驾驶人员换证体检表和申请表
机动车驾驶人身体条件证明体检表
机动车驾驶人身体条件证明体检表WTD standardization office【WTD 5AB- WTDK 08- WTD 2C】备注：《机动车驾驶人身体条件证明》自体检之日起6个月内有效。
申请人签字：医生签字：代理人签字：填表说明一、使用黑色、蓝色墨水笔，用中文填写，字体工整，不得涂改。
二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。
三、本表所设各栏均应认真填写，不得空项。
其中，“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由本人填写；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由经办的医生填写并签字，对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度。
“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。
申请机动车驾驶证的身体条件按照《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第139号）规定，申请机动车驾驶证的人，应当符合下列身体条件：1、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车型的，身高为155厘米以上。
申请中型客车准驾车型的，身高为150厘米以上；2、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨电车或者有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表以上。
申请其他准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表以上。
单眼视力障碍，优眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表以上，且水平视野达到150度的，可以申请小型汽车、小型自动档汽车、低速载货汽车、三轮汽车、残疾人专用小型自动档载客汽车准驾车型的机动车驾驶证；3、辨色力：无红绿色盲；4、听力：两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向。
有听力障碍但佩戴助听设备能够达到以上条件的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证；5、上肢：双手拇指健全，每只手其他手指必须有三指健全，肢体和手指运动功能正常。
但手指末节残缺或者左手有三指健全，且双手手掌完整的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车、低速载货汽车、三轮汽车准驾车型的机动车驾驶证；6、下肢：双下肢健全且运动功能正常，不等长度不得大于5厘米。
2017机动车期满换证体检表
机动车驾驶人身体条件证明备注：《机动车驾驶人身体条件证明》自体检之日起6个月内有效。
申请人签字：医生签字：代理人签字：填表说明一、使用黑色、蓝色墨水笔，用中文填写，字体工整，不得涂改。
二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。
三、本表所设各栏均应认真填写，不得空项。
其中，“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由本人填写；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由经办的医生填写并签字，对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度。
“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。
申请机动车驾驶证的身体条件按照《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第139号）规定，申请机动车驾驶证的人，应当符合下列身体条件：1、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车型的，身高为155厘米以上。
申请中型客车准驾车型的，身高为150厘米以上；2、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨电车或者有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表以上。
申请其他准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表以上。
单眼视力障碍，优眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表以上，且水平视野达到150度的，可以申请小型汽车、小型自动档汽车、低速载货汽车、三轮汽车、残疾人专用小型自动档载客汽车准驾车型的机动车驾驶证；3、辨色力：无红绿色盲；4、听力：两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向。
有听力障碍但佩戴助听设备能够达到以上条件的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证；5、上肢：双手拇指健全，每只手其他手指必须有三指健全，肢体和手指运动功能正常。
但手指末节残缺或者左手有三指健全，且双手手掌完整的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车、低速载货汽车、三轮汽车准驾车型的机动车驾驶证；6、下肢：双下肢健全且运动功能正常，不等长度不得大于5厘米。
但左下肢缺失或者丧失运动功能的，可以申请小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证；7、躯干、颈部：无运动功能障碍。
驾照体检表模板
驾照体检表模板驾照体检表姓名：性别：年龄：身份证号码：联系方式：一、基本信息1.身高：2.体重：3.血压：4.视力（左眼）：5.视力（右眼）：6.听力：7.心率：8.呼吸频率：9.快速反应能力：10.精神状态：二、体格检查1.头部及颈部：- 颈部：无异常/异常（请注明异常情况）2.胸部及背部：- 胸部：无异常/异常（请注明异常情况）- 背部：无异常/异常（请注明异常情况）3.四肢活动和运动功能：- 上肢运动功能：正常/异常（请注明异常情况）- 下肢运动功能：正常/异常（请注明异常情况）4.脊柱和骨骼：- 脊柱：无异常/异常（请注明异常情况）- 骨骼：无异常/异常（请注明异常情况）5.皮肤和软组织：- 皮肤：无异常/异常（请注明异常情况）- 软组织：无异常/异常（请注明异常情况）三、五官检查1.口腔和呼吸道：- 口腔：无异常/异常（请注明异常情况）- 呼吸道：无异常/异常（请注明异常情况）2.眼睛和视觉功能：- 视觉功能：无异常/异常（请注明异常情况）3.耳朵和听力功能：- 耳朵：无异常/异常（请注明异常情况）- 听力功能：无异常/异常（请注明异常情况）四、心理状况评估1.基本心理状况评估：- 正常- 有轻度异常（请注明异常情况）- 有中度异常（请注明异常情况）- 有重度异常（请注明异常情况）2.精神状态评估：- 正常- 紧张- 忧虑- 激动- 其他（请注明情况）以上为常见的驾照体检表模板，具体内容可以根据实际需求进行添加或修改。
请根据自己的情况填写相关信息，保证填写的信息真实准确。
每次体检完成后，请咨询医生对体检结果进行解读和建议。
北京官方版 -机动车驾驶人身体条件证明(驾驶证换证体检表)
项 □三年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年，或者长期服用依
赖性精神药品成瘾尚未戒除
上述申告为本人真实情况和真实意思表示，如果不属实本人自愿承担相应的法律责任。
照片
红绿色盲
身高(cm)
辨色力
□有 □无
（医疗机构章）
左眼 视 力
右眼
医
单眼视力障碍 □是 □否
优眼水平视野
是否矫正
□是 □否 □是 □否
□有 □无
（医疗机构章）
左力障碍 □是 □否
优眼水平视野
是否矫正
□是 □否 □是 □否
年月日
疗 机
听 佩戴助听装置 左耳
构
填
力 □是 □否 右耳
躯干和颈部
运动功能障碍
□有
□无
写
事
项
左上肢
左下肢
上 下 肢 右下肢
肢
右上肢
双下肢缺失或者丧失运动 功 能障碍是否能够自主坐立 □是 □否
机动车驾驶人身体条件证明
姓名
性别
出生日期
国籍
申 身份证
请 明名称
人
申 信 申请/已具有的 请 息准驾车型代号
号码 档案编号
人
邮寄
填
地址
联系电话
报
本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况
事
项
申 □器质性心脏病 告 □震颤麻痹
□癫 痫 □精神病
□美尼尔氏症 □痴 呆
□眩 晕 □癔 病
事 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病
□美尼尔氏症 □痴 呆
□眩 晕 □癔 病
事 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病
机动车期满换证体检表
机动车期满换证体检表公司内部编号：（GOOD-TMMT-MMUT-UUPTY-UUYY-DTTI-备注：《机动车驾驶人身体条件证明》自体检之日起6个月内有效。
申请人签字：医生签字：代理人签字：填表说明一、使用黑色、蓝色墨水笔，用中文填写，字体工整，不得涂改。
二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。
三、本表所设各栏均应认真填写，不得空项。
其中，“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由本人填写；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由经办的医生填写并签字，对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度。
“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。
申请机动车驾驶证的身体条件按照《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第139号）规定，申请机动车驾驶证的人，应当符合下列身体条件：1、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车型的，身高为155厘米以上。
申请中型客车准驾车型的，身高为150厘米以上；2、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨电车或者有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0以上。
申请其他准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表4.9以上。
单眼视力障碍，优眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0以上，且水平视野达到150度的，可以申请小型汽车、小型自动档汽车、低速载货汽车、三轮汽车、残疾人专用小型自动档载客汽车准驾车型的机动车驾驶证；3、辨色力：无红绿色盲；4、听力：两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向。
有听力障碍但佩戴助听设备能够达到以上条件的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证；5、上肢：双手拇指健全，每只手其他手指必须有三指健全，肢体和手指运动功能正常。
但手指末节残缺或者左手有三指健全，且双手手掌完整的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车、低速载货汽车、三轮汽车准驾车型的机动车驾驶证；6、下肢：双下肢健全且运动功能正常，不等长度不得大于5厘米。
2017机动车期满换证体检表
机动车驾驶人身体条件证明备注：《机动车驾驶人身体条件证明》自体检之日起6个月内有效。
申请人签字：医生签字：代理人签字:填表说明一、使用黑色、蓝色墨水笔，用中文填写，字体工整，不得涂改。
二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“ V”。
三、本表所设各栏均应认真填写，不得空项。
其中，“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由本人填写；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由经办的医生填写并签字，对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度。
“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。
申请机动车驾驶证的身体条件按照《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第139 号）规定，申请机动车驾驶证的人，应当符合下列身体条件：1 、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车型的，身高为155厘米以上。
申请中型客车准驾车型的，身高为150厘米以上；2、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨电车或者有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0 以上。
申请其他准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表4.9 以上。
单眼视力障碍，优眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0 以上，且水平视野达到150 度的，可以申请小型汽车、小型自动档汽车、低速载货汽车、三轮汽车、残疾人专用小型自动档载客汽车准驾车型的机动车驾驶证；3 、辨色力：无红绿色盲；4、听力：两耳分别距音叉50 厘米能辨别声源方向。
有听力障碍但佩戴助听设备能够达到以上条件的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证；5、上肢：双手拇指健全，每只手其他手指必须有三指健全，肢体和手指运动功能正常。
但手指末节残缺或者左手有三指健全，且双手手掌完整的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车、低速载货汽车、三轮汽车准驾车型的机动车驾驶证；6、下肢：双下肢健全且运动功能正常，不等长度不得大于 5 厘米。
驾驶人员换证体检表和申请表
姓 名 申 请 身份证 人 明名称 信 息 申 请 / 已 具 有 的 准 驾 车 型 代 号 邮寄 地址 本人如实申告 □具有 □不具有 性别 号码 档案编号 联系电话 下列疾病或者情况 □眩 晕 □痴 呆 照片 出生日期 国 籍
申 请 人 填 报 事 项
申 告 □器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 事 □癔 病 □震颤麻痹 □精神病 项 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
身高(cm)
辨色力
Hale Waihona Puke 红 绿 色 盲 □有 □无
（医疗机构章）
左眼
□是 是否矫正 □是
□否 □否 年 月 日
医 疗 机 构 填 写 事 项
视
力 右眼
佩戴助听装置 左耳 听 力 □是 □否 右耳 左下肢 下 右上肢 肢 右下肢 躯干和颈部
运动功能障碍 □有 □无
左上肢 上肢
双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是 否能够自主坐立 □是 □否 □本人申请 □委托_______________________代理申请 身份证明 名称
申请方式
姓名 委托代理人信息 联系地址
号码
电话
申请人签字：
医生签字：
代理人签字：
机动车期满换证体检表审批稿
机动车期满换证体检表 YKK standardization office【 YKK5AB- YKK08- YKK2C- YKK18】机动车驾驶人身体条件证明备注：《机动车驾驶人身体条件证明》自体检之日起6个月内有效。
申请人签字：医生签字：代理人签字：填表说明一、使用黑色、蓝色墨水笔，用中文填写，字体工整，不得涂改。
二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。
三、本表所设各栏均应认真填写，不得空项。
其中，“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由本人填写；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由经办的医生填写并签字，对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度。
“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。
申请机动车驾驶证的身体条件按照《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第139号）规定，申请机动车驾驶证的人，应当符合下列身体条件：1、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车型的，身高为155厘米以上。
申请中型客车准驾车型的，身高为150厘米以上；2、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨电车或者有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表以上。
申请其他准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表以上。
单眼视力障碍，优眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表以上，且水平视野达到150度的，可以申请小型汽车、小型自动档汽车、低速载货汽车、三轮汽车、残疾人专用小型自动档载客汽车准驾车型的机动车驾驶证；3、辨色力：无红绿色盲；4、听力：两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向。
有听力障碍但佩戴助听设备能够达到以上条件的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证；5、上肢：双手拇指健全，每只手其他手指必须有三指健全，肢体和手指运动功能正常。
但手指末节残缺或者左手有三指健全，且双手手掌完整的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车、低速载货汽车、三轮汽车准驾车型的机动车驾驶证；6、下肢：双下肢健全且运动功能正常，不等长度不得大于5厘米。
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受理岗签字签章 档案编号
姓名 申 请 人 信 息 身份 证明 名称 邮寄 地址 固定 电话 移动 电话 □初次申领 □增加准驾车型 □持军警驾驶证 □持境外驾驶证 □证件损毁换证 □转入换证 □有效期满换证 □达到规定年龄换证 □自愿降低准驾车型换证 申 □信息变化换证 请 业 □补证 务 种 □注销 类 □注销恢复 □延期换证 变更事项 丢失 其他 □本人申请 准驾车型 代号 申请的准 驾车型代 号 身份证 号码 号码
□延期提交身体条件证明 申请方式 委托代理人 护人信息 监 代理人/监护 人姓名 联系地址 □本人申请 □监护人申请 身份证明 □委托
机动车驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形：
一、器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响 肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病； 二、吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除； 三、提供虚假申请材料，以欺骗等不正当手段申领机动车驾驶证； 四、被吊销机动车驾驶证未满两年； 五、造成交通事故后逃逸被吊销机动车驾驶证； 六、驾驶许可依法被撤销未满三年； 七、机动车驾驶证被暂扣； 八、法律和行政法规规定的其他不准申请的情形。
申 告 的 义 务 和 内 容
年 月 日 代理人/监护人签字：
上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形。
年
月
日
性别
出生日期
国籍Biblioteka 中国照片 电子邮箱 邮政编码
属于持军警驾驶证、境外驾驶证申领的，还应填写所持驾驶证类型；
□军队驾驶证 □香港驾驶证 □澳门驾驶证
□武警驾驶证 □台湾驾驶证 □外国驾驶证
换证时无法提交居住、暂住证明原因： 申请的准驾车型代号 变更内容
□死亡
□身体条件不适合
□丧失民事行为能力
□其他
原 □超过有效期一年以上未换证被注销未满两年 因 □未按规定提交体检证明被注销未满两年 □服兵役 □出国（境） □其他 代理申请 身份证明 联系电话 申请人及代理人对申请 材料的真实有效性负责。 申请人签字