急危重症病人监护进展
急诊危重症患者的监护技术
急诊危重症患者的监护技术危重症监护是指通过各种监护手段和方法对患者的病情变化适时进行生命和器官功能监测，及时评估病情、提供生命和器官功能支持和细致的护理。
急诊重症监护主要是为了手指急性中毒，急诊危重病、严重慢性病急性发作、创伤以及未能确诊但存在高危因素患者。
根据不同疾病从生命体征、循环、呼吸、神经、肾功能及其他系统功能等方面进行监护。
一、生命体征的监测体温过高或过低对病情发展不利，因此加强体温监护，根据情况及时采取有效措施，才能确保危重病人尽快转危为安；对各种危重病人和在心肺复苏（CPR）期间，需常规监测病人的心率和心律，严密的心律监测，配合恰当及时和熟练的治疗措施，可以大大降低病死率；呼吸频率和节律变化多见于呼吸系统疾病、神经系统疾病、药物中毒、内分泌代谢紊乱、高颅压、临终患者等；适当的血压数值才能保证重要脏器的血流灌注，休克、脑血管意外、各种危重患者及应用血管活性药物如硝普钠时均应常规监测。
二、循环功能监测1、心电监测（EKG）：心电图是心脏电学活动的记录。
对了解心脏的节律变化和传导情况有肯定价值，对诊断心房、心室增大及心肌方面的异常如梗塞、缺血、劳损、药物与电解质影响等都有较大的参考意义。
使用监护仪可以24h持续监测，数据可靠，可及时发现心律失常。
正常心率60～100/分，随年龄而变化，小儿心率较快。
老年人和迷走神经功能亢进病人的心率较慢。
同时注意心率是否和脉率相符，必要时可以结合听诊、触摸脉搏搏动强弱来判断。
通过观察心率和心律的动态变化，是否有P波及P波的形态，注意P-R间期及Q-T间期，观察QRS波形是否正常，P波与QRS波群的相互关系，T波是否正常，注意有无异常波形出现，判断有无心率失常等心脏疾病，早发现，早治疗。
2、血压监测（NBP、ABP）：分为无创与有创血压监测。
收缩压：正常值90～139mmHg舒张压：正常值60～89mmHg，脉压差：正常值30～40mmHg(由每搏量和血容量决定) 无创血压监测时注意袖带宽度适宜，应为上臂周径的1/2，成人12~14cm，小儿应覆盖上臂长度2/3。
危重症护理的未来发展方向
• 机器人技术可以在医疗团队无
法到达的地方提供远程治疗， 也可以帮助医护人员完成一些 繁琐的工作，减轻他们的负担 。
• 机器人技术在危重症治疗中的
应用也在不断扩展。
九、全人护理理念的普及
• 全人护理是指以人为中心的护理
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
三、新的重症监护技术应用及大力推广
• 随着医疗设备和技术的不断发
展，危重症护理技术应用得到 大力推广。
• 例如，智能监护设备、智能远
程医疗技术可以帮助专家在医 疗团队无法直接到达的地区远 程指导诊治。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
四、以患者为中心
危重症护理的未来发展方向
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
前言
• 危重症护理是医疗领域中的一
个重要分支，致力于为急危重 症患者进行全面、有效的监护 和治疗。
• 危重症医学发展近70年，未来
危重症护理的发展又有 值 得 期 待。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
一、管理和监护技术不断提高
• 随着技术的不断进步，危重症
监护和治疗的设备和工具越来 越多，包括生命支持系统、呼 吸机、人工心脏、药物泵等等 。
• 这些技术的提高为危重症患者
的治疗提供了更加高效、安全 的手段。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
二、多学科团队协作治疗
• 危重症护理不再是一个单一的
医疗领域，而是涉及到多个学 科的协作。医生、护士、药剂 师、营养师等专业人员合作治 疗，提高了治疗的效果。
• 危重症护理逐渐从以疾病为中
心的模式转变为以患者为中心 的模式。
急危重症患者抢救指南
急危重症患者抢救指南一、迅速评估1.意识状态：观察患者的神志是否清楚，是否能回答问题。
2.呼吸状态：观察患者呼吸是否正常，是否有呼吸困难或停止呼吸。
3.循环状态：观察患者的脉搏是否正常，心率是否过快或过慢，血压是否正常。
4.其他体征：观察患者是否有出血、外伤等伴随症状。
根据评估结果，确定患者的危重程度和紧急程度。
二、采取紧急措施1.呼吸支持：如果患者出现呼吸困难或停止呼吸，需要进行人工呼吸。
可以采用口对口呼吸或人工气道插管等方法。
2.心脏支持：如果患者出现心脏骤停，需要进行心肺复苏。
可以进行胸外按压和人工呼吸等基本生命支持措施。
3.出血控制：如果患者有大量出血，需要及时控制出血源，止血措施可以包括压迫止血、包扎止血等。
三、进一步处理1.采集必要的检查样本：如血液、尿液等，以进行进一步检查和诊断。
2.给予适当的药物治疗：根据患者的病情，可以给予抗生素、抗休克药物等治疗。
3.导管插入：如果患者需要静脉输液等治疗，可以插入外周静脉导管或中心静脉导管。
4.病情监测：对于危重患者，需要进行密切监测，包括心电监护、血压监测等。
4.病情转诊：如果患者的病情无法在现场得到有效控制，需要及时转诊至更高水平的医疗机构。
四、持续关注和观察1.观察患者的生命体征：包括心率、呼吸、血压等，判断抢救措施是否有效。
2.监测患者的病情变化：观察是否有新的症状或变化，及时调整治疗方案。
3.给予支持治疗：根据患者的需要，给予适当的支持治疗，如营养支持、疼痛缓解等。
4.抢救过程记录：对患者的抢救过程进行详细记录，包括采取的措施、药物使用等。
危重患者管理制度
危重患者管理制度一、危重患者的识别与评估1、危重患者的定义：危重患者是指病情严重，可能随时出现生命危险的患者。
这类患者需要立即采取有效的治疗和护理措施，以保障患者的生命安全。
2、危重患者的识别：医护人员应具备对危重患者的识别能力，密切患者的病情变化，如出现以下情况，应立即判断为危重患者：a.意识障碍或昏迷；b.呼吸、心跳骤停；c.严重创伤或大出血；d.严重感染或器官功能衰竭；e.其他可能随时出现生命危险的病情。
3、危重患者的评估：对于疑似危重患者，应立即进行评估，包括生命体征的监测、病史询问、体格检查等。
评估结果应迅速反馈给主治医生，以便及时采取治疗措施。
二、危重患者的治疗与护理1、治疗措施：根据患者的病情和评估结果，制定合理的治疗方案。
治疗方案应综合考虑患者的生理状况、病因、并发症等因素，以最大程度地改善患者的预后。
2、护理措施：护理工作是保障危重患者生命安全的关键环节。
护理人员应密切观察患者的病情变化，做好基础护理工作，如口腔护理、皮肤护理等。
同时，根据患者的需要，提供专科护理服务，如呼吸机辅助呼吸、心电监护等。
3、心理护理：危重患者往往面临巨大的心理压力，护理人员应患者的心理状况，提供心理支持。
通过与患者的沟通，帮助他们建立信心，积极配合治疗。
三、危重患者的转运与交接1、危重患者的转运：对于需要转运的危重患者，应提前通知接收部门，做好充分的准备工作。
转运过程中，医护人员应全程陪同，确保患者的安全。
2、危重患者的交接：到达接收部门后，应将患者的情况详细交接给新的医护人员。
交接内容包括患者的病情、治疗方案、用药情况等。
确保患者治疗的连续性和准确性。
四、危重患者的家属管理1、通知家属：在处理危重患者的过程中，应及时通知患者家属。
通知方式应迅速、准确，如、短信等。
同时，应告知家属患者的基本情况和治疗方案。
2、家属探视：为保障患者和家属的权益，应合理安排家属的探视时间。
探视过程中，应确保家属不干扰患者的治疗和护理工作。
重症护理发展与趋势
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10、判断对错并不重要，重要的在于正确时获取了多大利润，错误时亏损了多少。14:30:4214:30:4214:3010/5/2021 2:30:42 PM
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11、没有竞争的地方表示没有市场。21.10.514:30:4214:30Oct-215-Oct-21
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12、为了能拟定目标和方针，一个管理者必须对公司内部作业情况以及外在市场环境相当了解才行。14:30:4214:30:4214:30Tuesday, October 05, 2021
急救技术、急救药品应用，掌握心、肺、脑、 肝肾等功能监测，紧急情况下能与医生密切 配合准确进行各种抢救
ICU护士的素质要求
❖ 善于创新、独立思考，对病情观察细致，应 用逻辑思维善于发现问题总结经验
❖ 肯学习、善钻研，接受新事物能力强，工作 细致耐心，操作敏捷
❖ 能独立按照护理程序完成危重病人的整体互 利，正确书写护理病历
调节好各种药物的记录，调整管道防止途中 脱落，随时观察病情。
其它ICU的护理工作——心理工作
❖ 重症患者的特殊心理状态对疾病治疗护理的 影响
❖ 躯体的痛苦和陌生的环境引起加重心理上的 孤立、绝望、恐惧
请讨论：护士应做哪些心理护理工作？
其它ICU的护理工作——心理工作
❖ 家属的需求：对病情了解的渴望、对患者康 复的期待、对死亡伤残的恐惧等等
思考：与急救室、复苏室的区别
ICU的特点
❖ 危重病人集中 ❖ 专业化医护人员集中 ❖ 现代化监测与治疗仪器的集中
———ICU的建设、精密监护仪器设 备、医护人员的专业水平及临床科学实践， 已成为衡量一个国家、一所医院现代化急救 医疗水平及社会文明程度的重要标志。
ICU的主要病人
危重患者护理新进展PPT课件
家属的心理沟通
患者病情严重 ,预后差 家属心情往往难以接受 正确的心理沟通和适当的解释 医生解释检查和治疗的必要性和其中不可避免的 危险性 取得家属的理解支持和配合 如必要家属同意签字后方可前往
人工气道的管理
接收危重患者的程序
• （4）连接无创血压监测袖带或有创血压监测换能装臵，无创血压先 测一个基础值，然后设定测量的间隔时间；有创血压先观察动脉回血 情况是否通畅，然后冲净管路内的血液，进行压力测定的调零与校正， 观察动脉压力的波形与数值； • ①交接静脉输液的各类、药物的浓度与剂量、输注的速度、总量，入 室前的液体出入情况以及抢救用药情况； • ②交接各种引流管道，并记录引流管的位臵和引流量； • ③与专科医生了解入室前治疗（或手术中）的情况，并熟悉下一步治 疗过程中所需注意的专科情况； • ④检查皮肤是否有压痕和褥疮，然后必要的约束带即予固定； • ⑤责任护士与当班医生一起和病人家属交接病人的随身物品，并自我 介绍和介绍ICU病房的一些管理制度，以取得家属的配合； • ⑥医生根据病情确定监护和治疗方案并上报上级医生。 • 生命体征垂危的病人，应以抢救生命为第一线。
单人法：仰面举颏法 双人法：托颌法
3、开放气 道
• 如果仅单人提供呼吸支持，使患者头 后仰或下填毛巾或枕头，便于打开气 道，一手压住面罩，一手挤压球囊， 并观察通气是否充分
4、固定面罩
EC手法扣面罩
5、按压—人工呼吸对 有心跳而无呼吸者， 成人10－12次/分，婴 儿和儿童12－20次/分
使用球囊面罩可提供正压通气， 一般球囊充气容量约为1000 ml， 足以使肺充分膨胀，但急救中 挤压气囊难保不漏气，单人复 苏时易出现通气不足，双人复 苏时效果较好 双人球囊 - 面罩通气效果更好， 如还有第三人，可通气时压住 环状软骨，防止气体充入胃内
急危重症患者的病情观察与抢救配合(演示文稿)
第一节急危重症患者的病情观察
二、常见的急危重症疾病 （一）外科疾病 1.严重的创伤至失血性休克或多发生伤 2.严重的颅脑外伤昏迷 3.严重的烧伤 4.重症胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴 中毒性休克 5.重大手术后
心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。 • 如脉搏少于60次/分或多于140次/分出现间
歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。
第一节急危重症患者的病情观察
• 3.呼吸（R）： • 观察要点：呼吸的频率、节律、深浅度、
呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗 阻等。 • 正常 14 ~ 28次/分、平稳；同时听诊双肺， 呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。 • 呼吸严重抑制时，可出现 点头样呼吸或潮 式呼吸成人呼吸频率超过40次/min或少于8 次 /min，都是病情严重的征象。
第一节急危重症患者的病情观察
• 1.急性呼吸功能衰竭：早期存在低氧血症， 后发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）， 表现为严重的低氧血症，氧饱和度＜80%， 发绀，呼吸窘迫，呼吸次数＞28次/分。
• 2.急性心功能衰竭：常伴有心率加快、血压 下降、尿量减少等心力衰竭、休克、微循 环障碍。
• 3.急性肝功能衰竭：黄疸较早出现，继而有 肝脏代谢和解毒功能障碍，如低蛋白血症 和皮肤瘙痒。
收97脉00缩压-mm压小Hg，浅脉毛管延表塌细充迟静 陷 血 盈， 尿少
20% （小于 800ml）
20%-40% （8001600ml）
重度
意识模
糊甚至 昏迷
急危重症患者管理
急危重症病人诊疗流程管理规范建立“以病人为中心，以医疗质量，医疗安全为第一”的急危重症病人诊疗流程管理规范，对于规范医务人员的诊疗行为，提高医疗质量，防范医疗纠纷，为病人提供安全、及时和有效的医疗服务，具有重要意义。
现结合我院实际，特制定本管理规范。
一、门诊管理1、门诊部应对一站式服务台相关人员进行急救相关知识培训,对来院就诊人员进行密切观察,发现可疑危重病人，应及时引导至便民门诊医师前，给予初步检查、筛选，如有必要护送至急诊就医.2、门诊便民门诊医师，应熟悉急救相关知识，及时发现异常，对生命体征不稳定的急危重症病人，必须优先诊疗，按照分科收治的原则，优先转送对应专科病房、ICU或急诊留观。
3、护理部应对门诊候诊区护理人员必须进行急救相关知识培训，对诊候人员体态、神色等进行基本观察，发现可疑危急重病人，应优先引导至对应科室门诊医师诊室，以便及时处理，必要时协助医师抢救或护送患者至病房.4、门诊医师应严格执行首诊负责制，不得以任何理由推诿病人。
接诊医生对病人的生命体征进行评估，对生命体征不稳定的急危重症病人，必须就地抢救处理,并及时向家属履行告知与沟通，必要时邀请其它科室医师到场协助处理、会诊；患者生命体征稳定后, 及时完善门诊病历及抢救记录等,按临床专业范围分科收治的原则，优先收入ICU或相应专业科室病房。
5、门诊部定期对各单元急救车检查，督促对相关器械进行维护，对急救药品进行数量核对、效期核查，确保随时处于应急状态，并将检查情况记录在案.二、急诊管理1、急诊医务人员必须严格执行首诊负责制，不得以任何理由推诿病人。
急诊科24小时负责应诊急危重症病人，按照“及时、迅速、准确、安全”的原则，接诊后及时处臵，特殊病人开通“绿色通道"，确保急诊救治及时有效.2、接诊医生对病人的生命体征进行评估，在给予初步诊断的同时，向上级医师或二线班报告，上级医师或住院总医师接到医生或护士报告后必须在10分钟内到场指导处理，对诊断不明的应立即请求院内相关专科主任会诊。
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2020/11/12
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11 其它
不建议吸痰前常规起到内滴入NS 深浅吸引对氧合、循环和粘膜损伤的影响 采用呼吸机较大PEEP复张肺 延长颅脑损伤病人吸痰间隔至10分钟以上 套囊压力监测，避免气管粘膜缺血坏死
2020/11/12
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21
循环功能监测与支持
温度、血液pH值及PaCO2、2，3-DPG 高胆红素血症 蓝色指甲油 外部光干扰 肺泡弥散功能、心输出量和通气血流比
2020/11/12
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9
3 Sublingual CO2 Monitoring
一种用来评估组织灌注是否足够的一种临床监护 一种简单、无创并能提供实时参数的工具 一种有效的预后的标记物，能够用以协助调整治疗
2020/11/12
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12
5 呼吸力学监测
指标
胸肺顺应性 气道阻力
正常值
肺功能正常的患者 通常为50～ 170ml/cmH2O，机械 通气患者为35～50 ml/cmH2O。
正常为1～ 3cmH2O/L/sec，
临床意义
①评估肺疾患的严重性。 ②监测病情变化，观察治疗效果。
①了解气道功能的变化情况。 ②评估人工气道、加热湿化器和细菌滤网等对气道阻 力的影响。 ③评估支气管扩张药的疗效和协助制定机械通气策略 。
2020/11/12
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3
当今危急重症监护的重点课题
呼吸系统功能监护与支持 循环系统功能监护与支持 CNS功能监护与支持 肾功能监护与支持
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4
呼吸监护与支持 Respiratory Care
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5
1 呼吸频率与节律（Respiratory rate or rhythm）
临床观察法 多功能心电监护仪监测法 测温法 呼吸监测垫法
2020/11/12
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7 经皮气管切开
2020/11/12
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16
8 气管内吸引
是一种具有潜在损害的操作 不应该把吸引作为一个常规 吸引的临床指征 尽量鼓励病人自己把分泌物咳出
2020/11/12
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17
封闭式气管内吸引
提高了工作效率 维持较好的氧合 相对稳定的血流动力学 降低交叉污染
2020/11/12
2020/11/12
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6
2 脉搏血氧饱和度的监测（SpO2）监测
计算在测量位置的脉动成分对红光和红外光的不 同的吸收量之间的比率来推测出脉搏血氧饱和度
2020/11/12
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7
影响SpO2的因素
血红蛋白异常 静脉内染料 外周脉搏减弱 运动伪差 静脉搏动 半影效应
2020/11/12.Biblioteka 8影响SpO2的因素
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27
6 心肺复苏CPR(CPR – 2005 Guideline)
2020/11/12
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28
CPR – 2005 Guideline 主要改变之处
心搏骤停的判断 按压：人工呼吸比例30：2 尽量不中断按压 防止吹气过多 除颤- 单次, 除颤后继续CPR 2 min才检查 小剂量反复使用肾上腺素
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18
９呼吸机相关性肺炎（VAP）预防
呼吸机管道更换（建议每周、每人） 口腔护理（物理方法+化学方法） 管喂时抬高床头至少30-45度，至少维持2h 30-45度半卧位促进呼吸，减少返流和误吸 声门下分泌物吸引影响与ＶＡＰ有关 呼吸机序贯治疗
2020/11/12
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19
10 俯卧位通气(Prone ventilation)
2020/11/12
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10
4 PETCO2监测
PaCO2 ≈ PACO2≈ PETCO2
正常值30～45mmHg
肺泡通气功能
循环功能的变化 评
气道通畅情况
重复吸入情况 价
2020/11/12
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11
异常的呼气末CO2波型
呼气末C02波形突然降到零附近： 呼气末C02波形突然降低至非零浓度 呼气末C02波形指数降低
护理重点
①维持气道通畅。 ②监测气道压力。 ③进行胸部物理治 疗。 ④尽可能半卧位促 进呼吸。 ⑤合理进行气道湿 化补充治疗，防止 痰栓形成。 ⑥严密观察患者呼 吸循环等，及时发 现可能出现的气压 伤。
气道压力
正常人为12～ 20cmH2O。
①气道内压力受潮气量、气道阻力和吸入气流速的影 响。增大潮气量，加快呼吸频率和吸入气流速，以及 使用PEEP时均使平均气道压升高。 ②监测气道压力变化可以及时了解潮气量、气道阻力 和胸肺顺应性的变化。
四川大学华西医院ICU 田永明
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1
重症医学及发展（Critical Care Medicine，CCM）
南丁格尔时代，战争造就术后恢复室成立
1952年的夏季，丹麦首都哥本哈根发生了脊髓灰白质炎的流行
20世纪60年代，专科ICU兴起
20世纪80年代末90年代初，中国ICU兴起
20世纪90年代，ICU成为三级医院评审的必备
2005年4月北京召开中华医学会重症医学分会第一届全国会议 有关重症医学的10个指南 2009年，重症医学科修成正果，成为独立的二级学科
2020/11/12
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2
危急重症护理现状
护理设备、护理管理、护理技术、护理教育、护理科 研、护理理念方面都得到了迅速发展。
形成以人为本，以质量为核心，以高科技为手段，以教 育为阶梯，以医学发展为导向，向逐步完善的护理专科 发展的局面。
2020/11/12
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25
4 心输出量监测(CO）-1
漂浮导管法 PICCO法 经食管多普勒超声连续心排量测定 胸电阻抗无创心输出量监测
2020/11/12
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5 微循环灌注评估
混合静脉血氧饱和度
(mixed venous oxygensat uration ,SVO2)
血乳酸水平
2020/11/12
2020/11/12
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13
压力-容积环(P-V loop)
利用PV环去设定最适合的PEEP & PIP 用来监护肺部顺应性及气道阻力
2020/11/12
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6 电阻抗断层成像(Electrical Impedance Tomography)
是根据人体内不同组织具有不同 的电阻抗这一物理原理，通过给人 体注入小的安全电流,测量体表的 电位来重建人体内部的电阻抗分布 图像.
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22
1 ECG监测(Electrocardiogram)
2020/11/12
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23
2 动脉压监测(Arterial blood pressure) 无创ABP测量（Noninvasive BP)方法 有创ABP测量（Invasive BP)方法
2020/11/12
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24
3 中心静脉压（Central venous pressure, CVP）