颅脑损伤

诊断：急性闭合型颅脑损伤:1、脑挫裂伤
（左颞叶）；2、 急性硬膜外血肿（左顶部）； 3、蛛网膜下腔出血；4、双侧顶骨骨折；5、头 皮裂口伤。
时给予保守治疗，做好术前准备，予心电监护、 吸氧3L/分、止血、补液对症治疗，密切观察患 者病情变化。
治疗原则： 患者家属考虑患者神志清要求暂
脑挫裂伤
定义
主要是暴力作用于头部， 引起大脑皮质的可见器 质性损害，包括脑挫伤 和脑裂伤。脑裂伤是脑 组织遭受破坏较轻，软 脑膜尚完整的损伤，脑 裂伤是指软脑膜、血管 和脑组织同时有破裂的 损伤，常伴有外伤性蛛 网膜下腔出血。脑挫裂 伤的继发性改呕吐、呕吐物为胃内容物，颈软，气管 居中 ，两肺 呼吸音清，无胸闷及呼吸困难，无发热 及抽搐症状，腹软，无压痛、反跳痛，四肢能自主活 动，肌张力正常，肌力V级，Babinski sign(-)，大小便 未解。
辅助检查：头颅 CT示：双侧顶骨骨折伴左侧枕顶
部硬 膜外血肿、左侧颞叶大出血脑挫裂伤、蛛网膜 下腔出血、血肿约20—30ml 。
①伤后一直清醒； ②伤后一直昏迷；③伤后清醒随即 昏迷；④伤后昏迷随即清醒；⑤伤后昏迷，有一中间 清醒期，随即又昏迷。中间清醒期是指受伤当时昏迷， 数分钟或数小时后意识障碍好转，甚至完全清醒，继 而因为硬膜外血肿的形成，脑受压引起再度昏迷。 2、神经系统症状 单纯的硬膜外血肿，早期较少出现 神经系统体征，仅在血肿压迫脑功能区时，才表现出 相应症状。但如血肿持续增大，引起脑疝时，则可表 现出患侧瞳孔散大、对侧肢体瘫痪等典型征象。 3、颅内压增高 随着血肿的体积增大，病人常有头痛、 呕吐加剧，出现库欣反应。
⑵躁动： ①分析引起躁动的因素，包括额叶脑挫裂伤、颅内高 压、呼吸道不通畅所致的缺氧、 尿潴留、便秘、瘫 痪肢体受压及冷、热、痛、痒、饥饿等因素； ②当病人突然由安静转为躁动，或由躁动转为安静嗜 睡状态时，都应提高警惕，观察是否有病情变化， 特别应考虑是否存在颅内高压或呼吸道梗阻； ③勿轻率给予镇静剂，以防混淆病情观察，对确诊为 额叶挫裂伤所致的躁动，可遵医嘱给予适量的镇静 剂； ④对于病人躁动不能配合治疗可适度使用约束带，以 免病人过度挣扎使颅内压进一步增高及加重能量消 耗；
护理诊断：
P1.疼痛：与头部外伤有关 P2.组织灌注改变: 与脑出血、血供改变有关 P3.清理呼吸道低效: 与绝对卧床休息、肢体活动受 限有关 P4.紧张焦虑：与受伤和缺乏相关治疗和预后知识有关 P5.营养失调: 低于机体需要量 与恶心呕吐、纳差、 能量摄入不足有关 P6.有坠床受伤的危险: 与头痛、情绪烦躁有关 P7.有感染的危险:与头部外伤有关 P8.潜在并发症：颅内压增高、脑疝、癫痫发作。
颅盖骨折
定义
常因暴力直接作用 于颅盖骨所致。其发 生率以头骨和顶骨为 多枕骨和颞骨次之。 颅盖骨折有3种主要 形态，即线性骨折、 粉碎性骨折和凹陷骨 折，其中以线性骨折 最为常见。
颅盖骨折分类
按骨折形式分为： （一）线性骨折：可单发或多发，后者可能是多处 分散的几 条骨折线，或为一处的多发骨折线交错 形成粉碎骨折。骨折多系内板与外板全层断裂，也 可为部分裂开。头颅X线摄片可以确诊。单纯的线 形骨折无须特别治疗，但对骨折线通过硬脑膜血管 沟或静脉窦时，应警惕并发颅内血肿。 （二）凹陷骨折：骨折全层或仅为内板向颅腔凹陷， 临床表现和影响视其部位范围与深度不同，轻者仅 为局部压迫，重者损伤局部的脑膜、血管和脑组织， 并进而引起颅内血肿。有些凹陷骨折可以触知，但 确诊常有赖于X线摄片检查。
蛛网膜下腔出血
临床上以起病急骤，剧烈头痛，多为撕裂样或剧 烈胀痛，频繁呕吐，脑膜刺激征阳性为主要临床特 征。部分患者有烦躁不安、谵妄、幻觉等精神症状， 或伴有抽搐及昏迷等，一般不引起肢体瘫痪。早期 脑CT扫描，可见蛛网膜下腔或脑室内有高密度影， 腰穿检查为均匀一致血性脑脊液，压力增高。 蛛网 膜下腔出血是神经科最常见的急症之一，发病率占 急性脑血管病的6%～10%。
急性颅脑损伤
目录
一、颅脑损伤的相关知识 二、病史 三、护理诊断及护理措施 四、健康教育
病史介绍
患者，男，39岁，系“头部外伤小时伴头痛、 呕吐”入院，急诊行头颅CT 检查示：双侧顶骨骨 折伴左侧枕顶部硬膜外血肿；蛛网膜下腔出血。 为进一步诊疗进入我科，查体： T:36.7 ℃ 、 P ： 67 次/ 分、 R ： 20次 / 分、 Bp： 138/72mmHg，病 程中患者神志清楚、精神差、对答切题，双侧瞳 孔等大等圆，直径 3.0mm ，对光反射存在，角膜 反射存在，右侧顶部头皮裂口伤未清创缝合，流 血，鼻腔及外耳道无出血，口腔有血迹，口角无
⑤防止意外受伤，可加床栏以防坠床，必要时由专人 守护； ⑥注射时需有人相助，以防断针，勤剪指甲以防抓伤， 保持床单位平整以防皮肤擦伤。 （3）恶心、呕吐： ①观察并记录呕吐的次数、性质及伴随症状，呕吐 物的色、质、量，为治疗提供依据。如颅内压增高 引起的呕吐因予脱水降颅压处理，中枢性呕吐可肌 内注射甲氧氯普安、氯丙嗪； ②应给予病人热诚的关怀、同情，及时安慰病人解 除其紧张情绪； ③协助病人侧卧，头偏向一侧，及时清理呕吐物， 保持呼吸道通畅，防止窒息； ④及时跟换污染的床单被服，清洁口腔及周围皮肤， 使病人舒适；
⑤呕吐不止者需暂停进食，呕吐缓解后应及时补充水分 和营养 ⑥正确记录24h出入液量，定时检测电解质，为补液提供 依据，维持水、电解质平衡。 （4）头痛、头昏： ①卧床休息，注意我卧位的合理调整，避免过度劳累和 精神紧张； ②去除诱发和加重头痛的因素，如创造安静环境，保持 大小便通畅，减少或避免咳嗽、屏气、大幅度转头、突 然的体位改变等； ③重视病人主诉，严密观察意识、瞳孔、生命体征的变 化。适时向病人解释头痛主要是局部损伤使硬脑膜、血 管及神经受到牵拉、刺激所致，理解、同情病人的痛苦， 关心、安慰病人；④针对原因进行处理
硬膜外血肿 定义
是位于颅骨与硬脑膜 之间的血肿多见于颞部， 约占外伤性颅内血肿的 30%，出血多来自脑膜 中动脉，少数由静脉窦 或板障静脉破裂所致。 其中80℅ 以上属急性血 肿，如及时治疗预后一 般较好。 病人典型表现为出现 “中间清醒期”
临床表现
1、意识障碍 病人受伤后的意识改变有以下5种类型：
脑挫裂伤的临床表现
1.意识障碍 是脑挫裂伤最突出的临床表现之一，根据 伤情不同，昏迷时间由数分钟至数小时、数天、数月 乃至迁延性昏迷不等。 2.生命体征改变 一般早期都有血压下降、脉搏细弱及 呼吸浅快，常于伤后不久逐渐恢复。 3.头痛、呕吐 在伤后1—2周内最明显，与蛛网膜下腔 出血、颅内压增高、脑血管运动功能障碍相关。 4.癫痫 表现形式为癫痫大发作和局限性发作，发生率 约5%～6%。 5.神经系统 累及额、颞叶前端等所谓“哑区”，可 无神经系统缺损的表现；若是脑皮质功能区受损时， 可出现相应的瘫痪、失语、视野缺损、感觉障碍以及 局灶性癫痫等征象。
护理措施
一、急救期护理： ①解除呼吸道梗阻，防止误吸，予吸氧，心电监护， 密切观察病情。 ②降低颅内压，防止脑疝 ③控制出血，防止休克 二、术前护理 1.饮食：急行手术者应即刻禁食禁饮，饱胃病人应行 胃肠减压，防止麻醉后食物反流引起窒息 2.体位： 颅内压增高时取头高位，以利于颅内静脉回 流，降低颅内压；脑脊 液漏时，取平卧位或头高位， 以减轻脑脊液楼并促使漏口粘连封 闭； 3.做好术前备皮，查血常规、生化、血型及影像学检 查。
蛛网膜下腔出血(subarachnoid
hemorrhage，SAH) 是出血性脑血 管病的一个类型，分原发性和继发 性两种。原发性蛛网膜下腔出血是 由于脑表面和脑底的血 管破裂出血，血液直接 流入蛛网膜下腔所致。 又称自发性SAH。脑实 质或脑室出血、外伤性 硬膜下或硬膜外出血流 入蛛网膜下腔为继发性 SAH。 原发性蛛网膜 下腔出血最常见的病因 是先天性颅内动脉瘤和 血管畸形。
健康教育
1、 颅脑外伤病人初期嘱家属加强陪护，指导发现头晕、 疼痛加重、呕吐、烦躁不安、意识改变等异常情况 及时通知护士。 2、保持情绪稳定，鼓励高蛋白、高热量、高维生素饮 食，多吃新鲜蔬菜、水果，保持大便通畅，避免用 力大便，注意保暖，预防感冒，避免用力咳嗽使颅 内压力增高。 3、保持病房安静，减少探视。以利于病人充分休息。 4、进行室内活动，逐步延长活动时间，家属注意病人 的安全，避免摔倒。
四．伤口护理：
①观察伤口渗血、渗液的色、质、量及红肿热痛等感 染征象； ②仔细清洗伤口及周围血迹，协助医生进行清创缝合 术； ③出血不止者给予加压包扎止血，避免失血过多，必 要时予补液、输血处理； ④遵医嘱及时注射破伤风抗毒素，按时使用抗生素 ⑤枕上垫无菌巾，保持伤口敷料干燥固定，如有渗湿、 污染及时更换； ⑥监测体温，每4～8h一次； ⑦指导病人避免搔抓伤口，不合作者适当约束四肢 鼓励病人进食营养丰富的食物，以增强机体抵抗力；
三．症状护理
⑴颅内压增高： ①严密观察并记录病人的意识、瞳孔、生命体征及头 痛呕吐情况； ②抬高床头15~20度，以利颅内静脉回流减轻脑水肿； 氧气吸入，改善脑缺氧，降低脑血流量； ③控制液体入量，成人每日补液量不超过2000ml，液 体应在24h内均匀输入以免加重脑水肿； ④避免一切引起颅内压中增高的因素，如呼吸道梗阻、 高热、剧痛、便秘等； ⑤遵医嘱适当应用镇静、镇痛剂，但禁用吗啡、 哌替 啶，以免抑制呼吸中枢； ⑥较长时间使用甘露醇应观察尿量及肾功能，以防发 生急性肾衰。
五． 心理护理
颅脑损伤的病人因意外受伤，局部疼痛而产生焦虑、 恐惧心理，护士应热情接待病人，给予适当的心理 疏导、及时妥善的治疗、处理，以减轻病人恐惧， 并耐心倾听病人的主观感受，解释其发生的原因。
六．潜在并发症：颅内压增高、脑疝、癫痫发作 ①严密观察意识、瞳孔、生命体征及肢体活动的 变化，及时发现脑疝； ②重视病人主诉和临床表现； ③去除引起颅内压骤然增高的不利因素，保持呼 吸道通畅，保持大小便通畅，控制癫痫发作； ④脑疝发作时应迅速处理，并做好急诊手术准备 ⑤遵医嘱正确、及时、合理应用脱水、镇静药物。