门诊规定病种表
特殊规定病种范围需门诊放化疗的恶性肿瘤含白血病脑瘤
一、特殊规定病种范围（一）需门诊放化疗的恶性肿瘤（含白血病、脑瘤）；（二）需门诊透析的慢性肾衰竭；（三）需术后门诊抗排异治疗的器官移植；（四）需门诊治疗的血友病。
二、特殊规定病种认定参保居民患上述疾病需认定病种的，由所在高校或所属社区劳动保障站于每月10日前统一向同级经办机构申报。
申报资料包括以下内容：1.病历资料：特殊规定病种住院病历资料复印件，如果无住院病历，经核实后提供门诊资料；2.具备相应资质的二级及以上级别医疗机构开具的诊断证明，同时需医疗机构医保科加盖医保专用章；3.《石家庄市城镇居民医疗保险特殊规定病种认定表》；4.一寸免冠彩色照片。
经办机构对诊断和治疗明确、依据充分的，在15个工作日内给予认定；对诊断或治疗依据不足的，不予认定。
认定后发放《石家庄市城镇居民基本医疗保险特殊规定病种就医证》（以下简称《就医证》）。
参保居民对认定结果有异议的，应在收到认定通知之日起15个工作日内，向医保主管部门申请重新认定。
三、特殊规定病种认定有效期限参保居民认定患特殊病种后，自认定之月起享受待遇，有效期一年。
一年后仍需门诊治疗的，凭门诊治疗记录以及上述指定协议医疗机构出具的相应诊断证明再行申报认定。
四、就医管理(一）特殊规定病种就医实行定点诊治。
参保居民患特殊规定病种应在规定的协议医疗机构范围内选择一家，作为本人定点医疗机构，一定一年不变。
规定的医疗机构为：1.器官移植为具备资质的二级及以上医疗机构；也可在选定的定点医疗机构检查后，到同级经办机构指定的协议零售药店购药；2.慢性肾衰竭为具备透析条件的协议医疗机构；3.恶性肿瘤为二级及以上有肿瘤科的协议医疗机构或经办机构指定的有肿瘤科的一级协议医疗机构；4.血友病为具有血液科的二级及以上协议医疗机构。
（二）患特殊规定病种的参保居民应持《就医证》、社会保障卡（医疗保险IC卡）和医疗保险病历本到本人定点医疗机构诊治。
（三）协议医疗机构应因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，严格执行居民基本医保基金支付特殊规定病种费用范围。
门诊规定病种常见问题解答-医疗保险
1
沈阳市基本医疗保险长期居外人员
门诊规定病种复检审批表
注：1.长期居外人员办理沈阳市门诊规定病种后，在到期前1—3个月到门诊规定病种定点医院填写此表，将门诊规定病种证复印件附于此表之后，到期未办理复检的需重新申报认定门诊规定病种待遇；
2.请认真填写以上内容并保证真实，填写信息需与复检的门诊规定病种相符，此表签章完整方能生效；
3.办理人应于门诊规定病种信息到期前至少10个工作日将此表报送沈阳市社会医疗保障事务服务中心医疗审核处备案。
姓名 性别
年龄
个人医保编号
身份证号
安置地详细 住址
门诊规定病种
名称 联系电话 门诊规定病种定点医院
患者或家属确认签字
门诊规定病种有效期限
年 月 日至 年 月 日
近一年的就诊记录小结、辅助检查结果：
医生复检意见：
复检医生签章：
年 月 日
异地定点医疗机构医保科盖章：
年 月 日
沈阳市社会医疗保障事务服务中心 医疗审核业务章：
年 月 日。
职工医保23种种门诊特殊病准入标准和诊疗目录(文件定稿版)
合肥市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种准入标准及用药、诊疗目录冠心病【准入标准】诊断冠心病，可根据其临床表现和各项实验室检查或冠状动脉造影确定。
冠心病的临床分型：稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、心肌梗死（非ST段抬高或ST段抬高）。
1.凡是二甲以上医院心内科，通过心电图、24小时动态心电图或心脏负荷试验检查（如活动平板运动试验等），发现心肌缺血，且符合心绞痛诊断标准者。
2.典型临床表现，结合心电图和心肌酶谱检查，符合急性心肌梗死者；通过心电图检查，符合陈旧性心肌梗死者。
3.冠状动脉造影显示，冠状动脉存在严重狭窄或闭塞者；冠状动脉内存在不稳定斑块、血栓者。
【诊疗项目】1、心电图检查。
2、24小时动态心电图。
3、血糖、血脂检查。
【用药目录】1、抗血小板药物阿司匹林2、抗凝药物肝素低分子肝素3、β受体阻滞剂普萘洛尔美托洛尔卡维地洛4、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）卡托普利依那普利贝那普利赖诺普利培哚普利福辛普利雷米普利西拉普利5、血管紧张素II受体拮抗药（ARB）氯沙坦钾厄贝沙坦厄贝沙坦氢氯噻嗪缬沙坦氯沙坦钾氢氯噻嗪替米沙坦6、他汀类药物及贝特类药物辛伐他汀阿托伐他汀氟伐他汀洛伐他汀普伐他汀非诺贝特苯扎贝特7、硝酸酯类硝酸甘油硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯8、钙拮抗剂维拉帕米地尔硫卓非洛地平硝苯地平左旋氨氯地平苯磺酸氨氯地平西尼地平9、中成药复方丹参片、滴丸速效救心丸脂必妥心宝丸心通口服液通心络胶囊血脂康10、其他氯吡格雷曲美他嗪合肥市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种准入标准及用药、诊疗目录高血压病三期【准入标准】临床确诊的高血压病患者符合下列标准之一者为高血压“特病”1、脑部并发症（脑出血、缺血性脑卒中）2、心肌梗死3、充血性心力衰竭4、严重肾功能损害（血肌酐＞177μmol/L）5、严重视网膜病变（出血或渗出或视乳头水肿）关于执行以上标准的说明：1、高血压病诊断须二级甲等以上医院出具的住院资料。
2、脑出血或缺血性脑卒中须同时具备以下两项条件（1）有二级甲等以上医院提供的脑出血或缺血性脑卒中住院资料（包括头颅CT或MRI原始资料）；（2）目前有神经系统损害的定位体征。
门诊规定病种及特殊人员的医疗
远程医疗
远程医疗技术的发展将使得患者可 以在家中接受医生的诊断和治疗， 减少就诊时间和交通成本。
人工智能与大数据
人工智能和大数据技术的应用将有 助于医生更准确地诊断病情，制定 个性化的治疗方案，提高治疗效果 。
医疗政策改革
医保政策改革
医保政策改革将进一步扩大门诊 规定病种及特殊人员的医疗保障 范围，提高保障水平，减轻患者
取药
患者凭缴费凭证到 药房取药。
诊疗流程
诊断
复查
医生对患者进行详细检查患者需按时到医院进行 复查。
治疗
根据医生开具的治疗方案，患者进行 治疗。
报销流程
准备资料
患者需准备相关报销资 料，如医疗费用发票、
诊断证明等。
申请报销
患者将报销资料提交给 医保部门进行审核报销
详细描述
目前，医疗管理存在诸多不规范之处 ，如诊疗流程不科学、诊疗标准不统 一、医疗质量监管不到位等。这些问 题不仅影响了患者的治疗效果，也影 响了医院的声誉和形象。
05
门诊规定病种及特殊人员医疗发展趋势 与展望
医疗技术发展
医疗技术进步
随着医疗技术的不断进步，门诊 规定病种及特殊人员的医疗将更 加精准、高效，为患者提供更好
规定病种的范围和待遇标准由各地卫 生行政部门根据当地实际情况制定， 并定期进行调整和公布。
规定病种范围
传染病
如乙肝、肺结核、艾滋病等。
儿童疾病
如小儿肺炎、腹泻等。
常见慢性病
如高血压、糖尿病、冠心病等 。
精神疾病
如抑郁症、焦虑症等。
其他符合条件的疾病
如恶性肿瘤、肾透析等。
规定病种待遇
01
02
03
病种表
4 髋关节置换术 · HIP
81.51003、81.52002、 81.53002、81.52003
5 膝关节置换术 · KNEE
81.54002、81.54004、 81.54005、81.54007、 81.55001
M16.0%、M16.1%、M16.2% 、M16.3%、M16.4%、 M16.5%、M16.6%、M16.7% 、M16.9%、T84.00%、 T84.001%、T84.002%、 T84.003%、T84.501%、 M17.0% 、M17.1%、M17.2% 、M17.3%、M17.4%、 M17.5%、M17.9%、T84.00% 、T84.001%、T84.502%、 T84.80%
,伴有I50.0%、I50.1%、 I50.9%
参与临床药物与器械试验的病例 18岁以下的病例 同一疾病30日内重复入院 本次住院天数大于120天 参与临床药物与器械试验的病例 18岁以下的病例 同一疾病30日内重复入院 本次住院天数大于120天 由外院诊疗后转入本院的病例 参与临床药物与器械试验的病例 18岁以下的病例 非首次确诊急性脑梗死患者 脑梗死后遗症I69.3 脑梗死反复门诊治疗无效 同一疾病30日内重复入院 腔隙性脑梗死 小脑梗死 出血性脑梗死 本次住院天数大于120天 参与临床药物与器械试验的病例 18岁以下的病例 同一疾病30日内重复入院 本次住院天数大于120天 年龄大于18岁的病例，新生儿及1～12个月婴儿肺炎 由外院住院诊疗后转入本院 参与临床药物与器械试验 肺炎反复门诊抗菌素治疗无效 同一疾病30日内重复入院 呼吸机相关性肺炎（VAP） 医院获得性肺炎（HAP） 本次住院时间超过60天的 参与临床药物与器械试验的病例 18岁以下的病例 同一疾病30日内重复入院 本次住院天数大于120天
门诊规定病种申请
门诊规定病种申请功能说明功能说明点击首页的【门诊规定病种申请】，进入到如下界面页面主要展示了已经录入的人员信息。
1.增加一行职工信息点击【增加一行】进入到下面的职工申请门诊规定病种信息登记页面。
用户通过输入职工的身份证号码，姓名或者姓名拼音的首字母，然后按回车进入到职工信息页面选择职工信息，然后输入职工本人联系电话。
单位所在区一般是默认的单位所在的辖区，市直企业可以自己选择本单位所在的正确的辖区。
门规申请类别:门规大病（恶性肿瘤、尿毒症透析、器官移植、精神病）、结核病（结核病）、普通病种（其他病种）。
选择了相应的门规申请类别后，再录入相应的病种时，一定要在相应的门规申请类别内。
职工如果有多种不同类别的病种申请时，需要分开申请。
用户单击【增加一行】，在医院名称这一列里录入医院名称、医院名称拼音首字母或医院编码均可以查询到此医院相关信息，然后选择出此医院来。
在疾病编码这列录入疾病编码即可查询出相关疾病信息。
附表【专科门规定点医疗机构】，规定了相应的专科医院以及专科病种，请仔细核对好。
2.修改一行职工信息点击【修改一行】进入到下面的职工申请门诊规定病种信息登记页面。
具体操作如同【增加一行】功能。
3.删除一行职工信息选择一行职工信息，点击【删除一行】即可将此职工信息删除。
提交申报点击首页的【提交申报】按钮进入到申报提交界面，选中相应的申报点击【提交】即可。
申报查询在首页上点击【综合查询】》【申报查询】，选择【申报项目】为门诊规定病种申请，然后输入正确的起始终止时间，点击查询即可查询到相应的申报信息选中相应的一笔申报后，点击【查询】按钮查看申报详情。
29种慢性病门诊医保
29种慢性病门诊医保医保报销中，我们经常可以听到“慢病”这个名称。
那么究竟什么是慢病呢，慢病又包括哪些呢？一、什么是“慢病”？参保人员所说的“慢病”，在医疗保险中叫做“门诊慢性病”待遇。
门诊慢性病是医保部门为减轻部分患有慢性疾病需要长期门诊治疗的参保人员经济负担而实行的一项特殊的政策，是普通门诊和住院治疗之外的一项额外政策。
慢性病主要有29种包括糖尿病、高血压、慢性鼻炎、慢性胃炎、慢性肠炎、甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进、风湿性关节炎、支气管哮喘、尿毒症、肺结核、癫痫、重症肌无力、肝硬化、白血病、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、慢性肺炎、冠心病、肺气肿、慢性阻塞性肺病、帕金森病、再生障碍性贫血、慢性乙型肝炎、克罗恩病、慢性心包炎、干燥综合征、慢性胰腺炎、慢性胆囊炎等等。
对照一下，如果有以上疾病，及时申请“慢性病”待遇。
二、如何办理“慢病”？办理门诊慢性病的流程为：工作日随时到认定医院进行进行申报登记，由认定医院组织进行认定，通过认定后可享受门诊慢性病待遇。
个别地方需要到社保部门或者医保部门进行申报登记，以当地政策为准，建议提前电询当地社保中心。
三、“门诊慢性病”待遇如何？门诊慢性病一般不设起付线，根据不同统筹地区实际情况确定最高支付限额，最高支付限额内费用按一定比例报销，超出部分由参保人员自付。
参保人员当年发生的费用，不足限额部分不结转下一年继续使用。
结算方式为医院、定点药店刷卡直接结算。
四、门诊慢性病一次能开多长时间的药？对治疗用药的品种、数量相对固定的门诊慢性病患者，单次购药量放宽至3个月。
也就是说，患者最多可以购买3个月药量。
居民医保门诊特慢病有26种●门诊特慢病病种有26种目前，城乡居民医保门诊特殊病慢性病病种共有26种。
具体包括：一类病种(共4种)：1.血友病；2.恶性肿瘤(含淋巴、白血病)；3.慢性肾功能衰竭；4.组织器官移植术后抗排异治疗。
二类病种(共22种)：5.丙型肝炎；6.慢性阻塞性肺疾病；7.慢性肺原性心脏病；8.慢性风湿性心脏病；9.冠状动脉粥样硬化性心脏病；10.慢性乙型肝炎；11.系统性红斑狼疮；12.类风湿性关节炎(含幼年特发性关节炎)；13.慢性肾炎；14.脑血管疾病后遗症；15.精神与行为障碍；16.痛风；17.肝硬化；18.癫痫；19.结核病；20.再生障碍性贫血；21.帕金森病；22.消化性溃疡；23.阿尔茨海默病；24.脑性瘫痪；25.糖尿病；26.高血压。
门诊规定病种待遇标准表
1000/年 10000/年 10000/年 10000/年
限术后12个月
职工透析费用特三级医院 在职自付比例15％、退休 10％；其他医院在职13％
、退休8％。
恶性肿瘤门诊膀胱灌注治疗
据实/月
3000/年
恶性肿瘤门诊放疗 其他血管支架术后抗凝治疗
冠状动脉旁路移植术后 恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗
帕金森病 结核病抗结核药物治疗
强直性脊柱炎
据实/月 350/月 350/月 350/月 350/月 350/月 350/月
350/月
350/月 350/月 350/月 350/月 重型：4200元/月 中型：1700元/月 轻型：850元/月 350/月 350/月 350/月 350/月 350/月 350/月 350/月 350/月 1000/月 1000/月 350/月 150/月 350/月
重症肌无力 多发性肌炎和皮肌炎
系统性红斑狼疮 银屑病（脓疱型、关节病型、红
皮病型） 骨髓增生异常综合症
真性红细胞增多症 白塞氏病
再生障碍性贫血
血友病
肺源性心脏病（心功能3级） 风湿性心脏病（心功能3级）
类风湿性关节炎 精神分裂症
脑垂体泌乳素瘤 脑垂体前叶功能减前列腺癌内分泌治疗
门诊规定病种及待遇标准表
病种
糖尿病合并症 I型糖尿病
高血压合并症（3期） 冠心病陈旧心梗
慢性肾功能不全（失代偿期） 慢性丙型肝炎（抗病毒治疗）
金额（元） 职工（定、限额） 360/月（定额）
360/月（定额） 360/月（定额）
350/月 3000/月
居民（限额） 1000/年 1000/年 1000/年 1000/年 1000/年 10000/年
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2 、期限届 满30日 前，可携 带相关规 定材料申 请复审。
3、类别指初审、复审。
4、本表一式一份，由单位建档后统一申报。
姓名
身份证号 家庭住址 工作单位
申请 鉴定 病种
南阳市基本医疗保险门诊 规定病种申请表
性别
年龄 医疗保险号 联系电话
类别 初审（ ） 复审（ ）
一寸彩照
选择定
（盖 章）
年月日
签字： 年月
签字： 年月
人社 行政 部门 审批 意见
（盖 章）
年月日
说明：1、门诊规定病种申请时间分别为2月下旬和8月下旬，体检在每年的3月份和9月份进行， 发卡时间为4月及10月10号以后，逾期不再受理。其中恶性肿瘤、 异体器官移植、