工伤认定表
报工伤工伤认定申请表
报工伤工伤认定申请表工伤是指劳动者在工作中因工作原因受到的伤害，包括职业病和工伤。
工伤认定是指用人单位或者劳动者因工伤保险待遇等事项需要对工伤事故进行认定的行为。
工伤认定申请表是劳动者向用人单位或者有关部门提交的一种书面申请，用于申请工伤认定。
下面是工伤认定申请表的具体内容：一、基本情况1. 姓名：（劳动者的姓名）2. 性别：（劳动者的性别）3. 年龄：（劳动者的年龄）4. 职业：（劳动者的职业）5. 工作单位：（劳动者所在的工作单位）6. 工伤发生时间：（工伤事故发生的具体时间）7. 工伤发生地点：（工伤事故发生的具体地点）二、工伤事故情况1. 工伤事故经过：（工伤事故发生的经过，包括具体的事故情况）2. 工伤事故原因：（工伤事故发生的原因，包括导致事故的具体原因）3. 工伤事故情况说明：（对工伤事故进行详细的说明，包括事故的影响和后果）三、医疗情况1. 就诊医院：（劳动者在工伤事故后就诊的医院名称）2. 就诊科室：（劳动者在就诊医院就诊的具体科室）3. 诊断结果：（医生对劳动者的诊断结果，包括工伤的具体情况）4. 治疗情况：（劳动者接受的治疗情况，包括治疗的方式和效果）四、申请理由1. 申请工伤认定的理由：（劳动者申请工伤认定的具体理由）2. 申请工伤认定的依据：（劳动者申请工伤认定的相关依据，包括法律法规等）3. 申请工伤认定的要求：（劳动者对工伤认定的具体要求，包括希望得到的待遇等）五、申请人签字（劳动者在申请表格上签字并注明日期）以上是工伤认定申请表的具体内容，劳动者在填写申请表时应当如实填写相关信息，并在必要时提供相关证明材料。
工伤认定是一项重要的程序，劳动者应当根据实际情况如实填写申请表，并配合有关部门进行调查和鉴定。
希望劳动者能够依法维护自己的合法权益，得到应有的工伤保险待遇。
工伤认定申请表填写
工伤认定申请表填写
[申请人姓名]
[申请人身份证号码]
[申请人联系电话]
工伤认定申请表
申请人特此申请认定以下工伤事件，并希望获得合法的工伤认定：
1. 事发时间：[填写事发时间]
事发地点：[填写事发地点]
2. 事故经过：[详细描述事故经过，包括事故发生的原因、具
体过程等。
请务必提供清晰、详细的描述，以便进行工伤认定]
3. 事故原因：[根据了解和个人观察，申请人认为事故发生的
主要原因是什么]
4. 受伤部位：[列举受伤部位，包括身体哪些部位受伤或有损伤]
5. 目前情况：[说明目前受伤的情况，包括疼痛程度、是否需
要治疗、是否影响正常生活和工作等]
6. 是否及时报告单位：[填写是否及时向所在单位报告事故的
情况，以及单位是否有相关记录]
7. 相关证据材料：[列举并附上相关证据材料，例如医院诊断证明、照片、工作记录等]
8. 申请人声明：本人申请工伤认定，并保证提供的材料真实、准确。
如有隐瞒或提供虚假材料，愿意承担相应的法律责任。
以上为申请人对工伤事件的申请表述，希望能够获得合法的工伤认定，以维护自身权益和权利。
申请人签名：
日期：。
工伤认定申请表范本
工伤认定申请表范本
申请人：
受伤害职工：是否参加工伤保险: 社会保险登记证编号：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：
联系人：
联系电话：法律文书送达地址：填表日期：年月日劳动和社会保障部制职工姓名：
性别：
出生年月：
身份证号码：
联系电话：
家庭住址：
邮政编码：
工作单位：
邮政编码：
法定代表人：
联系电话：
单位地址：
职业、工种或工作岗位：
参加工作：
时间：
申请工伤或视同工伤：
事故时间：
诊断时间：
伤害部位或疾病名称：
接触职业病危害时间：
接触职业病危害岗位：
职业病名称：
受伤害经过简述（可附页）：
用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内，向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。
如遇特殊情况，经市劳动和社会保障局同意，申请时限可以适当延长，但最长不得超过三十日。
如未在上述规定时限内提交的，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。
受伤害职工或亲属意见：
本人认为符合《工伤保险条例》第三章第（）条第（）项之规定，应认定为。
（工伤或视同工伤）
本人自愿选择（□委托单位代签; □到市劳动保障局领取; □邮寄送达; □委托邮寄给单位代收送达）作为本次工伤认定过程中的各项法律文书的送达方式。
（注：请在您选择的□内打V并摁手印。
）
签字：
年月日
用人单位意见：
法定代表人签字：
印章
年月日
劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见:
印章
年月曰。
工伤认定申请表填写样本
工伤认定申请表填写样本申请人信息：
姓名：
性别：
年龄：
身份证号码：
联系电话：
现住址：
工作单位信息：
单位名称：
单位地址：
工作岗位：
工资收入：
工作时间：
工伤事故信息：
事故发生时间：
事故发生地点：
事故经过描述：
伤害情况：
受伤部位：
伤情描述：
是否已就医：
就医医院名称：
就医时间：
证明材料清单：
1. 身份证复印件
2. 工作单位盖章证明
3. 工伤事故相关照片
4. 就医医院诊断证明书
申请理由陈述：
请在此陈述您的工伤申请理由，包括工伤事故经过、受伤情况以及
为什么认为该事故应被认定为工伤。
申请人声明：
本人上述提供的信息真实有效，如有虚假陈述，愿意承担法律责任。
申请人签名：日期：。
职工工伤认定申请表
受
□腹部 □腰部 □脊柱 □上肢 □肩胛部
伤
□上臂 □肘部 □前臂 □腕及手 □腕
部
位
□掌 □指 □下肢 □髋部 □股骨 □膝部
□小腿 □踝及脚 □踝部 □跟部
□蹠部（距骨、舟骨、蹠骨） □趾 □其他
受伤程度
申请事项：
申请人承诺如实向行政机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。
历
□普通中学 □初级中学 □小学 □其他 受伤时间
事故填写
年月日时缴费情况□已参保
□未参保
治疗机构
职业或者工种
联系人姓名
联系方式
职业病填写
确诊时间
年
月
日
诊断机构
职业病名称
接触有毒有害时间
月
事故伤害（患职业病）基本经过简述：
□颅脑 □脑 □颅骨 □头皮 □面颌部
□眼部 □鼻 □耳 □ 口 □颈部 □胸部
申请人签名或盖章：
年
月
日
职工工伤认定申请表
申请人
受伤害从业人员信息
申请人与受伤害 从业人员关系
□单位 □本人 □亲属 □工会组织
单位信息
姓名 身份证号码 目前居住地址
单位名称
法定代表人 （负责人）
单位地址
工商注册地
邮政编码
邮政编码
民族
参加 工作时间
年 月 日 联系人姓名
联系方式
学
□博士 □硕士 □大学本科 □大学专科
□中等专科 □职业高中 □技工学校
工伤认定申请表-示范文本
示范文本：编号：工伤认定申请表申请人：惠州市运动体育品制造有限公司（印章）受伤害职工：陈小果申请人与受伤害职工关系：员工申请人地址：惠州市惠城区陈江镇署光路1000号邮政编码：516108联系人：李四（人事干部）联系电话：2888888填表日期：二○○四年十一月三日劳动和社会保障部制填表说明⒈用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
⒉申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
⒊事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。
⒋伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
⒌诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
⒍职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
不是职业病的不填。
⒎受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
属于下列情况应提供相关的证明材料：（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。
（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。
（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。
（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。
（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。
对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。
⒏受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。
⒐用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。
工伤认定申请表(最新)
填表说明:1．用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2．申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
4．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5．受伤害经过简述，应写明事故发生时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者就应写明在何单位从事何种有害作业,起止原因,确诊结果。
6.申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证及近亲属关系证明；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明及其他事实劳动关系的证明材料；单位或主管部门的事故调查报告。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应关的证据：（一）职工死亡的提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或人民法院判决书或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门证明或相关部门的证明。
（四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内以抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认；7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
工伤认定申请表
工伤认定申请表尊敬的有关部门：我是某公司员工XXX，因在工作过程中发生了一起工伤事故，特向贵部门提出工伤认定申请。
现将相关事故经过和伤情情况详细描述如下：1. 事故经过工伤事故发生于XXXX年XX月XX日，地点位于某公司生产车间的机械作业区。
当时我正在进行机械操作，突然机械设备发生故障，导致机械部件突然脱离并砸向我的左手。
2. 伤情描述工伤事故发生后，我立即感到剧痛，并出现明显的外伤症状，左手手指及手腕出现明显肿胀、瘀伤。
我立即向现场负责人报告并得到了及时的救治与处理。
3. 医院诊断和治疗基于伤情的严重性，我被送往某医院进行进一步的医疗检查和治疗。
经过医生的仔细检查，确诊为左手掌指骨折和软组织挫伤。
医生立即采取了相应的治疗措施，对我进行了手指皮肤缝合和固定处理。
4. 工伤认定申请鉴于以上事实，我现向贵部门正式提出工伤认定申请，请求贵部门能认定此次事故为工伤，以便我能够享受到相应的工伤待遇和保障。
5. 附加材料为了证明事故的真实性和我的伤情程度，我特别提供以下附加材料供贵部门参考：- 医院出具的诊断证明和病历记录；- 相关事故现场照片和证人证言；- 其他相关的医疗收据和报销凭证。
6. 联系方式为了贵部门及时与我取得联系并进行工伤认定的相关事宜，我在此提供我的联系方式如下：- 姓名：XXX- 电话：XXX- 邮箱：XXX希望贵部门能尽快受理我的工伤认定申请，并进行相关的调查和审核。
我相信贵部门将依据相关法律法规，公正地认定事故的性质，并给予我应有的工伤待遇。
谢谢贵部门的关注与支持！此致敬礼XXX。
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填表说明
1.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2.申请人为用人单位或工会组织的，在首页申请人处加盖单位公章。
3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。
4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
不是职业病的不填。
7.受伤害经过简述，应写清事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确认结果。
属于下列情况应提供相关的证明材料：
（1）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安部门的证明或者其他有效证明。
（2）由于交通事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书。
（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门证明或者其他相关证明。
（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。
（5）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交民政部门或者其他相关部门的有效证明。
（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
8.申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
9.用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。
10.社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料的情况，是否受理的意见。
11、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。
12、本表规格为A3大小，正反面；申请书大小为A4，正反面。
编号：工伤认定申请表
申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
申请人地址：
邮政编码：
联系电话：
申报时间：年月日
经办人签名：
办理最后期限：年月日
襄阳市人力资源和社会保障局制。