围术期肺栓塞的处理及预防
围手术期VTE预防与管理
1、围手术期VTE预防——评估 Caprini风险评估：筛查作用——预防措施
• VTE中高危风险的患者，同时存在较高的大出血风险或出血并发 症：
• 推荐应用机械预防
• 如出血风险降低，改用药物预防或与机械预防联用。
2、围手术期VTE预防——措施
• （一）基本预防 • 1.常规进行静脉血栓相关知识的患者教育。（宣教） • 2.积极的活动可以减少VTE的发生。对于VTE风险为低危的内科
险，且不增加肺栓塞事件的发生率。 • 机械性方法可减少部分患者发生DVT的危险，但疗效逊于抗凝药物，其最大优势
在于没有出血并发症。 • 单独使用机械性预防措施仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者 • 极高危患者单独应用疗效差，推荐与有效的抗凝治疗联合应用。
2、围手操作：麻醉方式/时间、手术方式/时间、止血 • 术后处理：术后何种提问进行术后休息；重要指标、引流管的监
测和管理；术后饮食/补液、康复处理等诸多方面。
2、血栓性疾病
• 1.静脉血栓栓塞性疾病：即静脉血栓栓塞症（VTE）； 包括：肺血栓栓塞症（PTE）和深静脉血 栓形成（DVT）
• 2.动脉血栓栓塞性疾病： 包括：急性冠状动脉综合征（ACS）、心房颤动、动脉缺血发作、脑卒
3、围手术期VTE预防——时机
1、术中预防VTE的措施
使用 GRADE方法 对证据的质量和推荐意见的强度进行分级（表1 ，2）
3、围手术期VTE预防——时机
2、关节置换手术：【推荐意见】
3、围手术期VTE预防——时机
3、髋部骨折手术:【推荐意见】
(1) 对于髋部骨折患者 ,推荐使用 LMWH、磺达肝癸钠、低剂量普通 肝素 (LDUH)预防 VTE【1B】。 (2) 建议在术前即开 始进行 VTE预防【2B】,不推荐手术前后 4 h 内应用 抗凝药物【1B】。 (3)推荐药物预防或机械预防应用 10-14 d ,建议延长至术后 28 -35 d 【1B】。 (4) 建议在住院期间联合应用机械预防与药物预防【2C】。 对出血风险较 高的患者 ,建议使用机械预防【2C】
肺栓塞围手术期护理
肺栓塞围手术期护理肺栓塞是指以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病综合的总称，包括肺血栓栓塞，脂肪栓塞，羊水栓塞空气栓塞等。
按发病时间可分为急性和慢性肺栓塞。
其发病率高，死亡率高。
病理生理：急性肺栓塞的病理变化主要是由肺血管床面积减少和神经，体液因素参与的两部分作用所构成。
这些病理生理变化导致气管和肺血管床的收缩，最终表现为肺动脉压的升高和低氧血症。
临床表现及治疗：a.本病无特异性临床表现，既往无心肺病症患者中70-80%的患者有呼吸困难和胸痛。
呼吸困难在广泛型肺栓塞中多见，呈突发性。
其他临床变现有胸痛且在吸气时加重，患者出现恐惧感，多汗，咳血，晕厥，心悸呼吸急促伴有发绀，查体时肺部有时可闻及哮鸣音和或细湿罗音，心动过速，肺动脉第二音亢进可伴低热。
b.急性肺血栓塞早期的治疗采用肝素持续抗凝和尿激酶，rt-pA（从组织纤维蛋白溶酶原激活剂）静脉溶栓。
适应症与禁忌症：适应症：（1）急性广泛性肺栓塞。
（2）血流动力不稳定。
（3）溶栓疗法失败或禁忌症。
（4）经皮心肺支持禁忌或不能实施者。
禁忌症：（1）有出血和易出血的病变。
（2）有中枢神经系统病障碍。
（3）最近有外伤，手术分娩，活检。
胸腹腔穿刺或动脉造影等病史。
（4）妊娠，严重高血压肝肾功能不全或凝血系统病变。
（5）左心系统血栓或细菌性心内膜炎。
1 术前护理1.1护理评估认真做好入院护理评估，询问患者有无胃肠道出血史，近期外科手术史，严重肾功能不全史等以明确介入治疗的禁忌症。
1.2心理护理护理人员应耐心的向患者讲解手术的必须性，安全性，将操作方法，疗效，注意事项用通俗易懂的语言告知患者，医务人员应态度和蔼语言中肯可以用成功病例现身说法，减轻患者的心里负担，增强对手术的信心。
1.3充分做好术前的常规准备（1）训练床上排尿。
（2）做碘过敏试验及抗生素皮试。
（3）术区备皮。
（4）术前半小时肌注地西泮10mg已达到镇静目的。
（5）做好实验检查并备血200-400ml。
围手术期血栓预防与管理护理课件
某些药物如激素、利尿剂等也可能引 起血液高凝。
长期卧床、久坐等导致下肢肌肉泵作 用减弱，血流减慢，增加血栓形成的 风险。
血管损伤
手术操作可能直接损伤血管内皮， 暴露出胶原纤维，引发凝血反应。
长期慢性疾病如糖尿病、动脉粥 样硬化等可损伤血管内皮，增加
血栓形成的风险。
反复插管、留置导管等医疗操作 也可能引起血管损伤。
优化手术操作
减少不必要的血管损伤，缩短手术 时间，降低术中出血量。
强化术后护理
密切观察患者情况，及时发现并处 理并发症，提高患者康复质量。
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根据形成时间的不同，围手术期血栓可分为早期血栓和晚期血栓。早期血栓通常在手术后24小时内形 成，与手术创伤和止血方式等因素有关；晚期血栓通常在手术后数天至数周内形成，与患者自身因素 和术后护理等因素有关。
围手术期血栓的危害
01
围手术期血栓可能导致 血液循环障碍，影响患 者的康复和生命安全。
02
03
预防
加强围手术期护理，密切观察患者情况，及时发现并处理并 发症。
处理
根据不同并发症的特点，采取相应的治疗措施，如药物治疗、 手术治疗等。
06
CATALOGUE
围手术期血栓的案例分析
典型案例介 绍
患者基本信息
年龄、性别、基础疾病等。
手术类型及过程
手术名称、手术时间、手术方式等。
血栓形成情况
发生时间、部位、诊断依据等。
围手术期血栓的护理管理
术前评估与准备
评估患者风险
对患者进行全面的评估，了解是否存在血栓形成的高危因素，如 年龄、性别、遗传因素、慢性疾病等。
制定预防计划
根据评估结果，制定个性化的预防计划，包括饮食调整、药物治疗、 运动指导等。
心脏病围手术期的肺保护.护理
（2）呼吸情况：呼吸频率：＞25次/分是呼吸衰竭 早期的表现。 （3）胸部听诊：阻塞性肺病患者呼气相延长，呼 吸音低；痰液潴留时可闻及粗糙的湿罗音，位置 不固定，可在咳嗽后消失。若落音固定，则可能 为支气管扩张症或肺脓肿。有小气道痉挛者可闻 及音调较高的哮鸣音，见于哮喘或慢性喘息性支 气管炎患者。 （4）肺部叩诊：肺气肿者叩诊呈过清音；肺实变 者叩诊则呈浊音。
大纲
心脏病围手术期常见肺部并发症
常见肺部并发症相关危险因素
心脏病围手术期肺保护的措施
心脏病围手术期常见肺部并发症
术后肺部并发症是心脏开胸手术风险的 重要组成部分之一。围手术期患者常见的肺 部并发症包括肺不张、肺水肿、肺炎、支气 管炎、支气管痉挛、呼吸衰竭甚至ARDS （急性呼吸窘迫综合征）、肺栓塞、基础慢 性肺疾患加重等。
（二）术前准备
1. 常规准备 （1）戒烟或禁烟：术前至少应禁烟2周（见表2）， 才能减少气道分泌物和改善通气。 （2）呼吸锻炼：指导患者进行呼吸锻炼，应练习 深而慢的腹式呼吸。 （3）营养支持：改善全身营养状况，对长期营养 不良、蛋白质消耗而造成严重贫血、水电解质失 衡者，应积极予以纠正。
表2. 戒烟时间与戒烟益处的关系 戒烟时间 12~24小时 48~72小时 1~2周 4~6周 6~8周 8~12周 益处 血中CO（一氧化碳）和尼古丁水平降低 碳氧血红蛋白可降至正常水平，纤毛功能改善 痰量减少 肺功能改善 机体免疫功能和代谢功能改善 术后并发症减少
2. 呼吸道准备 （1）清洁呼吸道：术前，应保持患者呼吸道的通 畅，及时清除呼吸道内的分泌物，可有利于预防术 后肺不张、感染、低氧血症的发生几率。输液、雾 化吸入湿化气道、雾化支气管扩张剂、胸背部拍击 均有利于呼吸道分泌物的排出。 （2）解除气道痉挛：哮喘急性发作，支气管痉挛 尚未消除时，任何择期手术都应推迟，直至哮喘得 到有效控制。 3. 抗感染（术前） 对于急性上呼吸道感染者择期手术应在治疗好 转后施行。伴有大量痰液者应于痰液减少后2周再 行手术。慢性呼吸道疾病者，为防治肺部感染，术 前3天常规应用抗生素。 4.其他 血栓患者应常规应用融栓药物，避免肺栓塞。
围手术期肺栓塞预防
围手术期肺栓塞预防目录•围手术期肺栓塞概述•围手术期肺栓塞的风险评估•围手术期肺栓塞的预防措施•围手术期肺栓塞的监测与诊断•围手术期肺栓塞的预后和影响•围手术期肺栓塞预防的研究进展和未来方向CONTENTSCHAPTER01围手术期肺栓塞概述围手术期肺栓塞是指发生在手术或创伤后，因血液或其他循环内物质进入肺动脉或其分支，导致肺循环障碍的疾病。
定义根据栓子的来源和性质，围手术期肺栓塞可分为血栓性、脂肪性、空气性、肿瘤性等类型。
分类定义与分类病因主要病因包括下肢深静脉血栓形成、长期卧床、肥胖、肿瘤等。
病理生理当栓子阻塞肺动脉时，肺循环阻力增加，肺动脉压升高，右心负担加重，导致右心衰竭。
同时，缺氧、酸中毒等可引起肺血管痉挛，加重肺栓塞症状。
围手术期肺栓塞的病因和病理生理围手术期肺栓塞的发病率较高，根据不同研究报道，其发病率为0.3%-20%。
发病率死亡率高危人群围手术期肺栓塞的死亡率较高，约为10%-30%。
长期卧床、高龄、肥胖、肿瘤、下肢深静脉血栓形成等人群为围手术期肺栓塞的高危人群。
030201围手术期肺栓塞的流行病学CHAPTER02围手术期肺栓塞的风险评估了解患者既往病史，如深静脉血栓形成、骨折、慢性心肺疾病等，以及家族史和遗传因素。
病史采集观察患者是否存在下肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高、浅静脉曲张等症状。
体格检查检测D-二聚体、凝血指标等，评估血液高凝状态。
实验室检查通过超声检查、CT血管成像等手段，观察下肢深静脉血栓形成情况。
影像学检查年龄性别手术类型基础疾病01020304高龄患者围手术期肺栓塞风险增加。
女性患者围手术期肺栓塞风险相对较高。
时间长、创伤大的手术，如髋关节置换、膝关节置换等，围手术期肺栓塞风险较高。
慢性心肺疾病、糖尿病、肥胖等基础疾病患者，围手术期肺栓塞风险增加。
Caprini评分量表根据患者年龄、性别、基础疾病、手术类型等因素，评估围手术期肺栓塞风险。
Padua评分量表通过评估患者病史、体格检查和实验室检查结果，预测围手术期肺栓塞风险。
围术期肺栓塞的处理及预防通用课件
根据栓子来源，围术期肺栓塞可分为 血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞和空 气栓塞等。
围术期肺栓塞的病因
01
02
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手术因素
手术过程中可能损伤血管 壁，导致血栓形成；术后 长期卧床、活动减少，增 加血栓形成的风险。
疾病因素
患者本身存在动脉粥样硬 化、肿瘤、感染等疾病， 易导致血液高凝状态，形 成血栓。
卧床、肿瘤、骨折等。
术中操作
尽量缩短手术时间，减少不必 要的血管损伤，避免长时间压 迫下肢。
术后护理
鼓励患者早期活动，定期翻身 拍背，促进下肢血液循环。
药物预防
对于高危人群，可以考虑使用 抗凝药物进行预防性治疗。
05 围术期肺栓塞的预后与康 复
预后评估
评估指标
包括临床表现、实验室检查和影 像学检查等，用于评估肺栓塞的
。
改善生活方式
指导患者进行适当的运动，控制体 重，戒烟限酒，保持健康的生活方 式。
控制基础疾病
积极治疗和控制可能导致肺栓塞的 基础疾病，如心脏病、糖尿病等。
术中预防措施
保持手术室环境清洁
减少手术室内的细菌和灰尘，降低感 染的风险。
合理使用止血药物
避免过度使用止血药物，以降低术后 血栓形成的风险。
严格遵守无菌操作
04 围术期肺栓塞的并发症及 处理
并发症类型及处理
01
02
03
04
呼吸困难
立即给予高流量氧气吸入，必 要时使用呼吸机辅助呼吸。
胸痛
给予止痛药缓解疼痛，如吗啡 或哌替啶。
心跳骤停
立即进行心肺复苏，必要时电 除颤。
休克
快速补液、输血等抗休克治疗 ，同时针对病因进行治疗。
并发症预防措施
中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南(最全版)
中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南（最全版）随着人口老龄化不断进展和心血管疾病发病率上升，血栓栓塞性疾病的防治和处理逐渐受到各学科关注和重视。
静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括肺血栓栓塞症（pulmonary embolism，PE）和深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT），PE 和DVT 是同一疾病不同阶段和不同部位的两种临床表现，二者统称为VTE。
外科病人术前活动减少、术中制动和术后长期卧床均会导致静脉血流明显减慢；麻醉及手术创伤促使组织因子释放，直接激活外源性凝血系统，导致高凝状态或血栓形成；病人自身因素，如高龄、肥胖、恶性肿瘤等，这些因素均可使VTE 发生风险增加。
此外，越来越多的病人在接受普通外科手术的同时使用抗栓药物，常见的情况如机械瓣膜置换术后、慢性心房颤动、冠心病支架置入术后等心脏疾病以及周围血管疾病。
对于长期服用抗栓药物并需要行普通外科手术的病人，外科医师应对病人进行评估，并根据评估结果决定围手术期的抗栓药物管理。
为规范和推动我国普通外科围手术期病人血栓管理实践，2015 年11 月，由中华医学会外科学分会牵头，依据现有循证医学证据，参考相关学科专家意见和已有工作基础［1］，制定《中国普通外科围手术期血栓预防和管理指南》，希望对国内广大临床医师有所帮助。
第一部分围手术期VTE预防1 概述1.1 普通外科病人VTE发生率VTE 是外科手术常见并发症。
如无预防措施，普通外科手术病人DVT 发生率为10%～40%［2］。
大型手术病人当同时具有多种VTE 风险因素时（年龄＞40 岁、VTE 病史、肿瘤等），致死性PE 发生率高达5%［3］。
亚洲人群中，普通外科未进行抗凝预防的手术病人DVT 发生率为13%，症状性PE 发生率为1%［4］。
日本相关调查显示，腹部大手术病人仅使用弹力袜或弹力绷带预防者，静脉造影检出VTE 发生率为24.3%［5］。
《围术期肺栓塞》课件
目录
• 围术期肺栓塞概述 • 围术期肺栓塞的预防 • 围术期肺栓塞的治疗 • 围术期肺栓塞的并发症与预后 • 围术期肺栓塞的预防与治疗进展
01 围术期肺栓塞概述
定义与分类
定义
围术期肺栓塞是指手术或创伤后 ，血液中的栓子进入肺部循环， 导致肺动脉堵塞，引起呼吸困难 、胸痛、咯血等症状的疾病。
分类
根据栓子的来源和性质，围术期 肺栓塞可分为脂肪栓塞、空气栓 塞、血栓栓塞等。
病因与病理生理
病因
长期卧床、手术创伤、下肢静脉曲张 、肿瘤等都可能引发围术期肺栓塞。
病理生理
当肺动脉被栓子堵塞后，肺组织缺血 、缺氧，导致肺组织坏死和炎症反应 ，引起一系列生理紊乱，如低氧血症 、酸中毒等。
临床表现与诊断
栓形成。
机械通气治疗
对于呼吸衰竭的患者，可以考虑 机械通气治疗，辅助呼吸功能。
04 围术期肺栓塞的并发症与预后
常见并发症
肺动脉高压
由于肺栓塞导致肺动脉 压力升高，可能出现肺 动脉高压，进而影响心 肺功能。
心律失常
肺栓塞可能引起各种心 律失常，如房颤、室性 早搏等。
低氧血症
由于肺部血液供应受阻 ，导致氧气交换障碍， 引发低氧血症。
抗凝药物
抗炎药物
对于伴有炎症反应的患者，使用抗炎 药物，如糖皮质激素等，减轻炎症反 应。
长期使用抗凝药物，如华法林、利伐 沙班等，预防血栓形成。
手术治疗
肺动脉血栓摘除术
对于严重肺栓塞且药物治疗无效 的患者，可以考虑手术治疗，摘
除肺动脉内的血栓。
腔静脉滤器植入术
对于存在高出血风险的患者，可 以考虑植入腔静脉滤器，预防血
临床表现
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而冠状动脉灌注不足，使得左心前负荷降低，充 盈不全，出现心源性休克
中国人民解放军九五医院麻醉科
1、概 述 2、急性肺栓塞的病理生理 3、临床表现及诊断 4、急性肺栓塞的治疗 5、急性肺栓塞的预防
中国人民解放军九五医院麻醉科
• 创伤后组织因子释放、外源性凝血系统激活等 凝血系统激活(相对高凝状态)
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深静脉血栓预防的方法 物理方法
药物方法
联合方法
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物理方法 方便、无副作用 早期活动，抬高下肢 梯度压力弹力袜 间歇充气压力泵
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临床表现：取决于栓子的大小和肺血循环状态, 无特异性临床表现
症状:突发呼吸困难、胸痛、晕厥 呼吸困难—多为靠近中心部的PE引起 胸 痛—远端栓子刺激胸膜所致 晕 厥—脑动脉供血减少、心律失常、
迷走反射
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体征: 呼吸频快(>16次/分) 心动过速(>100次/分) 低血压 肺动脉第二音亢进 紫绀
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需要强调：
高风险病人更应采用 物理-药物的联合 措施！
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小结
1、肺栓塞是围术期的重要杀手 2、及时准确的诊断至关重要 3、处理的关键—生命支持、及时抗凝 4、预防重于治疗
中国人民解放军九五医院放军九五医院麻醉科
深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞, 是一种疾病的不同发展时期 故: PE的预防= 深静脉血栓的
预防和治疗
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围手术期DVT的易发因素:
• 活动减少、麻醉及术中的静止、围术期卧床和制动 血流缓慢(降低35%左右)
• 局部操作、药物和其他化学物质、止血带等 血管壁损伤
全身麻醉状态下，主要表现为突发的无诱 因的低氧血症、循环衰竭
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肺栓塞诊断流程
临床怀疑肺栓塞 （症状、体征）
心电图异常 血气异常
鉴别诊断考虑肺栓塞
D-dimer 中国人民解放军九五医院麻醉科
<500g/L
除外急性肺 栓塞
D-dimer >500 g/L
阴性
核素肺通气-灌注
瘤 栓—下腔静脉瘤栓形成（13%）
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1、概 述 2、急性肺栓塞的病理生理 3、临床表现及诊断 4、急性肺栓塞的治疗 5、急性肺栓塞的预防
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巨大肺栓塞
右室扩张 和衰竭 正常右室
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PE的病理生理学变化：
肺血管床的横截面积突然减少加上神经体液因素， 右心后负荷剧增，肺动脉高压，导致右心衰
1、下肢静脉检查--评价 深静脉
2、超声心动----评价心 功能
阳性
不能确定
肺动脉造影 “金标准”
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1、概 述 2、急性肺栓塞的病理生理 3、临床表现及诊断 4、急性肺栓塞的治疗 5、急性肺栓塞的预防
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急救治疗
循环支持
容量补充!! 多巴胺：5-10 µg/kg/min 多巴酚丁胺 3-10 µg/kg/min 去甲肾上腺素 0.2-2 µg/kg/min
TED梯度压力弹力袜对腿部提供有效压力模式
腿弯 8mmHg
大腿 10mmHg
大腿根 8mmHg
小腿 14mmHg
踝 18mmHg
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使中静国脉人民回解流放速军度九提五高医院至麻24醉0%科
关于药物预防
用药种类
小分子肝素（LMWH） 低剂量普通肝素（LDH） 口服抗凝剂—华法林
围术期肺栓塞的处理 及预防
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1、概 述 2、急性肺栓塞的病理生理 3、临床表现及诊断 4、急性肺栓塞的治疗 5、急性肺栓塞的预防
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肺栓塞（pulmonary embolism,PE）：
• 内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分
支引起肺循环障碍的临床综合征
• 其中，83%的栓子是血栓，故也称肺血栓栓
塞症（Pulmonary Thromboembolism,PTE）
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栓子来源：
静脉血栓（83%）主要来源于下肢和腹腔 深静脉的血栓
其它（17%）：
脂肪栓塞—骨折、骨科手术 （3%）
羊水栓塞—分娩
（<1%）
气 栓—坐位头颅手术 （<1%）
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急救治疗
呼吸支持
吸氧 解除支气管痉挛: β2受体激动剂（沙丁
胺醇 ）、氨茶碱等 需机械通气的病人, 应注意正压通气对
循环功能的影响
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1、概 述 2、急性肺栓塞的病理生理 3、临床表现及诊断 4、急性肺栓塞的治疗 5、急性肺栓塞的预防