[实用参考]PDCA护理文书持续改进.doc
pdca与持续质量改进-文档资料
究 竟 对 哪 些 问 题 进 行 持 续 质 量 改 进 ？
应急预案 和处理流 程 技术操作 与并发症 预防
分级护理
优质护理 服务
以病人为 中心的整 体护理
护理安全 管理 临床护理 质量管理 与改进 护理查房、 病例讨论
危重病人 的护理
围手术期 的护理
护理文书 书写 心理护理 与出院指 导
查对制度
效果评价。
三级综合医院评审标准实施细则 （2013 年版）
4．2．5．1 医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至 少掌握 1～2 项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量 管理工作。 【Ｃ】1．医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。 2．医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技 术工具。 【Ｂ】 符合“Ｃ”，并医院领导与职能部门能将管理工具运用 于日常质量管理活动，有案例说明。 【Ａ】符合“Ｂ”，并对落实情况进行追踪与评价，医院管理 工作有持续改进。
走进PDCA 让PDCA理念落地
滨州医学院烟台附属医院神经外科 刘英
你是一个高效的人吗？
• 给您一张纸和笔，在3分钟之内要求您列举 出上周你所完成的工作。在列举的过程中 您发现了什么？
你可能已经意识到
• 我上周好像并没有做多少事？ • 我不太记得清上周所做的事 • 或者我……
原因出在哪
• 因为： 没有计划
从内部或外部检查的结果中来 选择
从本部门、科室工作存在的问 题中来选择
检查中发现的问题，检查中提出的 要求，
对照岗位职责、制度、规范，寻找 减少医疗缺陷的可能性
寻找降低消耗和成本的可能性， 召开员工座谈会自由讨论，让员工 从员工的反映中来选择 提出改进项目
PDCA在护理文书问题分析及持续改进中的应用
四、护理文书存在问题分析
护理人员因素 文书自身因素 工作 缺追 溯性 工作量大 护士专业知识不够 文书种类多 护士缺乏责任心 安全意识缺乏 新进人员培训不够 业务学习培训不够 科室自查 文书空格细化
• 护 理 文 书 缺 项 原 因 分 析
督查 不够
个人自查
法律法规培训不够 书写规范培训不够
管理原因
三、目前护理文书存在问题
（三）护理记录单
• 术后病人予以落实基础护理后描述不当。 • 患者特殊病情及治疗、用药后无后续观 察跟踪记录。 • 患者症状叙述缺乏专业术语。 • 病人出入量统计错误，单位错误。 • 记录时间晚于出院时间，漏签名、错别 字。
三、目前护理文书存在问题
（三）护理记录单
• 护理记录不及时，事后补记与前次分离， 有的甚至是回顾性记录，不能动态反映 病情变化及治疗护理效果。 • 医护记录存在分歧，不统一。
八、护理文书检查结果处理
实施质控前后护理文书缺陷检查结果
实 存在问题 缺 陷 数 24 54 50 32 施 非缺 陷数 180 150 154 172 前 缺陷率 合计 实 缺 陷 数 6 18 17 20 施 非缺 陷数 198 186 187 184 后 缺陷率 合计
处理医嘱 体温单 护理记录单 护理评估单
• 4、科室组织安排学习护理文书书写标准及 相关法律法规的学习，让护士明白正确书 写护理记录不仅是为了落实标准要求，也 是为了运用法律手段维护医患双方合法权 益，定期组织学习媒体，杂志报道的医疗 事故及纠纷，强化风险意识。
七、护理文书质量再检查
• 实行分层负责，层层把关，将环节质量和 终末质量控制有机的结合，首先是文书书 写者要自我质量检查，下一班负责对上一 班进行质量检查;科室质控护士及护士长对 出科护理文书进行审查。
24页护理质量持续改进pdca
行动阶段
根据评估结果，调整改进措施，持续提高 患者满意度。
计划阶段
分析患者满意度低的原因，制定改进措施 和计划。
检查阶段
定期评估患者满意度，收集患者反馈，了 解改进效果。
执行阶段
实施改进措施，如加强护理人员的培训、 优化护理流程等。
案例二：降低院内感染率
总结词
运用PDCA循环，有 效降低院内感染率
总结经验
总结经验
对PDCA循环中各阶段进行总结，分析成功 和失败的原因，提炼出有效的经验和教训。
制定改进计划
根据总结的经验，制定具体的改进计划，明确改进 目标、措施、责任人、时间安排等。
调整资源配置
根据改进计划的需要，合理调整人力、物力 、财力等资源配置，确保改进计划的顺利实 施。
标准化操作
制定标准操作流程
计划制定
01
制定详细的改进计划，包括具体的改进措施、实施 步骤和时间安排。
02
计划应充分考虑人员、物资、技术等方面的保障措 施，以确保计划的顺利实施。
03
对计划的可行性进行评估和论证，确保计划的合理 性和科学性。
02
D（Do）执行阶段
资源分配
人力
合理配置护理人员，确保各班次人员充足，能够应对 日常护理工作需求。
检查阶段
监测优化后护理流程的运行情 况，评估改进效果。
总结词
通过PDCA循环，优化护理流 程，提高护理效率
执行阶段
实施优化措施，如简化护理文 书、合理安排人力资源等。
行动阶段
根据监测结果，进一步调整优 化方案，提高护理效率。
THANK YOU
感谢各位观看
技术引进
积极引进先进的护理信息化技术，如电子病历系统、移动护理系统等，提高护理 工作的效率和准确性。
PDCA护理文书持续改进
优质参考文档提高护理文件书写合格率（持续改进案例）一、发现问题阶段：护理文件书写存在的主要问题，如文件涂改较严重，字迹潦草难以辨认，未按规定及时完成病历，缺少客观性、连续性，主观判断性语言较多，不能动态反映病人的病情变化及治疗、护理效果，医护记录不一致，药物试敏结果未记录在护理记录单上；体温单眉栏漏项比较多，如大小便次数、体重、血压、页码漏填；医嘱单中执行人漏签字以及签字不清晰等。
因此，为提高护理人员的护理文件书写的合格率，成立以护理部人员和临床护理单元护士长为主的质量改进小组，通过调研、数据收集、总结分析，提出改进措施，并评估改进效果等活动，以提高临床护士护理文件书写合格率并力争达到100%二、成立以护理部负责的质量改进小组。
表1质量改进小组（CQI）成员名单三、明确现行制度，查阅相关规范。
1、依据《病历书写基本规范》、《江西省护理文件书写规范》及《九江学院附属医院护理文件书写质量标准》进行评价，满分100分，》95分为优质参考文档护理文件书写不合格率评估合格。
2、根据三甲评审条款5311.1，按照《病历书写基本规范》书写护理 文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。
四、问题的根因分析1、20PP 年1月-3月质控资料:(1) 20PP 年 1月-3月护理文件书写合格率评估资料 表3护理文件书写不合格率评估(20PP 年 1月-3月)时间检查份数 不合格份数 不合格率(% 20PP 年1月54 0 0 20PP 年2月54 3 5.6 20PP 年3月54 3 5.6 总计1 ------------------------------------- 162 6 1 3.7护理文件书写不合格率评估图1护理文件书写不合格率趋势图(2) 存在问题:根据以上调研资料绘制鱼骨图，见下图:优质参考文档输血记录单空项及填写错误问题原因分析: ⑴各科年轻护士对《江西省护理文书书写规范》不了解，对电子病历系统 使用不熟悉，科室培训不够；⑵新电子病历系统存在细节问题有待完善；⑶质控护士把关不严，出院病历质控时不够仔细认真；⑷各科对护理记录专科内涵方面的培训不够。
PDCA护理文书持续改进
提高护理文件书写合格率（持续改进案例）一、发现问题阶段：护理文件书写存在的主要问题，如文件涂改较严重，字迹潦草难以辨认，未按规定及时完成病历，缺少客观性、连续性，主观判断性语言较多，不能动态反映病人的病情变化及治疗、护理效果，医护记录不一致，药物试敏结果未记录在护理记录单上；体温单眉栏漏项比较多，如大小便次数、体重、血压、页码漏填；医嘱单中执行人漏签字以及签字不清晰等。
因此，为提高护理人员的护理文件书写的合格率，成立以护理部人员和临床护理单元护士长为主的质量改进小组，通过调研、数据收集、总结分析，提出改进措施，并评估改进效果等活动，以提高临床护士护理文件书写合格率并力争达到100%。
二、成立以护理部负责的质量改进小组。
表1 质量改进小组（CQI）成员名单三、明确现行制度，查阅相关规范。
1、依据《病历书写基本规范》、《江西省护理文件书写规范》及《九江学院附属医院护理文件书写质量标准》进行评价，满分100 分，≥95 分为合格。
2、根据三甲评审条款5.3.11.1，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。
四、问题的根因分析1、2014年1月-3月质控资料：（1）2014年1月-3月护理文件书写合格率评估资料表3护理文件书写不合格率评估（2014年1月-3月)图1 护理文件书写不合格率趋势图（2）存在问题：根据以上调研资料绘制鱼骨图，见下图：问题原因分析：质控护士检查病历不仔细科室培训不够护士对电子病历使用不熟质控护士检查不仔细护士不熟悉输血记录单书写科室培训不够科室护士不重视质控护士未检查尿量小结书写错误床号错误、首页首行无年份输血记录单空项及填写错误临床路径单空项⑴各科年轻护士对《江西省护理文书书写规范》不了解，对电子病历系统使用不熟悉，科室培训不够；⑵新电子病历系统存在细节问题有待完善；⑶质控护士把关不严，出院病历质控时不够仔细认真；⑷各科对护理记录专科内涵方面的培训不够。
PDCA在护理文书问题分析及持续改进中的应用
持续改进
03
根据效果评估结果，对改进措施进行调整和完善，实现护理文
书质量的持续提高。
Part
05
行动阶段（A）在护理文书问 题持续改进中的应用
总结改进经验
在行动阶段，护理团队需要总结在护理文书问题分析中获得的经验，包括识别问题的准确性、改进措施的有效性以及 改进过程中的困难和挑战。制定新的改进计划 Nhomakorabea数据整理
收集护理文书问题改进过 程中的相关数据，包括问 题发生率、改进效果等。
STEP 03
数据反馈
将收集到的数据反馈给相 关人员，让他们了解改进 工作的效果，及时调整和 优化改进措施。
对收集到的数据进行整理 和分析，提取有价值的信 息，为进一步改进提供依 据。
Part
04
检查阶段（C）在护理文书问 题改进中的应用
02
计划阶段（P）在护理文书问 题分析中的应用
识别问题
总结问题
通过检查、观察、反馈等方式，全面 收集护理文书存在的问题，如书写不 规范、内容不完整、记录不及时等。
分析问题
对收集到的问题进行分类、归纳和整 理，找出主要问题和次要问题，明确 改进的重点和方向。
分析问题原因
深入调查
对护理文书问题的产生进行深入调查，分析问题的根本原因，如制度不健全、培训不到位、监管不严格等。
PDCA循环是一种科学的管理方法，通过计划（Plan）、执行（Do）、检查 （Check）和行动（Act）四个阶段不断循环，实现持续改进的目标。
PDCA循环是由美国质量管理专家W.E.Deming提出的，它提供了一个标准化、 系统化的管理流程，帮助组织发现问题、分析原因、采取措施，并不断优化工作 流程和提升绩效。
检查改进效果
PDCA循环在护理文书质量控制中的应用
全面 质量 管 理保 证体 系 运转 的 基本 方式 是 以计划一 实 施一 检查一 处理 的科 学程序进行 管理循环 的 ，简称 Ｐ Ｃ Ｄ Ａ循 环 ， 叫戴 明循 环。它是一套广泛 用于质量 管理的标准 化 、 也 科
患者因其他原因暂未 回病房时在特殊交班栏说明 １ ， ０
聘用护士是医疗卫生系统不可缺少 的力量 ， 近年来人数有
杂 志 ，０ ２ １（ ：９ ． ２ ｏ ，７３ １０ ）
增无减 ， 但由于种种原因她们的作用没有充分发挥出来 ， 本院护
理部通过几年的实践 ， 针对聘用护理队伍 中出现的实际问题 ， 采
（ １：６ ５ ． １ ）５ － ７
取了行之有效的方法 ， 使她们安心工作 ， 多护士 已结婚 成家 有很
有 了自己的孩 子 ， 极大地缩小 了聘用护士与正式护士之 间的距
离， 成为卫生战线上的一支不可忽视的生力军 。
参 考 文 献 １ 蒋 万 冰 ， 莹 ． 轻 护 士技 术培 训 与 评 估 的 研 究 ． 士 进 修 田 年 护
４ 洪 玉 风 ．医 院 护理 人 员 的现 状 分析 和 改进 措 施 ．现代 护 理 ，
学 化 循 环 系统 ， 为 四个 阶段 ： 分 计划 （ｌ ）实 施 ｆｏ； 查 Ｐａ ； ｎ Ｄ ）检
（ｈ ｃ）总 结 处 理 （ｃｉ ）。 Ｃ ｅｋ ； Ａ ｔｎ ０
出入量填写正确清楚 ４ ２ｃ ０ ４ ｑ 内容 填 写 正 确 、 范 规 出入 量和 药物 过 敏 史填 写 及 时 、 确 准
法权 益 ，也 是 护 理 质 控 管 理 的重 点 之 一 。我 院 ２０ ０ ６年 ６月 ～
２０ ０ ７年 １ 将 Ｐ Ｃ 月 Ｄ Ａ循 环原 理应 用 于护 理 文 书的 质量 管 理
护理文书质量PDCA
-1-
D
C
检查（Check）：
1、 科室护士长对科室护理质量每周进行一次全面检 查，发现问题及时进行反馈，提出改进措施并与 当事人进行有效的沟通
2、 科室成立护理质量检查小组，由科室护理骨干任 组长，每组 1-2 名组员，每周对护理质量重点检 查 1-2 次，并有记录，对发现的问题及时报告护 士长，护士长在晨会上进行总结并提出处理意见 及改进措施
神经内分泌科持续质量改进（ＰＤＣＡ）记录表
质量管 理主题 预期目标
加强护理文书书写质量 护理文书书写正确率为 100％
监测目标
时间 结果
2020 年 8 月 01 日 护理文书书写不规范
2015 年 9 月 10 日 护理文书质量提高
护理文书存在的主要问题，如字迹潦草难以辨认，未按规定及时完成病历，体温单漏项严重，比
问题叙述 如测量体温次数缺少，大小便次数漏项，药物试敏结果，血压，患者病情未及时记录；医嘱单中
执行人漏签名以及签字不清晰等
计划（Plan）
实施（Do）：
1、改进方案
1、 合理调配人员，做到按需排班。
①定期组织全科人员学习相关法律法规和病历 书写规范
2、 组织全科护理人员学习培训护理文书书写规范。 3、 加大护理文书书写的培训力度。
②加大管理力度，进行护理人员思想教育。
4、 要求全部护理人员熟练并正确书写护理文书。
③找出常绘制错误的体温单，输血记录单等模 板班班查，互相督促。 6、 实施奖罚措施
④个班加强责任心，及时正确绘制体温单，输血
记录单等。
P
A
处理（Action）：
1、 标准化：制定神内科护理文书质控小组 2、 持续监控：每月进行监测并做好信息反馈。 3、目前神内科护理文书书写质量得到改善，仍需 持续质量改进。
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提高护理文件书写合格率（持续改进案例）
一、发现问题阶段：
护理文件书写存在的主要问题，如文件涂改较严重，字迹潦草难以辨认，未按规定及时完成病历，缺少客观性、连续性，主观判断性语言较多，不能动态反映病人的病情变化及治疗、护理效果，医护记录不一致，药物试敏结果未记录在护理记录单上；体温单眉栏漏项比较多，如大小便次数、体重、血压、页码漏填；医嘱单中执行人漏签字以及签字不清晰等。
因此，为提高护理人员的护理文件书写的合格率，成立以护理部人员和临床护理单元护士长为主的质量改进小组，通过调研、数据收集、总结分析，提出改进措施，并评估改进效果等活动，以提高临床护士护理文件书写合格率并力争达到100%。
二、成立以护理部负责的质量改进小组。
表1质量改进小组（CQI）成员名单
三、明确现行制度，查阅相关规范。
1、依据《病历书写基本规范》、《江西省护理文件书写规范》及《九江学院附属医院护理文件书写质量标准》进行评价，满分100分，≥95分为合格。
2、根据三甲评审条款5.3.11.1，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期
质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。
四、问题的根因分析
1、20XX 年1月-3月质控资料：
（1）20XX 年1月-3月护理文件书写合格率评估资料
时间 检查份数 不合格份数
不合格率（%）
20XX 年1月 54 0 0 20XX 年2月 54 3 5.6 20XX 年3月
54 3 5.6 总计
162
6
3.7
图1护理文件书写不合格率趋势图
（2）存在问题：
根据以上调研资料绘制鱼骨图，见下图：
问题原因分析： ⑴各科年轻护士对《江西省护理文书书写规范》不了解，对电子病历系统使用不熟悉，科室培训不够； ⑵新电子病历系统存在细节问题有待完善；
⑶质控护士把关不严，出院病历质控时不够仔细认真； ⑷各科对护理记录专科内涵方面的培训不够。
五、拟定改进方案
1、改进目标：第二季度护理文件书写合格率超过第一季度并力争达到100%。
2、针对护理文书质控中的问题改进措施：
（1）对存在的问题进行汇总、分析，对于发生较多，较严重的问题质控会上重点
质控护士检查病历不仔细
科室培训不
够
护士对电子病历
使用不熟
质控护士检查不仔细
护士不熟悉输血记录单书写
科室培训不
够
科室护士不重视
质控护士未检
查
尿量小结书写错误
床号错误、首页首行无年份
输血记录单空项及填写错误
临床路径单空项
强调，要求全院科室引起注意。
（2）建议各科室针对新电子病历系统使用、江西省护理文书书写规范、护理记录专科内涵等方面加强培训，护士长重点质控。
（3）建议各科护士长针对科室专科情况制定本科室护理记录模板方便护士使用。
（4）收集各科意见建议与信息科沟通，不断完善电子病历系统。
六、拟定改进计划阶段
利用甘特图绘制计划表，见下表：
表5提高临床护士文书书写合格率质控项目计划表
备注：表5为20XX年4月上旬护理文书质控项目计划表，4月中旬、下旬及5月、6月上中下旬与该表基本一致，特殊情况可动态调整。
七、实施阶段
1、四级质控
护理部组织成立以高级职称护理人员组成护理文书质量管理控制小组，，负责全院护理文书质量管理。
各病区建立以护理骨干和护士长组成的护理文书质量管理小组，负责病区的护理文书质量管理。
形成以护理部为核心，护士、护士长、科护士长、护理部四级质量控制组织。
各临床科室、护理部均建立《护理文书检查缺陷登记本》，对护理文书书写缺陷进行登记、排名。
在四级质控组织中，护士把好书写关，护士长把好现病历关以及出科病历关，保证不合格的病历不出科。
在护理病历形成过程中尤其强调护士的自查自评和护士长的审查，从而减少护理文书带着问题归档，并及时发现和弥补临床工作中治疗护理规范与常规落实过程中的不足与缺陷。
2、知识培训
由护理部组织对各级护理文书质量管理控制小组的成员进行PDCA管理知识培训，使每位成员都熟悉PDCA管理知识，并能熟练运用于护理文书质量管理中。
3、学习法律知识
学会自我保护，医院定期聘请律师来院对护理人员进行法律知识培训，护士长组织科内护理人员认真学习国家颁布的有关法律、法规和各项规章制度，对护理人员进行安全教育，使护理人员能够熟悉法律并能从法律的角度认识到职业的责任，及自己的权利和义务，工作中能够尊重患者的基
本权利，依法保护患者的权益。
4、学习与考核新电子病历系统使用、护理文书书写格式说明、护理文书质量管理制度、护理文书质量控制标准及评分细则打印成册，下发各科室，定期组织学习，并进行理论考核。
病区护士长或护理文书质量管理护士负责组织培训学习，使每位护士熟悉护理文书的质量要求，护理部组织护士长根据病区专科情况，制定专科护理文书书写要求及质量管理措施，专科疾病护理文书书写模板。
5、团队精神教育
加强团队精神教育，注重医护间的合作与沟通，工作中建立医护间相互理解、相互支持的密切合作关系，多交流、多沟通，保证医护记录的一致性。
八、检查阶段
1、平时检查
责任护士每天进行自查自评，自我完善；护士长每天对危、重、一级护理病人、手术、新人院及有特殊病情变化、特殊用药、特殊治疗的病人进行检查落实，并对每日出科病历进行检查签名。
2、每月检查
护理部质控组成员每月月末到病案室抽查各临床护理单元出院病历每科3份，并把抽查中存在的问题及改进措施及时反馈给各临床护理单元。
九、处理阶段
1、各病区自查后对存在的问题通过晨会点评及每月质量讲评会进行讲解、规范，
并与护士奖金挂钩；
2、护理部每月抽查后以临床护理单元为单位按分数排名，并在每月的护士长例会
上进行总结、分析、讨论，将突出问题进入下一个PDCA循环，持续改进护理文书书写质量。
对护理文书书写排名第一的临床科室发放“护理文书书写规范病房”流动奖牌，并于每年年底评出全年获得流动奖牌次数最多的前三名，与奖金挂钩。
3、PDCA改进项目完成后，以质量改进记录表进行总结归档，见下表：。