《西安市市政基础设施工程资料表格》(2010年版)施管表27市政基础设施工程
西安市市政基础设施工程资料管理办法
西安市市政基础设施工程施工、监理、质量监督技术文件管理实施办法西安市市政管理委员会二O O 九年前言市政基础设施工程施工技术文件资料，是工程竣工备案的重要档案材料，它全面反映了市政基础设施工程的质量和验收情况，也是对工程进行检查、验收、管理、使用、维护、改建和扩建的重要依据。
结合本市近几年存在的市政基础设施工程各责任主体单位、有关机构项目的技术文件资料不统一、不规范。
造成工程检查、验收、管理、维护等方面不便的情况。
为了更好地贯彻执行建设部《市政基础设施工程施工技术文件管理规定》（城建[2002]221号），《工程质量监督工作导则》（建质[2003]162号）和国家标准《建设工程文件归档整理规范》、《建设工程监理规范》，依据陕西省建设厅陕建发[2005]110号、陕建建发[2001]394号文件的通知，西安市市政管理委员会制订了适用于我市市政基础设施工程施工、监理技术文件管理、建设单位投资管理及质量监督部门监督文件管理的“实施办法”及统一用表填写说明。
以供从事市政基础设施工程项目管理的施工技术人员、建设监理人员、质量监督人员及各责任主体单位、有关机构资料人员使用。
由于汇编人员水平的局限性，难免出现编辑中的遗漏与不足，请各单位在使用中多提意见，以资修正。
并望将意见和建议收集后转达西安市市政工程质量监督站（本市药王洞47号，邮政编码：710003）。
本“实施办法”审核人：李有良、王峰、丁兆民，主要起草人：任军峰、张佳生、沈造、胡耀军、余浩军、张巍、王学选、程晓辉、王钊、闫斌、关锐。
目次西安市市政基础设施工程施工、监理、监督技术文件管理实施办法 (1)附录一《西安市市政基础设施工程验收备案管理实施细则》 (16)《西安市市政基础设施工程竣工验收暂行办法》 (19)《西安市市政基础设施工程竣工移交暂行办法》 (23)附录二西安市市政基础设施工程施工、监督技术文件统一用表填写说明 (26)西安市市政基础设施工程施工、监督技术文件统一用表目录 (36)一、封面格式 (40)二、施工管理表 (44)三、质量评定表 (63)四、质量检查表 (66)五、施工试验表 (76)六、施工记录表 (138)七、质量监督表 (170)西安市市政基础设施工程监理技术文件基本表式填写说明和编写要求 (220)西安市市政基础设施工程监理技术文件目录 (236)一、监理基本表式 (238)二、监理细则 (284)三、监理月报总结 (296)西安市市政基础设施工程施工、监理、监督技术文件管理实施办法第一条为了加强我市市政基础设施工程施工、监理、监督技术文件的管理，促进和规范工程责任主体单位的管理工作，以真实地反映工程实体的质量水平，依据《建设工程质量管理条例》（中华人民共和国国务院令第279号）、建设部《市政基础设施工程施工技术文件管理规定》（建城［2002］221号）、《工程质量监督工作导则》（建质[2003]162号）、国家标准《建设工程文件归档整理规范》（GB/T50328-2001）、《建设工程监理规范》（GB50319-2000）及《陕西省市政基础设施工程施工技术文件管理实施办法》（陕建发[2005]110号）、《陕西省建设工程监理统一表式》（陕建建发[2001]394号）等有关条例、规定和现行国家标准、规范，制定本《西安市市政基础设施工程施工、监理、监督技术文件管理实施办法》（以下简称“实施办法”）。
(完整word版)市政工程资料表格填写范例样本(★)
目录1、施管表51.1 施管表1的填写51.2 施管表2的填写51.3 施管表3的填写61.4 施管表4的填写61.5 施管表5的填写71.6 施管表6的填写71.7附件一、施管表8单位工程技术文件目录8单位工程技术文件目录10单位工程技术文件目录施管表111施工组织设计审批表施管表318施工图设计文件会审记录19施工技术交底记录一施管表521施工技术交底记录之二施管表522工程洽商记录之一施管表626工程洽商记录之二施管表627工程洽商记录之三282、质评表292.1 质评表3的填写292.2 质评表2、质评表1的填写292.3 附件二、质量评定表30工序质量评定表之一30工序质量评定表之二32工序质量评定表之三34工序质量评定表之四A36工序质量评定表之四B38工序质量评定表之五A39工序质量评定表之五B41工序质量评定表之六A43工序质量评定表之六B质评表345工序质量评定表之八49工序质量评定表之九51工序质量评定表之十质评表353工序质量评定表之十一55工序质量评定表之十二质评表357工序质量评定表之十三59工序质量评定表之十四62工程部位质量评定表之一质评表265工程部位质量评定表之二质评表266工程部位质量评定表之三质评表267工程部位质量评定表之四质评表268单位工程质量评定表之一71单位工程质量评定表之二72单位工程质量评定表之三733、质检表763.1 质检表1的填写763.2 质检表2的填写763.3 质检表3的填写763.4 质检表4的填写773.5 质检表6的填写773.6 质检表7的填写773.7 质检表10的填写773.8 附件三、质检表78材料、构配件检查记录之一78设备、配（备）件检查记录质检表280预检工程检查记录之一质检表382预检工程检查记录之二质检表383预检工程检查记录之三质检表384预检工程检查记录之四质检表385隐蔽工程检查验收记录之一质检表487隐蔽工程检查验收记录之二质检表489隐蔽工程检查验收记录之三质检表490隐蔽工程检查验收记录之四质检表492隐蔽工程检查验收记录之五质检表494隐蔽工程检查验收记录之六质检表495隐蔽工程检查验收记录之七质检表497隐蔽工程检查验收记录之八质检表498隐蔽工程检查验收记录之九质检表4100隐蔽工程检查验收记录之十质检表4101焊缝质量综合评级汇总表之一102焊缝质量综合评级汇总表之二质检表6104中间检查交接记录质检表101114、试验表1134.1 实验表1的填写1134.2 实验表2、实验表3的填写1134.3 实验表4~实验表151144.4 实验表16~实验表331144.5 功能性实验1154.6 附件四、实验表117主要原材料及构配件实验表1117出厂证明及复试报告目录117有见证实验汇总表实验表2118水泥实验报告122砂子实验报告124石子实验报告126钢筋原材实验报告之一128钢筋原材实验报告之二130一、力学实验结果：130二、化学分析结果：131钢筋机械接头实验报告132钢筋焊接接头实验报告134沥青实验报告138沥青胶结材料实验报告140防水卷材实验报告142防水涂料实验报告144材料实验报告146环氧煤沥青涂料性能实验记录实验表16147混凝土配合申请单、通知单之一148混凝土抗压强度实验报告之一152混凝土抗压强度实验报告之二154混凝土抗折强度实验报告156混凝土抗渗性能实验报告158混凝土强度（性能）实验汇总表之一159混凝土强度（性能）实验汇总表之二161混凝土试块强度统计、评定记录（抗压）164混凝土试块强度统计、评定记录（抗折）166砂浆配合比申请单168砂浆配合比通知单168砂浆抗压强度实验报告169砂浆试块强度实验汇总表实验表25170砂浆试块强度统计评定记录实验表26173土壤最大干密度与最佳含水量实验报告之一174土壤最大干密度与最佳含水量实验报告之二175土壤压实度实验记录177土壤压实度（管沟类）实验记录之二180土壤压实度（管沟类）实验记录之三181压实度（灌砂法）实验记录184道路基层混合料抗压强度实验记录186回弹弯沉记录之一187回弹弯沉记录之二189无压力管道严密性实验记录之一190无压力管道严密性实验记录之二192供水管道水压实验记录之一实验表38 (196)供热管道水压实验记录实验表39198供热管网（场站）热运行记录实验表40 (200)燃气管道严密性实验记录（一）之一201燃气管道严密性实验记录（一）之二203燃气管道严密性实验记录（二）205电气绝缘电阻测试记录217电气接地电阻测试记录2182．非重点及设计无特殊要求的工程，设计单位可不参加签字。
《西安市市政基础设施工程资料表格》(2010年版)施管表27市政基础设施工程
监理单位
工程项目完成施工承包合同内容情况
工程质量符合施工技术标准规定情况
遗留问题
工程是否具备竣工验收条件
竣工验收条件
完成情况
备注
1、监理文件整理成册
1.1、监理月报整理成册
1.2、监理工作总结
项目总监理
工程师（签名）
单位技术负责人（签名）
监理单位工程质量意见：
（公章）
年月日
工程质量检查报告
工程名称
年月日
竣工验收条件
完成情况
备注
完成施工图设计和施工承包合同约定的各项内容
单位（子单位）工程质量竣工验收记录
共页
分部（子分部）工程质量竣工验收记录
共页
分项工程质量验收记录
共页
检验批质量验收记录
共页
功能性试验记录
共页
隐蔽工程验收记录
共页
材料设备进场验收
及复试报告
共页
工程竣工技术文件和管理资料分项整理成册
意
见
（公章）
单位（项目）负责人：年月日
项目设计负责人
（签名）
单位技术负责人
（签名）
设计单位工程质量意见：
（公章）
年月日
工程地质情况报告
工程名称
勘察单位
勘察文件与实际情况的符合程度
参加地基基槽、基础、主体结构及有关重要部位工程质量验收
情况
勘察变更内容的
实施情况
项目勘察负责人
（签名）
单位技术负责人
（签名）
勘察单位工程质量意见：
（公章）
年月日
工程概况及责任主体
工程名称
工程地点
工
程
规
市政工程资料表格(免费完整版)
建城【2002】22 1号文件附件市政基础设施工程施工技术文件主要项目统一规定表格表式市政基础设施工程施工技术文件主要项目统一规定表格表式目录序号表格编号表格名称6 7 8 9101112131415161718192021222324252627施管表l施管表2施管表3施管表4施管表5施管表6质评表1质评表2质评表3质检表l质检表2质检表3质检表4质检表5质检表6质检表7质检表8质检表9质检表10试验表1试验表2试验表3试验表4试验表5试验表6试验表7试验表8试验表9试验表lO试验表ll单位工程技术资料目录表竣工验收证书施工组织设计审批表施工图设计文件会审记录施工技术交底记录工程洽商记录单位工程质量评定表工程部位质量评定表工序质量评定表材料、构配件检查记录设备、配(备)件检查记录预检工程检查记录隐蔽工程检查验收记录地基钎探记录焊缝质量综合评级汇总表防腐层质量检查记录电气安装工程分项自检、互检记录电气接地装置平面示意图与隐检记录中间检查交接记录主要原材料及构配件出厂证明及复试报告目录有见证试验汇总表见证记录水泥试验报告砂子试验报告石子试验报告钢筋原材试验报告钢筋机械接头试验报告钢筋焊接接头试验报告砖试验报告沥青试验报告表格表式目录序号表格编号表格名称2930323335363738 试验表12试验表13试验表14试验表15试验表16试验表17试验表18试验表19试验表20试验表2l试验表22试验表23试验表24试验表25试验表26试验表27试验表28试验表29试验表30试验表31试验表32试验表33试验表34试验表35试验表36试验表37试验表38试验表39试验表40试验表41沥青胶结材料试验报告防水卷材试验报告防水涂料试验报告材料试验报告环氧煤沥青涂料性能试验记录混凝土配合比申请单、通知单混凝土抗压强度试验报告混凝土抗折强度试验报告混凝土抗渗性能试验报告混凝土强度(性能)试验汇总表混凝土试块强度统计、评定记录砂浆配合比申请单、通知单砂浆抗压强度试验报告砂浆试块强度试验汇总表砂浆试块强度统计评定记录石灰类无机混合料中石灰剂量检验报告土壤最大干密度与最佳含水量试验报告土壤压实度试验记录土壤压实度(管沟类)试验记录压实度(灌砂法)试验记录道路基层混合料抗压强度试验记录沥青混合料压实度(蜡封法)试验记录回弹弯沉记录无压力管道严密性试验记录水池满水试验记录污泥消化池气密性试验记录供水管道水压试验记录供热管道水压试验记录供热管网(场站)热运行记录燃气管道严密性试验记录(一)表格表式目录序号表格编号表格名称40414243444546474849505152535455 试验表42试验表43试验表44试验表45试验表46试验表47试验表48试验表49试验表50试验表5l试验表52试验表53试验表54试验表55施记表l施记表2施记表3施记表4施记表5施记表6施记表7施记表8施记表9施记表lO施记表11施记表12施记表13施记表14施记表15施记表16燃气管道严密性试验记录(二)燃气管道严密性试验验收单燃气管道强度试验记录燃气管道通球试验记录户内燃气设施强度，严密性试验记录燃气储罐总体试验记录阀门试验记录电气绝缘电阻测试记录电气接地电阻测试记录电气照明全负荷试运行记录电机试运行记录运转设备试运行记录调试记录设备负荷联动试运行记录导线点复测记录水准点复测记录测量复核记录沉井工程下沉记录打桩记录钻孔桩钻进记录(冲击钻)钻孔桩钻进记录(旋转钻)钻孔桩记录汇总表钻孔桩成孔质量检查记录钻孔桩水下混凝土灌注记录预应力张拉数据表预应力张拉记录(一)预应力张拉记录(二)预应力张拉记录(后张法一端张拉)预应力张拉记录(后张法两端张拉)预应力张拉孔道压浆记录表格表式目录序号表格编号表格名称56575859606162636465666768697071 施记表17施记表18施记表19施记表20施记表21施记表22施记表23施记表24施记表25施记表26施记表27施记表28施记表29施记表30施记表3l施记表32混凝土浇注记录构件吊装施工记录顶管工程顶进记录箱涵顶(推)进记录沉降观测记录混凝土测温记录冬施混凝土搅拌测温记录冬施混凝土养护测温记录沥青混合料到场及摊铺测温记录沥青混合料碾压温度检测记录预制安装水池壁板缠绕钢丝应力测定记录补偿器安装记录补偿器冷拉记录供水、供热管网清洗记录管道吹(冲)洗记录管道系统吹洗(脱脂)记录单位工程技术文件目录表施管表1共页单位工程名称：第页序号文件编号类别项目页号附录竣工验收证书工程名称开工日期年月日对工程的质量评价施工单位竣工日期年月日合同造价(万元) 施工决算(万元)验收范围及数量：竣工验收日期年月日参加竣工验收单位意见建设单位签名： (盖章) 设计单位签名： (盖章)监理单位签名： (盖章) 施工单位签名： (盖章)存在问题及处理意见：勘探单位签名： (盖章) 邀请单位签名： (盖章)施工组织设计审批表年月日施管表3工程名称新莲路金阊段道路、桥梁、排水工程一标段施工单位苏州市政工程集团有限公司有关部门会签意见：结论：审批单位(盖章) 审批人施工图设计文件会审记录施管表4 工程名称图纸会审部位日期会审中发现的问题：处理情况：参加会审单位及人员单位名称姓名职务单位名称姓名职务填表人：施工技术交底记录施管表 5年月日工程名称分部工程分项工程名称交底内容：交底单位接收单位交底人接收人工程洽商记录施管表6第号年月日工程名称施工单位洽商事项：建设单位设计单位监理单位施工单位参加单位及人员单位工程质量评定表质评表l 工程名称：施工单位:序号部位(工序)名称合格率(％) 质量等级备注平均合格率(％)评定意见评定等级(单位盖章)单位工程技术负责人：质检员：年月日工程部位质量评定表质评表2施工单位：工程名称：部位名称：序号工序名称合格率(％) 质量等级备注平均合格率(％)评定意见评定等级施工项目技术负责人：质检员：施工负责人：年月日工序质量评定表质评表3单位工程名称：星明街、苏茜路口d1200污水管修复工程部位名称：工序名称：高压旋喷桩桩号位置：接收井管径 mm主要工程数量序号外观检查项目质量情况评定意见l 水泥采用32.5#水泥，水灰比1：1。
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试验表34
试验表35
试验表36
试验表37
试验表38
试验表39
试验表40
试验表41
沥青胶结材料试验报告
防水卷材试验报告
防水涂料试验报告
材料试验报告
环氧煤沥青涂料性能试验记录
混凝土配合比申请单、通知单
混凝土抗压强度试验报告
混凝土抗折强度试验报告
混凝土抗渗性能试验报告
混凝土强度(性能)试验汇总表
钻孔桩钻进记录(旋转钻)
钻孔桩记录汇总表
钻孔桩成孔质量检查记录
钻孔桩水下混凝土灌注记录
预应力张拉数据表
预应力张拉记录(一)
预应力张拉记录(二)
预应力张拉记录(后张法一端张拉)
预应力张拉记录(后张法两端张拉)
预应力张拉孔道压浆记录
表 格 表 式 目录
序号
表格编号
表格名称
56
57
58
59
60
61
62
63
冬施混凝土养护测温记录
沥青混合料到场及摊铺测温记录
沥青混合料碾压温度检测记录
预制安装水池壁板缠绕钢丝应力测定记录
补偿器安装记录
补偿器冷拉记录
供水、供热管网清洗记录
管道吹(冲)洗记录
管道系统吹洗(脱脂)记录
单位工程技术文件目录表施管表1
共页
单位工程名称：第 页
序号
文件编号
类别
项目
页号
附录
竣 工 验 收 证 书
砖试验报告
沥青试验报告
表 格 表 式 目 录
序号
表格编号
表格名称
29
30
32
33
35
36
市政工程路桥资料全套填写模板
市政工程施工技术文件规范填写市政工程施工技术文件相关参照执行依据一、《西安市市政基础设施工程技术文件管理办法》（2010年版）二、《建设工程文件归档整理规范》GB/T50328-2001三、现行施工技术规范：《城镇道路工程施工与质量验收规范》CJJ1—2008《给水排水管道工程施工及验收规范》GB50268-2008《给水排水构筑物工程施工及验收规范》GB50141—2008《城市桥梁工程施工与质量验收规范》CJJ2-2008其它相关使用规范等第一部分排水管道工程一、质量检验、资料填写规范依据：设计图纸《给水排水管道工程施工及验收规范》GB50268-2008《给水排水构筑物工程施工及验收规范》GB50141—2008《西安市市政基础设施工程技术文件管理办法》（2010年版）二、给排水管道工程分项、分部、单位工程划分给排水管道工程分项、分部、单位工程划分表(P172）注:1 大型顶管工程、大型沉管工程、大型桥管工程及盾构、浅埋暗挖管道工程，可设独立的单位工程；2 大型顶管工程：指管道一次顶进长度大于300m的管道工程；3 大型沉管工程:指预制钢筋混凝土管沉管工程；对于成品管组对拼装的沉管工程,应为多年平均水位水面宽度不小于200m，或多年平均水位水面宽度不小于100～200m之间，且相应水深不小于5m；4 大型桥管工程：总跨长度不小于300m或主跨长度不小于100m；5 土方工程中涉及地基处理、基坑支护等，可按现行国家标准《建筑地基基础工程施工质量验收规范》GB50202等相关规定执行；6 桥管的地基与基础、下部结构工程，可按桥梁工程规范的有关规定执行；7 工作井的地基与基础、维护结构工程，可按现行国家标准《建筑地基基础工程施工质量验收规范》GB50202、《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204、《地下防水工程质量验收规范》GB50208 、《给水排水构筑物工程施工及验收规范》GB50141等相关规定执行。
市政工程资料标准表格填写范例—施管、质检
市政工程资料标准表格填写范例—施管、质检部门： xxx时间： xxx制作人：xxx整理范文，仅供参考，可下载自行修改单位工程技术文件目录施管表1 单位工程名称：××市××道路工程共 7页单位工程名称：××市××道路工程共7页单位工程名称：××市××道路工程共7页单位工程名称：××市××道路工程共7页单位工程名称：××市××道路工程共7页单位工程名称：××市××道路工程共7页单位工程名称：××市××道路工程共7页竣工验收证书施工设计审批表年月日施管表4填表人：施工技术交底记录之一施管表5施工技术交底记录之二施管表5施工技术交底记录之三施管表5施工技术交底记录之四施管表5施工技术交底记录之五施管表5第××号×× 年 11月 2 日工程名称：××市××路××桥梁工程施工单位：××市政工程有限公司月××日单位工程质量评定表之二质评表1工程名称：××市××路道路工程施工单位：××市月××日单位工程质量评定表之三质评表1工程名称：××市××路道路工程施工单位：××市月××日单位工程质量评定表之四质评表1工程名称：××市××路排水工程施工单位：××市政工程有限公司单位工程技术负责人：×××质检员：×××××年××月××日单位工程质量评定表之五质评表1工程名称：××市××路排水工程施工单位：××日工程部位质量评定表之一质评表2施工单位：××市政工程有限公司工程名称：××市××路××桥梁工程部位名称：基础工施工工程技术负责人：××× 质检员：××× 施工负责人：××××× 年×× 月×× 日b5E2RGbCAP工程部位质量评定表之二质评表2施工单位：××市政工程有限公司工程名称：××市××路××工程部位名称：下部构造施工工程技术负责人：××× 质检员：××× 施工负责人：××××× 年×× 月×× 日p1EanqFDPw工程部位质量评定表之三质评表2施工单位：××市政工程有限公司工程名称：××市××路××桥梁工程部位名称：上部构施工工程技术负责人：××× 质检员：××× 施工负责人：××××× 年×× 月×× 日DXDiTa9E3d工程部位质量评定表之四质评表2施工单位：××市政工程有限公司工程名称：××市××路××桥梁工程部位名称：桥面及施工工程技术负责人：××× 质检员：××× 施工负责人：××××× 年×× 月×× 日RTCrpUDGiT工程部位质量评定表之五质评表2施工单位：××市政工程有限公司工程名称：××市××路排水工程部位名称：污水管道××××× 年×× 月×× 日5PCzVD7HxA工程部位质量评定表之六质评表2施工单位：××市政工程有限公司××××× 年×× 月×× 日jLBHrnAILg工序质量评定表之一质评表3单位工程名称：××市××路部位名称：道路工序名称：北快车道土路基桩号位×× 年 6 月15 日LDAYtRyKfE工序质量评定表之二质评表3单位工程名称：××市××路部位名称：道路工序名称：北侧快车道塘渣×× 年7 月7 日dvzfvkwMI1工序质量评定表之三质评表3单位工程名称：××市××路部位名称：道路工序名称：北快车道三渣基层桩号位×× 年8 月18 日EmxvxOtOco工序质量评定表之四质评表3单位工程名称：××市××路部位名称：道路工程工序名称：混凝土面层桩号位×× 年11 月 1 日6ewMyirQFL工序质量评定表之四B质评表3单位工程名称：××市××路部位名称：道路工程工序名称：混凝土面层×× 年11 月 1 日y6v3ALoS89工序质量评定表之五A 质评表3单位工程名称：××市××路部位名称：道路工程工序名称：沥青混凝土面层桩×× 年 6 月 30 日0YujCfmUCw工序质量评定表之五B质评表3单位工程名称：××市××路部位名称：道路工程工序名称：沥青混凝土面层×× 年 6 月 30 日sQsAEJkW5T工序质量评定表之六A质评表3单位工程名称：××市××路部位名称：道路工程工序名称：平侧石年 6 月 25 日TIrRGchYzg工序质量评定表之六B质评表3单位工程名称：××市××路部位名称：道路工程工序名称：平侧石年 6 月 25 日lzq7IGf02E材料、构配件检查记录之一。
西安市市政基础设施工程资料管理办法
西安市市政基础设施工程施工、监理、质量监督技术文件管理实施办法西安市市政管理委员会二ＯO 九年ﻬ前言市政基础设施工程施工技术文件资料,是工程竣工备案的重要档案材料，它全面反映了市政基础设施工程的质量和验收情况，也是对工程进行检查、验收、管理、使用、维护、改建和扩建的重要依据。
结合本市近几年存在的市政基础设施工程各责任主体单位、有关机构项目的技术文件资料不统一、不规范。
造成工程检查、验收、管理、维护等方面不便的情况。
为了更好地贯彻执行建设部《市政基础设施工程施工技术文件管理规定》(城建[20０2]221号),《工程质量监督工作导则》(建质[２00３]162号）和国家标准《建设工程文件归档整理规范》、《建设工程监理规范》，依据陕西省建设厅陕建发[2005]1１0号、陕建建发［２０0１]3９4号文件的通知,西安市市政管理委员会制订了适用于我市市政基础设施工程施工、监理技术文件管理、建设单位投资管理及质量监督部门监督文件管理的“实施办法”及统一用表填写说明。
以供从事市政基础设施工程项目管理的施工技术人员、建设监理人员、质量监督人员及各责任主体单位、有关机构资料人员使用。
由于汇编人员水平的局限性，难免出现编辑中的遗漏与不足，请各单位在使用中多提意见,以资修正。
并望将意见和建议收集后转达西安市市政工程质量监督站(本市药王洞４７号,邮政编码:71００0３)。
本“实施办法”审核人:李有良、王峰、丁兆民，主要起草人：任军峰、张佳生、沈造、胡耀军、余浩军、张巍、王学选、程晓辉、王钊、闫斌、关锐。
目次西安市市政基础设施工程施工、监理、监督技术文件管理实施办法 (1)附录一《西安市市政基础设施工程验收备案管理实施细则》 (16)《西安市市政基础设施工程竣工验收暂行办法》 (19)《西安市市政基础设施工程竣工移交暂行办法》………………………2３附录二西安市市政基础设施工程施工、监督技术文件统一用表填写说明 (26)西安市市政基础设施工程施工、监督技术文件统一用表目录 (36)一、封面格式 (40)二、施工管理表………………………………………………………4４三、质量评定表………………………………………………………6３四、质量检查表………………………………………………………６６五、施工试验表………………………………………………………７6六、施工记录表………………………………………………………１３8七、质量监督表 (170)西安市市政基础设施工程监理技术文件基本表式填写说明和编写要求 (220)西安市市政基础设施工程监理技术文件目录…………………………23６一、监理基本表式…………………………………………………23８二、监理细则………………………………………………………2８4三、监理月报总结…………………………………………………2９6西安市市政基础设施工程施工、监理、监督技术文件管理实施办法第一条为了加强我市市政基础设施工程施工、监理、监督技术文件的管理，促进和规范工程责任主体单位的管理工作，以真实地反映工程实体的质量水平,依据《建设工程质量管理条例》（中华人民共和国国务院令第27９号)、建设部《市政基础设施工程施工技术文件管理规定》（建城[200２］221号）、《工程质量监督工作导则》（建质[2003］162号)、国家标准《建设工程文件归档整理规范》（GB/T503２8-2001)、《建设工程监理规范》(GB50319－2０00)及《陕西省市政基础设施工程施工技术文件管理实施办法》（陕建发[2005]1１0号）、《陕西省建设工程监理统一表式》(陕建建发[2001]394号)等有关条例、规定和现行国家标准、规范，制定本《西安市市政基础设施工程施工、监理、监督技术文件管理实施办法》(以下简称“实施办法”）。
市政工程资料表格
市政工程资料表格一、项目概述市政工程资料表格是用于记录和整理市政工程项目相关信息的工具。
它包含了项目的基本信息、设计方案、施工进度、质量控制等方面的内容。
通过填写和更新表格，可以方便地了解工程项目的整体情况，帮助项目团队进行决策和管理。
二、表格内容1. 项目基本信息- 项目名称：填写工程项目的名称，确保准确性和一致性。
- 项目编号：为工程项目分配的唯一标识符，方便跟踪和管理。
- 项目类型：指明工程项目所属的类型，如道路建设、桥梁工程等。
- 项目地点：填写工程项目所在的具体地点，包括省份、城市、街道等信息。
- 项目负责人：指明工程项目的负责人，便于联系和沟通。
- 项目开始日期：记录工程项目的实际开始日期。
- 项目结束日期：记录工程项目的预计结束日期。
2. 设计方案- 设计单位：填写负责制定工程项目设计方案的单位名称。
- 设计方案编号：为设计方案分配的唯一标识符，方便跟踪和管理。
- 设计方案内容：简要描述设计方案的主要内容和要求。
3. 施工进度- 施工单位：填写负责实施工程项目的施工单位名称。
- 施工开始日期：记录工程项目的实际施工开始日期。
- 施工结束日期：记录工程项目的实际施工结束日期。
- 施工进度：记录工程项目的当前施工进度，如百分比或具体的工作量指标。
4. 质量控制- 质量检查日期：记录对工程项目进行质量检查的日期。
- 质量问题描述：详细描述发现的质量问题，包括问题的性质、位置、严重程度等。
- 处理措施：记录针对质量问题所采取的具体处理措施。
- 处理结果：记录质量问题处理后的结果，如解决与否、影响程度等。
5. 成本控制- 预算金额：记录工程项目的预算金额。
- 实际花费：记录工程项目的实际花费金额。
- 花费差异：计算实际花费与预算金额之间的差异。
- 节约措施：记录为控制成本所采取的具体节约措施。
6. 问题与风险管理- 问题描述：记录工程项目中出现的问题或潜在风险的描述。
- 影响程度：评估问题或风险对工程项目的影响程度，如高、中、低等。
市政工程资料表格
市政基础设施工程施工技术文件主要项目统一规定表格表式目录序号表格编号表格名称6 7 8 9101112131415161718192021222324施管表l施管表2施管表3施管表4施管表5施管表6质评表1质评表2质评表3质检表l质检表2质检表3质检表4质检表5质检表6质检表7质检表8质检表9质检表10单位工程技术资料目录表竣工验收证书施工组织设计审批表施工图设计文件会审记录施工技术交底记录工程洽商记录单位工程质量评定表工程部位质量评定表工序质量评定表材料、构配件检查记录设备、配(备)件检查记录预检工程检查记录隐蔽工程检查验收记录地基钎探记录焊缝质量综合评级汇总表防腐层质量检查记录电气安装工程分项自检、互检记录电气接地装置平面示意图与隐检记录中间检查交接记录表 格 表 式 目 录序号表格编号表 格 名 称25 26 27试验表1 试验表2 试验表3 试验表4 试验表5 试验表6 试验表7 试验表8 试验表9 试验表lO 试验表ll 主要原材料及构配件出厂证明及复试报告目录 有见证试验汇总表 见证记录 水泥试验报告 砂子试验报告 石子试验报告 钢筋原材试验报告 钢筋机械接头试验报告 钢筋焊接接头试验报告 砖试验报告 沥青试验报告29303233 试验表12试验表13试验表14试验表15试验表16试验表17试验表18试验表19试验表20试验表2l试验表22试验表23试验表24试验表25试验表26试验表27试验表28试验表29试验表30试验表31试验表32试验表33沥青胶结材料试验报告防水卷材试验报告防水涂料试验报告材料试验报告环氧煤沥青涂料性能试验记录混凝土配合比申请单、通知单混凝土抗压强度试验报告混凝土抗折强度试验报告混凝土抗渗性能试验报告混凝土强度(性能)试验汇总表混凝土试块强度统计、评定记录砂浆配合比申请单、通知单砂浆抗压强度试验报告砂浆试块强度试验汇总表砂浆试块强度统计评定记录石灰类无机混合料中石灰剂量检验报告土壤最大干密度与最佳含水量试验报告土壤压实度试验记录土壤压实度(管沟类)试验记录压实度(灌砂法)试验记录道路基层混合料抗压强度试验记录沥青混合料压实度(蜡封法)试验记录35363738 试验表34试验表35试验表36试验表37试验表38试验表39试验表40试验表41回弹弯沉记录无压力管道严密性试验记录水池满水试验记录污泥消化池气密性试验记录供水管道水压试验记录供热管道水压试验记录供热管网(场站)热运行记录燃气管道严密性试验记录(一)表格表式目录序号表格编号表格名称40414243444546 试验表42试验表43试验表44试验表45试验表46试验表47试验表48试验表49试验表50试验表5l试验表52试验表53试验表54试验表55施记表l施记表2施记表3施记表4施记表5施记表6施记表7燃气管道严密性试验记录(二)燃气管道严密性试验验收单燃气管道强度试验记录燃气管道通球试验记录户内燃气设施强度，严密性试验记录燃气储罐总体试验记录阀门试验记录电气绝缘电阻测试记录电气接地电阻测试记录电气照明全负荷试运行记录电机试运行记录运转设备试运行记录调试记录设备负荷联动试运行记录导线点复测记录水准点复测记录测量复核记录沉井工程下沉记录打桩记录钻孔桩钻进记录(冲击钻)钻孔桩钻进记录(旋转钻)474849505152535455 施记表8施记表9施记表lO施记表11施记表12施记表13施记表14施记表15施记表16钻孔桩记录汇总表钻孔桩成孔质量检查记录钻孔桩水下混凝土灌注记录预应力张拉数据表预应力张拉记录(一)预应力张拉记录(二)预应力张拉记录(后张法一端张拉)预应力张拉记录(后张法两端张拉)预应力张拉孔道压浆记录表格表式目录序号表格编号表格名称56575859606162636465666768697071 施记表17施记表18施记表19施记表20施记表21施记表22施记表23施记表24施记表25施记表26施记表27施记表28施记表29施记表30施记表3l施记表32混凝土浇注记录构件吊装施工记录顶管工程顶进记录箱涵顶(推)进记录沉降观测记录混凝土测温记录冬施混凝土搅拌测温记录冬施混凝土养护测温记录沥青混合料到场及摊铺测温记录沥青混合料碾压温度检测记录预制安装水池壁板缠绕钢丝应力测定记录补偿器安装记录补偿器冷拉记录供水、供热管网清洗记录管道吹(冲)洗记录管道系统吹洗(脱脂)记录单位工程技术文件目录表施管表1共页单位工程名称：第页序号文件编号类别项目页号附录.竣工验收证书工程名称开工日期年月日对工程的质量评价施工单位竣工日期年月日合同造价(万元) 施工决算(万元)验收范围及数量：竣工验收日期年月日参加竣工验收单位意见建设单位签名：(盖章) 设计单位签名：(盖章)监理单位签名：(盖章) 施工单位签名：(盖章)存在问题及处理意见：勘探单位签名：(盖章) 邀请单位签名：(盖章)施工组织设计审批表年月日施管表3工程名称新莲路金阊段道路、桥梁、排水工程一标段施工单位苏州市政工程集团有限公司有关部门会签意见：结论：审批单位(盖章) 审批人施工图设计文件会审记录施管表4 工程名称图纸会审部位日期会审中发现的问题：处理情况：参加会审单位及人员单位名称姓名职务单位名称姓名职务填表人：施工技术交底记录施管表5年月日工程名称分部工程分项工程名称交底内容：交底单位接收单位交底人接收人工程洽商记录施管表6第号年月日工程名称施工单位洽商事项：建设单位设计单位监理单位施工单位参加单位及人员单位工程质量评定表质评表l 工程名称：施工单位:序号部位(工序)名称合格率(％) 质量等级备注平均合格率(％)评定意评定等见级(单位盖章) 单位工程技术负责人：质检员：年月日工程部位质量评定表质评表2施工单位：工程名称：部位名称：序号工序名称合格率(％) 质量等级备注平均合格率(％)评定意见评定等级施工项目技术负责人：质检员：施工负责人：年月日工序质量评定表质评表3单位工程名称：星明街、苏茜路口d1200污水管修复工程部位名称：工序名称：高压旋喷桩桩号位置：接收井管径mm 主要工程数量序号外观检查项目质量情况评定意见l 水泥采用32.5#水泥，水灰比1：1。
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施管表27
市政基础设施工程
申请竣工验收报告
目录：
1、工程竣工自检报告（施工单位）
2、工程质量评估报告（监理单位）
3、工程质量检查报告（设计单位）
4、工程地质情况报告（勘察单位）
5、工程概况及责任主体
6、基本建设程序执行情况及参建单位竣工验收意见
工程名称：
施工单位：
工程竣工自检报告
说明：分部、分项工程、检验批验收记录、检测记录报告等工程质量合格文件资料作为工程竣工自检报告的附件。
工程质量评估报告
工程质量检查报告
工程地质情况报告
工程概况及责任主体
基本建设程序执行情况
精选
可编辑。