手卫生综述

综述医护人员手卫生研究进展宿州市立医院感染管理科宋红岩手卫生为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称[1]。

手卫生是最有效易行的控制传染病传播和扩散的主要措施之一，也是预防医院感染的重要而有效的措施[2]。

强化手卫生，防止外来菌定值及传播是非常必要可行的预防感染的重要手段[3]。

在外源性医院感染中，经手引起的直接和间接性感染占首位，多数医院感染为接触性传播所导致的病原体感染，主要出现在侵入性检查和治疗，以及医务工作者和患者的手污染或携带病原体而导致感染⑷。

多年来，CDC对医护人员制定和实施了一系列的手卫生条例，我国制定的“医务人员手卫生规范”于2009 年12 月1 日实施，对控制和预防疾病的流行及医院感染的发生起到了重要的作用。

然而，迄今为止，国内外多项研究表明，医护人员对遵循手卫生条例的重要性、必要性仍认识不足，洗手的依从性仍然很低。

因此，如何提高医护人员手卫生的状况是目前控制传染病传播和医院感染急需解决的问题。

现将医护人员手卫生及提高医护人员手卫生状况对策的研究进展综述如下。

1医院感染与手部卫生大量的研究及调查证实，医疗机构中医护人员在护理、诊疗活动后手上细菌污染严重，医院感染可通过医护人员手直接或间接传播[5]，即手传播医院感染比空气传播的危险性更高。

直接或间接经手传播细菌而造成的感染占医院感染的30％[6]。

有资料表明，婴儿自出生到感染发生率与抱婴儿护士的手是否经过清洁消毒也有明显的关系，抱婴儿前护士未洗手婴儿感染率为2.65 ％，而洗手后抱婴儿的感染率降为1．24 ％[7]。

有调查发现，随着医护人员手卫生依从率的上升，医院感染率显著下降。

如果医护人员在诊疗工作中洗手不规范或不洗手，必然导致病菌通过手媒介传染给不同患者甚至是医护工作者本身。

有研究表明采用肥皂加流动水洗手，可使手上的细菌数量减少60％-90％，基本上达到清除细菌的要求[8]。

2医护人员手卫生研究现状2．I 有关手部微生物的研究医护人员洗手前手部带菌量平均为822.2cfu ／cm2 [9]。

喻红波等[10]对护士手的细菌谱调查结果显示，护士手指主要以金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌为主，占总数的76％。

烧伤病房或监护病房工作人员手指革兰氏阴性杆菌携带率可高达80%[11]。

一项对医务人员手卫生的研究表明，接触患者污物后未洗手时的手带菌率为100% ，其中主要是金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、革兰阴性杆菌和念珠菌属[12]。

2．2 有关手卫生依从性的研究我国医护人员目前手卫生的基本现状不容乐观。

医护人员的手卫生合格率、依从率不高，且差异较大，体现在不同的病区、不同的职业、不同的操作上。

国内尚少梅等对178 名临床护理人员在不同情况下的洗手行为进行观察，结果实际的洗手率平均只有(16.36±12.62)% [13]。

接触患者前、脱手套后的医生手卫生监测合格率89.8 %,护士手卫生监测合格率96.7 %; H类环境医护手卫生监测合格率93.9 %，皿类环境医护手卫生监测合格率85．9%;医护手卫生监测合格率95.2%。

韩黎[14]等研究表明,整体的手卫生执行率较低, 小于60% ;接触患者后的手卫生执行率56.5% 远高于接触患者前的35.6%[14],说明医护人员在执行操作前的洗手率明显低于操作后。

科室不同,医护人员手卫生合格率、依从率也存在明显的差异,姜宏敏等对口腔医院167 名医护人员进行手带菌监测表明,医生合格率为26.40%,而护士合格率则为66.67 %[15], ICU 医护人员的手卫生合格率为59.5%,依从率为64.6%;普通病房医护人员的手卫生合格率为15.5%,依从率为23.9 %。

现阶段我国的医疗服务中,医护人员的自我防护意识基本上主导了医疗过程中手卫生执行情况。

医护人员自我保护意识较强, 但控制交叉感染意识薄弱。

如厕前后、下班前、饮水和就餐前的洗手率较高,而其他各项洗手率较低,最低的为护士自身接触。

分析其主要原因可能是护士没有意识到自身接触也是一种污染, 因而忽略洗手这一环节[16]。

值得注意的是, 医护人员无菌技术和侵入性操作前的洗手率也相当低 ,应引起管理层的重视。

有研究表明病房医护人员在无菌操作前后、接触每例患者前后、非工作状态时的洗手率分别为59.46%、51.89%、97.84%。

另外,临床医生洗手意识薄弱, 70%的医生在洗手后为查房过程中自始至终未曾洗手,门诊医生有30 %能做到在检查特殊或可疑患者后才洗手, 60 %的医护人员做不到在2 例患者操作间用消毒液擦手。

2．3 洗手后再污染严重有研究表明,采用不同擦手方式的医护人员手部带菌数和带菌率不同，其中以消毒毛巾擦手方式效果最好，全部为无菌；自然干燥或无菌纱布擦干热风干手器带菌率低，无致病菌检出；洗手后使用经常使用的毛巾擦手，由于二次污染的原因，细菌的清除率仅为72.8 %[17]，一次性纸巾、白大衣腋下、后背及臀部擦干后手带菌率高，尤其在白大衣后背、臀部擦手方式手带菌率最高，达300cfu ／cm 2，且有致病菌检出。

2．4 影响手卫生依从性的因素影响洗手和手消毒频率的原因主要有肥皂不能保持干燥和清洁、皂液洗手造成的皮肤问题、工作太忙、洗手次数太多、没有足够的洗手设备[18]、习惯意识(观念不强)、培训教育不够、缺乏管理制度、干手产品不方便等。

3手卫生规范医护人员手卫生的重要性不容忽视，各国都制定了相应的手卫生标准。

美国CDC 1985 年发布了《洗手与医院环境控制指南》。

1995 年美国感染控制和流行病协会(APIC) 发布了《医疗机构洗手与手消毒指南》。

2002 年10 月CDC 又发布了《医疗机构手部卫生指南》，其将洗手、手消毒等概念统一定义为手卫生，并规定了4 项洗手指征。

①双手有明显污迹或被血液、体液等污染时，在疑似或证实有炭疽杆菌接触史时，应用普通清洁剂或除菌清洁剂及流动水洗手。

②直接接触患者前、后，接触患者的体液、排泄物、黏膜、不完整的皮肤或伤口敷料后，接触患者周围物体后。

③进行静脉抽血、动脉采血，留置尿管、中心静脉、周围静脉导管等侵人性操作前。

④双手从患者身体的污染部位移至清洁部位前、戴无菌手套前及脱手套后、饭前便后。

我国于2006 年成立了医院感染控制标准委员会，将“医护人员手卫生规范”(下称规范)列入第一批制定的标准计划。

该规范2009 年4 月颁布，2009 年12 月1 日开始实施，这标志着手卫生将以卫生行业标准的形式实施管理。

该规范具有以下特点：①科学性与先进性并举。

在制定规范的过程中，充分吸取了WHO 、欧盟、美国CDC 和澳大利等制定颁布的“手卫生指南”中的精华，遵循循证医学的原则，将有科学依据的手卫生要求，全部纳入规范中。

②实用、可操作性强。

该规范是在对我国医疗机构的手卫生工作进行了大量调查研究的基础上，并充分考虑到我国经济发展状况和不同地域的特点而制定的，因此具有很强的实用性和可操作性。

其内容主要包括术语和定义、手卫生的管理与基本要求、手卫生设施、洗手与卫生手消毒、外科手消毒、手卫生效果的监测等，是我国颁布的有关医疗机构医护人员手卫生工作的第一部标准。

该规范的颁布与实施是我国手卫生工作的里程碑，必将对推动我国医疗机构手卫生设施的改进，规范医护人员的手卫生方法、提高医护人员手卫生的依从性产生深远的影响，为防控医院感染，保障患者和医护人员自身的安全起到重要作用。

4提高手卫生依从性的策略4．I 建立手卫生的知一信一行的链条尚少梅［15］等研究表明：护士实际工作中的洗手率平均为(16.36 ±12.95) ％，实际观察的各项洗手率与自我评价的洗手率存在明显的差异。

说明临床护士对洗手还只是停留在认知阶段，并没有把有关知识变成自己的信念，更没有贯彻到行动中。

表明在洗手这一行为中，大部分护士还没有建立起知-信-行的链条。

为有效地控制医院感染的发生，对医护人员进行正确洗手相关知识教育非常重要，目的是逐步提高并不断强化医护人员的手卫生意识，充分认识到手卫生的重要性和必要性，提高对洗手和手消毒的依从性，使手卫生制度变为自觉行为，形成手卫生的医院文化。

从行为科学的角度来分析，知识是构成信念的前提，而信念会指导一个人的行为。

可见，拥有正确的知识是预防和控制医院感染最基本的前提。

洗手不仅是为了保护自身避免感染，更重要的作用是预防医院感染传播、保护患者避免交叉感染，只有牢固树立这一信念，才可能促进医护人员洗手行为的良性改变。

有研究表明加强行为教育干预和行为干预可提高医护人员洗手的依从性。

另外，多举办集中讲座、全员培训，尤其是新上岗人员、进修人员、实习人员的教育培训，培训内容应包括手卫生的重要性和必要性、手卫生知识、洗手指征、正确的手卫生方法等；加强手卫生的宣传教育，如张贴规范洗手示意图、设置洗手信号提示、分发宣传册子、办宣传海报、电视滚动播放等也是帮助医护人员提高手卫生信念的必要手段。

4．2 掌握正确的洗手技术英国感染控制中心对护士洗手行为的调查表明，89％的护士忽略手的部分表面，其中56％忽略拇指，28％忽略手指背部，16 ％忽略指间，16％忽略手掌。

我国卫生部对医院的抽样检查发现，护士洗手常漏洗拇指和指尖，并且洗手后不擦干就开始无菌操作，以致再污染。

国内医护人员操作前能做到洗手的仅有54％，洗手不彻底、擦手毛巾不合格为32 ％，多数人洗手后在工作服上擦干。

依据洗手指征、正确洗手方法、正确洗手时间(>10-15s) 、保证洗手频度（医生>30 次，护理人员>35 次）、擦手用具防止洗手后再污染是有效消除皮肤上暂居菌的5 大要素，是监测评价洗手技术操作质量的重要内容。

医院应在有效培训的基础上，建立手卫生监督机制，由专人督察手部消毒情况，定期追踪医护人员手卫生的依从性，及时分析手卫生依从性低的原因，及时反馈，从而促使医护人员实施正确的洗手方法。

4．3 配备完善的洗手设施洗手设施不全或操作不方便也是导致医护人员洗手不合格的主要因素之一。

医院应在手卫生方面给予必要的财力投入，如增加洗手池，提供洗手液，完善干手设施，大力推广速干手消毒剂的使用等，使洗手设施可及性强、方便、实用。

还可以借鉴6 条金标准来帮助提高洗手的依从性：①选择以乙醇为基础的擦手液；②洗手液应容易获得；③教育和推广洗手；④设立预防覆盖所有医院感染的经费；⑤树立高年资医护人员的榜样；⑥合理平衡医患比例。

医院应为医护人员提供配备随手可得的乙醇类消毒产品，尤其是对工作负荷高和工作量大的医护人员，应在病房入口处、走廊、病床边，提供随身携带的酒精类擦手剂和床边可压取式酒精盒等[19]，供随时使用。

4．4 树立行为榜样有研究结果显示，被观察对象手卫生的依从状况受到同一空间中同级或更高级别的其他医护人员手卫生执行情况的影响。