围手术期肺栓塞_百替生物

围手术期肺栓塞
首都医科大学附属北京朝阳医院麻醉科100020
吴迪岳云
前言
肺栓塞（pulmonary embolism,PE）是指以内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism,PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。

PTE为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病例生理特征。

PTE为PE最常见的类型，通常所称的PE即指PTE。

临床上常将PTE分为急性和慢性两种类型。

急性肺栓塞由血栓急剧阻塞肺动脉及其分支引起，当阻塞范围较广时可引起肺动脉高压，导致右心功能失代偿。

引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT），实质上DVT与PTE为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的不同表现，二者又合称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE）。

围手术期引起肺栓塞的栓子除血栓外尚有脂肪、空气、羊水、癌栓等。

肺栓塞的结果取决于栓子的大小、栓塞的部位以及范围，阻塞范围较广时可引起肺动脉高压、缺氧、心律失常、休克，也可因神经反射导致呼吸、心跳骤停，是围手术期严重并发症之一。

尽管肺栓塞的发生与麻醉无直接相关，但了解肺栓塞发病的原因、病理生理改变、诊断、治疗方案的制定和预防措施的实施，对降低患者死亡率无疑具
有重要意义。

病因
1血栓栓塞：PTE和DVT具有共同的危险因素，包括任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素，又分为原发性和继发性危险因素。

原发性危险因素由遗传变异引起，而继发性危险因素是指后天获得的易发生VTE的病理和病理生理改变，包括年龄、骨折、创伤、手术、人工假体置入、恶性肿瘤、心衰、长期口服避孕药及激素替代治疗、下肢静脉曲张、既往静脉血栓栓塞症病史等。

上述因素可单独存在或同时存在，年龄可作为独立的危险因素，PTE常发生于中年以上病人，随年龄增高深静脉血栓形成及肺栓塞发病的危险相应增加。

2脂肪栓塞：常见于骨折病人或长骨髓腔内手术病人，脂肪滴进入血液循环，引起肺栓塞。

3空气栓塞：颈、胸、脊髓手术损伤大的静脉，因负压原因空气进入血液循环；坐位手术；中心静脉穿刺；加压输血输液。

空气进入血液循环的量超过40毫升病人可致死。

4羊水栓塞：见于剖宫产手术或急产手术。

病理生理
引起肺栓塞的血栓主要来源于下肢深静脉，尤其是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近段深静脉，另外还可来自盆腔静脉丛、上腔静脉径路或右心室。

栓子的大小、数量、阻塞部位、是否合并其他心肺疾患等对疾病
的发展过程及预后具有重要意义。

当栓子阻塞肺动脉及其分支达到一定程度时，由于机械阻塞作用、低氧所致肺动脉收缩以及神经体液因素导致肺循环阻力增加，肺动脉高压，右心室后负荷增加，右室扩大，右心功能减退；由于室间隔左移，左心功能受损，心输出量下降，出现低血压或休克；冠状动脉灌注压下降诱发心肌缺血。

发生肺栓赛后栓塞部位肺血流减少，肺泡死腔量增加，肺内血流重新分布，通气/血流比例失调，肺顺应性下降，肺泡萎缩，毛细血管通透性增高，功能性闭合的卵圆孔开放，心内右向左分流，导致低氧血症、代偿性过度通气或相对性低肺泡通气。

临床表现
1症状
⑴呼吸困难既往无心肺疾病的患者，呼吸困难是肺栓塞最常见的症状，发生率73%~90%；
⑵胸痛包括胸膜炎性疼痛或心绞痛样疼痛；
⑶烦躁不安、惊恐甚至濒死感；
⑷晕厥可为肺栓塞的首发或唯一症状；
⑸咳嗽、咯血、心悸；
⑹腹痛较少见，但易误诊，预后差，需引起重视。

2体征
呼吸急促最常见，紫绀，肺部有时可闻及哮鸣音或/和湿啰音；心动过速，为常见或唯一的体征，血压下降甚至休克；肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂；颈静脉充盈。

诊断
在临床麻醉过程中，对于既往无心肺疾病特别是存在肺栓塞诱因的病人突发上述症状和体征尤其是不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克，或伴有下肢肿胀或粗细不一的患者，要考虑发生肺栓塞的可能，同时进行如下检查：
1动脉血气分析：表现为氧分压、二氧化碳分压降低，肺泡-动脉血氧分压差增大，但有部分患者血气结果正常，需结合临床情况进行具体分析。

2心电图：急性大块肺栓塞约91%~97%患者有心电图异常。

窦性心动过速最常见，肺动脉压力及右心压力增加时表现为V1-4T波倒置、S I Q III T III征、肺性P波、电轴右偏、（不）完全性右束支传导阻滞等。

3X线胸片：胸部X线作为检查手段之一主要用于除外其他原因引起的呼吸困难和胸痛，肺栓塞时多有异常表现，但缺乏特异性，表现为区域性肺纹理稀疏或消失，局部片状阴影，肺不张，肺动脉高压和右心扩大的征象。

4超声心动图：对提示诊断、除外其他心血管疾病、心功能评价、肺动脉压测定有独特价值。

严重肺栓塞可见右心扩大，右心室局部运动减弱，室间隔左移，肺动脉扩张，三尖瓣返流。

如在右心房或右心室发现血栓结合患者临床表现即可诊断肺栓塞。

如发现肺动脉近端血栓可直接确诊。

5D-二聚体：是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降
解产物，为特异性的纤溶过程标记物。

急性肺栓塞或深静血栓形成D-二聚体多大于500μg/L，其敏感性高达99%以上，但特异性差，仅为40%左右，手术、感染、肿瘤、炎症等皆可使其增高。

当D-二聚体小于500μg/L时可排除诊断，从而避免不必要的检查或治疗。

6其它检查：
⑴放射性核素肺通气/灌注（V/Q）显像：安全、无创，肺栓塞诊断的重要方法，典型征象为呈肺段分布的灌注缺损，与通气现象不匹配，具有较为重要的诊断或排除诊断意义。

⑵肺动脉造影：是诊断肺栓塞的金标准，但属有创检查，具有一定危险，有发生致命并发症的危险，对处于紧急状态的危重肺栓塞患者，几乎不可能实现。

⑶另尚有螺旋CT或电子束CT、磁共振显像可以直接显示肺动脉及其腔内栓子，既能做出诊断，又能鉴别诊断，有专家建议将螺旋CT作为诊断肺栓塞的一线确诊手段。

治疗
1对症治疗：对高度怀疑或确诊肺栓塞者，临床症状、体征较轻者，应严密监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图、脉搏血氧饱和度以及血气的变化，同时给与对症治疗，包括吸氧纠正低氧血症，纠正心衰和心律失常，右心功能不全者可使用多巴胺或多巴酚丁胺，如疗效差可增加剂量或使用其他正性肌力药物如去甲肾上腺素或肾上腺素。

同时可酌情使用镇静、镇痛、止咳药物。

2发生空气栓塞时，应置患者于头低左侧卧位以使空气滞留于右
心房内，防止空气栓子阻塞肺动脉；也可经颈部深静脉插入右心导管抽吸右心内的空气。

3溶栓：发生大面积肺栓塞伴有休克或低血压患者死亡率高，预后极差，如无绝对禁忌证，应尽早行溶栓治疗，积极溶栓治疗能显著降低死亡率。

常用的溶栓药物有尿激酶（UK）、链激酶（SK）和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA），应用链激酶、尿激酶溶栓时不强调使用肝素治疗，应用rt-PA时必须同时使用肝素治疗。

溶栓的主要并发症为出血，最严重的并发症是颅内出血，故溶栓治疗的绝对禁忌症为活动性内出血、近期自发性颅内出血。

相对禁忌症为2个月内的缺血性脑卒中，1个月内神经外科或眼科手术，糖尿病出血性视网膜病变，血小板减少，难以控制的重度高血压（收缩压﹥180mmHg，舒张压﹥110mmHg），妊娠、分娩，手术等。

因而对围手术期发生大面积肺栓塞者行溶栓治疗需权衡利弊，综合考虑来决定治疗方案。

4介入治疗：临床上急性大面积肺栓塞特别是血流动力学不稳定的患者虽经积极溶栓和肝素抗凝治疗，病死率仍高达18%~54%。

经肺动脉导管去栓技术具有简便、易行、较手术安全、创伤小等优势，弥补了溶栓治疗的不足，通过碎解、抽吸肺动脉内巨大血栓和局部小剂量溶栓，可快速恢复肺血流，改善血流动力学状态，增加心输出量，对挽救患者生命至关重要，适用于肺动脉主干或主要分支的大面积肺栓塞，同时溶栓治疗禁忌，或溶栓及其他内科治疗无效者。

预防
1对存在发生DVT-PTE危险因素的拟行手术患者，应根据临床情况采取相应的预防措施，降低肺栓塞的发生率：
（1）避免术前长期卧床休息；
（2）下肢静脉曲张患者应用加压弹力袜，促进下肢静脉回流；
（3）已确诊下肢深静脉血栓者，安置腔静脉滤器；
（4）下肢、盆腔有血栓性静脉炎，存在高凝状态有血栓形成倾向者，术前可考虑应用低分子肝素抗凝；
（5）积极治疗原有内科疾病如心衰、红细胞压积过高等疾病。

2强调术者的操作技巧，降低发生空气栓塞、脂肪栓塞的可能性。