软组织损伤康复

第七章软组织损伤的治疗

“软组织”一般指骨膜以外、皮肤以下的组织，包括肌肉、软骨、韧带、椎间盘、肌腱及腱膜等。

软组织损伤是指软组织在日常生活中受到强力撞击、扭转、牵拉、压迫，或者因为体质薄弱，劳累过度以及风寒湿邪气的侵袭等各种原因导致的损伤，是骨科、康复科常见疾病之一。主要症状是局部疼痛、肿胀、肌肉紧张、功能障碍，患者常有外伤史。

软组织损伤按时间分为急性损伤和慢性损伤。①急性损伤病程在3周以内，主要是暴力损伤所致，包括扭伤、挫伤、牵拉伤、挥鞭样损伤；②慢性损伤病程超过3周，多由于姿势性劳损、工作性劳损、运动性劳损引起的继发性损害。它不仅包括急性损伤因延误治疗演变而来的疾患，还包括慢性劳损所致的软组织损伤疾患，在临床上这种慢性积累性损伤远远多于急性损伤。在软组织损伤的治疗过程中，如处理得当，可提高组织再生能力，有利于损伤组织的完全再生，减少瘢痕修复。相反，如伤后未及时采取适当措施，血液及渗出液不能及早完全吸收，则可被肉芽组织代替，形成过多瘢痕，不仅不具有原组织的功能，而且可产生瘢痕收缩，发生粘连，引起功能障碍。

第一节急性软组织损伤的治疗

一、概述

急性软组织损伤是由各种原因导致的关节、肌肉、肌腱、韧带等软组织的急挫伤、拉伤、扭伤等。临床表现为局部疼痛、压痛、肿胀、青紫瘀斑、肢体活动功能障碍等。

(一)诊断

1.有明显的外伤史，疼痛剧烈，局部迅速肿胀，肢体随意活动受限。

2.伤处压痛明显，可出现局部青紫淤血、瘀斑，严重者可出现皮下血肿，波动征阳性。

3.损伤后2周左右，淤肿大部分消退或转为黄褐色，疼痛逐渐消失，功能恢复或轻度障碍。

4.少数损伤较重的患者，恢复期较长，局部仍有肿胀或有硬结，隐隐作痛，肢体活动有不同程度的受限。

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5.X线检查：主要排除受伤的骨折、脱位及骨病。

1、5为确切诊断标准，

2、

3、4为辅助诊断标准。

(二)分类

通常根据受伤部位皮肤或黏膜的完整情况来划分。

1.开放性软组织损伤指伴有皮肤、黏膜的完整性受到破坏，伤口直接与外界组织损伤，常见的有擦伤、刺切伤和撕裂伤。共同特点是易于感染。

2.闭合性软组织损伤局部皮肤或黏膜完整，无裂口与外界相通，损伤时的出血聚集在组织内。

二、康复治疗原则

(一)急性开放性软组织损伤的治疗原则

1.及时止血，处理伤口，防止感染。

2.如有休克，首先治疗休克。

3.如有活动性出血，应立即止血。轻微或中度出血，可采用加压包扎或填塞法止血；四肢大血管出血，先上止血带并准备尽快手术止血。

4.开放性伤口，除表浅的擦伤及小的刺伤外，应尽早做初期外科处理(清创术)。

(二)急性闭合性软组织损伤的治疗原则

1.早期伤后48～72小时内。此期为炎症反应期，主要表现为局部的红、肿、热、痛，伴活动受限。治疗应遵循PRICE原则。

(1)PRICE的含义

1)P：protection，保护。

2)R：rest，休息。

3)I：ice，冷疗。

4)C：compression，加压包扎。

5)E：elevation，抬高患肢。

(2)PRICE的顺序

1)停止运动，保持不动。

2)了解受伤程度。

3)在患部敷上冰袋，感觉消失或15～20分钟后移开，休息30分钟。

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4)用弹力绷带把冰袋固定包扎，或用适当厚度的海绵置于伤部，用绷带稍加压力进行包扎，24小时后拆除，根据伤情再做进一步处理。

5)把患部举到比心脏高的位置。

6)根据损伤的程度，每1～2小时用冰袋冷敷，直到患部疼痛缓解为止。

7)睡觉时拆除弹力绷带，但仍要把患部举到比心脏高的位置。

8)次日清晨重新进行一次PRICE处置。

9)若受伤严重，以上程序坚持做2～3天。

2.中期伤后72小时至7天。此期为肉芽形成期，表现为局部淤血、肿胀减轻，疼痛缓解。治疗原则：冷疗改为热疗，保护休息改为适当活动，其他同早期。

3.后期伤后7天以后。此期为组织愈合期，表现为肿胀、疼痛消失，但局部僵硬，活动时无力。治疗原则：在中期基础上，逐渐增加肌力、关节活动度以及软组织的柔韧性、协调性训练。

三、康复治疗方法

(一)急性开放性软组织损伤的治疗

1.阻止感染的发生清创前使用广谱抗生素可以减少术后的感染机会；预防破伤风发生，破伤风是一种严重的疾病，伤者在10年内曾使用过类毒素基础注射，已获得自动免疫者，仅需再次肌内注射类毒素0.5ml即可达到预防目的。如未获自动免疫者，伤后立即肌内注射破伤风抗毒素1500U，污染严重或受伤超过12小时者，剂量可加到3000U，儿童与成人剂量相同。但是从牛、马等动物中制得的破伤风抗毒素在人体内仅维持5～6天，人体破伤风免疫球蛋白则可维持4～5周，免疫效果比破伤风抗毒素高10倍以上，而且不需要做过敏试验。

2.损伤深部组织的修复包括手部肌腱、血管、神经等损伤，应尽量在彻底清创后做一期缝合，以便获得良好的功能恢复。

3.损伤组织的早期重建血管、神经缺损应早期做修复移植。

4.创口闭合清创过程中在彻底切除坏死组织的前提下，尽量保护和爱惜残余正常组织，争取一期缝合。若创面污染严重，感染可能较大，而局部无重要组织结构时可仅予以清创，待感染排除(3～5天)再二期闭合伤口。

5.感染的创口清创后应使伤口敞开，不予缝合，采用生理盐水湿敷，外加凡士林纱布

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覆盖，便于炎性渗出物引流，防止创口结痂。每日2次更换敷料，应用适量抗生素，待感染控制后，一般2～3天，再根据创面情况行缝合或皮肤移植以闭合创面。

(二)急性闭合性软组织损伤的治疗

1.早期伤后立刻制动、冷敷、加压包扎并抬高伤肢，降低损伤部位的血流，最大限度地减少该部位的肿胀和疼痛；若疼痛剧烈，可服用止痛剂。在此阶段，通常采用PRICE方法。

(1)保护和休息：一旦发生损伤，就诊者必须停止使用受伤部位，避免负重活动。保护和休息的目的是避免进一步损伤并减少流入损伤部位的血流。在下肢有出血的软组织损伤后，在2天内患者的损伤区域不应该负重，在此期间，患者最好借助拐杖行走。

(2)冷疗：是指运用比人体温度低的物理分子(如冷水、冰、冷冻剂等)刺激来进行治疗的一种物理疗法。冷疗法主要是通过降低组织温度，使周围血管收缩，减少局部血流量及伤部充血现象，减轻周围神经传导速度，有止血、退热、镇痛和防肿的作用。冷疗可将毛巾用冷水浸透敷在伤部，约2分钟换一次，或将冰块装入袋内进行外敷，每次20分钟左右。冰袋以碎冰为宜，尽量与损伤部位吻合。根据出血情况决定加压冰敷的时间，一般5～8分钟。取下冰袋后，仍需局部加压。损伤部位严重出血，可以休息2～4分钟后再次加压冰敷。有条件者可用冷镇痛气雾剂喷涂伤部，常用的为烷类冷冻喷射剂，如“好得快”(氯乙烷寒冷麻醉气雾剂)，使用时应距离皮肤30～40cm垂直喷射，时间为5～10秒。有时为了加强麻醉作用，可在停止喷射20秒后再喷射一次，但喷射次数不能过多，一般不超过3次，以免发生冻伤。喷射冷镇痛气雾剂后，伤部疼痛减轻或消失，温度下降并有麻感。但面部损伤不宜用此法。

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2.中期

(1)注射治疗：急性处理后局部仍疼痛明显，影响生活质量的可用0.5%～1%利多卡因2～5ml加曲安奈德注射液5～10mg或复方倍他米松注射液2.5～5mg做痛点注射。

(2)物理因子治疗：可给予热敷(每次热敷20～30分钟，每天3～4次；也有人主张用冰袋及热疗交替进行刺激，可以使血管舒张及收缩交替出现，达到镇痛作用)。并给予中频、超声波、经皮电刺激镇痛、消肿、减少粘连和瘢痕形成。

(3)运动治疗：疼痛缓解后，即应开始受伤肢体主、被动小范围运动，减轻粘连、延缓肌肉萎缩、改善关节活动。注意训练强度要渐进进行，以免引起新的损伤。

(4)辅具治疗：必要时用粘膏支持带或矫形器保护关节和韧带。

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(5)中医药治疗：推拿(手法应从轻到重，从损伤周围到损伤局部)、针灸、外贴活血膏或外敷活血、化瘀、生新的中草药等加速血液循环的方法促进创伤恢复。

3.后期

(1)物理因子治疗：同上。

(2)运动治疗：局部肿痛消失，去除固定后要认真进行受伤关节周围各组肌肉肌力、关节活动度、平衡、协调性及柔韧性训练，以重建关节的稳定性，使其功能尽快恢复到正常水平。

(三)健康教育

1.做好运动前的准备活动对预防急性或慢性软组织损伤均有效。

2.对易损伤部位的肌肉、韧带、关节进行必要的牵伸，最好完成在热身运动之后。

3.佩戴辅具如佩戴运动防护眼镜、头盔、护踝、护膝、护肩以及腿垫和臂垫等，是预防软组织损伤的有效措施之一。

4.对薄弱部位，如小肌肉、远端肌肉，应定期进行力量练习。

5.每次运动后应做一些调整活动，放松肌肉，如提踵、转体走、放松摆臂、踢腿等。

第二节肌肉损伤的治疗

一、概述

肌肉由肌膜、肌间隔、神经、动静脉血管、肌纤维等构成。肌肉损伤是指肌肉主动强烈收缩或被动过度拉长时所造成的肌肉微细损伤或部分撕裂或完全撕裂，它有两种类型，一是由于一次强力牵拉引起的肌肉急性损伤，此类多发生于跳跃、投掷项目；二是持续过度地使用肌肉引起的慢性损伤，此类多发生于长跑、竞赛项目等。肌肉损伤是一种常见的损伤，以大腿部股四头肌、腘绳肌损伤多见。

(一)诊断与分类

1.诊断肌肉损伤后表现为疼痛、肿胀，受累肌肉收缩活动受限，局部有青紫瘀斑，压痛和牵拉痛。诊断肌肉损伤一般通过体检即可做出。

(1)有明显外伤史。

(2)局部疼痛、压痛、肿胀、肌肉紧张。

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(3)活动受限。

(4)肌肉收缩抗阻力试验阳性：其做法是患者做受伤肌肉的主动收缩活动，检查者对该活动施加一定阻力，在对抗过程中出现疼痛的部位，即为肌肉的损伤处。

(5)辅助检查：血清肌酸激酶及同工酶活性升高，高频B超或MRI对肌肉断裂程度的判断有辅助诊断作用。

2.分类

(1)根据损伤严重程度：分为完全断裂、部分断裂。

(2)根据损伤原因：分为肌肉拉伤、肌肉挫伤和延迟性肌肉损伤。

(二)康复治疗原则

1.固定和活动肌肉损伤后予以短期固定，能够很好地阻止瘢痕组织的过量形成以及损伤部位的再断裂；经过短期的初始制动后，损伤肌肉的活动就应该在疼痛允许的范围内逐渐地开始了，因为早期活动能够很好地增强损伤肌肉的再生能力。

2.紧急处理——“PRICE”原则肌肉损伤的急救遵循PRICE原则。“抬高”能减轻组织的水肿；创伤后对伤肢立即予以制动休息，能够进一步阻止断裂肌肉残端的回缩，减少血肿及结缔组织瘢痕的形成；早期冷冻疗法能明显减小断裂肌原纤维残端间的血肿、减轻炎症程度和组织坏死、促进肌肉早期再生；“加压”能够减少肌内血液流向受损区域。“加压”和“冷敷”应该联合应用至少几个小时，每次15～20分钟。每隔30～60分钟重复1次。

3.运动治疗早期积极康复训练减少了再损伤，并且使损伤恢复速度加快。3～7天后应该开始逐步制订更多积极的功能训练。项目包括肌肉牵伸训练、关节活动度训练和肌肉力量训练等。

4.手术治疗外科手术是最后考虑的手段，因为保守治疗大多数都能取得良好的效果，除非有高度手术指征，如较大的肌内血肿、主动肌完全断裂等。此外，也有一些慢性损伤的情况需要考虑手术治疗。如果患者诉4～6个月后原来损伤的肌肉在活动时仍有疼痛，尤其伴有明显的活动受限，这时就需要怀疑肌肉损伤位点有瘢痕粘连的形成，限制了肌肉的活动。这种情况往往需要手术松解瘢痕粘连组织。术后，受累肌肉应当以有弹性的绷带包裹，给予一定的压力，相对制动即可，不需要给予石膏固定。

二、股四头肌损伤的治疗

股四头肌在人体负重较大，位置浅，位于大腿前面，极易遭受过度牵拉和碰撞打击而致

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伤。股四头肌在伸膝时抗阻力过大，超过股四头肌所能承受的力量就有可能造成损伤或断裂，其中股直肌作为股四头肌中唯一的双关节肌肉，是其中最容易受损的肌肉。损伤部位多见于肌肉附着点或肌腱交界处。股四头肌损伤多为撞击伤、挤压或摔伤，通常分3期进行治疗。

(一)限制活动期(72小时内)

1.PRICE原则即保护受伤部位，卧床休息制动；冷疗(冰袋、冰块、冰水、氯乙烷喷敷等外用)伤处，15～20分钟/次，每日4～6次；弹力黏性绷带做适当压力的加压包扎；抬高患肢以利于水肿消退。

2.药物治疗可用非甾体类抗炎药物布洛芬、双氯芬酸、塞来昔布口服或速效止痛制剂外用等。

3.注射治疗可用0.5%～1%利多卡因2～5ml加曲安奈德注射液5～10mg或复方倍他米松注射液2.5～5mg做痛点注射，以上均每7～10天/次，3次为1个疗程。

4.良肢位摆放股四头肌挫伤的患者初始治疗应将患侧髋、膝关节置于屈曲位休息(图7-1)，这种体位有利于降低受损肌肉内的压力，帮助止血，抑制血液淤积和肌肉挛缩；避免出现骨化性肌炎引起的膝关节活动受限。

图7-1 患侧髋关节、膝关节屈曲位

急性期不得按摩、热疗。膝的伸屈活动都应禁止，以免加重病情，延误康复治疗进程，但可做股四头肌的“抽动”活动，必要时借助拐杖行走。

(二)适当活动期(72小时至7天)

1.物理因子治疗如光疗、热疗、电疗均可交替进行，1～2次/天，10～15日为1个疗程；超声波、超短波也可交替使用；近年来电脑调制中频、体外冲击波治疗在临床中应用较多，调制中频类似按摩手法的各种波形，可增强疗效，或用红外线加中药渗透(但骨化性肌炎慎用光热疗法)。

2.运动治疗伤后24小时当受伤的股四头肌伤情稳定，患者自己可以控制股四头肌收缩时，即可开始伸屈膝进行轻微活动，按不同角度抬高腿的同时，进行足背屈、跖曲及旋转的各种活动。轻微的大腿损伤应该在伤后2～3天开始主动的活动。但是在大的损伤后，明智的做法是在伤后4～5天开始主动的练习。患者应该从缓慢牵拉相关关节开始，并且以是否疼痛作为练习强度的标准。肌肉损伤后疼痛引起肌张力增高，不利于肌肉的营养代谢及恢

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