建档立卡农村贫困人口疾病信息表
XX县建档立卡贫困人口慢性病筛查登记表【模板】
性别
身份证号
家庭人口
是否参保
是否为常住人口
患者姓名
患病史
患者姓名
患病史
22种慢性特殊病种类
普通慢性病：⑴高血压2级中危及以上⑵风心病⑶肺心病⑷心肌梗塞⑸各种慢性心功能衰竭⑹脑血管病后遗症（有功能障碍）⑺慢性中度病毒性肝炎⑻肝硬化⑼慢性肾炎⑽糖尿病（合并并发症）⑾再生障碍性贫血⑿类风湿性关节炎（有肢体功能障碍）⒀系统性红斑狼疮⒁癲痫⒂精神障碍⒃活动性结核病⒄帕金森病⒅器官移植术后治疗（仅限于抗排斥免疫调节剂）。
请选择以上序号：
重大慢性病：⑴恶性肿瘤放化疗⑵白血病⑶终末期肾病⑷重症精神病。
请选择以上序号：
以上均不符合，请描述病情：
提供 资料
⑴诊断证明⑵病历⑶化验单⑷购药记录⑸身份证复印件⑹一寸免冠照片3张⑺其他
调查人员签字：
户主确认签字：
签字：
附件3
XX县建档立卡贫困人口慢性病筛查登记表
填报单位：乡（镇）村
注：1、此表只填写未办理慢性病证的人员；2、患病史：是指患病起止时间；3、病种选择：只填选患病相应的序号，均不符合选项的可填写实际病种；4、家庭人口为1人的，不再填写患病者；5、此表一式四份，县、乡、村、户各执一份。
建档立卡贫困人员慢性病摸底统计表
附件3：
亳州市建档立卡贫困人员慢性病摸底情况统计表
县区：谯城区 乡镇：十河镇 行政村： 自然村：
填报人： 审核人： 填报日期： 年 月 日
填表说明：1.本表以自然村为单位，逐级报送到县区卫生计生委，交由新农合管理机构作为慢性病鉴定参照依据。
一式两份，一份体检机构留存、一份报县区卫生计生委。
2.药品需求情况仅填写乡村两级医疗机构不能提供或无替代药品。
3.慢性病疾病名以体检表评价结果为依据，填写《安徽省农村贫困人口慢性病》规定的45组中的疾病名称。
确认时间填写年月日。
建档立卡贫困人口同时患有大病和慢性病的人员名单
建档立卡贫困人口同时患有大病和慢性病的人员名单
注：1.大病：建档立卡贫困人口患有国家卫生健康委规定的25种专项救治大病病种（病种随国家要求调整）的认定其患有大病。
（25种大病病种：儿童先心病、儿童白血病、胃癌、食道癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、白内障、肺癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、急性心肌梗死、尘肺、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海贫血、唇腭裂、尿道下裂、耐多药结核病、脑卒中、慢性阻塞性肺气肿、艾滋病机会感染等）
2.慢性病：符合桂人社〔2017〕1号文件规定的29种门诊特殊慢性病病种范围：冠心病、高血压、糖尿病、各种恶性肿瘤、脑血管疾病后遗症、帕金森氏综合征、慢性阻塞性肺疾病、慢性充血性心力衰竭、肝硬化、慢性肝炎治疗巩固期、慢性肾功能不全、系统性红斑狼疮、器官移植后抗排斥免疫调剂治疗、银屑病、甲亢、精神病（限精神分裂症、偏执性精神障碍）、再生障碍性贫血、重型和中间型地中海贫血、血友病、类风湿性关节炎、结核病活动期、肾病综合征、癫痫、脑瘫、重症肌无力、风湿性心脏病、肺心病、强直性脊柱炎、甲状腺功能减退症。
建档立卡的实施步骤的表格
建档立卡的实施步骤的表格1. 确定建档立卡对象•需要精准识别贫困人口•依据国家和地方政策规定确定建档立卡对象的标准•通过县乡两级层层审核确定建档立卡对象2. 收集必要的信息信息类型收集内容个人基本信息姓名、性别、年龄、身份证号码家庭成员情况家庭人口数量、关系、年龄、就业状况家庭住房情况住房面积、房屋性质、租赁情况教育状况学历、在校状况、就学费用等收入情况来源、金额、稳定性医疗情况健康状况、医疗费用负担生产生活条件农业生产情况、生活设施等其他相关信息如残疾状况、党员情况等3. 建立建档立卡档案•按照规定的格式建立电子或纸质档案•将收集到的信息整理归档•根据实际情况，建立个人档案或家庭档案•档案应定期更新并进行维护4. 审核和评估•由县、乡两级政府部门进行审核和评估工作•核实建档立卡对象的档案信息的真实性•根据审核评估结果，确定贫困人口的帮扶对象和帮扶措施5. 制定帮扶计划和措施•根据审核评估结果制定个别帮扶计划•采取有针对性的帮扶措施，包括教育、医疗、就业等方面•根据政策规定，提供必要的财政扶持和帮助6. 落实帮扶措施并跟踪评估•落实帮扶计划和措施，确保贫困人口得到实实在在的帮扶•定期跟踪评估帮扶成效，及时调整和改进帮扶措施•建立帮扶工作台账，记录帮扶情况和帮扶效果7. 动态管理和退出机制•建立建档立卡动态管理机制，及时更新贫困人口信息•对于脱贫的人口，根据政策规定进行动态管理和退出•对于新增贫困人口，及时进行建档立卡并给予帮扶以上是建档立卡的实施步骤的表格，通过明确的步骤和流程，可以确保建档立卡工作的顺利实施，进一步精准施策，减少脱贫攻坚工作中的失误和遗漏，提高脱贫成效。
建档立卡工作的实施需要各级政府部门协调配合，并且要严格按照相关政策法规进行操作，确保贫困人口得到有效的帮助和扶持。
《建档立卡贫困户清单》填写说明
《建档立卡贫困户清单》填写说明一、附表1-1《农村贫困户信息登记表》填写说明1、填报年度为2019年；2、需要填报所有脱贫享受政策人员和未脱贫人员2019年11月30日国家扶贫开发信息系统数据情况；3、此表通过国家扶贫开发信息系统-扶贫对象-基础信息-2019年-贫困户信息打印表中打印；其中有三项内容打印表没有，需要在打印表中手工添加填写，一是“四收入情况中家庭年度收入合计”、二是“家庭人均收入”、三是“七、易地扶贫搬迁”，以上三项内容系统中有数据，根据系统数据结合实际情况填写。
二、附表1-2-1到附表1-5-2填写说明为切实减轻基层负担，充分利用已有数据，防止重复入户采集，以上八个表格目前省级大数据正在加入相应功能，计划12月10日实现直接生成对应花名册和统计表，需要村、乡、县、市导出表格后进行核实，对数据存在问题的，在国家扶贫开发信息系统中进行修改完善，数据准确的，按要求签字留存。
1、附表1-2-1《农村贫困户识别认定花名册》需要填写2019年底建档立卡系统内历年脱贫享受政策户和未脱贫户识别认定年度的情况，比如2014年识别的贫困户就填写2014年识别时的相应信息；2、附表1-2-2《农村贫困户识别认定统计表》根据附表1-2-1《农村贫困户识别认定花名册》统计生成，注意：国家今年新增低保特困供养贫困户，省级大数据平台在统计表中将新增此项内容；3、附表1-3-1《农村已脱贫户花名册》需要填写历年脱贫享受政策户2019年11月30日的相关信息，其中“脱贫路径”、“后续扶持和巩固提升措施”、“是否有返贫风险”、“返贫风险类型”四项内容国家扶贫开发信息系统中填报的不是很完整，省大数据提取后，需要逐级认真核实，对不完善的、错误的信息到国家扶贫开发信息系统中进行补充调整；4、附表1-3-2《农村已脱贫户统计表》根据附表1-3-1《农村已脱贫户花名册》统计生成；5、附表1-4-1《农村未脱贫户花名册》需要填写未脱贫户2019年11月30日的相关信息；6、附表1-4-2《农村未脱贫户统计表》根据附表1-4-1《农村未脱贫户花名册》统计生成；7、附表1-5-1《农村贫困人口分类花名册》需要填写历年脱贫享受政策户和未脱贫户2019年11月30日的相关信息。
_______年度_______行政村建档立卡贫困人口动态调整统计表
_______年度_______行政村建档立卡贫困人口动态调整统计表年度户籍人口情况上年度末贫困户、贫困人口情况本年度内净增加贫困人口数本年度内贫困户、贫困人口增加情况本年度内贫困户、贫困人口减少情况本年度末贫困户、贫困人口情况增加人员总数年度内新识别情况年度内返贫情况新出生人数婚嫁迁入人数其他原因增加人口数贫困人口减少总数年度内脱贫情况年度内清退情况死亡人数婚嫁迁出人数其他原因减少人口数户籍户数户籍人口数总户数总人数一般贫困户低保贫困户五保贫困户新识别户数新识别人数返贫户数返贫人数脱贫户数脱贫人数清退户数清退人数总户数总人数一般贫困户低保贫困户五保贫困户户数人数户数人数户数人数户数人数户数人数户数人数合计第1 小组。
建档立卡贫困人口疾病筛查登记表及说明
建档立卡贫困人口疾病筛查登记表
注：患病人员被救治一次，则填写一次治疗反馈信息及治疗费用（元）项，超过三次，请自行在后面附表。
填报人（姓名）：单位：县乡村联系电话：
填报说明一览表
备注：
与户主关系：1本人或户主 2配偶 3之子 4之女 5之女婿 6之儿媳 7之孙子 8之孙女 9之外孙子 10之外孙女 11之父12之母 13之岳父 14之岳母15之公公 16之婆婆 17之祖父 18之祖母 19之外祖父 20之外祖母 20其他
附件1 系统对应模块
基本信息、人员分类模块：
依次点击：三个一批-建档立卡贫困户-人员维护，弹出人员信息核准界面，对应登记表中的基本信息和人员分类。
救治填报、救治费用模块：
依次点击：三个一批-全员救治信息填报-救治填报-救治，弹出救治信息反馈表。
对应登记表中的救治填报和治疗费用。
附件2疾病与救治种类对应（试行版）
“三个一批”是根据《健康扶贫工程“三个一批”行动计划》文件整理，其中：重病兜底保障一批：对医疗费用个人支付金额单次或年累计超过 3000 元的、患有重病的因病致贫因病返贫贫困户实行兜底保障政策。
45个重点病种二级名称及与救治种类（三个一批）对应关系
48个次重点病种二级名称及与救治种类（三个一批）对应关系。
建档立卡农村贫困人口疾病信息表
36甲状腺癌 37淋巴瘤 38膀胱癌 39 肾癌 40重性精神病 41肺结核病 42艾滋病 43肝炎 44包虫病 45血吸虫病
表1
建档立卡农村贫困人口疾病信息表
*姓名： *出生日期： 年 月 日 家庭编码： *性别： *民族： *身份证号： *联系电话：
家庭住址：省（区、市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）镇（乡）*村
此部分信息来源国务院扶贫办数据库，*号部分有误可更正
人员信息确认
1有2无
疾病确认
1有2无
A
-
B
确诊日期
C
确诊机构 1三级医院 2二级医院 3一级医院 4社区卫生服务中心（站） 5乡镇卫生院 6村医务室
调查人：调查日期：帮扶对象签字：
E6 大病保险
E7 医疗救助
主要致贫疾病
□□□□年 □□月
□
□□
&
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次要疾病
□□□□年 □□月
【
□
□□
□
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次要疾病
□□□□年 □□月
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主要疾病诊断：01慢性阻塞性肺气肿 02尘肺 03先天性心脏病 04急性心肌梗塞 05风湿性心脏病 06心肌病 07肝硬化
08肾炎 09肾病综合征 10终末期肾病 11脑血管病 12老年痴呆 13帕金森病 14糖尿病 15儿童苯丙酮尿症 16类风湿性关节炎
D 主要 疾病诊断 填疾病分类代码
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表1
建档立卡农村贫困人口疾病信息表
*姓名：*出生日期：年月日家庭编码：*性别：*民族：*身份证号：*联系电话：
家庭住址：省（区、市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）镇（乡）*村
此部分信息来源国务院扶贫办数据库，*号部分有误可更正
人员信息确认
1有2无
疾病确认
1有2无
A
B
确诊日期
C
确诊机构1三级医院2二级医院3一级医院4社区卫生服务中心（站）5乡镇卫生院6村医务室
D主要疾病诊断填疾病分类代码
E 2015年治疗情况
E1主要治疗机构1三级医院2二级医院3一级医院4社区卫生服务中心（站）5乡镇卫生院6村医务室
E2是否住院治疗1是2否
全年医疗费用（元）
E8治疗效果1治愈2好转3未愈
E3总计
E4自付
E5新农合（城乡居民医保）
E6大病保险
E7医疗救助
主要致贫疾病
□□□□年 □□月
17系统性红斑狼疮18关节病（髋、膝）19强制性脊柱炎20白血病21血友病22地中海贫血23老年性白内障24先天性唇腭裂25青光眼26神经系统肿瘤27食道癌28肺癌29胃癌30肝癌31胰腺癌32结直肠癌33宫颈癌34卵巢癌35乳腺癌
36甲状腺癌37淋巴瘤38膀胱癌39肾癌40重性精神病41肺结核病42艾滋病43肝炎44包虫病45血吸虫病
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次要疾病
□□□□年 □
□□□□年 □□月
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主要疾病诊断：01慢性阻塞性肺气肿02尘肺03先天性心脏病04急性心肌梗塞05风湿性心脏病06心肌病07肝硬化
08肾炎09肾病综合征10终末期肾病11脑血管病12老年痴呆13帕金森病14糖尿病15儿童苯丙酮尿症16类风湿性关节炎