30种急危重疾病现场诊疗考题及参考答案(续)

30种急危重疾病现场诊疗考题及参考答案（续）试题16：重症急性胰腺炎主诉：饮酒后，上腹剧痛伴恶心、呕吐、发热一天。

病史：男性，50岁，一天前因大量饮酒后，突然发作剧烈腹痛，初为剑突下胀痛，后迅速波及全腹部，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。

12小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。

查体：上腹部明显压痛，并有腹肌紧张，反跳痛，肠鸣音消失。

答案初步诊断：重症急性胰腺炎。

鉴别诊断：消化性溃疡急性穿孔，胆石症，急性胆囊炎，急性肠梗阻，心肌梗死。

主要诊疗措施：1、实验室检查：血常规、血尿淀粉酶，腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定、C反应蛋白检测和生化检查；2、影像检查：腹部X光、CT和B超；3、监护血压、血氧和尿量；4、禁食和胃肠减压；5、维持水电介质平衡及营养支持；6、抗菌药物；7、抑制胰腺分泌药物如生长抑素，首剂100ug静脉注射，以后生长抑素/奥曲肽每小时用250ug/25～50ug持续静脉滴注，持续3～7天；8、抑制胰酶活性：抑肽酶20～50万U/d，分2次溶于葡萄糖液静脉滴注；9、对症治疗：止吐、镇痛等；10、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。

试题17：急性胃穿孔主诉：饱餐后上腹部刀割样剧痛伴恶心、呕吐4小时。

病史：男性，30岁，4小时前饮酒后感上腹部不适，随之剑突下突发刀割样剧痛，并蔓延至全腹部。

既往史：有胃溃疡病史。

查体：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg.急性痛苦病容，仰卧微屈膝，不愿移动，烦燥，心肺检查未见明显病变，广泛腹肌紧张，全腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肠鸣音消失。

答案初步诊断：急性胃穿孔。

鉴别诊断：1.急性胆囊炎 2.急性胰腺炎 3.急性阑尾炎。

主要诊疗措施：1、血常规，腹透，腹部平片（立卧位）；2、禁食，持续胃肠减压；3、手术：穿孔修补术；4、抗生素控制感染；5、制酸药物；6、输液及营养支持；7、.向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。

试题18：宫外孕病史：育龄妇女，停经2个月。

主诉：右下腹痛伴阴道出血5小时，晕厥半小时。

查体发现：未查。

答案初步诊断：宫外孕。

鉴别诊断：流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转。

主要诊疗措施：1、卧床；2、血常规；3、血尿β－HCG；4、B超检查；5、腹腔穿刺或阴道后穹窿穿刺；6、积极输液：生理盐水，乳酸林格液等；7、必要时静脉多巴胺；8、尽快手术前准备：血型、血交叉、备血、输血等；9、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。

试题19：肺血栓栓塞症病史：女，46岁，突发呼吸困难、右胸痛、少量咯血1小时，伴晕厥10分钟。

查体发现：呼吸急促，口唇发绀。

双肺可闻及哮鸣音。

HR 120次/分，律齐。

腹平，肝脾未及。

右小腿较左小腿明显增粗。

答案初步诊断：肺血栓栓塞症。

鉴别诊断：1.冠心病，2.肺炎，3.原发性肺动脉高压，4.主动脉夹层，5.其他胸腔积液。

主要诊疗措施：1、一般处理与呼吸循环支持：绝对卧床，吸氧，避免用力，镇静、止痛和镇咳等；2、严密监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图、血气变化；3、溶栓治疗：（1）尿激酶（2）链激酶；4、抗凝治疗：抗凝药物主要有普通肝素、低分子肝素和华法林；5、肺动脉血栓摘除术 : 适用于经积极的内科治疗无效等紧急情况；6、经静脉导管碎解和抽吸血栓 :经溶栓或积极的内科治疗无效 ;缺乏手术条件；7、放置腔静脉滤器；8、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。

试题２0：结核性支扩咯血病史：有肺结核病史6年。

主诉：咳嗽咳鲜红血500ml 2小时。

答案初步诊断：结核性支扩咯血。

鉴别诊断：支气管扩张；肺癌；肺脓肿；急性左心衰。

主要诊疗措施：1、绝对卧床休息，避免用力，注意呼吸道通畅；2、止血；3、备血及输血；4、出凝血功能检查及影像学检查；5支气管动脉介入治疗；6、手术治疗；7、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。

试题21：颅内血肿患者，男性，35岁，因“车祸后头痛、呕吐伴左侧肢体活动困难1小时。

”来院。

患者1小时前被轿车撞伤，有短暂昏迷史，随后出现头痛、呕吐，伴烦躁不安、左侧肢体活动困难，症状逐渐加重。

查体：血压：170/110mmhg，神志清，烦躁，右瞳孔3.0mm，对光反射迟钝，左瞳孔2.0mm，对光反射灵敏，左侧肢体肌力0级，左下肢病理征阳性。

答案初步诊断：颅内血肿（硬脑膜下血肿、硬脑膜外血肿、脑内血肿均可）。

鉴别诊断：外伤性蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤、脑振荡、颅底骨折。

主要诊疗措施：1、病情观察：留观、注意呼吸、意识、瞳孔、血压、神经系体征变化；2、特殊监测：头颅CT或X光检查，可行颅内压监测等；3、脑损伤的分级；4、急诊处理要求：头颅CT或X光检查，保持呼吸道通畅，对症处理等；5、昏迷病人的护理和治疗：保持呼吸道通畅，必要时气管插管或吸氧等；6、脑水肿的治疗：20%甘露醇250ml静滴或速尿40mg静脉推注等；7、手术治疗：有手术指证者尽早手术；8、向家属交待迟发颅内血肿可能及诊疗措施，并请其签字。

试题22：脾破裂，失血性休克患者，男性，22岁，因“上腹痛伴面色苍白2小时。

”来院。

患者2小时前骑自行车摔倒后出现左上腹痛，伴面色苍白，出冷汗，感恶心，无呕吐。

查体：血压：80/60mmhg，神志清，面色苍白，双肺呼吸音清，腹平，腹肌稍紧张，左上腹压痛，移动性浊音（+），肠鸣音4次/分。

腹腔穿刺抽出不凝血。

答案初步诊断：脾破裂，失血性休克。

鉴别诊断：肝破裂、胰腺损伤、胃和十二指肠损伤、小肠破裂、腹膜后血肿。

主要诊疗措施：1、严密监察生命体征；2、抗休克：输液、输血等；3、影像学检查（B超、CT）；3、实验室检查：血常规、血红蛋白等；4、手术治疗。

不符合非手术治疗条件的伤员，应尽快剖腹探查，以防延误；5、非手术治疗：（证实脾损伤比较局限、表浅，无其它腹腔脏器合并伤者，可在严密观察血压、脉搏、腹部体征、血细胞比容及影像学变化的条件下）；6、向家属交待病情及诊治措施，并请其签字；7、其他对症处理。

试题23：右股骨开放性骨折患者，男性，45岁，因“车祸后右大腿疼痛伴出血半小时”来院，患者半小时前因车祸，出现右大腿疼痛伴出血，无神志不清。

查体：血压95/60mmhg，神志清，右大腿处可见出血，可见4cm长伤口，同时可见股骨断端。

答案初步诊断：右股骨开放性骨折。

鉴别诊断：应排除有无合并肌肉及神经，韧带，血管损伤。

主要诊疗措施：1、严密观察：注意血压变化及肢体感觉，检查是否有休克和其他危及生命的重要器官损伤；2、确定有无合并肌肉及神经，韧带，血管损伤；3、止血清创；4、X线检查；5、组织修复和骨折固定：有内固定和外固定，酌情选用；6、对症支持治疗：止痛等；7、防治并发症：抗感染治疗等；8、破伤风免疫球蛋白肌注；9、向家属交待病情及诊治措施，并请其签字。

试题24：病态窦房结综合征主诉：反复发作头晕、黑蒙、乏力半年。

病史：患者女性，45岁，近半年来常出现头晕、乏力、黑蒙，曾晕厥2次。

查体：心率45次/分，律齐。

辅助检查：阿托品试验阳性，食道调博提示 SNRT＞2000ms。

答案初步诊断：病态窦房结综合征。

鉴别诊断：腔隙性脑梗；血管迷走神经性晕厥；颈椎病（颈原性晕厥）。

主要诊疗措施：1、卧床休息；2、吸氧；3、心电监护；4、阿托品1mg皮下、肌肉或静脉注射，5、异丙肾上腺素： 1～3ug/min静滴或1～2mg加入5％GS500ml 中以1ml/min静滴；６、心脏起搏器治疗；7、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。

试题25：外伤性心包积液或心包损伤患者，女性，23岁，因“左胸刀刺伤后胸痛，胸闷15分钟。

”来院。

患者15分钟前因吵架被人用小刀刺伤左侧前胸部，随后出现胸痛，胸闷，呼吸困难，面色苍白。

查体；血压：85/75mmhg，神志清，面色苍白，呼吸急促，左心前区可见2厘米长伤口，较深，左下肺呼吸音低，心率102次/分，心音遥远，心浊音界扩大，奇脉。

答案初步诊断：外伤性心包积液或心包损伤。

鉴别诊断：血胸、气胸、胸腹联合伤、心脏挫伤、心脏破裂。

主要诊疗措施：1、严密观察血压、心率、呼吸等变化；2、吸氧；3、抗心包填塞及心衰治疗，必要时输血；4、胸部B超或胸部CT、血常规；5、已有心包填塞者或失血性休克者立即行开胸手术；6、如心包积液量不多，可行心包穿刺引流；7、对症支持治疗；8、防治并发症：预防性抗感染治疗等；9、向家属交待病情危重，并请其签字。

试题26：急性梗阻性化脓性胆管炎，感染性休克患者，女性，56岁，因“上腹痛，高热，黄疸五天。

”来院。

患者五天前出现上腹痛，伴发热，全身黄疸，症状逐渐加重，今晨出现头晕，嗜睡。

查体：血压：80/55mmhg，嗜睡，全身黄疸，双肺呼吸音清，未及干湿罗音。

心率102次/分，腹平，右上腹压痛明显，MUPHYS征阳性，伴肌卫，肠鸣音4次/分。

答案初步诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎，感染性休克。

鉴别诊断：急性胰腺炎、胆石症、肝脓肿、胆道肿瘤、胆道畸形、急性肝炎、胆囊穿孔。

主要诊疗措施：1、注意观察血压及腹部体征变化；2、抗休克治疗：恢复血容量，包括纠正休克和改善通气；3、腹部B超或CT检查，血常规；4、非手术治疗：联合使用抗生素；纠正水电解质紊乱；5、对症治疗：包括降温，吸氧等；6、非手术方法胆管减压引流：PTCD和经内镜鼻胆管引流术；7、手术治疗，解除胆管梗阻；8、向家属交待病情及诊治措施，并请其签字。

试题27病毒性脑炎病史：1周前有“上感”史。

主诉：头痛伴恶心、呕吐2天，嗜睡、反复抽搐半天。

查体发现：未查。

答案初步诊断：病毒性脑炎。

鉴别诊断：流行性乙型脑炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肺炎球菌性脑膜炎、脑型疟疾、蛛网膜下腔出血。

主要诊疗措施：1、保持呼吸道通畅，吸氧；2、脑脊液检查；3、脑电图；4、头颅CT或MRI；5、静脉注射甘露醇；6、静脉缓慢注射安定；7、静脉注射苯妥英钠、丙戊酸钠；8、地塞米松或甲基强的松龙；9、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。

试题２8：禽流感可能病史：家禽养户，最近有个别家禽病死。

主诉：高热鼻塞全身酸痛3天答案初步诊断：禽流感可能鉴别诊断：流感、普通感冒、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染等。

主要诊治措施：1、报告行政领导及CDC；2、进行隔离治疗；3、血常规及胸片；4、病毒抗原及基因检测及病毒分离标本采集；5、对症治疗；6、抗病毒治疗；7、向家属交待病情及诊治措施，并请其签字。

试题29：流行性出血热，急性肾衰竭患者，男性，35岁，因“发热伴头痛，腰痛五天，少尿2天。

”来院。

患者五天前出现高热，伴头痛，腰痛，眼眶痛，在当地医院于“青霉素”治疗，效不佳，两天前出现尿量减少，尿色红，每日尿量约200毫升，出现双下肢浮肿。