输血科评审材料
输血科(血库)的二级综合性医院等级评审
7
浙江省二级综合医院等级评审评分标准（续）
评审项目 应得分
评审内容 检查方法 评审方法
室内质控 及室间质 13
评
•查三证。
试剂,检验用品
和输血用器材 •查有无过期
应符合国家标 试剂，检验
准，渠道正规、 用品和输血
2
无三无产品， 用器是否符 1项不符合要求
无过期失效试 合要求。
扣2分。
剂。质控品征
订需按卫生行
评审项目
应得分
评审内容
检查方法 评审方法
室内质控 及室间质
评
二级乙医院参加
3
省室间质评的血 液、尿液、生化、 免疫、凝血项目。 二级甲医院增加 微生物、特定蛋 白室间质评室间
查省、市临 检中心室间 质评回报单， 小项失控不 得超过3％。
缺一项扣 1.0分。失 控小项超
过3％扣 1.0分
质评
16.04.2023
2. 原始记录 缺
1项扣0.5分
6.发血留样保留七天，报废血液处理符合要求
7.保证血液及临床用血的追溯性
16.04.2023
6
浙江省二级综合医院等级评审评分标准（续）
评审项目 应得分
评审内容
检查方法
评审方法
检验技术 12 6
与考核
2
1.开展项目符合要求，结果正 确，无明显误差。报告书写 规范、完整，可长期保存。
1.查开展项目标准操作 1.检验报告单一
程序文件，查所用试剂、 张不合格扣0.5分。
仪器和实际操作。
2.镜检不达标扣
2.查20份病历检验单及 0.5分。
登记本、报告单。。 3.新增项目不达
3.外送项目查协议书和 标扣0.5分。
输血科汇报材料
输血科汇报材料一、引言输血科作为医院重要的临床科室之一，负责为病患提供输血服务。
本次汇报旨在总结我科近期的工作情况，并对输血质量管理、病患安全等方面进行分析和展望。
二、工作概况1. 输血科简介输血科是医院的核心科室之一，由专业的输血团队组成，负责为各科室提供输血服务。
我科拥有先进的设备和技术，严格执行输血操作规程，确保输血安全。
2. 工作流程（1）临床医生开具输血申请单；（2）护士根据申请单准备所需血液制品；（3）进行血型鉴定和交叉配血；（4）核对患者身份信息和血液制品；（5）进行输血操作；（6）观察病患输血反应；（7）记录输血过程和病患状况。
3. 工作亮点（1）严格执行操作规程，确保输血安全；（2）建立完善的质控体系，定期开展内外部质量评审；（3）加强与临床科室的沟通与合作，提高工作效率；（4）持续开展员工培训和学术交流，提升专业水平。
三、质量管理1. 质量控制（1）制定并执行标准化的操作规程，确保每一步骤的准确性和安全性；（2）建立质量控制指标，对输血过程进行监测和评估；（3）定期开展内外部质量评审，及时发现和解决问题。
2. 质量改进（1）建立质量反馈机制，及时收集和处理病患的意见和建议；（2）分析输血事故和不良事件，总结经验教训，制定相应的改进措施；（3）加强与相关科室的合作，共同提高输血质量。
四、病患安全1. 输血前准备（1）核对病患身份信息，确保输血安全；（2）进行血型鉴定和交叉配血，避免输血不匹配的风险；（3）评估病患的输血指征和风险，确保输血的必要性和安全性。
2. 输血操作（1）严格执行操作规程，确保输血的准确性和安全性；（2）定期对输血操作进行培训和考核，提高操作技能；（3）观察病患输血反应，及时采取措施处理异常情况。
3. 输血后处理（1）记录输血过程和病患状况，建立完整的病历资料；（2）对输血后的病患进行观察和护理，及时处理输血相关并发症。
五、展望与挑战1. 展望（1）进一步完善质量管理体系，提高输血质量；（2）加强与相关科室的合作，提高工作效率；（3）持续开展员工培训和学术交流，提升专业水平。
2023年输血科三级综合医院评审标准
(2)同意书中须明确其他输血方式旳选择权。
(3)同意书中可明确同意输血次数。
(4)《输血治疗知情同意书》入病历保留。
(5)因急救生命垂危旳患者等特殊状况需紧急输血，不能获得患者或者其近亲属意见旳，经医疗机构负责人或者授权旳负责人同意后实行。
2．输血科主任应具有高级专业技术职称资格，从事输血技术工作五年以上，有丰富旳输血有关专业知识及管理能力。
3．输血科工作人员无影响履行输血专业职责疾病或者功能障碍。
4．输血科旳房屋设置远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符合卫生学规定，污染区与非污染辨别开，至少应设置血液入库前旳血处置室、血液标本处理室、储血室、发血室、输血相容性检测试验室，值班室和资料保留室。
7．指导临床合理用血。
1．查看输血科设置状况。
2．查看输血科工作制度、岗位职责及有关技术规范与操作规程。
3．查看科室质量与安全管理小组人员构成状况。
4．查看输血科质量管理体系。
5．查看科室质量与安全管理计划、目旳及实行状况。
6．查看参与疑难输血病例旳诊断、会诊与治疗旳记录；查看配合临床用血事件及输血不良反应调查旳记录。
抽查3-5名医务人员对上述规定旳知晓状况。
【A】符合“B”，并 1.输血前检测率100％。
2.输血治疗知情同意书签订率100％。
抽查20份输血病历，查看输血前检测和签订输血治疗知情同意书能否到达100％。
7
临床用血前评估和用血后效果评价
4．19．3．3
【C】
1.医院有根据患者病情和试验室检测指标进行输血指征综合评估旳指标。
2.查储血数量、种类，问询平均每日用血量。 3．查储血按血型、品种、规格、日期依次排列寄存。储血与否缺型。
(输血医学科)临床重点学科评审标准2019版
海南省省级临床重点专科评审（输血科）评分标准（试行）
一、本标准分五个部分，实行量化千分制，其中“基础条件”占200分，“医疗技术队伍”占150分，“医疗服务能力与水平”
占300分，“医疗质量状况”占250分，“科研与教学”占100分。
二、标准中的相关技术指标，如无特别注明，均指评估时上一年度的数据。
三、标准中部分指标内容可累积计分，但最后得分不超过标准分。
四、本标准中包括的人员是指执业地点所在医院的人员。
五、此标准用于答辩评比。
标注*项需提供相关原始资料的复印件，并经所在医院盖章确认(如所提供的原始材料不明确，视为无
效)。
六、申报本标准评审的医疗机构输血科必须符合以下条件：
（一）所属医院为二级、三级医院。
（二）申报的输血科应该是独立建制的学科（Ⅲ级重点专科除外）。
（三）学科带头人是本科室具有高级职称、专业水平高、能带动学科持续发展和梯队建设的第一负责人。
1
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11
12
13。
输血科汇报材料
输血科汇报材料一、引言输血科作为医院的重要科室之一，承担着提供安全有效输血服务的重要责任。
为了全面了解输血科的工作情况及其质量管理情况，特编写本份汇报材料，详细介绍输血科的组织架构、工作流程、质量管理体系以及近期的工作成果和改进措施。
二、组织架构输血科设有科室主任、副主任、主管医师、医师、技师等职位，共计10人。
科室主任负责科室的整体管理和领导工作，副主任协助主任完成科室日常事务。
主管医师负责输血科的临床工作，医师负责输血血液制品的配血和输血操作，技师负责实验室检测和质量控制等工作。
三、工作流程1. 输血申请：医生根据患者的病情需要，向输血科提出输血申请，并填写相应的申请单。
2. 患者筛查：输血科根据患者的个人信息和病史，进行患者的血型、抗体筛查，确保输血的安全性。
3. 配血操作：根据患者的血型和抗体筛查结果，进行血液制品的配血操作，确保输血的相容性。
4. 输血操作：医师根据患者的输血需求，进行输血操作，并监测患者的输血反应情况。
5. 输血记录：输血科对每一次输血操作进行详细记录，包括输血量、输血速度、输血反应等信息。
6. 质量控制：输血科定期进行质量控制，包括实验室设备的校准、试剂的质量检测以及人员培训等。
四、质量管理体系输血科建立了完善的质量管理体系，确保输血工作的安全和有效。
具体包括以下几个方面：1. 质量控制：输血科定期进行实验室设备的校准，确保检测结果的准确性和可靠性。
同时，对试剂进行质量检测，确保试剂的稳定性和有效性。
2. 培训与考核：输血科定期组织技术人员进行培训，提高其专业知识和技能水平。
同时，通过考核评价技术人员的工作能力，确保其胜任相关工作。
3. 质量评价与改进：输血科定期进行质量评价，包括对输血操作的准确性和规范性进行评估。
根据评价结果，制定相应的改进措施，提高输血工作的质量。
4. 不良事件报告与处理：输血科建立了不良事件报告与处理机制，对输血过程中出现的不良事件进行及时报告和处理，以避免类似事件再次发生。
检验输血病理等级评审资料
医技相关科室评价要点及支撑材料十五、临床检验管理与持续改进4.16.4.2病理诊断报告书应准时、规范、文字准确，字迹清楚。
【C】1.对病理诊断报告内容与格式有明确规定：（1）病理号、送检标本的科室、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位、门诊号和（或）住院号。
（2）标本的大体描述、镜下描述和病理诊断。
（3）其他需要报告或建议的内容。
（4）报告医师签名（盖章），报告时间。
（5）病理诊断报告内容的表述和书写应准确和完整，用中文或者国际通用的规范术语。
2.有病理诊断与临床诊断不符合时，涉及病变部位或病变性质，需重新审查。
3.病理诊断报告应在5个工作日内发出，疑难病例和特殊标本除外。
4.严禁出具假病理诊断报告，不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病理学报告书。
5.原始样品过小或在采集过程中挤压严重，或取材代表性不够（如肾脏穿刺未见足够数目的肾小球，肝脏穿刺标本无足够数目的汇管区等），影响正确的诊断，均需在报告中说明。
6.病理诊断报告在5个工作日内发出≥85%。
病理科C1 病理诊断报告书写规范制度C2 对病理诊断与临床诊断符合率统计分析（质控分析评价）C3、4 病理诊断报告书写规范制度C5 见病理诊断书写规范制度及病检单记录C6 病理诊断报告5日发出率统计（科内质控分析评价）4.18.2.1输血科（血库）人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。
【C】1.根据医院的功能任务设置输血科（血库），与临床科室诊疗需求相称。
2.工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核。
3.工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。
4.房屋设置远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少设臵入库前血液处置室、血液标本处理区、储血室、发血室、相容性检测实验室，有必要的消毒设施。
5.必备基本设备：2℃～6℃储血专用冰箱、-20℃以下储血浆专用低温冰箱、2℃～8℃试剂储存专用冰箱、2℃～8℃标本储存专用冰箱、血小板保存箱、专用血浆解冻箱（溶浆机）、血型血清学离心机、专用取血箱、恒温水浴箱、标本离心机、显微镜、计算机及信息管理系统等。
输血科三级综合医院评审标准
3．职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。
1．提问输血科及临床科室各2名医务人员对输血相关制度的知晓情况。
2．查看对存在问题的改进措施记录。
3．查职能部门督导检查记录，及对存在问题进行追踪与改进成效评价的资料。
(2)监测、分析临床用血情况，推进临床合理用血；
(3)推广血液保护及输血新技术，对医务人员进行临床用血管理法律法规、规章制度和临床合理用血知识教育培训。
3．有明确的职能部门(如医务处)负责临床输血管理工作。
1.查看临床输血管理委员会人员组成情况。
2．查看临床输血管理委员会职责，应包括要点2中(1)、(2)的各项内容。
3．查看职能部门对本机构临床用血实施管理的资料。
【B】符合“C”，并
1．输血管理委员会年度召开工作会议两次以上。记录齐全，内容充分。
2．履行对本机构临床用血的规章制度监督实施，指导临床用血，针对血液的来源、数量、质量进行血液保障安全性评估，调查分析临床用血不良事件及不良反应，提出干预和改进措施。
3．向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识。
《三级综合医院评审标准》—输血科资料目录
序号
文件盒名
标准编号
评审要点
准备材料
完善情况
1
临床
输血
管理
委员
4.19.1
4.19.1.1
1．有临床输血管理委员会，人员组成包括医疗管理、临床、输血、麻醉、护理、检验、院感等相关专业的专家。
2.临床输血管理委员会有明确职责，至少应包括：
(1)履行对本机构临床用血的规章制度审订职责，并监督实施；
7．查看指导临床合理用血资料。
输血科三级综合医院评审标准
《三级综合医院评审标准》—输血科资料目录序号文件盒名标准编号评审要点准备材料完善情况1 临床 4.19.1 1．有临床输血管理委员会，人员组成包括医疗管理、临床、输血、麻醉、 1. 查看临床输血管理委员会人员组成情况。
输血 4.19.1.1 2．查看临床输血管理委员会职责，应包括要点 2 护理、检验、院感等相关专业的专家。
管理 2. 临床输血管理委员会有明确职责，至少应包括：中(1) 、(2) 的各项内容。
委员(1) 履行对本机构临床用血的规章制度审订职责，并监督实施；3．查看职能部门对本机构临床用血实施管理的(2) 监测、分析临床用血情况，推进临床合理用血；资料。
(3) 推广血液保护及输血新技术，对医务人员进行临床用血管理法律法规、规章制度和临床合理用血知识教育培训。
3．有明确的职能部门( 如医务处) 负责临床输血管理工作。
【B】符合“C”，并1．查看输血管理委员会会议记录。
1 ．输血管理委员会年度召开工作会议两次以上。
记录齐全，内容充分。
2. 查看输血管理委员会履行对本机构临床用血2 ．履行对本机构临床用血的规章制度监督实施，指导临床用血，针对血液管理职能的资料。
的来源、数量、质量进行血液保障安全性评估，调查分析临床用血不良事件3．查看向公众宣传临床合理用血、无偿献血知及不良反应，提出干预和改进措施。
识的资料。
3 ．向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识。
【A】符合“B”，并有全院输血管理定期总结分析报告，持续改进输血工作，查看对全院输血管理的分析总结报告( 半年一不断提高输血管理水平。
次) ，有无改进措施的记录。
2 输血4．19．1．2 【C】1．有临床输血管理相关制度和实施细则。
内容涵盖本机构输血管理的1．查看临床输血管理的相关制度和实施细则。
管理全过程。
2．查看培训记录。
法律2．对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训。
法规【B】符合“C”，并1．提问输血科及临床科室各 2 名医务人员对输制度1．输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100％血相关制度的知晓情况。
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十九.输血管理与持续改进4．19．1落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，完善临床用血的组织管理。
评审标准：4．19．1．1建立临床输血管理委员会并履行工作职能。
自评档次：【B】评审要点：【Ｃ】1．有临床输血管理委员会，人员组成包括医疗管理、临床、输血、麻醉、护理、检验等相关专业的专家。
2．临床输血管理委员会有明确职责，至少应包括：（1）履行对本机构临床用血的规章制度审订职责，并监督实施；（2）监测、分析临床用血情况，推进临床合理用血；（3）推广血液保护及输血新技术，对医务人员进行临床用血管理法律法规、规章制度和临床合理用血知识教育培训。
3．有明确的职能部门（如医务处）负责临床输血管理工作。
资料目录：评审要点：【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．输血管理委员会年度召开工作会议两次以上。
记录齐全，内容充分。
2．履行对本机构临床用血的规章制度监督实施，指导临床用血，针对血液的来源、数量、质量进行血液保障安全性评估，调查分析临床用血不良事件及不良反应，提出干预和改进措施。
3．向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识。
资料目录：评审要点：【Ａ】符合“Ｂ”，并有全院输血管理定期总结分析报告，持续改进输血工作，不断提高输血管理水平。
资料目录：评审标准：4．19．1．2依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。
自评档次：【B】评审要点：【Ｃ】1．有临床输血管理相关制度和实施细则。
内容涵盖本机构输血管理的全过程。
2．对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训。
资料目录：评审要点：【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100%。
2．各科室按照输血管理制度的要求，开展输血管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。
3．职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。
资料目录：评审要点：【Ａ】符合“Ｂ”，并相关科室执行输血管理制度的要求，实际工作与制度要求符合率100%。
资料目录：评审标准：4．19．1．3制定医院用血计划，实行用血申请分级管理，建立临床用血评价公示制度。
自评档次：【B】评审要点：【Ｃ】1．制定本医疗机构临床用血计划。
2．医疗机构建立临床用血申请分级管理制度。
3．建立临床科室和医师临床用血评价及公示制度。
资料目录：评审要点：【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．对用血计划的实施进行考核和计划的符合性进行评价。
2．用血申请分级管理制度中指标明确，措施有效。
3．每季度对科室及医师用血评价公示。
评审要点：【Ａ】符合“Ｂ”，并用血分级管理规范，用血评价纳入科室、个人的绩效考核和全面考核。
资料目录：4．19．2设立输血科，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。
评审标准：4．19．2．1有独立建制的输血科，职责明确并执行到位，开展质量与安全管理，持续改进输血工作。
自评档次：A评审要点：【Ｃ】1．根据医院的功能任务设置独立建制输血科，与临床科室诊疗需求相称。
2．输血科工作职责明确，建立相应的工作制度与岗位职责，相关技术规范与操作规程。
3．由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理。
4．建立输血科质量管理体系。
5．科室有明确的质量与安全管理计划和目标，并组织实施。
6．参与疑难输血病例的诊断、会诊与治疗，配合临床用血事件及输血不良反应的调查。
7．指导临床合理用血。
资料目录：评审要点：【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室人员熟悉本职相关制度、岗位职责、质量与安全管理目标，熟练掌握相关规范和规程。
2．主动征求临床对输血管理工作的意见和建议，定期对科室质量与安全管理进行总结分析，持续改进管理工作。
资料目录：评审要点：【Ａ】符合“Ｂ”，并运用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进质量与安全管理，确保建立的输血质量管理体系有效运行。
资料目录：评审标准：4．19．2．2输血科人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。
自评档次：【D】评审要点：【Ｃ】1．输血科人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受输血相关理论和实践技能的培训和考核。
2．输血科主任应具有高级专业技术职称资格，从事输血技术工作五年以上，有丰富的输血相关专业知识及管理能力。
3．输血科工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。
4．输血科的房屋设置远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少应设置血液入库前的血液处置室、血液标本处理室、储血室、发血室、输血相容性检测实验室，值班室和资料保存室。
5．必备基本设备：2℃～6℃储血专用冰箱、-20℃以下专用低温冰箱、2℃～8℃试剂冰箱、2℃～8℃标本冰箱、血小板保存箱、溶浆机（血浆解冻箱）、血型血清学离心机、标本离心机、恒温水浴箱、热合机、显微镜、传真机、专用取血箱、计算机及输血管理信息系统等。
6．血液保存环境条件符合规定。
评审要点：【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．输血科实验室建筑与设施符合《ＧＢ19489-2004实验室生物安全通用要求》，业务区域与生活区域分开，业务用房面积达到相关要求。
2．人员数量符合规定要求：输血科人员配置与床位数或与年输血量参考比例为1：100（床）或1：1000单位（以红细胞成分计算）。
评审要点：【Ａ】符合“Ｂ”，并1．人员梯队建设合理。
2．有输血医师，并有输血医师培养计划。
评审标准：4．19．2．3具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床工作需要。
自评档次：【B】评审要点：【Ｃ】1．制订临床用血储备计划，与指定供血单位签订供血协议。
2．有血液库存量的管理要求，能24小时为临床提供供血服务。
3．有应急用血的后勤（通信、人员、交通）保障能力。
4．无非法定渠道用血和自采、自供血液的行为。
资料目录：评审要点：【Ｂ】符合“Ｃ”，并根据临床用血需求制订合理的用血计划和安全储血量，有特殊用血（如稀有血型）应急协调机制，确保急诊抢救用血。
资料目录：评审要点：【Ａ】符合“Ｂ”，并能与血站建立血液库存预警机制，及时掌握预警信息，协调临床用血，临床对输血管理工作满意。
资料目录：4．19．3加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。
评审标准：4．19．3．1开展对临床医师输血知识的教育与培训，开展临床用血评价，促进临床合理用血。
自评档次：B评审要点：【Ｃ】1．为临床医护人员提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。
2．医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。
资料目录：评审要点：【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。
2．临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定管理。
输血科每月对医师合理用血情况进行评价。
资料目录：评审要点：【Ａ】符合“Ｂ”，并主管部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。
资料目录：评审标准：4．19．3．2执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗知情同意书”。
自评档次：A评审要点：【Ｃ】1．按照相关规定，对准备输血的患者进行血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗体）的相关检测。
2．有相关规定要求医师向患者、近亲属或委托人充分说明使用血液成分的必要性、使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中。
（1）取得患者或委托人知情同意后，签署“输血治疗知情同意书”。
（2）同意书中须明确其他输血方式的选择权。
（3）同意书中可明确同意输血次数。
（4）《输血治疗知情同意书》入病历保存。
（5）因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后实施。
3．医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。
资料目录：评审要点：【Ｂ】符合“Ｃ”，并医务人员熟悉并严格执行该规定。
资料目录：评审要点：【Ａ】符合“Ｂ”，并1．输血前检测率100%。
2．输血治疗知情同意书签署率100％。
资料目录：评审标准：4．19．3．3有临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应证，做到安全、有效、科学用血。
自评档次：A评审要点：【Ｃ】1．医院有根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估的指标。
2．医院有用血后效果评价管理要求。
3．医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。
4．医务人员掌握输血适应证相关规定，做到安全、有效、科学用血。
资料目录：评审要点：【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有输血前评估指征或检测指标落实情况督导检查，有记录。
2．成分输血率100%达至相关要求。
资料目录：评审要点：【Ａ】符合“Ｂ”，并1．输血前评估指征或检测指标100%符合规范要求。
2．用血适应证合格率100%均达到相关标准。
资料目录：评审标准：4．19．3．4医疗机构应当积极开展血液保护相关技术，建立自身输血、围手术期血液保护等输血技术管理制度。
自评档次：评审要点：【Ｃ】1．医院有开展自身输血、围手术期血液保护等输血技术的管理规定。
2．医院具备开展血液保护相关技术的设备条件。
3．医务人员掌握血液保护相关技术并能积极开展工作。
评审要点：【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．异体输血量与上年度用血量比较，其增长率低于住院患者（或手术台数）增长率。
2．自体输血率达到25%。
评审要点：【Ａ】符合“Ｂ”，并1．异体输血患者人均输血量与上年度用血量相比“零”增长。
2．自体输血率达到35%。
评审标准：4．19．3．5输血治疗病程记录完整详细。
自评档次：A评审要点：【Ｃ】1．医院有输血治疗病程记录的相关规范。
（1）输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容。
（2）不同输血方式的选择与记录。
（3）输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。
（4）手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致；输血量与发血量一致。
资料目录：评审要点：【Ｂ】符合“Ｃ”，并有输血治疗病程记录质量的督导检查和改进措施。
资料目录：评审要点：【Ａ】符合“Ｂ”，并落实整改措施有成效，输血治疗病程记录100%符合规范要求。
资料目录：4．19．4开展血液全程管理，落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。
评审标准：4．19．4．1落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续。
自评档次：A评审要点：【Ｃ】1．有输血申请审核登记和用血报批登记制度。
（1）输血申请单审核率为100%。
（2）大量用血报批审核率100%。