围肝门切除治疗Ⅲ、Ⅳ型肝门部胆管癌

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静脉受累太多，重建门静脉有困难或估计重建后保留患侧肝 脏门静脉供血不足，则不必强行切除胆管肿瘤而造成手术并 发症发生。（２）手术过程中尽可能保留肝动脉，但对影响手术 切除并受到侵犯的肝动脉则切除。（３）胆管肿瘤切除后，相邻 胆管间肝组织刮除。让所有胆管开口于后壁尽可能拼在一 起，再与肠做吻合，前壁则行肝肠吻合删。另外，对切除部分肝
在剥离皮瓣时皮下脂肪中垂直血管被破坏，破坏过多血 管网，则增加皮瓣的坏死率嘲。但也应注意到该脂肪层不但有 血管网，同时也有淋巴管网。保留过多，易造成其中的淋巴管 网内残留癌细胞，导致术后局部复发。一般我们要切除距癌 缘３ ｃｍ的皮肤，近皮缘皮瓣要薄，可不保留皮下脂肪，远皮 缘侧皮瓣可逐渐增厚，一般可保留一薄层脂肪组织。注意皮 缘的皮肤，尽量避免血管钳钳夹，缝合前应予修剪搠。
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后壁与肠做后壁吻合，以防止胆漏发生。本组无术后胆漏及 吻合口瘘发生。
参考文献
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（收稿日期：２００９．∞．１５） （本文编辑：唐云波）
Ｐｉｌｏｎ骨折内固定术后出现躅趾屈曲 畸形的临床分析
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张力大，皮瓣中的小静脉受牵拉变细，导致静脉回流受限。小 动脉供血受到影响，致使皮瓣血液循环不良，导致皮瓣坏死。 通常情况下导致乳房松弛下垂，采用横切口时皮瓣张力小， 皮瓣血运较好。若皮肤过紧，影响了皮瓣区域血液循环，导致 皮肤发生血运障碍，发生皮瓣坏死的可能性较大。因此，横梭 形切口应为乳腺癌根治术首选的切口设计方式。但我们应注 意，不应为了减少皮瓣张力而缩小癌肿表面皮肤的切除，我 们应以彻底切除癌肿为原则，一般应距癌肿边缘３ ｃｍ。
皮下积液使皮瓣不能短期内顺利地与胸廓建立血运，所 以可导致皮瓣坏死。皮下积液最主要的原因是腋窝和胸骨旁 的淋巴管瘘，其次是创面渗液，所以消除淋巴管瘘、创面彻底 止血、合理的引流、创面的加压包扎是消除皮下积液的合理 方法四。术后腋窝与胸骨旁是积液发生最多的地方。这里要注 意的是，目前术者多喜欢使用电刀，使淋巴管烧灼并不能将 淋巴管彻底闭合，所以必须彻底结扎上肢进入腋窝的所有淋
静脉１１例，均手术切除肿瘤及距肿瘤１ ｅｍ胆管及肝组织， 其中Ｒ．切除２例。于术后１７、２５个月死亡；Ｒｏ切除９例，３ 例于术后２６、３３、３９个月死亡；另６例分别随访６、１７、２９、 ３１、３８、４２个月，均健在。无围手术期死亡及术后胆漏及吻合 口瘘发生，术后并发切口感染２例，右侧胸腔积液２例。术后 ．病理检查证实：高分化腺癌８例，中分化腺癌６例，低分化腺 癌４例。术前未侵犯门静脉与侵犯门静脉患者术后ｌ、２年生 存率分别为９０．９％（１０／１ １）、７２．７％（８１１１）与５７．１％（４／７）、 １４．３％（１／７），术后１、２年总的生存率分别为７７．８％（１４／１８）、 ５０．ｏ％（９／１８）。
与传统术式比较，围肝门切除手术有以下优点：（１）因本 术式不做广泛的肝切除术，因此出血少、创伤小、术后患者恢 复快。（２）患者术后肝衰竭等并发症的发生率及围手术期病 死率的提高与肝组织的切除量有直接关系，本手术切除肝组 织少，对肝功能影响小，术后肝衰竭等并发症的发生率低，本 组亦无手术死亡病例。同时，对术前黄疸较深及肝功能较差 的病例，亦不需做减黄治疗和／或门静脉栓塞就可进行手 术，扩大了患者的手术适应证。（３）对Ⅲ、Ⅳ型肝门部胆管癌 的患者，即使手术过程中发现风险过大，亦可行肿瘤姑息切 除加胆肠或肝肠内引流术治疗１５１，仍能达到延长患者生存期 的目的，同时可有效避免医疗纠纷的发生。本组术后ｌ、２年 总的生存率分别为７７．８％、５０．Ｏ％。
夏洪刚李杰宫福良
【摘要】目的探讨Ｐｉｌｏｎ骨折内固定术后出现鼹趾屈曲畸形的原因、治疗方法及预后。方法 对２００６年３月至２００８年３月Ｐｉｌｏｎ骨折内固定术后出现蹰趾屈曲畸形５例患者的临床表现、手术 情况、ｘ线片及预后进行回顾性分析。结果５例腮趾屈曲畸形的原因，１例为厨长屈肌腱移行处 与腓骨骨折端表面粘连所致，４例为厨长屈肌腱部分纤维组织与后踝周围组织粘连所致。松解术后 屈曲畸形全部恢复。 结论Ｐｉｌｏｎ骨折术后出现蹿趾屈曲畸形的主要原因为鼹长屈肌腱与后踝粘 连所致，与医源性损伤有关。手术松解治疗效果满意。
年来随着医学影像技术的进步和外科技术的提高，肝门部胆 管癌的手术切除率有了较大的提高，但Ⅲ、Ⅳ型肝门部胆管 癌由于侵犯左右肝管，甚至侵入肝内二级胆管及肝动脉、门 静脉主干和分支，造成手术切除困难。我院２００５年１月至 ２００９年１月。采用切除胆管癌至正常胆管１ ｃｍ及相应肝组
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织的围肝门切除手术治疗Ⅲ、Ⅳ型肝门部胆管癌，取得了较 好疗效，现报道如下。
【关键词】胆管肿瘤；外科手术
ห้องสมุดไป่ตู้
肝门部胆管癌早期诊断困难，手术切除率低，预后差。近
ＤＯｈ １０．３７６０／ｅｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３－４９０４．２０１０．０８．０２０ 作者单位：５２８４１５广东省中山市陈星海医院普外科 通信作者：李美荣。Ｅｍａｉｌ：ｌｉｍｅｉｒｏｎ９１９６９＠ｙａｈｏｏ．ｏＤｍ．ｃｎ
资料与方法
１．一般资料：本组１８例患者，男１１例，女７例；年龄 ５５。７３岁，均以无痛性阻塞性黄疸为主诉入院。其中３例合 并有发热，５例合并有右上腹胀痛，３例合并有全身乏力消 瘦，３例合并有皮肤瘙痒及陶土样粪便，查体均未触及胆囊， ２例可触及肿大的肝脏，有肝吸虫病史５例，既往有胆道手 术史２例。超声、ＣＴ或ＭＲＣＰ检查诊断为Ⅲ、Ⅳ型肝门部胆 管癌，其中ＣＥＡ升高者９例，ＣＡｌ９．９升高者１２例，所有患者 铁蛋白均升高，血清胆红素（３１０．０－Ｉ－７５．６）斗ｍｏｌ／Ｌ，ＡＬＴ （１５１．２±２２．５）ｕ几，ＡＫＰ（１６２．０±７２．５）Ｕ／Ｌ，血清白蛋白 （３２．５±３．９）ｇ／Ｌ。
参考文 献
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本手术治疗过程中须注意的问题：（１）手术切除的关键 与肿瘤侵犯门静脉直接相关。因此，手术时在离断肝总管向 上切除时，应紧贴门静脉向肝内胆管方向进行，如门静脉未 侵犯，则肝门部月｝ｉ管癌可达到Ｒ０切除。如『Ｊ静脉主干或分支 被侵犯，沿门静脉向上分离至胆管癌侵犯门静脉处时，用刮 吸法切除胆管癌周围肝组织，显露胆管癌与门静脉。并姑息 性切除近门静脉壁部分胆管癌组织后，继续游离胆管癌至正 常胆管１ ｃｍ处，如胆管癌侵犯的是门静脉的二级分支，则切 除胆管癌同时切除受侵犯门静脉二级分支所在肝段，如侵犯 门静脉主干部分，则切除部分门静脉后再重建门静脉。如门
结
果
全组病例术中发现侵犯门静脉７例，１例为侵犯门静脉 右前支，行切除右前叶及距肿瘤１ ｃｍ胆管及肝组织，患者术 后１３个月肿瘤复发，目前健在；ｌ例侵犯门静脉右支及右前 支，行切除右前叶距肿瘤１ ｃｍ胆管及肝组织＋门静脉右支 重建手术，术后８个月肿瘤复发，目前健在；ｌ例侵犯门静脉 左支伴右肝肥大，行左半肝切除手术，随访２８个月，健在；ｌ 例侵犯门静脉左内支，切除左内叶及距肿瘤ｌ ｃｍ胆管及肝 组织，术后１４个月死亡。３例侵犯门静脉主干，行肿瘤姑息 切除＋内引流术，分别于术后７、１ｌ、２３个月死亡。未侵犯门
２．手术方法：手术切口采用上腹部屋顶样切口，探查肝 门部胆管癌无腹腔内其他脏器组织转移后，在十二指肠上缘 切开肝十二指肠韧带的前层腹膜，找到并横断胆总管，并切 取下端少量胆管壁组织送冰冻切片病理检查，证实切缘无残 留癌细胞后，关闭远端胆管，近端胆管缝合牵引向头侧方向 提起。游离出胆囊但不切断胆囊管，沿肝总管与门静脉间的 间隙向肝门方向分离，清除门静脉和肝动脉周围的淋巴、神 经及纤维脂肪组织，将肝门的管道“骨骼化”。继续沿Ｇｌｉｓｏｎ 鞘内。于胆管与门静脉之间由肝外胆管向肝内二级胆管解剖 并刮吸法清除影响胆管与门静脉显露位于脏面的肝组织，当 分离至肿瘤上缘时可见扩张的肝内胆管，如肿瘤未侵犯门静 脉，则距肿瘤边缘长约１ ｃｒｔｌ切断正常肝内胆管并切除距肿 瘤边缘１ ｅｍ的肝组织，然后将切除的胆管及肝组织标本送 病理检查，证实切缘阴性，将切除后胆管拼成一大的胆管盆 后行胆管空肠Ｒｏｕｘ－ｅｎ．Ｙ吻合术，如断面胆管无法缝合拼成 一起，则将胆管后壁组织缝合拼成盆状，与空肠吻合。而空肠 前壁则与肝断面行肝肠吻合。如门静脉右前叶、右后叶、左外 叶、左内叶受肿瘤侵犯，可行肿瘤侵犯的门静脉所在肝叶切 除。如门静脉右支或门静脉左支受肿瘤侵犯，患者病情允许， 则做半肝切除，如患者无法承受半肝切除，而肿瘤侵犯门静 脉较局限时，可做门静脉部分切除并重建。如患者无法承受 半肝切除，而肿瘤侵犯门静脉并且估计门静脉重建困难时， 则行姑息胆管癌切除再行胆肠内引流术。