胃癌治疗指南解读2010v2(沈琳)
2024胃癌新辅助治疗后病理完全缓解的意义及治疗策略(全文)
2024胃癌新辅助治疗后病理完全缓解的意义及治疗策略(全文)摘要新辅助治疗作为局部进展期胃癌综合治疗中的重要一环，已被各大指南所推荐。
部分局部进展期胃癌患者在经过新辅助治疗后，可以达到病理完全缓解，从而获得相对较好的预后。
但局部病理学上的完全缓解是否都能转化成生存获益仍存争议；获得病理完全缓解的患者是否等同于治愈、后续是否需要辅助治疗，这些均尚未明确。
因此，如何预测新辅助治疗后能够达到病理完全缓解的患者以及甄别出真正治愈的患者是未来探索的方向。
局部进展期胃癌患者尽管接受了根治性手术和充分的淋巴结清扫，但其预后仍不尽如人意。
越来越多的研究证据表明，新辅助化疗可以降低肿瘤分期、提高R0切除率、降低复发和转移风险，从而改善患者生存[l-2]o因此，虽然在适应人群上有所差别，但新辅助化疗作为局部进展期胃癌综合治疗中的重要一环，已被各大指南所推荐；甚至有部分局部进展期胃癌患者在经过新辅助化疗后，可以达到病理完全缓解(pathological complete response,pCR),从而获得相对较好的预后。
但局部病理学上的完全缓解是否都能转化成生存获益，以及获得PCR的患者后续是否可以豁免辅助治疗，仍然存在争议。
本文从近年来国内外开展的新辅助治疗的临床研究结果及相关研究进展着手，探讨局部进展期胃癌新辅助治疗后获得PCR 的影响因素、预后价值及综合治疗策略，以期为新辅助治疗后获得PCR患者的临床诊疗提供参考。
一、胃癌新辅助治疗后PCR的现状及影响因素PCR是指在接受新辅助治疗后的胃癌切除标本中,大体观察未见明显肿瘤残留，且在原发肿瘤区域广泛取材，镜下未见肿瘤细胞残留。
对于pCR 的评判标准，有研究认为，原发灶完全缓解即可判断为pCR[3-4];也有研究认为，原发灶和淋巴结均完全缓解才能判断为pCR[5-6]o既往研究结果表明，由于治疗人群不同、治疗模式不同、治疗方案和周期不同，pCR 率差异较大（2.2%~26.8%）[7-14]o一项收集2004—2016年美国国家癌症数据库（National Cancer Database,NCDB）资料的回顾性研究发现，接受新辅助治疗后接受手术的胃癌患者PCR率只有2.2%[7]O 在FLOT4-AIO研究中，采用FLOT方案（氟尿嚅嚏+亚叶酸钙+奥沙利钳+多西他赛）的pCR率为16%,采用ECF（表柔比星+顺钳+氟尿嚅嚏）/ECX（表柔比星+顺钳+卡培他滨）方案的pCR率为6%[8]O在NeoFLOT 研究中，采用PLOT新辅助化疗方案治疗进展期胃癌的pCR率为20%[9]o 在AIO研究中，采用DCX方案（多西他赛+顺钳+卡培他滨）新辅助化疗方案的pCR率为13.7%[10]。
沈琳 5.15
A: FOLFOX4 + 安维汀
HR=0.61 A vs B: p<0.0001
B: FOLFOX4
0
2
4
6
8
10
12
月
14
16
18
20
22
24
26
A: FOLFOX4 + 安维汀 B: FOLFOX4
人数 中位无进展时间 280 7.3 279 4.7
Giantonio, et al. JCO 2007
治疗 持续时间
无进展生存率
Saltz, et al. JCO 2008
NO16966研究显示: 安维汀一线治疗OS有延长趋势
ITT人群的总生存率
1.0 0.8
XELOX/FOLFOX4 + 安维汀(n=699) XELOX/FOLFOX4 + 安慰剂 (n=701) HR=0.89 p=0.0769
总生存率
0.6 0.4 0.2
E3200研究:安维汀联合化疗显著提高缓解率
FOLFOX4 (n=271)
FOLFOX4 +安维汀 (n=271)
客观缓解 (%)* 完全缓解 (%) 部分缓解 (%)
8.6 0.7 7.9
22.7 1.7 21.0
* FOLFOX4 + 安维汀 与 FOLFOX4相比: p<0.0001
Giantonio, et al. JCO 2007
OS
安维汀+mlFL（n=139） mlFL（n=64） HR=0.62 P=0.014
13.4
PFS
18.7
4.2
8.3
Guan, et al. WCGC 2010
胃癌分子靶向治疗(研究生课程)(1)
北京大学肿瘤医院 消化内科 沈琳
精品课件
胃癌靶向治疗多遭遇失败
止于II期 紫杉醇 奥沙利铂 吉西他滨
2001 2002
培美曲塞 厄洛替尼 吉非替尼
索拉非尼 舒尼替尼 伊沙匹隆……
2003
IF vs. CF 伊立替康1
2004 2005 2006
2007
AVAGAST 安维汀2
2008 2009
行观察
aChosen at investigator’s discretion GEJ, gastroesophageal junction
精品课件
1Bang et al; Abstract 4556, ASCO 2009
OS in IH胃C2癌+/F靶IS向H+治or疗IHC3+
(exploratory analysis)
• 曲妥珠单抗耐药问题
• Beyond Her-2？
• 曲妥珠单抗耐药问题 • 二线TDM-1 • 帕妥珠单抗 • Her-3靶点联合Her-2靶点
V325 多西他赛4
CLASSIC7 XELOX
9. Waddel T, et al. 2012 ESMO Abstract 667PD.
10. Lordick F, et al. 2012 ESMO Abstract LBA3. 11. Bang YJ, et al. 2013 ASCO GI Abstract 11. 12. /ct2/show/NCT00879333.
− advanced vs metastatic − GC vs GEJ − measurable ห้องสมุดไป่ตู้s non-measurable − ECOG PS 0-1 vs 2 − capecitabine vs 5-FU
【精编完整版】日本胃癌治疗指南解读课件最新版
6
4d 4d 远端胃
14v已不常规清扫
近端胃切除术
D0：不满足 D1 要求的清扫 D1：No.1,2,3,4sa,4sb, 7 D2：D1+No.8a,9,10,11 另 外 对 于 食 道 浸 润 癌 ，D1需追加No.20 组淋巴结，D2需追加No.19, 20, No.110, 111 组淋巴结。
Nx 区域淋巴结无法评估
Nx 区域淋巴结无法评估
分期变化
13版胃癌规约（1998年）
14版胃癌规约（2010年）
根治性切除
标准手术： 要求切除2/3 以上胃及 D2 淋巴结清扫
非标准手术
缩小手术
切除范围及淋巴结清扫范围不满足标准手术要求的手术术式， 如 D1、D1+等
扩大手术
①合并切除其他脏器的扩大联合切除术；②D2 以上扩大的淋 巴结清扫术
日本胃癌治疗指南（2010）解读
南京医科大学第一附属医院 徐泽宽
JGCA分期(13版)
JGCA分期（第14版）
原发肿瘤（T）
T1a 肿瘤侵犯粘膜层和/或粘膜肌层（M） T1b 肿瘤侵犯粘膜下层（SM） T2 肿瘤侵犯固有基层（MP） T3 肿瘤侵犯浆膜下层（SS） T4a 肿瘤穿透浆膜（SE） T4b 肿瘤侵犯邻近结构（SI） Tx 不明
淋巴结清扫的适应症
cT1 期肿瘤发生淋巴结转移的可能性较低，故 而其清扫范围原则上为 D1 清扫术
T2 以上肿瘤则原则上应行 D2 清扫术
可疑的情况均应行 D2 淋巴结清扫
D2 淋巴结清扫
可能根治性切除的 T2 以上肿瘤，及可疑淋巴 结转移的 T1 肿瘤 对于上部进展期胃癌，一直存在是否为了完全 清扫 No.10,11d组淋巴结而应行脾联合切除的 争论。目前 JCOG0110 试验正在对其进行探索 （病例入组结束，随访观察中）。 至少，对于浸润胃上部大弯的进展期胃癌所进 行的根治性手术最好进行切除脾的完全清扫术。
胃癌的治疗案例学习课件ppt
药物
剂量
给药途径 给药时间 给药间隔
阿霉素
顺铂
依托泊苷
20mg/m2 40mg/m2
120mg/m2
静滴
静滴 静滴
第1、7天 第2、8天
第4-6天
连续应用 8周治疗
结束
该方案治疗晚期胃癌有效率可达37%-64%，CR可达11%-15%，但其毒性 大，64%患者出现Ⅲ-Ⅳ度骨髓抑制，12%发生严重感染，部分患者因治疗而死亡 ，此方案不适合年龄较大者及PS状态较差的病人。
手术
≥T2或N+
术前化疗
术前化放疗
不能根治手术 M0
M1
放疗+化疗增敏
姑息化疗
不能耐受手术
M1
姑息化疗
第五页，共四十四页。
二、 治疗原(Yuan) 则
胃癌首选治疗是手术，但是在日本以外的多数国家，由于没有实 施筛查，早诊率低，确诊时往往已经到了晚期。>50％的病例早期症 状不明显或不典型，一经诊断，常常是局部晚期或侵犯腹膜、远处转 移或包围大血管而无法手术；而肿瘤局限者也有近50％无法进行根治 性切除，因此根治手术率仍然较低。化疗已经成为胃癌的综合治疗中 必不可少(Shao)的重要组成部分。
第1-3天
每3周 重复1次
该方案以亚叶酸钙和小剂量DDP作为5-Fu后生化调节剂，加用蒽环类表阿霉素 ，有效率40%以上，副作用少，是目前使用较广泛的一种方案。
第二十八页，共四十四页。
（三）晚期或转移性胃(Wei)癌的化疗
2. 联(Lian)合化疗
（6） FLP方案
药物
剂量
给药途径 给药时间 给药间隔
疗，防止复发与转移，提高5年生存率。
[CGOG2017]沈琳教授：FLOT三药方案有望替代ECFECX成为胃癌围手术期标准治疗
![[CGOG2017]沈琳教授：FLOT三药方案有望替代ECFECX成为胃癌围手术期标准治疗](https://img.taocdn.com/s3/m/84f32406a22d7375a417866fb84ae45c3a35c252.png)
[CGOG2017]沈琳教授：FLOT三药方案有望替代ECFECX成为胃癌围手术期标准治疗编者按2017年6月9-11日，中国胃肠肿瘤临床研究协助组年会CGOG2017在北京国际会议中心隆重召开。
本次年会的主题是“协作.研发.转化”，深入整理消化系统肿瘤精准临床和转化研究关键问题，共同研究大数据对消化系统肿瘤临床领域的影响，并对2017ASCO大会消化系统肿瘤领域的前沿进展进行热点总结和回顾。
《肿瘤瞭望》有幸邀请到大会主席，北京大学肿瘤医院的沈琳教授畅谈胃癌围手术期的最新进展，深入解读FLOT-4研究的结果和临床意义，以飨读者。
《肿瘤瞭望》：围手术期化疗作为主要降低胃癌患者复发和转移风险的手段，一直为讨论和关注的热点内容。
请问今年ASCO上关于胃癌围手术治疗方面最重要的研究进展是什么？沈琳教授：以往胃癌围手术期治疗的数据主要来源于MAGIC试验，该试验引用了欧洲ECF方案（蒽环类表阿霉素顺铂5-FU）。
ECF方案应用于晚期胃癌患者的安全性和疗效得到了证实，之后将ECF方案运用于胃癌患者术前3个周期、术后3个周期的围手术期治疗，研究证实ECF方案围手术期治疗与单纯手术治疗比较，患者5年生存率提高近15%。
在全球，蒽环类药物应用于胃癌领域并不普遍，欧洲采用蒽环类药物较多，美国、大部分亚洲国家未将蒽环类药物应用于胃癌领域，然而蒽环类药物在中国的应用时期较长，国内针对部分胃癌患者既往也采用蒽环类进行治疗。
MAGIC试验结果影响了胃癌综合治疗的模式，针对局部进展期胃癌患者采用新辅助联合辅助治疗能够明显改善局部进展期胃癌的生存。
然而ECF方案也面临诸多现实问题，主要是疗效和安全性问题。
美国V325研究证实，多西紫杉类联合顺铂、5-FU应用于晚期胃癌患者疗效显著，但毒性较大，之后肿瘤领域针对非ECF三药联合方案应用于胃癌新辅助治疗开展了探索性研究，同时亚洲也进行了两药联合的探索。
今年ASCO报告的胃癌围手术治疗研究进展主要包括以下两个方面：第一、FLOT-4研究（NCT01216644）相关研究数据公布。
沈琳：胃癌可防可治 早期治疗可治愈
沈琳：胃癌可防可治早期治疗可治愈*导读：北京大学肿瘤医院“健康大讲堂”活动走进专业学术会议——第八届全国胃癌学术会议，北京大学肿瘤医院副院长、北京肿瘤防治研究所副所长、消化肿瘤内科主任沈琳教授讲授了胃癌防治知识，她指出，胃癌可防可治，早期发现、早期治疗，是可以治愈的。
即便发现得相对较晚，也可以通过综合治疗手段治愈或延长生存期。
……*沈琳消化肿瘤内科主任医师查看名医介绍收起名医介绍*北京大学肿瘤医院教授、主任医师、博士生导师。
1984年毕业于徐州医学院，1995年毕业于北京医科大学，2000年赴美国国立卫生研究院消化病所(NIH/NIDDK)研修。
专业方向为肿瘤内科，重点是消化系统肿瘤的综合治疗以及个体化治疗。
主要从事胃癌、食管癌、结直肠癌、胰腺癌、胃肠道间质瘤、消化系统神经内分泌肿瘤等消化道肿瘤的个体化治疗、药物治疗及多学科综合治疗。
现任北京肿瘤医院、北京大学临床肿瘤学院副院长，北京市肿瘤防治研究所副所长，消化肿瘤内科主任。
主管学院教学工作。
自2003年主持医院内科教研室的教学工作以来，多年来致力于研究生及住院医师的教学和进修医生的培训。
2013年6月15日，北京大学肿瘤医院“健康大讲堂”活动首次走进专业学术会议——第八届全国胃癌学术会议，举办了胃肠肿瘤防治健康公益大讲堂。
活动邀请了北京大学肿瘤医院副院长、北京肿瘤防治研究所副所长、消化肿瘤内科主任沈琳教授为大家讲授了胃癌防治知识。
讲座开始前，北京大学肿瘤医院季加孚院长致辞，他介绍，北京市卫生局提出了“阳光长城肿瘤防治行动”这一慢性病防控工程，这是建设国际化大都市的内在要求，也是新一届领导人实现健康梦的一部分。
他说，肿瘤可以预防，患者也可以通过合理治疗重获新生。
大讲堂活动的举办，就是希望能够对公众进行有效的知识传播，让大众认识肿瘤防治知识。
也希望通过健康大讲堂活动，让患者与医务人员建立良好关系，医患联手向肿瘤说“不”。
沈琳教授在讲座中也指出，胃癌如果能够早诊早治，是可以治愈的，且治愈率可达90%以上。
NCCN胃癌治疗指南解读(北京大学沈琳)
2010.v.2 NCCN 胃癌指南更新 ——美国版
2009.v.2
2010.v.2
转移性或 DCF
1 DCF
1
局部进展
期胃癌 ECF
ECF
1
ECF改良方案
-1
伊立替康+顺铂
1 ECF改良方案 2B 伊立替康+顺铂
1 2B
奥沙利铂+氟尿嘧啶
奥沙利铂+氟尿嘧啶
(5-FU 或卡培他滨)
2B (5-FU或卡培他滨)
2010.v.2 NCCN胃癌指南更新 ——中国版
2009.v.2
2010.v.2
清除幽门螺 只要阳性即应治疗 旋杆菌
如果患者有症状，即应治疗
对于根治性胃大部切除术后患者: 检测HP,如阳性给予治疗
但对于全胃切除术后患者，是否根除?
对于不可切除的复发转移性胃癌患者， 无需清除HP, 仅对症支持治疗
23 103
68
2
12
7
0
0
1
151 454 384
102/454 (22.5%)
2008
F total
1
1
9
15
21 31 41 102 52 179
36 140
24 92
6
13
0
1
190 574
149/574
(26.0%)
中国胃癌患者预后——5年生存率
AJCC 分期
ⅠA ⅠB Ⅱ ⅢA ⅢB Ⅳ 总计
● 梗阻：新增胆道梗阻的治疗措施：置入胆管内支架或PTCD外引流。 ● 恶性腹水：新增有症状及无症状腹水的治疗方案。
清除幽门螺旋杆菌感染与早期胃癌 术后预防复发的关系
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2010.v.2 NCCN 胃癌指南更新 ——美国版
2009.v.2
转移性或 局部进展 期胃癌 DCF ECF 1 DCF ECF
2010.v.2
1 1
-1
ECF改良方案
伊立替康+顺铂 奥沙利铂+氟尿嘧啶
1 ECF改良方案
2B 伊立替康+顺铂 奥沙利铂+氟尿嘧啶
1
2B
(5-FU 或卡培他滨)
伊立替康+氟尿嘧啶 (5-FU 或 卡培他滨)
Eradication group(272)
lansoprazole 30mg Bid amoxicillin 750mg Bid clarithromycin 20mg Bid 1weeks
3-year follow-up
9 patients
metachronous gastric cancer
Control group(272)
0.74 0.60, 0.91
11.1
13.8
8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 Time (months)
No. at risk
294 277 246 209 173 147 113 90 290 266 223 185 143 117 90 64
28 13
20 12 11 4
11 3
5 3
4 0
1 0
0 0
Secondary end point: tumor response rate
Patients (%)
Intent to treat
p=0.0017 p=0.0145
F+C + trastuzumab F+C
47.3%
41.8% 32.1% 34.5%
● 初始治疗：身体状况差的Tis或T1a期患者的初始治疗，新增内镜粘膜下剥离术（ESD）作为可选方案之一。
GAST-3
● 术后治疗新增S-1单药辅助治疗，并增加脚注说明仅适用于D2根治术后患者，对于根治术后II期或IIIA期患者可以考虑推荐；对 于IIIB期，仅适用于年老体弱或体力状况较差的患者。
GAST-5
• • • •
at investigator’s discretion GEJ, gastroesophageal junction
et al; Abstract 4556, ASCO 2009
HER2阳性率在欧亚地区是相似的，而在各国家之间有差异
HER2-positivity rate Europe (23.6%) Asia (23.5%) Taiwan 5.9% (n=34) Australia 32.8% (n=61) China 22.6%± （n=590）
2013-7-10 # Kamangar et al, J Clin Oncol 24: 2137-50; 2006
中国大城市中胃癌的发病率
上海 (2002-2004): • 发病率仍高 : 恶性肿瘤中，男性占第二位，女性占第三位 • 疾病部位: 胃窦最常见,为 39.88%, 小弯为12.68% 北京 (2003-2007)
71 47
56 32
43 24
30 16
21 14
13 7
12 6
6 5
4 0
1 0
0 0
T, trastuzumab
Secondary end point: PFS
Event 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0
Median Events PFS HR
2B
(5-FU或卡培他滨)
伊立替康+氟尿嘧啶
2
紫杉醇为基础方案
2B DCF 改良方案
2B 紫杉醇为基础方案
2B
2B
曲妥珠单抗
1
ToGA 试验设计
Phase III, randomized, open-label, international, multicenter study
5-FU or capecitabinea + cisplatin (n=290) R 5-FU or capecitabinea + cisplatin + trastuzumab (n=294)
来自 24个 国家3807 份肿瘤样本 中心实验室检测， 3667份肿瘤样本被检 810 例 HER2 阳性, 总的 阳性率 22.1% 584例 HER2 阳性患者被随机分为两组进行 观察
Cancer 2000, 88:921-32
中国胃癌发病的特点
早诊率低 治疗水平差异大 上海市胃癌发病流行现况 国内高水平的临床研究少，循证医学依据较少
更要求规范 治疗行为， 统一诊疗标 准，特别是 综合治疗
J Surg Concepts Pract 2008, Vol.13, No.1：24
东方国家胃癌预后好于西方的可能原因
治疗指南更细化， 关注各期患者，
● 转移性或局部晚期肿瘤（不推荐进行化放疗时）：顺铂加氟尿嘧啶类方案中，氟尿嘧啶的选择新增替吉奥胶囊，为2A类推荐 。
胃癌最佳支持治疗原则（GAST-E 2-1）
特别是细化最佳支持治疗 手术前后的治疗仍存争议
● 出血：对于胃癌慢性出血的患者，新增化疗作为一项治疗手段。
NCCN胃癌治疗指南解读
——内科治疗部分 (2010 V.2)
北京大学临床肿瘤学院 北京肿瘤医院 消化内科
沈琳
中国胃癌的发病率和死亡率
• 世界范围内，中国是胃癌发病率最高的国家之一 • 总数: 934000, 其中 42% 发生在中国 (2002) • 疾病部位 胃窦仍然是最常见部位 胃食管结合部发病率升高的趋势 • 多数患者确诊时已为进展期胃癌，且约70％需要化疗
早期诊断
– 日韩国家在≥40岁的人群中每2年一次开展全国性胃癌筛查（如上
消化道造影/胃镜） – 治愈切除患者>50%为 I 期患者
治疗差异
– 手术: D2 切除术是东方国家的标准治疗方式
肿瘤侵袭生物活性弱
– 胃食管交接癌发病率低
2010年中国版与2009年相比，主要更新内容
GAST-2
2010.v.2 NCCN胃癌指南更新 ——中国版
2009.v.2
清除幽门螺 旋杆菌 只要阳性即应治疗
2010.v.2
如果患者有症状，即应治疗
对于根治性胃大部切除术后患者: 检测HP,如阳性给予治疗
但对于全胃切除术后患者，是否根除?
对于不可切除的复发转移性胃癌患者， 无需清除HP, 仅对症支持治疗
60 33
41 17
28 7
21 5
13 3
9 3
8 2
6 2
6 1
6 1
4 0
2 0
0 0
OS in IHC2+/FISH+ or IHC3+
(exploratory analysis)
Event 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 0 2 4 6 Median Events OS HR FC + T FC 120 136 16.0 11.8 95% CI 0.65 0.51, 0.83
● 新增一项随访项目：“胃癌根治术后患者或ESD、EMR术后患者进行HP检测，如阳性，则给予清除；全胃切除或复发转移性
胃癌患者可不常规检测及清除HP。”
● 姑息治疗：更新版本指出，肿瘤复发局限于残胃的患者可以考虑进行手术。
胃癌或胃食管结合部腺癌的全身治疗原则(GAST-C 2-1)
● 术后化疗：删除术前未行ECF方案化疗的患者的术后化疗方案。 ● 新增术后S-1辅助化疗，并增加脚注说明仅适用于D2根治术后患者，对于根治术后II期或IIIA期患者可以考虑推荐；对于IIIB期 ，仅适用于年老体弱或体力状况较差的患者。
HER2阳性率与肿瘤部位和类型有关
胃食管结合部腺癌HER2阳性率高
肠型胃癌阳性率高，混合型次之，弥漫型最低
Primary end point: OS
Event 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 0 2 4 6 Median Events OS HR FC + T FC 167 182 13.8 11.1 95% CI p value 0.0046
standard care no treatment for HP
24 patients
(HR: 0.353 , 95% CI 0.161-0.775; p=0.009) 对于早期胃癌合并HP感染者EMR术后三联药物清除治疗可以降低再次胃癌风险！
Kazutoshi Fukase et al; Lancet 2008; 372: 392–97
J sur concepts ＆practice 2008, vol 13,No 1 24-29
近3年来收入院胃癌病例 北京大学临床肿瘤学院 (2006~2008)
年度 年龄
11~20 21~30 31~40 41~50
2006
M 0 3 11 49 F 1 2 12 16 total 1 5 23 65 M 0 4 16 36
p=0.0599
5.4% 2.4%
CR
ORR= CR + PR CR, complete response; PR, partial response
PR
ORR
Safety:与对照组比较无明显增加
hematological AEs %
All
Neutropenia Febrile neutropenia 57 3 21 11