骨科手术患者围手术期VTE风险评估及预防
《中国骨科大手术静脉血栓预防指南》
中国骨科大手术静脉血栓预防指南中华医学会骨科学分会静脉血栓栓塞症在骨科大手术中发生率较高，是围手术期最主要的死因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。
对骨科大手术患者采用各种方法预防VTE不仅可明显降低其发生，如方法得当也是安全的。
为提高中国骨科VTE预防水平、规范预防方法，特制订中国骨科大手术静脉血栓预防指南。
本指南中提到的“骨科大手术”特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术和髋部周围骨折手术[1]。
本指南仅为学术性指导意见，实施时仍须根据患者以及具体的医疗情况而定。
一、概述（一）静脉血栓栓塞症（venous thromboemlolism, VTE）血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病[2]包括两种临床类型，即DVT 和PTE （二）深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）：可发生于全身各部位的静脉，以下肢深静脉多见，常见于骨科大手术后，下肢近端（腘静脉或以上部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源。
（三）肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE）：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病[2-4]，是骨科围手术期的重要死亡原因。
（四）骨科大手术后VTE流行病学：骨科大手术患者容易发生VTE[1]（表1）。
我国等亚洲国家的骨科大手术后DVT的发生率（经静脉造影证实）也很高，在一项亚洲7个国家19个骨科中心的407例全髋、全膝关节置换及髋关节骨折手术AIDA研究[6]表明，在完成静脉造影的278例患者中，发生DVT 120例，占43.2%。
邱贵兴等[7]报告，关节置换术后DVT 的发生率增高，未预防组为30.8 %（16/52），预防组为11.8 %（8/68）（P＜0.05）。
余楠生等[8]报道，2001至2005年间髋关节置换术后DVT 发生率为20.6%（83 / 402），膝关节置的术后为58.2%（109 / 187）。
骨科大手术围手术期vte
美国术后用 欧洲术前一天 国内术后第一天
中国指南推荐的方案
手术后： –术后12～24 小时（硬膜 外腔导管拔除后2～4小 时）皮下给予常规剂量 低分子肝素；或术后4～ 6 小时给予常规剂量的 一半，次日恢复至常规 剂量。 –推荐药物预防时间最短 10天。
LMWH降低症状性DVT 50%
0
-20
50%
-40
-60
*RR:0.50 -80 (95% CI 0.43-0.59)
-100
未显示LMWH对患者大 出血有不利影响
RR:0.81 (95% CI 0.38-1.72)
3. Yngve Falck-Ytter, et al. Chest 2012;141;e278S-e325S
THA
45-57
0.7-30
TKA
40-84 1.8-7.0
HFS
36-60
4.3-24
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南指出：
骨科大手术后静脉血栓栓塞症（VTE）发生率较高，是患者围手术期死 亡的主要原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。
1. Geerts WH, et al. Chest 2001;119 Suppl 1:132–75S
依诺肝素和利伐沙班的疗效、安 全性比较
• ACCP指南回顾了7个RCT研究，超过10,000例THA/TKA*患 者纳入分析， 比较了利伐沙班和依诺肝素的疗效和安 全性，用药方案如下：
利伐沙班 依诺肝素
起始时间 10mg/天 术后6-8小时开始
40mg/天 术前一晚使用；术后6-8h开始
骨科VTE防治(1)
l 仅 7%早期PE死亡病例在死前确 诊2 l 59%致死性PE患者死前未能 确诊2 l 25% PE患者以猝死作为首发 表现3
1. 唐佩福, 等. 中华创伤骨科杂志.2013;15(12):1013-1017. 2. Konstantinides SV, et al. Eur Heart J. 2014;35(43):3033-69. 3. Mozaffarian D, et al. Circulation. 2015;131(4):e29-322.
10
5
0
1
2
3
4
5
6
7
创伤后手术推迟的时间(天)
一项前瞻性研究，纳入101例髋部或股骨骨折患者，平均年龄75.8岁，创伤后至手术的平均时间为3.5天，评估 延迟手术对创伤后-术前VTE发生率的影响
Smith EB, et al. J Trauma. 2011;70(6):E113-6.
仅供与医疗卫生专业人士学术沟通使 用
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创伤骨科患者DVT筛查与治疗的专家共识2013：
推荐所有骨科创伤患者进行血栓风险评估和筛查
推荐对所有骨科创伤患者进行血栓风 险评估及筛查
唐佩福, 等.中华创伤骨科杂志.2013;15(12):1013-7
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创伤骨科患者DVT筛查流程
林）
王深明, 等. 中华普通外科杂志. 2017;32(9):807-812 唐佩福, 等. 中华创伤骨科杂志.2013;15(12):1013-1017.
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目录
骨科大手术围术期深静脉血栓的防治策略PPT课件
恶性肿瘤妊娠和围产期雌激素治疗创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术炎性肠道疾病肾病综合征脓毒血症易栓症
创伤或手术静脉穿刺术化学刺激心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术动脉粥样硬化留置导管
房颤左心室功能障碍活动受限或瘫痪静脉机能不全或静脉曲张肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞
高凝状态：
血管壁损伤：
循环淤滞：
维柯氏三角（Virchow’s triad）
→
→
髋部骨折
VTE的危险因素
1、静脉内膜损伤；（创伤、手术、化学性损伤、感染性损伤等）2、静脉血流瘀滞；（既往VTE病史、术中应用止血带、瘫痪、制动等）3、高凝状态。（高龄、肥胖、全身麻醉、中心静脉插管、红细胞增多症、巨球蛋白血症、骨髓增生异常综合症、人工血管或血管腔内移植物等）
VTE的产生和形成与以下因素有关
1、预计3天后方能行手术治疗的，皮下常规剂量低分 子肝素（手术前12小时前停止），同时联合使用间 歇充气泵；2、预计1～2天行手术治疗的，仅使用间歇充气泵；3、术后12小时行皮下注射低分子肝素，维持7～14天 ，同时联合使用间歇充气泵。
展 望
未来骨科大手术DVT预防的研究方向 找出预测将发展成为有临床表现的重要的术后DVT的遗传、临床和生化特征，根据个体危险因素对病人进行分层次预防目前确定高危病例的能力有限我国骨科大手术DVT预防任重道远需要推出中国特色的骨科大手术DVT预防指南
骨科大手术围术期
深静脉血栓的防治策略
静脉血栓栓塞症（Venous Thromboem-bolism VTE):是指血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不完全性阻塞，属于静脉回流障碍性疾病。 包括两种类型：深静脉血栓（DVT）和肺动脉血栓栓塞症（PTE）骨科大手术后VTE发生率较高，是患者围手术期死亡的主要原因之一。也是医院内非预期死亡的重要原因。
骨科VTE的预防及护理精品医学课件
骨科VTE的预防及护理精品医学课件一、引言静脉血栓栓塞症（VenousThromboembolism,VTE）包括深静脉血栓形成（DeepVeinThrombosis,DVT）和肺血栓栓塞症（PulmonaryThromboembolism,PTE）。
骨科手术后患者是VTE的高危人群，因此，骨科VTE的预防及护理至关重要。
本课件旨在提高医护人员对骨科VTE预防及护理的认识，降低VTE发生率，保障患者安全。
二、骨科VTE的危险因素1.患者因素：高龄、肥胖、吸烟、糖尿病、高血压、心脏病、静脉曲张等。
2.手术因素：手术时间较长、术中出血量多、术后卧床时间较长等。
3.遗传因素：凝血因子异常、抗凝血酶缺乏等。
三、骨科VTE的预防措施1.早期活动：鼓励患者在术后早期进行床上活动，如踝泵运动、股四头肌收缩等，促进血液循环。
2.抗凝治疗：根据患者具体情况，选择合适的抗凝药物，如低分子肝素、华法林等。
3.压力梯度袜：术后为患者穿戴压力梯度袜，减轻下肢静脉压力，预防DVT。
4.气压治疗：采用间歇性气压治疗，促进下肢血液循环，预防DVT。
5.饮食指导：指导患者增加富含膳食纤维的食物摄入，保持大便通畅，避免腹内压增高。
6.健康教育：向患者及家属普及VTE防治知识，提高自我防护意识。
四、骨科VTE的护理措施1.观察病情：密切观察患者生命体征、下肢肿胀、疼痛等情况，及时发现VTE征兆。
2.皮肤护理：保持患者皮肤清洁干燥，预防压疮发生。
3.用药护理：严格按照医嘱给予抗凝药物，观察药物不良反应，监测凝血功能。
4.功能锻炼：指导患者进行术后功能锻炼，促进关节活动，预防并发症。
5.心理护理：关注患者心理变化，给予心理支持，提高治疗信心。
五、结论骨科VTE的预防及护理是保障患者安全的重要环节。
通过早期活动、抗凝治疗、压力梯度袜等措施，结合细致的病情观察、皮肤护理、用药护理等，可有效降低骨科VTE发生率，提高患者生活质量。
医护人员应不断提高自身业务水平，为患者提供优质的预防及护理服务。
骨科静脉血栓栓塞症规范预防(全文)
骨科静脉血栓栓塞症规范预防（全文）静脉血栓栓塞症（VTE）是骨科手术的常见并发症，是患者围手术期主要的死亡原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。
由于临床表现隐匿，VTE常被临床医生所忽视。
在过去相当长的历史时期，由于抗凝药物种类单一，剂量调整困难，变异因素较多，除专科医生外，其他临床医生掌握困难。
近年来由于新型安全方便抗凝药的出现，骨科术后VTE得到了广泛的重视，也制定出了相应《指南》和《共识》。
但在临床实际应用中仍有不规范之处，需要加强基础理论学习。
一、亚洲人DVT的发生率并不低随着生活水平提高及生活方式改变，中国人肥胖、糖尿病、高脂血症等发生率大幅度升高，导致外周血管病变和血液动力学改变，加之生活和工作节奏加快，缺乏必要的体能锻炼，DVT发生的危险因素急剧增加。
马来西亚Dhillon［1］对髋关节置换、膝关节置换和髋部骨折88例患者静脉造影，55例（62.5％）显示DVT，其中11例发生在腘静脉和股静脉（表1）。
北京协和医院、上海瑞金医院和广州医学院一附院联合完成的有关关节置换术后DVT的研究结果显示，抗凝预防组的DVT发生率为11.8％，未预防组为30.8％［2］。
与加拿大Geerts［3］报告相比（表2），亚洲人骨科大手术后DVT的发生率与西方人相似。
二、骨科术后DVT 有其独特的原因德国Virchow在l856年首次描述血栓形成的基本要素即Virchow三联征：高凝状态、内皮损伤和静脉瘀滞。
骨科手术的VTE高发生率有其独特的原因：（1）下肢关节置换术和髋部骨折手术后，由于隐形失血［4］导致血液浓缩和血液中存组织碎片、胶原、脂肪而易发生血液凝固；（2）下肢骨折后畸形及手术操作中对血管的扭曲以及骨碎片对血管壁的损伤都会增加内皮细胞损伤的概率，老年患者血管本身已存有病变，血管内皮下组织暴露导致凝血机制激活；（3）髋部骨折后疼痛，导致肢体正常的活动减少；（4）全膝关节置换术中使用大腿止血带、膝关节屈曲时间过长，术后固定、术后局部肿胀和活动受限都会增加静脉瘀滞。
骨科手术患者围手术期VTE风险评估及预防
VTE是骨科手术患者常见的并发 症，可导致肺栓塞、下肢功能障 碍等严重后果，甚至危及生命。
因此，对骨科手术患者进行围手 术期VTE风险评估及预防至关重
要。
VTE的定义和危害
VTE是指血液在静脉内不正常地凝结，阻塞管腔， 导致静脉回流障碍的一系列病症，包括深静脉血栓 形成（DVT）和肺血栓栓塞（PTE）。
淤积。
早期活动
鼓励患者术后早期进行下肢肌肉收 缩及踝泵运动，促进下肢血液循环。
抬高下肢
适当抬高下肢，减轻下肢静脉压力， 促进血液回流。
药物预防措施
01
02
03
低分子量肝素
通过注射的方式给予低分 子量肝素，抑制血栓形成。
华法林
口服华法林等抗凝药物， 降低血液凝固性，预防血 栓形成。
其他抗凝药物
根据患者的具体情况，选 择其他适当的抗凝药物进 行预防。
03
促进患者康复
术后血栓形成不仅可能导致肢体功能障碍，还可能引发肺 栓塞等严重并发症，威胁患者的生命安全。通过VTE风险 评估及预防，可以促进患者的康复进程，缩短住院时间， 提高患者的生活质量。
骨科手术患者围手术期VTE风险评估及预防的实践建议
完善术前评估
术中预防措施
术后康复指导
定期随访与监测
在手术前，应对患者的VTE 风险进行全面评估，包括患 者的年龄、性别、基础疾病 、家族史等。根据评估结果 ，制定个性化的预防方案。
治疗方案。
THANKS
04
VTE风险评估及预防的最新研 究进展
VTE风险评估的研究进展
遗传因素研究
近年来，越来越多的研究关注遗 传因素在VTE风险评估中的作用， 发现某些基因突变与VTE的发生
骨科创伤患者VTE预防治疗(1)
中铁二局集团中心医院 骨科 易龙
医学ppt
1
骨科最高死亡率的并发症是什么？
VTE
• 什么是VTE ？
• 静脉血栓栓塞症(Venous Thromboemblism, VTE)是指血液在静脉血管内不正常凝结引起 的血流动力学障碍。VTE可以发生在任何部 位，在骨科患者中常见于下肢深部静脉及 肺动脉，可引起深静脉血栓栓塞 (deepvenous thrombosis, DVT)及肺动脉栓塞 (pulmonary embolism, PE)。
Hale Waihona Puke 医学ppt32D二聚体在溶栓治疗的监测
医学ppt
33
D-二聚体应用的现状
医学ppt
2
VTE
• 在骨科、尤其是创伤骨科、尤其尤其是老年 创伤骨科，则是发病率极高的人群。
• 血栓形成并不可怕，最可怕的是血栓脱落到 肺里！！
• 此时会出现症状： • 1、突然气短；
2、当吸一口气或咳嗽时，胸痛或不适会恶化； • 3、感到头晕或昏厥； • 4、脉搏加快； • 5、咳血。
医学ppt
医学ppt
17
创伤与VTE
医学ppt
18
骨科手术患者VTE危险分级
医学ppt
19
VTE相关风险因素
医学ppt
20
创伤患者血栓预防
医学ppt
21
筛查
• 专家共识中指出：“D-Dimer”结合“RAPT评分”能快速完 成“DVT的排除诊断”。
医学ppt
22
RAPT评分即血栓风险评估
医学ppt
后快速准确筛查VTE，并给予针对性的预防 和干预极为重要！
医学ppt
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LMWH围手术期的规范用药方案
25
对于重大创伤患者： ACCP指南推荐LMWH、UFH和/或机械预防
5. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227S–e277S
面临各种预防措施，我们如何选择？ LMWH围手术期的规范用药方案
3
骨科领域的VTE预防概况
就目前的经验，尚无法对所有骨科领域VTE提出指导性意见。
骨科手术涉及脊柱、四肢、骨盆等多个躯体部位； 手术方式多种多样
但骨科大手术、创伤骨科患者VTE风险高，引起全球重视。
•2012 ACCP 关于骨科手术VTE 预防指南 •2009 中国骨科大手术VTE预防 指南 •2012年中国骨科创伤患者围手术 期VTE预防的专家共识
1. 邱贵兴,等 骨科领域静脉血栓栓塞症的预防.中国血管外科杂志.2011;3(1).9-11. 2. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278S–e325S. 3.中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南.中华关节外科杂 志.2009;380:3(3):380-383. 4. 中华医学会骨科学分会创伤骨科学组 中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识.中华创 伤骨科杂志.2012; 14(6):1-3
7. 张先龙 吴海山主编 人工关节置换临床实践与思考.P122 8. 中华医学会骨科学分会创伤骨科学组.创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识.中华创伤骨科杂志.2013; 15(12):1013-1017
13
创伤骨科患者DVT筛查流程
建议术前筛查，因为术后短 期内患者D-Dimer几乎增高 D-Dimer阴性*且RAPT评分 ＜5分，排除DVT D-Dimer阴性但RAPT评分≥5 分，需继续动态监测D-Dimer D-Dimer阳性，需进一步行 下肢超声检查
8. 中华医学会骨科学分会.创伤骨科学组.创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识.中华创伤骨科杂志.2013; 15(12):1013-1017
15
创伤骨科患者RAPT评分
RAPT评分
VTE风险
DVT 发生率
≤5分
5-14分 ＞14分
低风险
中等风险 高风险
3.6%
16.1% 40.7%
RAPT （the Risk Assessment Profile for Thromboembolism， 静脉血栓形成危险度评分）
5
骨科大手术*、重度创伤患者VTE风险高
*骨科大手术：特指以下三种手术 1. 髋部周围骨折手术 2. 全髋关节置换术 3. 全膝关节置换术
3. 中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中华关节外科杂志 .2009; 3(3):380-383
6
骨盆骨折、下肢骨折患者VTE风险高
Caprini 评分 0分 1-2分 3-4分 ≥5分
– 术前规范用药 – 术后（住院期间）规范用药 – 出院后是否需要VTE预防？
28
LMWH和骨科大手术相隔 至少12小时而不是4小时内
指南系统回顾了LMWH不同抗凝起始时间带来的不同大出血发生率：
5%-7%
7
大出血发生率 (%)
6 5 4 3 2 1 0 和手术相隔至少 12小时 * 和手术相隔 4小时内 #
19
内容
骨科大手术及骨科创伤患者VTE风险高、危害大！ 骨科大手术及骨科创伤患者VTE预防策略的异同点 面临各种预防措施，我们如何选择？
– 对于骨科大手术患者：指南推荐LMWH为骨科大手术VTE预防的 一线抗凝药 – 对于创伤骨科患者： ACCP指南推荐LMWH、UFH和/或机械预防
LMWH围手术期的规范用药方案
26
中国骨科创伤患者围手术期VTE预防专家共识 关于药物预防的建议
接受髋部骨折、骨盆骨折、股骨骨 折、膝关节周围骨折和膝关节已远 多发骨折手术治疗患者
是 根据患者是否 存在危险因素*
术前、术后 都应进行预防
术前、术后 都应进行预防
接受膝关节以远 单发骨折手术患者
否
术后 进行预防
*危险因素：高龄、既往VTE病史、肥胖、妊娠、肿瘤、肿瘤治疗、中心静脉置管和慢性静脉瓣膜功能不全
*各个医院D-Dimer阴性的界值也各不相 同，一般认为ELISA法：＜500ug/L为阴 性，老年人则应该使用年龄X10ug/L为阴性
8. 中华医学会骨科学分会.创伤骨科学组.创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识.中华创伤骨科杂志.2013; 15(12):1013-1017
14
骨科创伤患者术前确诊DVT的治疗
8
约80% DVT是临床无症状的，易漏诊
约80% DVT是临床无症状的
6. 张福先等, 静脉血栓栓塞症诊断与治疗..人民卫生出版社. 2013; 高
PE栓子75~90%来源于下肢深静脉血栓
PE一旦发生，抢救难度大、死亡率高： •术后3个月死亡率超过15%， •其中11%发病1小时内死亡
5. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227S–e277S
VTE风险 极低度危险 低度危险 中度危险 高度危险
骨盆、下肢骨折 Caprini评分为5分
7
骨科大手术和创伤骨科VTE发生率高
骨科大手术后，VTE发生率超过40%
41~85%
中国创伤骨科患者VTE发生率为10-50%
骨科手术患者（创伤与大手术）围手术期 VTE风险评估及预防
医学审批编号：SACN.ENO.16.12.7763
2
内容
骨科大手术及创伤骨科患者VTE风险高、危害大！ 骨科大手术及创伤骨科患者VTE预防策略的异同点
– 骨科大手术患者，所有患者需常规预防（指南一致推荐） – 创伤骨科患者的VTE预防：中外指南不同策略解析
*骨科大手术：特指以下三种手术 1. 髋部周围骨折手术 2. 全髋关节置换术 3. 全膝关节置换术
2. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278S–e325S
24
内容
骨科大手术及骨科创伤患者VTE风险高、危害大！ 骨科大手术及骨科创伤患者VTE预防策略的异同点 面临各种预防措施，我们如何选择？
2. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278S–e325S
23
比较结果显示：与其他预防措施相比， LMWH“ 预防骨科大手术VTE ”具有综合优势
在所有预防措施中，LMWH同时拥有如下特性（vs.其他预防措施）
• 具有相似或者更好的疗效；
• 出血风险低； • 广泛的临床用药经验
2. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278S–e325S. 3. 中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中华关节外科杂志 .2009; 3(3):380-383
12
创伤骨科患者:所有患者需常规进行VTE筛查
为什么需对所有创伤骨科患者进行血栓筛查？ 因为创伤患者发生DVT的危险期始于受伤即刻，有些患者在手术前既已发生DVT
ACCP9 骨科手术VTE预防指南推荐依据：
“预防措施能在降低患者重要临床静脉血栓事件和升高出血风险之间
实现净获益。”
重要临床静脉血栓事件包括致死性PE、症状性PE、症状性DVT。
2. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278S–e325S
22
指南通过大量的循证证据将各种预防措施逐一与LMWH比较 从而确定LMWH的治疗地位
是
根据是否需要 “急诊或限期手术” 决定下一步治疗方案 建议放入下腔静脉 滤器后手术
无抗凝禁忌症者给 予抗凝治疗
术前确诊DVT 骨科创伤患者
否
根据是否有抗凝禁忌症 决定下一步治疗方案
无
给予抗凝 治疗4-6周
手术
有
放置下腔静脉滤 器，1周后评估：
ACCP VTE治疗指南指出： 对于急性DVT患者者，建议使用LMWH或磺达肝癸钠优于静脉注射或皮下注射UFH
4
骨科大手术和创伤骨科 彼此存在交叉
骨科大手术
骨盆骨折 股骨骨折 膝关节周围骨折 髋部周围 骨折手术 膝关节以远多发骨折 膝关节以远单发骨折 脊柱骨折
创伤骨科
全髋关节 置换术
全膝关节 置换术
……
3.中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南.中华关节外科杂志.2009;380:3(3):380-383. 4. 中华医学会骨科学分会创伤骨科学组 中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识.中华创伤骨科杂志.2012; 14(6):1-3
ACCP指南建议不预防， 但推荐级别较弱，为2C 中国专家共识还是认为： 对于无其他危险因素的患 者，建议术后开始预防。
2. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278S–e325S 4. 中华医学会骨科学分会创伤骨科学组 中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识.中华创伤骨科杂志. 2012; 14(6):1-3
关于如何选择药物，专家共识未作出明确推荐； 建议参照骨科大手术：ACCP推荐LMWH为骨科大手术VTE预防的一线抗凝药物
4. 中华医学会骨科学分会创伤骨科学组 中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识.中华创伤骨科杂志.2012; 14(6):1-3
27
内容
骨科大手术及骨科创伤患者VTE风险高、危害大！ 骨科大手术及骨科创伤患者VTE预防策略的异同点 面临各种预防措施，我们如何选择？ LMWH围手术期的规范用药方案