合作社基本情况调查表
合作社发展情况调查问卷
农民专业合作社发展情况调查-----面向负责人的问卷调查地区_________市_________县_________乡（镇）_________村，共户一、调查对象姓名_________性别_________1.您在合作社的身份是A 社长B 理事C 监事D 社员E 其他_________2. 您的文化程度为A 初中以下B 初中及中专C 高中D 大专及以上3. 您的年龄为A 30岁以下B 30-40岁C 40-50岁D 50-60岁E 60岁以上二、合作社概况1. 合作社名称合作社级别A 国家级示范社B 省级示范社C 市级示范社D 其他2. 合作社创设时间如果合作社是由某类组织转制而成立的，则原来组织是3. 合作社区位：距最近大中城市km；距干道交通线km4. 合作社具体属于__________________（种植/养殖/加工/运输/其他）合作社5. 合作社的组建方式A 农民自发组建B 农村能人或大户领办C 加工营销企业领办D 农技部门领办E 基层政府推动组建F 村委会领办G 供销社领办H 其他（说明组建方式）。
6. 合作社经营方式A 集体采购，统一销售B 集体采购，分散销售C 分散采购，集体销售D 分散采购，分散销售7. 你认为的合作社应该是A 和企业一样，以营利为目的B 为农民提供服务的互助性组织C 说不清楚8. 合作社的社员情况人的，是否设立有成员代表大会A 是B 否10. 合作社是否有独立的办公场所 A 是 B 否如果没有，合作社设立在11. 合作社成立之初的资产总额为万元；目前资产总额为万元12. 合作社有无依托的实体 A 有 B 没有如果有，依托的实体是A 村级基层组织B 基层农技部门C 供销社D 龙头企业E 农产品批发市场F 大户能人13. 合作社有无注册的商标/品牌 A 有 B 没有如果有，品牌是14. 合作社有无从农户手中流转的土地 A 有 B 没有如果有，流转的形式是；共流入土地亩15. 是否进行产品加工 A 是 B 否如果是，加工的产品主要有。
农民专业合作社经营基本情况表
代码
计量
单位
报告期累计
上年同期
甲
乙
丙
1
2
一、农民专业合作社生产经营收益情况
1
—
—
—
1、总收入
2
万元
2、总支出
3
万元
其中：实缴税金
4
万元
劳动者报酬
5
万元
3、盈余
6
万元
其中：弥补亏损总额
7
万元
提留公积金、 公益金及风险金总额
8
万元
盈余返还总额（按交易额）
9
万元
红利总额（按股本）
10
万元
二、农民专业合作社生产经营服务情况
3、仓储服务为主
4、运销服务为主
5、技术信息服务为主
6、农机服务为主
7、购买服务为主
8、其他
1、农民
2、企业代表
3、农技服务组织及农技人员
4、基层供销社代表
5、社会团体代表
6、其他
合同关系
⑴订单关系
年订单总额万元
年履约总额万元
⑵非订单关系
1、实行利润返还
2、股份分红
3、有稳定购销关系
5、 地个数
23
个
养殖面积
24
公顷
其中：市外水产养殖面积
25
公顷
农民专业合作社经营活动情况表
2008年
表 号：沪农产业化02B表
制表机关：上海市农业委员会
统计登记号：□□□□□□□□ 批准机关：上海市统计局
企业（单位）代码：□□□□□□□□－□ 批准文号：沪统审字[2007]3号
企业（单位）名称（盖章）： 有效期至： 2008年1月
农民专业合作社调查问卷
农民专业合作社调查问卷调查日期__________问卷编号___________ 尊敬的先生、女士：您好！我们是山西财经大学的学生。
我们正在进行一项学术研究的调查工作，希望得到您的支持和合作。
这是一份有关农民专业合作社组织行为情况的调查问卷，调查目的在于了解农民专业合作社的基本情况及发展现状。
您宝贵的回答将对本研究分析有重要贡献。
感谢您在百忙之中为我们填答这份问卷。
一、合作社的基本情况1、合作社的名称：__________________________________________________2、合作社创立的年份：________________3、是否在工商部门注册：是□否□4、牵头发起人身份：（）①村级干部②基层农技服务组织③社会团体法人代表④企业法人代表⑤能人⑥其他5、现有成员数：（）①50人以下②50—100人③100—300人④300—500人⑤500人以上6、是否有团体成员：是□否□；团体成员身份：（）①企业②事业单位③社会团体④科研院所⑤其他7、成员出资总额：_________8、成员出自形式：（）①货币出资，占成员出资总数比例：______ ②实物出资，所占比例：_________③土地出资，所占比例：_________ ④技术、知识产权抵资，所占比例：_________⑤其他，所占比例：_________9、未出资成员所占成员总数比例：_________10、成员分布范围：（）①村内②乡内③市、县内④省、区、直辖市内⑤跨省、区、直辖市11、合作社带动非成员农户数：（）①100户以下②100—300户③300—500户④500户以上12、合作社经营服务内容：①产销一体化服务②生产技术服务③提供农资服务为主④销售农产品服务为主⑤加工农产品销售服务为主⑥其他13、在同一个乡镇内是否有经营同类农产品的同行：是□否□二、组织机构构成情况1、是否设有理事会：是□否□理事会成员人数：①3人以下②3—5人③5—7人④7人以上⑤11人以上2、是否设有监事会：是□否□监事会成员人数：①3人以下②3—5人③5—7人④7人以上是否设有执行监事：是□否□3、是否召开过成员大会：是□否□召开成员大会次数：①每季度1次②每年1次③每年2次④遇重大事项时召开4、是否设立成员代表大会：是□否□召开成员代表大会频率：①每季度1次②每年1次③每年2次④遇重大事项时召开5、是否单独设立了经营管理部门：是□否□单独设立的经营管理部门有（）只设置了专门的负责人，包括（）①销售部部门人员总数______ ①销售负责人，人数______②采购部部门人员总数______ ②采购负责人，人数______③财务部部门人员总数______ ③财务负责人，人数______④技术服务部部门人员总数______ ④技术服务负责人，人数______⑤培训部部门人数总数______ ⑤培训负责人，人数______⑥信息部部门人数总数______ ⑥信息负责人，人数______⑦其他______ 部门人数总数______ ⑦其他负责人______，人数______6、合作社是否聘用专职工作人员：是□否□聘用专职工作人员人数：①1—3人②3—6人④6—8人⑤8—10人⑥10人以上7、理事会成员是否领取一定的报酬（工资/津贴等：）是□否□三、合作社生产运营情况1、合作社与成员之间的结算方式：（）①当时结算②销售后结算③其他2、合作社是否建立实体：是□否□实体类型：①销售店面②加工车间③仓储库房④其他3、是否统一购进生产资料：是□否□统一购进生产资料占农民成员所需生产资料的比例：（）①10% ②30% ③50%左右④100% ⑤其他4、合作社盈余构成情况：（）①收取农产品销售手续费②销售利润提成③上级资金扶助盈余④社会资金捐赠⑤其他5、合作社盈余使用情况;( )①用于发展生产（提取公积金），比例_____ ②分给成员（盈余返还），比例_____③开展培训，比例_____ ④其他，比例_____6、合作社成员农产品年生产总量: _____7、合作社统一组织销售农产品总量：_____；其中统一组织销售成员的农产品总量_____。
农民专业合作社基本情况表
用地方式
征地○租地○
租用年限
年
租用标明相邻地块或建筑物）
联系人
联系电话和手机
网站网址
配套资金落实情况
已落实金额
（万元）
其中：自有资金和社员自筹
贷款
其他
说明：表中有符号○的项目，选中的请在○中打√；
农民专业合作社基本情况表
申请单位全称
详细通讯地址
邮政编码
注册登记机关
注册登记时间
注册资金
法定代表人姓名
法定代表人身份
联系电话
成员总人数
其中：农民
带动农户数
合作社果园（蔬菜）面积（亩）
果品年产量（吨）
果品营销数量（吨）
目前年贮藏数量
贮藏类型
果品营销收入（元）
产品获得何种认证
产品注册商标名称
贮藏库建设用地面积
农民专业合作社发展情况统计表2EXCEL模板
序号 项目
畜牧 养殖 数量 资产总额 销售总额万 利润总 种植基地 头、 成员出资总额万元 万元 元 额万元 面积亩 只
水 产 养 殖 水 面 亩
林 业 种 植 面 积 亩
大 型 农 机 具 台 套
创 办 加 工 企 业 等 实 体 个
主 要 产 品 名 称
注 册 商 森 标 林 数 绿 有 产 量 无公害 色 机 品 个 个 个 个 个
水 产 养 殖 水 面 亩
林 业 种 植 面 积 亩
大 型 农 机 具 台 套
创 办 加 工 企 业 等 实 体 个
主 要 产 品 名 称
注 册 商 森 标 林 数 绿 有 产 量 无公害 色 机 品 个 个 个 个 个
省 级 以 上 名 牌 （ 个 ）
国 省 家 直 部 省 部市 县 委 级 门级 级
35 42 28 12
75 53 43 18
1万 1.2万 1.3万 1万
68 2201万 35 26 2万
14 15 16 17 18 19 20
固始县凤凰种植专业合作社 11.3.16 瓦坊、东庙
固始县金地蔬菜种植专业合作社 12.1.20 大棚
固始县祁氏养殖专业合作社 11.9.11 固始县东方金地种植专业合作社12.1.5 固始县勇翔养殖专业合作社 12.3.15 固始县彩群养殖专业合作社 12.10.15
瓦坊 大棚 陈圩 学堂
刘延国 霍克峰 祁广学 郑开中 殷光勇 方开友
1.394E+10 1.384E+10 1.385E+10 1.38E+10 1.384E+10 1.564E+10
蔬菜 蔬菜 畜牧猪 花卉 畜牧鸡 畜牧鸡
150 ## 1万 45 61 1.5万 21 36 2.1.3万 30 15 1万
农民合作社调查表
省
合作社名称
农民合作社调查表（由调查人员填写）
市
玉田县
虹桥镇 填表人：
_______________
玉武Байду номын сангаас民专业合作社
合作社2
合作社3
联系电话： 合作社4
理事长姓名
王玉武
所在村组
大胡庄村
联系电话
13931535249
社员数量（户）
5
耕地经营规模（亩）
251
粮食总面积（亩）
251
粮食总产量（公斤） 其中： 水稻面积（亩）
散水头村
十里坨村
江家桥
15612865776
13582848115
15612551278
18733316680
21
13
5
5
耕地经营规模（亩） 粮食总面积（亩） 粮食总产量（公斤） 其中： 水稻面积（亩）
水稻产量（公斤）
小麦面积（亩）
小麦产量（公斤）
玉米面积（亩）
玉米产量（公斤） 有无烘干设施
500 1000 60万
262000
水稻产量（公斤）
小麦面积（亩）
251
小麦产量（公斤）
100400
玉米面积（亩）
251
玉米产量（公斤）
161600
有无烘干设施
无
注：1.粮食包括水稻、小麦、玉米、大豆、薯类、杂粮杂豆等，其中薯类按5:1折粮。
附表3
农民合作社调查表（由调查人员填写）
省
市 玉田 县陈家铺 乡 填表人：
联系电话：_______________
140000
玉米面积（亩）
350
玉米产量（公斤）
农民专业合作组织调查表
农民专业合作组织调查表standalone； self-contained； independent； self-governed；autocephalous； indie； absolute； unattached； substantive附录1对农民专业合作经济组织领导人的调查问卷您好！为了全面了解当前我国农民专业合作经济组织发展现状，为各级政府和管理部门制定更加有效地扶持农民专业合作经济组织的发展政策，进一步优化合作经济组织的发展环境。
为此，课题研究小组成员对此开展专项调研活动，恳请您认真填写调查问卷。
本次调查采用无记名的方式，答案无对错之分，只是用于学术研究所需。
我们将严格遵守保密制度，保证绝不会对外泄漏任何个人信息。
感谢您对我们调查工作的支持！教育部“异化的农民合作社及其组织治理研究”课题组一、农民专业合作社（或行业协会）基本情况1.组织名称：。
2.建立时间：。
3.登记部门（如未登记，可填无）：。
4.现有登记人数：人，建立时会员人数：人。
5.合作社投资入股情况：。
（可多选）（1）每个成员出资相同，一人一股；（2）按出资额多少决定股数；（3）按销售给合作社农产品的金额多少决定股数；（4）按购买合作社的农业生产资料金额多少决定股数；（5）按成员家庭人口数量投资入股；（6）其他。
6.合作社是否有经济实体（包括合作经济社投资兴办和依托的经济实体），（1）是；（2）否，详细的经济实体主要有哪些（列举3项）。
7.合作社是否为社员统一采购农业投入品：。
（1）是；（2）否8.合作社是否从事农产品的加工业务：。
（1）是；（2）否9.合作社组建的时候，是否有供销社和其他组织参与：。
（1）是；（2）否10.合作社的业务是否依托当地主要产品：。
（1）是；（2）否11.在同一个乡镇内是否有经营同类产品的同行：。
（1）是；（2）否12.合作社属于哪一级别国家级/省级/市级/县级（请在相应的位置打“√”）依托部门：。
农民专业合作社经营调查问卷
农民专业合作社经营基本情况调查问卷尊敬的先生、女士：您好！我们是山东农业大学经济管理学院的学生。
十八大报告中强调了“新型农业经营体系”，指出其是破解“三农”问题的关键点，也是全面建成小康社会的必由之路。
为此，为了积极参与贯彻国家农村经济发展的方针，在老师指导下我们组织了这次对于合作社的调查活动。
请您给予支持，调查不记名，全部资料用计算机处理，绝对保密和安全。
请您根据实际情况如何填写，花费您的一些宝贵时间。
谢谢！合作社的名称：企业（单位）详细地址：区（县）B、经营情况（凡选择题直接打√，下同）1.合作社性质：①工商注册②未经工商注册其中经过工商注册，请继续选择 a国有 b集体c股份制 d个体2.创立形式：①大户牵头②企业牵头③供销社牵头④其它3.基地面积：①少于10亩②10-100亩③100-500亩④500-1000亩⑤1000亩以上4.注册资金：①10万元以下②10-20万元③20-50万元④50-100万元⑤100万元以上5.2013年统一销售社员产品产值:①100万元以下②100-500万元③500-1000万元④1000万元以上其中统一销售产品比例: ①50%以下②50-80% ③80-100% ④100%6.2013年经营情况: ①亏损②基本持平③盈利10万以下④盈利10-100万元⑤盈利100万元以上7、在市场推广中经常采取什么措施？①网上推广（何种网络渠道）②媒体广告（注明所用媒体）③电话营销④经纪人推销⑤定向供货8、产品主要针对什么样的市场？①出口国外②国内销售③本地销售④定向加工9、产品进入市场或刊登广告时，期望的结算方式是什么？①现金支付②产品抵扣③一部分现金，一部分产品④按揭支付⑤易货交易10、企业是否有融资意向？①有②没有③正在考虑④已经融资11、交易方式：①对手交易占总交易量的----- %；②网上交易占总交易量的----%；③拍卖交易占总交易量的----%；④委托代理交易占总交易量的---- %；⑤其它-----%。
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信息□ 技术□ 资金□
古பைடு நூலகம்县农民专业合作社基本情况调查表
2013年7月 合作社名称 合作社地址 法人代表 电子邮箱 法人代表身份 注册登记机关 注册资本 入社成员 主要生产经营项目 注册商标 资产总额 经营设施面积（㎡） 年纯收入 向社员返利（元） 种植品种 养殖品种 加工产品名称 是否为示范社 是否愿意加入联合社 是□ 是□ 否□ 否□ 乡（镇）、 联系电话 邮政编码 出资金额、比例 注册登记时间 税务登记号（国或地） 成员出资总额 加工□ 贮藏□ 运输□ 种植□ 养殖□ 技术□ 信息□ 融资□ 产品是否认证 固定资产 年经营（服务）收入 带动农户（户） 分红金额（元） 种植面积（亩）、产量 年出栏量（头、只） 年产值（万元） 示范社级别 需要提供什么服务 省□ 市□ 县□ 其他□ 村、 组 日