waldeyer环；最常见的部位是胃肠道 （胃和回盲部）
.
淋巴结周围组织常有浸润，可见宽的或窄的硬化 性纤维条带。
弥漫性大B细胞淋巴瘤
2010-10-11
辅 助 检 查
鼻CT：双侧上颌窦、左侧筛窦、额窦右侧炎症。
骨髓涂片：骨髓增生活跃，幼稚淋巴细胞1.5％。 彩超：右侧颈部多个大小不等的低回声，较大的 1.0×0.6cm，左侧较大的1.8×1.1cm，双侧颌下多个低 回声，右侧较大的1.6×0.8cm，左侧较大的2.0×1.2cm； 腹膜后下腔静脉后方及腹主动脉侧后方可探及数个大小 不等的低回声，较大的大小约1.9×1.6cm。
2010-6-22
辅 助 检 查
骨髓涂片：幼稚淋巴细胞1％。 腹腔彩超：右侧肠系膜旁多个等回声，较大的2.1×0.7 厘米，左侧肠系膜旁可见多数个较低回声，较大的 1.2×0.2厘米。
2010-7-29
辅 助 检 查
彩超：双侧颈部可见多数低回声，相合融合，右侧最 大的3.1×0.6厘米，左侧最大的2.7×0.5厘米，左侧锁 骨上未见肿大淋巴结，右侧锁骨上见多数低回声，最 大的0.8×0.3厘米，腹腔内可见多数等回声，右侧最大 的3.1×0.6厘米，左侧最大的2.4×0.6厘米。
原位杂交：EBER(+) 病理诊断：鼻咽部EB病毒相关的淋巴组织增殖性疾病， T细胞型，单行性
诊断：非何杰金氏淋巴瘤
（全身浅表淋巴结、鼻腔、结肠、 直肠、肝、脾、骨髓）
Ⅳ期B组
化疗方案一览表
腹腔、肠道
腹腔、骨髓
腹腔
腹腔
腹腔
高子芬会诊
乙肝
腹腔 腹腔淋巴结缩小
腹腔
脾脏、腹腔
肝脏、脾脏、 腹腔 腹腔、骨髓、肝、脾
富T弥漫性大B细胞淋巴瘤
沈阳军区总医院血液科
刘景华
病
史
患者、男、21岁、身高175cm，体重59kg
2009年1月 左侧颈部淋巴结核桃大小，1周后就诊哈 尔滨211医院，抗炎治疗，肿大淋巴结缩 小。 2009年2月 左侧颈部淋巴结再次肿大，伴发热，体温
弥漫性大B细胞淋巴瘤36例临床病理分析
弥漫性大B细胞淋巴瘤36例临床病理分析发表时间：2012-08-22T08:44:09.920Z 来源：《心理医生》2011年11月总第203期供稿作者：石萍霞董都选李允利[导读] 探讨弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的临床病理特点、免疫组化特征及鉴别诊断。
石萍霞董都选李允利（陕西省宝鸡市中医医院病理科陕西宝鸡721001）【摘要】目的：探讨弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的临床病理特点、免疫组化特征及鉴别诊断。
方法：标本采用10%中性福尔马林固定，石蜡包埋，3-4um切片，光镜观察。
福州迈新生物技术开发有限公司即用型工作液，免疫组化MaxVision法，检测肿瘤细胞免疫表型。
结果：36例DLBCL中结内占52.8%，结外占47.2%，胃DLBCL是最常见的结外淋巴瘤类型，占结外淋巴瘤52.9%，无论发生于结内或结外，肿瘤均由中心母细胞或免疫母细胞样大细胞构成，瘤细胞弥漫分布，全部表达B细胞标记CD20，83.3%（30/36）病例Ki67>40%，36.1%(13/36)表达MUM1，69.4%（25/36）表达bcl-2，38.8%(14/36)表达 bcl-6，13.8%(5/36)病例表达CD10，少数病例表达CD5（1例）及CD30（2例），瘤细胞不表达 CK、CEA、CD3、ALK、EMA。
GCB型13例（36.1%），non-GCB型23例（63.9%）。
随访2-34月，17例建在，9例死亡，10例失访。
结论：DLBCL是发生于结内、外的大B细胞弥漫性增生形成的一组侵袭性淋巴瘤，是最常见的非霍奇金淋巴瘤类型，占54.5%（36/66），也是最常见的结外淋巴瘤类型，具有发病部位广泛，免疫表型复杂等特点。
临床病理诊断及免疫组化在鉴别诊断及淋巴瘤分类中具有重要意义。
【关键词】弥漫性大B细胞淋巴瘤；病理诊断；免疫组化【中图分类号】R392【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2011）11-1902-02弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是最常见的非霍奇金淋巴瘤类型，在2008年WHO淋巴造血组织肿瘤分类中，将弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）分为非特指型（DLBCL-NOS）、特殊亚型和其它大B细胞淋巴瘤。
原发睾丸弥漫大B细胞淋巴瘤病例分析
㊀㊀作者单位:223001徐州医科大学附属淮安医院淮安市第二人民医院肿瘤科(闵琦㊁黄倩㊁朱子元㊁刘淮东);病理科(黎珩);影像科(徐华林)通信作者:刘淮东,E -m a i l :h a e yo n c o l @163.c o m ㊃临床研究㊃原发睾丸弥漫大B 细胞淋巴瘤病例分析闵琦㊀黎珩㊀徐华林㊀黄倩㊀朱子元㊀刘淮东d o i :10.3870/j.i s s n .1674-4624.2020.03.009ʌ摘要ɔ㊀目的㊀探讨原发睾丸弥漫大B 细胞淋巴瘤(P T -D L B C L )的临床病理特征及诊治要点㊂㊀方法㊀回顾分析徐州医科大学附属淮安医院2013年1月至2020年1月收治的8例P T -D L B C L患者的临床资料,并结合国内外文献进行讨论㊂㊀结果㊀8例患者的中位年龄为67岁(48~83岁),均以单侧睾丸无痛性进行性肿大为首发症状,左㊁右侧各4例㊂根据A n nA r b o r 分期标准,ⅠE 期4例,ⅡE 期2例,ⅢE 期2例㊂病理类型均为弥漫大B 细胞淋巴瘤,其中生发中心(G C B )型2例,非G C B 型6例㊂8例患者均行患侧睾丸根治性切除术,其中6例行C HO P 方案化疗,3例联合利妥昔单抗,2例接受预防性鞘内注射化疗,2例接受对侧睾丸放疗㊂近期疗效示4例完全缓解,1例部分缓解,1例疾病稳定,2例术后拒绝进一步治疗,未纳入疗效评价㊂8例患者随访6~81个月,平均27个月,其中4例生存,4例死亡㊂㊀结论㊀P T -D L B C L 临床罕见,症状不典型,确诊依赖于睾丸病理学检查㊂本病侵袭性强,复发风险高,术后可采用利妥昔单抗联合蒽环类药物为基础的化疗㊁对侧睾丸放疗及中枢神经系统预防治疗,以延长患者生存期㊂ʌ关键词ɔ㊀睾丸肿瘤;㊀弥漫大B 细胞淋巴瘤;㊀诊断;㊀治疗C l i n i c a l a n a l y s i s o f p r i m a r y t e s t i c u l a r d i f f u s e l a r g e B -c e l l l y m ph o m a ㊀M I N Q i ∗,L IH e n g ,X U H u a -l i n ,HU A N GQ i a n ,Z HUZ i y u a n ,L I U H u a i d o n g .∗D e p a r t m e n t o f O n c o l o g y ,A f fi l i a t e d H u a i 'a n H o s p i t a lo f X u z h o u M e d i c a lU n i v e r s i t y ,S e c o n d P e o p l e 's H o s p i t a lo f H u a i 'a n ,H u a i 'a n 223001,C h i n aC o r r e s p o n d i n g a u t h o r :L I U H u a i d o n g ,E -m a i l :h a e yo n c o l @163.c o m ʌA b s t r a c t ɔ㊀O b je c t i v e ㊀T o e x p l o r e t h e c l i n i c o p a t h o l o g i c a lf e a t u r e s a n d t r e a t m e n t s t r a t eg i e s o f a s e r i e s o f p a t i e n t sw i th p ri m a r y t e s t i c u l a r d i f f u s e l a r g eB -c e l l l y m ph o m a (P T -D L B C L ).㊀M e t h o d s ㊀F r o mJ a n u a r y 2013t oJ a n u a r y 2020,8p a t i e n t sw i t hP T -D L B C Li n A f f i l i a t e d H u a i 'a n H o s p i t a l o f X u z h o u M e d i c a lU n i v e r s i t y a n dS e c o n dP e o p l e 'sH o s p i t a l o fH u a i 'a nw e r e t r e a t e d .T h e i r c l i n i c a l d a t a w e r e r e t r o s p e c t i v e l y a n a l y z e da n d t h e r e l a t e dr e f e r e n c e sw e r e r e v i e w e d .㊀R e s u l t s ㊀T h em e d i a na ge of 8p a t i e n t sw a s 67y e a r s o l d (r a ng e 48-83y e a r s ).A l l p a t i e n t s p r e s e n t e dw i th p r o gr e s s i v e u n i l a t e r a l p a i n l e s s s o l i de n l a r g e m e n t o f t h e t e s t i s ,a n d 4c a s e sw e r e o n e a c h s i d e o f t h e l e f t a n d r i gh t .A c c o r d -i n g t oA n nA r b o r s t a g e ,t h e r ew e r e 4c a s e so f s t a g e ⅠE ,2c a s e so f s t a g e ⅡEa n d2c a s e so f s t a g e ⅢE .A l l p a t i e n t s h a d d i s e a s e o f t h eD L B C Ls u b t y pe ,o fw h i c h 2p a t i e n t sw e r e g e r m i n a l c e n t e r B -c e l l (G C B )p h o n o t y p e a n d t h e o t h e r 6p a t i e n t sw e r e n o n -G C B p h o n o t y p e .A l l pa t i e n t s u n d e r w e n t t h e o r -c h i e c t o m y ,a n d 6o f t h e mr e c e i v e dC HO P c h e m o t h e r a p y a f t e r o pe r a t i o n ,o fw h i c h 3p a t i e n t s r e c e i v e d R -C HO P .I n t r a t h e c a l p r o p h y l a x i sw a s g i v e n t o 2p a t i e n t s ,a n d p r o p h y l a c t i c r a d i o t h e r a p yt o t h e c o n -t r a l a t e r a l t e s t i sw a s d e l i v e r e d t o 2p a t i e n t s .T h e i n i t i a l t h e r a p y r e s p o n s ew a s a s f o l l o w s :c o m p l e t e r e -s p o n s e i n4p a t i e n t s ,p a r t i a l r e s po n s e i n1p a t i e n t ,a n ds t a b l ed i s e a s e i n1p a t i e n t .T h eo t h e r 2p a -t i e n t sw i t h o u t f u r t h e r t r e a t m e n t a f t e r o r c h i e c t o m y w e r e n o t i n v o l v e d i n r e s p o n s e e v a l u a t i o n .F o u r p a -t i e n t sw e r e a l i v ec o r r e s p o n d i n g t of o l l o w -u p r a n g i n g f r o m 6t o81m o n t h s ,w i t ha na v e r a g eo f27m o n t h s .㊀C o n c l u s i o n s ㊀P T -D L B C L i s a r a r e e n t i t y w i t h a t y p i c a l c l i n i c a lm a n i f e s t a t i o n .T h e d i a g n o -s i s i su s u a l l y c o n f i r m e d t h r o u g ho r c h i e c t o m y o r t e s t i sb i o p s y .C o n s i d e r i n g e x t r e m e l y a g g r e s s i v e n e s s a n dh i g h r i s ko f r e c u r r e n c e ,s y s t e m i c t r e a t m e n t s ,i n c l u d i n g o r c h i e c t o m y ,a n t h r a c y c l i n e -b a s e d c h e m -o t h e r a p y a n d r i t u x i m a b t r e a t m e n t ,c o n t r a l a t e r a l t e s t i c u l a r r a d i a t i o na n d i n t r a t h e c a l p r o p h yl a x i s ,a r e ㊃861㊃现代泌尿生殖肿瘤杂志2020年6月第12卷第3期㊀JC o n t e m p U r o lR e pr o dO n c o l ,J u n e 2020,V o l 12,N o .3r e c o mm e n d e d t o p r o l o n g su r v i v a l t i m e o f p a t i e n t sw i t hP T -D L B C L .ʌK e y wo r d s ɔ㊀T e s t i c u l a r n e o p l a s m s ;㊀D i f f u s e l a r g eB -c e l l l y m p h o m a ;㊀D i a g n o s i s ;㊀T r e a t m e n t ㊀㊀原发睾丸淋巴瘤(p r i m a r y t e s t i c u l a r l y m p h o -m a ,P T L )比较罕见,约占所有非霍奇金淋巴瘤的1%~2%,占睾丸恶性肿瘤的1%~9%,平均发病年龄为66~68岁㊂其组织学亚型以弥漫性大B 细胞淋巴瘤(d i f f u s e l a r g eB -c e l l l y m ph o m a ,D L B C L )多见,约占所有P T L 的80%~90%[1-2]㊂该病侵袭性强,易出现淋巴结外器官受累,尤其是对侧睾丸和中枢神经系统[3-4],目前尚未形成统一的治疗标准㊂现对我院2013年1月至2020年1月收治的8例原发睾丸弥漫大B 细胞淋巴瘤(p r i m a r y te s t i c u l a r d if f u s e l a rg e B -c e l l l y m ph o m a ,P T -D L B C L )患者的临床资料进行回顾性分析,并结合文献复习,探讨其临床病理特征㊁诊治要点及随访情况,以期提高临床医师对该病的理解和认识㊂对象与方法一㊁临床资料收集2013年1月至2020年1月在徐州医科大学附属淮安医院住院治疗的8例P T -D L B C L 患者,均有较完整的临床及随访资料㊂入选病例均经本院病理形态学和免疫组化方法确诊,符合2008年WHO 造血和淋巴组织肿瘤分类标准㊂根据H a n s模型分为生发中心来源(G C B 型)和非生发中心来源(n o n -G C B 型)㊂临床分期参照A n n A r b o r 分期标准㊂详细记录患者的年龄㊁睾丸受累部位㊁A n nA r b o r 分期㊁国际预后指数(I n t e r n a t i o n a lP r o gn o s -t i c I n d e x ,I P I )评分㊁乳酸脱氢酶(L D H )㊁病理组织类型㊁治疗方案㊁初始治疗反应及生存随访等临床资料,见表1㊂二㊁治疗方法8例患者均行患侧睾丸根治性切除术,术后6例接受化疗,采用C HO P 方案(环磷酰胺+表阿霉素+长春新碱+泼尼松),3例加用利妥昔单抗(375m g/m 2,每21天用1次)㊂2例接受对侧睾丸放疗,剂量25~40G y㊂2例接受预防性鞘内注射化疗(甲氨蝶呤+阿糖胞苷+地塞米松)㊂2例术后拒绝进一步治疗㊂患者具体治疗方案见表1㊂三㊁疗效评价及生存根据淋巴瘤疗效评价标准[5]进行近期疗效评价,包括完全缓解(C R )㊁部分缓解(P R )㊁疾病稳定(S D )和疾病进展(P D )㊂化疗2个疗程以上评价客观疗效㊂随访截止日期为2020年2月1日,平均随访时间27(6~81)个月㊂主要随访指标包括患者生存状况㊁死亡日期及原因㊂表1㊀8例P T -D L B C L 患者的临床特征㊁治疗及随访结果序号年龄(岁)部位H a n s 分型A n nA r b o r分期I P I 评分L D H(U /L )K i -67治疗方案疗效随访(月)随访结果161左侧G C BⅡE 118480%R C HO P ˑ6,I T ,R TC R 81存活263右侧n o n -G C B ⅠE 122090%R C HO P ˑ6C R43死亡383右侧n o n -G C B ⅠE 216780%术后未治N A 13死亡470左侧n o n -G C B ⅢE 436980%C HO P ˑ6,I TP R 12死亡548右侧n o n -G C B ⅠE 014370%C HO P ˑ6,R T C R 35存活683左侧n o n -G C B ⅡE 327375%C HO P ˑ2S D 6死亡763左侧G C BⅢE 221165%R C HO P ˑ6C R 14存活881右侧n o n -G C B ⅠE217590%术后未治N A10存活㊀㊀注:N A -未评价;R -利妥昔单抗;R T -对侧睾丸放疗;I T -鞘内化疗结㊀㊀果一㊁临床特征本组8例P T -D L B C L 患者,中位年龄为67岁(48~83岁),>60岁者7例(87.5%),首发症状均为患侧睾丸无痛性进行性肿大,不伴随B 症状(不明原因发热超过38ħ,盗汗,6个月内体重减轻10%以上)[6]㊂8例均为单侧睾丸受累,其中左侧4例,右侧4例㊂A n nA r b o r 临床分期:ⅠE 期4例,ⅡE 期2例,ⅢE 期2例㊂I P I 评分低危组(年龄>60岁者I P I 评分为0~1分,年龄ɤ60岁者I P I 评分为0分)3例,中高危组(年龄>60岁者I P I 评分㊃961㊃现代泌尿生殖肿瘤杂志2020年6月第12卷第3期㊀JC o n t e m p U r o lR e pr o dO n c o l ,J u n e 2020,V o l 12,N o .3为ȡ2分,年龄ɤ60岁者I P I 评分为ȡ1分)5例㊂L D H 升高(>268U /L )2例㊂二㊁影像学特征本组8例患者术前完善影像学检查,睾丸超声检查提示患侧睾丸体积增大,弥漫性低回声,形态规则或不规则(图1)㊂C T 检查提示患侧睾丸增大,见实质性肿块,密度相对均匀,增强后病灶均匀强化,可见肿块内部小血管穿行(图2)㊂三㊁病理学特征手术切除之睾丸肿块切面呈灰白鱼肉状,质中,界限不清㊂光镜下H E 染色见肿瘤细胞体积较大,核不规则,核大深染,弥漫性浸润于睾丸间质,可侵犯生精小管伴间质纤维化,破环睾丸基本结构(图3)㊂免疫组化染色提示C D 20㊁C D 79a 阳性㊂本组8例均经病理确诊为P T -D L B C L ,根据H a n s 模型,G C B 亚型2例,n o n -G C B 亚型6例,K i -67阳性表达率中位数为80%(65%~90%)(图4)㊂四㊁近期疗效及生存情况本组8例患者均行患侧睾丸根治性切除术,2例术后拒绝进一步治疗,未纳入疗效评价㊂其余6例行C HO P 方案化疗,3例联合利妥昔单抗,2例接受预防性鞘内注射化疗,2例接受对侧睾丸放疗㊂疗效评价:4例C R ,1例P R ,1例S D ㊂8例患者随访6~81个月,平均27个月,其中4例生存,4例死亡㊂在4例生存患者中,3例经初始治疗达C R ,1例ⅠE 期患者术后未进一步治疗,随访10个月暂未出现肿瘤复发转移征象㊂在4例死亡患者中,3例经初始治疗后1例C R ㊁1例P R ㊁1例S D ,1例术后未进一步治疗,均因疾病复发进展死亡㊂1例C R 患者死于中枢神经系统复发,术后未行预防性鞘内注射和对侧睾丸放疗,其他患者受累部位包括腹盆腔㊁腹股沟区及颈部淋巴结㊁对侧睾丸㊁软组织等㊂2A :C T 平扫示左侧睾丸增大,见实质性肿块,密度相对均匀;2B :C T 增强呈均匀强化,可见肿块内部小血管穿行;3A :H E 染色,ˑ200;3B :H E 染色,ˑ400;4A :C D 20阳性;4B :K i -67(70%)㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀图1㊀右侧睾丸弥漫大B 细胞淋巴瘤声像图㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀图2㊀左侧睾丸弥漫大B 细胞淋巴瘤C T 检查结果㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀图3㊀P T -D L B C L 光镜下形态㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀图4㊀P T -D L B C L 免疫组化结果(s u pe r v i s i o n 法,ˑ400)讨㊀㊀论P T L 是一种罕见的结外淋巴瘤,年发病率约为0.26/10万,侵袭性强,预后较差,病理类型以D L B C L 为主,多发生于60岁以上男性[1-2]㊂本组8例患者年龄48~83岁,中位年龄67岁,其中7例>60岁,与文献报道相符㊂该病无特异性临床表现,患者常因一侧睾丸无痛性进行性增大就诊,部分伴有阴囊坠胀疼痛㊁区域淋巴结肿大,约10%的患者出现双侧睾丸同时受累,25%~41%的患者出现B 症状(不明原因发热超过38ħ,盗汗,6个月内体重减轻10%以上)㊂病程中可局部侵犯同侧精索㊁附睾㊁阴囊皮肤等,且易出现对侧睾丸㊁中枢神经系统(c e n t r a l n e r v o u ss ys t e m ,C N S )㊁淋巴结㊁肺部㊁皮肤软组织㊁韦氏环㊁骨髓等部位受累[2-4,7]㊂超声是睾丸肿瘤常用的影像学检查手段,P T L可表现为患侧睾丸增大,病灶边界清楚或不清楚,呈低弱回声,血流信号丰富,区别于正常睾丸组织的强回声[8],但该超声表现缺乏特异性㊂C T 检查可协助临床分期及疗效评价,有研究报道P T L 患者行C T 增强扫描时睾丸病变呈均匀性强化,肿块内部见小血管穿行,应该是P T L 的典型表现之一[9]㊂本㊃071㊃现代泌尿生殖肿瘤杂志2020年6月第12卷第3期㊀JC o n t e m p U r o lR e pr o dO n c o l ,J u n e 2020,V o l 12,N o .3组患者术前行超声检查,提示睾丸内低回声或实性肿物,血供丰富㊂C T平扫显示患侧睾丸增大,睾丸内实性占位,密度相对均匀,C T增强扫描呈均匀强化,可见肿块内部小血管穿行㊂影像学检查无法确诊P T L,目前诊断仍依赖组织病理学检查㊂P T L最常见的组织学类型为D L B C L,其他较少见者包括浆母细胞性淋巴瘤㊁伯基特淋巴瘤㊁套细胞淋巴瘤㊁低级别滤泡性淋巴瘤或T细胞淋巴瘤等[1-2,10]㊂P T-D L B C L可见肿瘤细胞在生精小管之间弥漫性浸润生长,免疫组化染色表达B淋巴细胞标记C D19㊁C D20㊁C D79a等㊂肿瘤细胞起源研究显示P T-D L B C L中60%~96%具有活化B细胞(A B C)表型,增殖活性高,预后更差[10]㊂根据H a n s 模型,本组8例患者中2例为G C B型,6例为n o n-G C B型,符合既往文献报道结果㊂P T-D L B C L患者中70%存在MY D88突变,突变者中19%同时携带C D79B突变,而MY C与B C L2重排的双打击淋巴瘤少见㊂结性淋巴瘤中MY D88突变不足20%,提示P T-D L B C L具有其异质性[11]㊂由于P T-D L B C L发病率低,临床罕见,目前最佳治疗方案尚不明确㊂本病侵袭性强,单纯手术后易出现复发转移,已有多项研究推荐术后行综合性治疗㊂Z u c c a等[3]对373例P T-D L B C L患者进行了回顾性分析,结果显示以蒽环类为基础的化疗㊁C N S 预防性治疗及对侧睾丸放疗可改善患者预后㊂在I E L S G-10的一项前瞻性Ⅱ期临床研究中,对Ⅰ~Ⅱ期P T L患者采用利妥昔单抗联合C HO P21方案化疗㊁预防性鞘内注射甲氨蝶呤及对侧睾丸放疗,中位随访65个月,5年无进展生存率为74%,总生存率为85%,中枢复发率为6%,无对侧睾丸复发[12]㊂P T-D L B C L表达C D20,利妥昔单抗作为抗C D20的单克隆抗体,联合含蒽环类化疗在多个研究中显示出生存获益[12-14]㊂然而,G u n d r u m等[4]通过一项回顾性研究发现,C HO P方案加入利妥昔单抗后并不能改善P T-D L B C L患者的特异性存活率,且有文献报道联合利妥昔单抗不会降低患者C N S受累风险[14],考虑可能与血脑屏障存在及本病生物学特征有关㊂C N S是P T-D L B C L结外侵犯的好发部位,常采用预防性治疗㊂文献报道C N S受累多位于脑实质,脑膜转移较少,预防性鞘内化疗减少C N S复发尚存有争议,且可能出现严重不良反应[3,15]㊂一项前瞻性研究显示,联合大剂量甲氨蝶呤全身化疗可降低C N S复发率,38例P T L患者采用CE O P14R 方案联合大剂量甲氨蝶呤(6g/m2)化疗,中位随访64.8个月,未见C N S复发[16]㊂但本病患者多数年龄较大,对大剂量甲氨蝶呤或阿糖胞苷化疗耐受性差㊂P T-D L B C L患者易出现对侧睾丸复发,I E L S G 回顾性研究中未接受预防性阴囊照射者,对侧睾丸复发风险升高(3年为15%,15年为42%),中位O S 为2年;接受预防性照射者5年无进展生存率㊁总生存率均有提高,中位O S为5.9年,提示对侧睾丸预防性放疗可降低复发风险,改善患者生存[3]㊂P T-D L B C L侵袭性强,复发率高,预后较差㊂近年来许多研究探索了新的治疗方式㊂M e n t e r 等[17]对45例P T-D L B C L患者的病理组织进行表型分析,发现S T A T3高度磷酸化,核因子κB通路上调,52%患者存在C X C R4过表达且疾病无进展生存期较短㊂L a u r s e n等[18]报道C X C R4高表达可导致利妥昔单抗敏感性下降,是D L B C L患者采用R-C HO P治疗的不良预后因素,为C X C R4抑制剂联合免疫化疗提供了思路㊂有文献报道对于预后较差的A B C型D L B C L,B T K抑制剂伊布替尼㊁免疫调节剂来那度胺等联合R-C HO P方案可获得较好疗效[19]㊂P T L遗传学分析显示有较多9p24.1拷贝数改变,P D-1配体(P D-L1和P D-L2)表达增加, P D-1信号可使肿瘤逃避免疫监视[20]㊂N a y a k等[21]研究P D-1抑制剂n i v o l u m a b治疗复发难治性C N S 淋巴瘤,其中1例为P T L出现C N S复发,治疗后影像学检查评估C R,疾病无进展生存期>14个月㊂这些新型治疗有待严格的前瞻性研究予以验证㊂综上,P T-D L B C L是一种罕见的结外淋巴瘤,缺乏特异性临床症状及体征,确诊依赖于睾丸病理学检查㊂本病具有高度侵袭性,易出现C N S和对侧睾丸受累,进展快,预后差,目前其不良预后因素尚无统一意见㊂基于国内外研究经验,术后采用利妥昔单抗联合蒽环类药物为基础的化疗㊁对侧睾丸放疗及C N S预防治疗,可以延长患者生存期㊂参㊀考㊀文㊀献[1]㊀A h m a dS S,I d r i sS F,F o l l o w sG A,e t a l.P r i m a r y t e s t i c u l a rl y m p h o m a[J].C l i nO n c o l(R C o l l R a d i o l),2012,24(5):358-365.[2]㊀C h e a hC Y,W i r t h A,S e y m o u r J F.P r i m a r y t e s t i c u l a r l y m-p h o m 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弥漫性大B细胞淋巴瘤 - 副本2
病理-4（首都医科大学附属北京友谊医院2013-4-17
号：会014431）
病理
辅 助 检 查
（左颈部淋巴结） 免疫组化：CD30大细胞阴性；CD20+、PAX-5大细胞强阳性； OCT-2大细胞阳性；CD10阴性；Mum-1、BCL-6部分大细胞阳 性；LCA-/+,Ki 67 大细胞阳性。 病理诊断：（颈部淋巴结）非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤， 伴大量T细胞反应。
辅助检查：
病 情 发 展 及 诊 治
肺CT（2013-05-24）：右肺中叶及双肺下叶片 状高密度影，提示双肺炎症；与2013-04-23比 较，胸椎旁软组织影消失；双侧胸腔积液增多； 部分淋巴结略减小。
病 情 查体： 发 体温：39℃ 脉搏：113次/分 展 呼吸23次/分 血压：90-60/60-40mmHg 及 意识不清。双肺可可闻及明显湿啰音。 诊 治 经 过
随 访
出院后，体温逐渐回落至正常，咳嗽、咯痰好 转。心肌酶、脑钠肽均恢复正常。未复查肺CT。
会
诊
目
的
1. 病理回报多样性，三次回报病理类型均不同，
是否属于转化型淋巴瘤，如何解释？ 2. 最近一次病理回报为弥漫大B细胞淋巴瘤伴大 量T细胞反应，此型淋巴瘤应用R-CHOP方案是 否影响疗效？ 3. 患者化疗后出现严重感染及心肌损害，是否可 以继续R-CHOP方案及后续治疗方案？
Ⅳ期
一个或多个结外器官受到广泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴结肿 大。如肝或骨髓受累，即使局限性也属Ⅳ期 。
参数 年龄 疾病分期 LDH水平 体能状态评分 结外受累位点
风险因子定义 >60岁 Ⅲ期 / Ⅳ期 >正常上限值 >=2分 >=2处
病例分析：弥散大B细胞淋巴瘤
在辽宁省肿瘤医院开始应用 CHOP方案化疗4次，化疗过 程顺利，化疗后颈部肿大淋巴 结明显缩小，6月3日入住我科 行第5次CHOP方案化疗，过 程顺利，6月26日入院复查骨 穿检查提示可见幼稚淋巴细胞 1.5%。调整化疗方案，应用 GDP方案化疗
专科情况
双侧颈部可触及 肿大淋巴结，质 中，压痛（+）， 活动度较好。 IPI:2分；KPS： 80分。
托烷司琼与地塞米松
住院日志
? D8
患者精神状态较好，自诉恶心，偶有呕吐，为胃内容 物，饮食量减少。根据病情变化，加大止吐力度给予 帕洛诺司琼注射液 0.25mg 静脉续滴；甲氧氯普胺片 10MG 口服 3/日。
帕洛诺司琼
止吐药物的分类
通过阻断介导呕吐的神经递质而发挥止吐作用，可分为： ?多巴胺受体拮抗剂——甲氧氯普胺 ?皮质类固醇 ?苯二氮卓类 ?大麻类 ?抗胆碱能药和抗组胺药 ?5-HT3受体拮抗剂 ?NK-1(P物质)受体拮抗剂
住院日志
D2：行骨髓穿刺
D3：骨穿检查提示仍可见到幼稚淋巴细胞2%制定化疗方案：根 据患者身高 159cm；体重 73.5kg；体表面积 1.76/M2，应 用GDP方案化疗：吉西他滨粉针 1.6g 静滴 第1天；1.0g第 8天，注射用顺铂 40mg静滴 1-3天，地塞米松注射液 10mg 静滴 1-8天。 化疗前一天水化、碱化治疗，液体量达到3000ml左右。
ü 复方二氯醋酸二异丙胺
可延迟二氯醋酸的释放，并降低血糖和乳酸水平 ,注意监测患者在输 液过程中是否有眩晕和恶心、呕吐，可采取减慢滴注速度及并使病人 卧床休息等措施。
ü 左卡尼汀
是哺乳动物能量代谢的体内天然物质，由赖氨酸在肝脏合成 ，血液 淋巴系统：贫血，注意监测患者Hgb。
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常见的副作用: 头晕/头痛,腹部不适,便秘, 嗜睡,腹泻, 偶有转氨酶升高
第二代5-HT3受体拮抗剂的特点
第二代5-HT3受体拮抗剂的特点： ?5-HT3受体亲和力是第一代的30-100倍 ?药物血浆半衰期长达40小时
弥散大B细胞淋巴瘤
主要内容
1
病情简介
2
病例分析
3
小结
疾病简介
l B细胞淋巴瘤是NHL中最常见的类型，几乎占所有病例的1/3。这类淋巴 瘤占以前临床上的“侵袭性”或“中高度恶性”淋巴瘤的大多数病例。 弥漫大B细胞淋巴瘤正确的诊断需要血液病理学专家根据合适的活检和 B 细胞免疫表型的证据而得出。
l 弥漫大B细胞淋巴瘤可以原发淋巴结或原发结外病变起病。超过50%的病 人诊断时有结外病变侵犯。最常见的结外病变是胃肠道和骨髓，各占 15 ～20%的病人。任何器官均可涉及，做诊断性活检是必要的。
辅助检查
血小板 320 10^9/L↑；白 细胞 5.0 190:3^09/L；血红蛋 白 123g/L，肝功、肾功、 血清尿酸测定、血清镁测 定正常范围，血清钙测定 2.10mmol/L↓；
初始用药方案
保肝
复方二氯醋 酸二异丙胺
营养心肌
保护胃 始用药方案唑钠
碳酸钙D3
初始用药方案——药学监护点
托烷司琼与地塞米松
住院日志
? D8
患者精神状态较好，自诉恶心，偶有呕吐，为胃内容 物，饮食量减少。根据病情变化，加大止吐力度给予 帕洛诺司琼注射液 0.25mg 静脉续滴；甲氧氯普胺片 10MG 口服 3/日。
帕洛诺司琼
止吐药物的分类
通过阻断介导呕吐的神经递质而发挥止吐作用，可分为： ?多巴胺受体拮抗剂——甲氧氯普胺 ?皮质类固醇 ?苯二氮卓类 ?大麻类 ?抗胆碱能药和抗组胺药 ?5-HT3受体拮抗剂 ?NK-1(P物质)受体拮抗剂
在辽宁省肿瘤医院开始应用 CHOP方案化疗4次，化疗过 程顺利，化疗后颈部肿大淋巴 结明显缩小，6月3日入住我科 行第5次CHOP方案化疗，过 程顺利，6月26日入院复查骨 穿检查提示可见幼稚淋巴细胞 1.5%。调整化疗方案，应用 GDP方案化疗
专科情况
双侧颈部可触及 肿大淋巴结，质 中，压痛（+）， 活动度较好。 IPI:2分；KPS： 80分。
住院日志
D2：行骨髓穿刺
D3：骨穿检查提示仍可见到幼稚淋巴细胞2%制定化疗方案：根 据患者身高 159cm；体重 73.5kg；体表面积 1.76/M2，应 用GDP方案化疗：吉西他滨粉针 1.6g 静滴 第1天；1.0g第 8天，注射用顺铂 40mg静滴 1-3天，地塞米松注射液 10mg 静滴 1-8天。 化疗前一天水化、碱化治疗，液体量达到3000ml左右。
住院日志
D3
保护心肝肾 治疗
左卡尼汀注射液 ；复方二氯醋酸二异丙 胺注射液 ；别嘌醇片；碳酸氢钠片
保胃
泮托拉唑钠肠溶片
住院日志
D4
托烷司琼 5mg 静脉输液 1/日
顺铂 40mg 静脉输液 1/日
地塞米松磷酸 钠5mg 静脉
输液 1/日
吉西他滨 1g 静脉输液 1/日
监护监要护点要点
`顺`用`细`性`血``骨`滨`血`前`、`应```````````````````````````````铂，胞，镁中``````髓后小，将``````````````````````````````有用水使、性``````抑可板都化````````````````````````````````明药平血低`粒``````制出减必疗````````````````````````````````显期，中血`细``````作现少须延`````````````````````````````````的间一尿钙胞``````用贫，监期`````````````````````````````````骨监定酸等数``````，血接测或`````````````````````````````````髓测的偏。，``````因、受血修`````````````````````````````````抑患肾多有``````此白吉小改`````````````````````````````````制者脏，骨``````应细西板治`````````````````````````````````作白毒低髓``````用胞他、疗`````````````````````````````````抑``````吉降滨白方````````````````````制``````西低治细案````````````1时``````他和疗胞。0````````````````
病情简介
入院 情况
患者姚某，女，58岁
治疗 过程
患者2月初无明显诱因出现咳
嗽、无痰，胸闷，活动后心慌、 气短，吞咽时咽部异物感，并 出现发热，体温38.5℃，无寒 战，到社区医院应用阿奇霉素 粉针治疗3天后体温降至正常， 2月10日自觉左侧颈部肿胀， 局部压迫感，经淋巴结活检病 理诊断：左颈部淋巴结非霍奇 金弥漫大B细胞淋巴瘤，生发 中心起源。
ü 复方二氯醋酸二异丙胺
可延迟二氯醋酸的释放，并降低血糖和乳酸水平 ,注意监测患者在输 液过程中是否有眩晕和恶心、呕吐，可采取减慢滴注速度及并使病人 卧床休息等措施。
ü 左卡尼汀
是哺乳动物能量代谢的体内天然物质，由赖氨酸在肝脏合成 ，血液 淋巴系统：贫血，注意监测患者Hgb。
ü 泮托拉唑钠 ü 碳酸钙D3
临床疗效: ?对急性恶心/呕吐的控制率并不优于第一代拮抗剂 ?对中致吐性抗癌药物所致迟发性呕吐的控制率明显优于第一代 ?副作用与第一代5-HT3受体拮抗剂相似或较轻
5-HT3受体拮抗剂
第一代 短效5-HT3受体拮抗剂
第二代 长效5-HT3受体拮抗剂
昂丹司琼 格拉司琼 托烷司琼 阿扎司琼
帕洛诺司琼
第一代5-HT3受体拮抗剂的特点
恩丹西酮 格拉司琼 托烷司琼 雷莫司琼 阿扎司琼 多拉司琼
帕洛诺司琼
第一代5-HT3受体拮抗剂的特点： ?与5-HT3受体亲和力相似,半衰期均<9小时 ?肝肾功能异常不必调整剂量 ?个体差异大, 建议用最小有效剂量