胸椎椎弓根螺钉进针点图例
手术技术：钉道的徒手胸椎椎弓根螺钉置入技术 - 丁香园
手术技术：钉道的徒手胸椎椎弓根螺钉置入技术- 丁香园随着椎弓根钉棒系统的发展，椎弓根螺钉固定已经成为胸椎术后维持胸椎稳定性的一个主要方式。
迄今为止，已经有多种技术用于临床，这些方法的主要目的是降低椎弓根螺钉的置钉难度，同时提高置钉的精度。
这些方法包括术中使用C 臂机、CT 三维重建辅助以及计算机导航等。
但是，射线暴露及其潜在的不良影响受到日益关注。
因此，安全、可重复、可靠的徒手胸椎椎弓根螺钉置钉技术是一种理想的方法，这种方法能够很好地减少外科医师术中射线暴露、减少手术时间，并能简化外科医师的学习培训周期。
现有的徒手胸椎椎弓根螺钉置钉方法主要集中在进钉点的选择及螺钉倾角的变化，而且，没有辅助方法来确定螺钉头倾或尾倾的程度。
考虑到椎弓根螺钉置钉选点及倾角的多样性，美国学者Fennell 等认为现有的胸椎椎弓根螺钉技术较为麻烦，不易学习和掌握。
为此，他们采用统一进钉点和螺钉轨迹的徒手胸椎椎弓根螺钉置入技术，并获得了较好的临床效果，其研究结果发表在最新一期的J Neurosurg Spine 杂志上。
作者对接受胸椎椎弓根螺钉固定的33 例患者的术后CT 影像资料进行了回顾性分析。
所有病例均由高年资医师A.A.B 完成，所有椎弓根螺钉的置入均在直视下完成。
椎弓根螺钉进钉点的选择为：胸椎上关节突外侧缘与横突交界区的尾端约3mm 处（图 1.），矢状面螺钉轨迹/ 方向与椎体所在平面的生理曲线垂直，沿这一通道将螺钉直接置入。
图 1. 进钉点：胸椎上关节突外侧缘与横突交界区的尾端约3mm 处。
显露成功后，以高速磨钻去除标识好的进钉点处骨皮质，参照术前CT 扫描结果，以专用开路器沿椎弓根方向开路，直至适当深度，以头端为球形的椎弓根探子确认通道安全后，选择合适规格的椎弓根螺钉置入。
术中无需使用椎弓根标记（markers），先进行穿刺进针10-15mm、而后探查、最后确定螺钉通道的常用做法是没有必要的，而且会增加手术时间。
椎弓根螺钉进针点技巧
椎弓根螺钉进针点技巧
椎弓根螺钉是一种用于治疗脊柱疾病的手术工具。
下面简单介绍一下椎弓根螺钉进针点技巧：
1. 选择进针点：要选择合适的进针点，通常是在椎弓根最高点处，从侧面进针。
2. 定位：在进针前，需要将患者的脊椎进行X光定位，确定
进针点和进针角度。
3. 进针：在无菌条件下，使用术前测量好的椎弓根螺钉进行进针。
进针时要调整好进针角度，注意不要将钉头打穿椎板。
4. 固定：将椎弓根螺钉固定在椎弓根处，确保固定牢固且稳定。
总之，在进行椎弓根螺钉进针前，需要仔细评估患者病情和手术风险，规划好手术方案，避免出现手术并发症。
椎弓根入路进针点，怎么选择定位方法？
椎弓根入路进针点，怎么选择定位方法？椎弓根的应用解剖椎弓根起自椎体两侧的后上端，向后突出构成椎管的侧壁，椎弓根的上下缘称为椎弓根上下切迹，与相邻上下椎弓根切迹相连形成椎间孔。
孔内有脊神经及血管通过。
腰神根仅占腰椎间孔的前上1/3。
椎间孔内有脂肪组织，腰骶及下胸部脂肪组织较多且疏松，上胸部脂肪较少且混有纤维组织，颈部几乎全是纤维组织，很少脂肪。
椎弓根剖面呈现椭圆形，周围是皮质骨，中心有少许松质骨，后部几乎全是皮质骨，该处骨性坚固。
故有的学者将其理解为后柱连结前柱的三维性坚强的钳夹，有的称之为力核，说明了椎弓根的重要意义。
脊椎的横突、椎板、上下关节突均会合在椎弓根的同一点上，所有从脊柱后方传递到椎体的力均通过此点。
椎弓根的后面是乳突和副突，分别有腰多裂肌及最长肌起止。
这些肌肉具有轴向旋转、侧弯及后伸脊柱的功能。
这更进一步说明了椎弓根具有传递力到前方椎体上的功能，并能控制一定方向的运动。
因此，通过椎弓根将螺钉拧入椎体，能够控制脊柱整个“三柱”的复合结构，达到较好的三维固定。
胸、腰椎椎弓根解剖：椎弓根内侧与脊髓相邻，二者借脊髓被膜及脑脊液相隔，其间距为0.2-0.3cm。
在腰段，神经根恰在椎弓根下面，是钻孔最易损伤部位，椎弓根的上方及外侧无重要结构。
较为安全。
胸椎解剖图谱（上面观）：胸椎解剖图谱（右侧面观）:腰椎椎弓根螺钉进钉方法经椎弓根内固定手术成败的关键是能否准确地将螺钉经椎弓根拧入椎体，因此从后路正确地寻找椎弓根标志，确定螺钉的入点、方向和深度尤为重要。
目前文献中有许多种后路确定腰椎椎弓根定位点的方法归纳如下：1.Roy-Camille提出以下述两条线的交点为进针点，垂线为过关节突关节间隙的延长线，水平线为横突平分线。
2.Magerl采用的进钉标志为沿固定椎体上关节突外缘的垂线与横突平分线的交点。
3.Krag对Magerl的方法进行了改进，进钉点较Magerl方法更靠外，其水平线为横突上２/３与下１/３的交界线。
脊柱-USS2操作
螺母扳手(长)(110413000)、螺母扳手(短)(110413100) 均可与直型快装手柄(110413300)、T型快装手柄 (110413400)配合使用。
12 加压
需要加压时，可采用压缩钳（110411500）直接进 行加压。结合抗旋转套筒（110411900）折断防松 器（1螺钉进钉角度
a.植入角度为与矢状面呈25°内倾夹角。 b.俯卧位时，向头侧偏斜25°～30°，瞄向骶骨岬， 进入软骨下骨。
25°
11 骶椎椎弓根螺钉进钉深度
一般情况下为30～35mm。
12 骶椎椎弓根螺钉的直径选择
最常选用的螺钉直径为7.0mm。
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手术操作
1 术前准备
术前应仔细研究病人的影像学资料 ——X线、CT、MRI影像资料。
目录 总览
手术操作
适应症 产品特点及优势
术前计划 手术操作 产品信息 手术器械
适应症
适用于胸、腰、骶椎后路手术的内固定: —脊柱骨折 —脊柱滑脱 —退行性脊柱不稳 —脊柱侧弯畸形 —肿瘤
产品特点及优势
—钉尖锥型螺纹导入设计，进钉容易 —U型锁紧螺母设计，增加与棒的接触面，更有效的防止术后连接棒的旋转 —特殊抗拔螺牙设计，提供强大抗拔出力 —万向螺钉允许任何方向上36°活动角度 —万向钉尾帽特殊锁紧机制，提供更高成角稳定性 —低切迹设计，减少对组织的激惹 —自攻钉尖，无需攻丝
手术器械
手术器械
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手术器械
手术器械
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手术器械
手术器械
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10 恢复脊柱前凸
将撑开套筒(110410500)套在需撑开的上下两个螺钉 尾帽，使其向中间靠拢，以恢复脊柱生理前凸，同 时完成部分前柱撑开。 左右两侧的椎弓根螺钉需进行同样的撑开操作。
经皮后路椎弓根钉内固定 ppt课件
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植入椎弓根钉
1、空心钉组件顺导丝 插入并接触椎弓根； 2、使用止血钳夹住导 丝顶端，防止导针移 动,穿透椎体。 C臂监视螺钉拧入深度 钉尾应不能完全贴骨 ，维持多轴钉活动度 ；
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退出持钉器
手持硅胶手柄，逆时 针转动外管顶端的把手， 将持钉器与空心钉脱离， 当完全脱开时，取出持钉 器、加强器。
1、沿切口插入穿 刺针； 2、取出穿刺针的 针芯； 3、沿穿刺针外管 插入导丝，深度 约为40-45mm， 接近椎体前缘。 4、拔除穿刺针
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扩张
1、沿导丝置入一级、二 级扩张管，扩张管接触 骨面。
2、移除一级扩张管。
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10
开骨
沿导针置入开骨器，在椎 弓根顶部扩大皮质骨进口 。
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3、保证空心钉的两端留有足够的连接 棒长度。
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加压操作
•加压 1、将撑开片安装 在撑开器左侧的两 个撑开臂上； 2、撑开片放置在 空心钉的外侧底部 ，顺时针转动撑开 器把手，空心钉及 椎体将被加压；
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撑开操作
•撑开 1、将撑开片安装 在撑开器右侧的两 个撑开臂上； 2、撑开片放置在 空心钉的内侧底部 ，顺时针转动撑开 器把手，空心钉及 椎体将被撑开；
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攻丝
沿导丝置入空心丝锥，沿 椎弓根在椎体上进行攻丝。 1、使用用止血钳夹住导丝 防止导针移动,穿透椎体； 2、丝锥直径要比使用的空 心钉型号小0.5-1mm。
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螺钉植入的准备工作
无锁紧螺母 插 入 延 长 杆 3.1、向上提拉上延 长杆，观察上延长 杆与螺钉不脱开；
3.2、观察上延 长杆弹片处无 突起状态
手把手教你精准置入经皮椎弓根螺钉！
手把手教你精准置入经皮椎弓根螺钉！01适应证/禁忌证适应证：1.无须开放显露，经后路稳定/固定脊柱。
2.适应的临床类型举例：前路椎体次全切后需要重建后方稳定的；胸腰椎爆裂骨折的后方固定。
禁忌证：1.椎弓根直径太小，无合适椎弓根螺钉。
2.透视成像显示差。
3.肿瘤或其他软组织异常（感染、假性鞘膜突出）。
4.先前皮瓣覆盖的区域手术时（相对），手术必须根据血管蒂和皮瓣的可行性进行规划。
02术前准备1.评估覆盖预定手术入路区域的软组织。
2.复查X线和（或）CT，以确定椎弓根的显像情况及大小。
3.椎弓根螺钉的长度。
4.确定相对于轴（横）面螺钉内侧向轨迹的近似值。
这个角度由L5~S1处的高外侧角变为内侧角，在中胸椎处变化最小。
03特殊器械、体位和麻醉1.麻醉一般是全身性的；但是，如果需要，可以使用局部麻醉。
2.如果在固定过程中计划进行神经生理监测【用于检测探针和（或）螺钉】，则需要进行非麻痹麻醉。
3.体位：俯卧或侧卧。
( 1 )对于俯卧位，Jackson式带桩手术台是优化腰椎前凸的理想选择。
确保患者平躺，避免术中椎体明显旋转。
( 2 )侧卧位时，上方的椎弓根螺钉便于置入，如果需要双侧固定，可将手术台向腹侧倾斜15°，以便于下方椎弓根置钉（图1）。
图1 a. 侧卧位双侧置入椎弓根螺钉，将患者向腹侧倾斜15°~20°。
b.下方椎弓根置钉时，避免因置钉的外倾角使器械被手术台阻挡。
4.椎弓根穿刺有多种方式可选。
一次性Jamshidi穿刺针可广泛使用，且可与大多数空心螺钉系统中的导丝起使用。
也可以使用导航对准椎弓根和插入导管，无须置入导丝。
5.如果使用Jamshidi穿刺针和导丝，请在患者手术巾洞口正上方和正下方放置Raytec海绵纱布（图2），但距离需足够近，以便导丝置入后将其固定于手术区外。
应使用按扣/止血钳类仪器将Raytecs牢牢固定在患者手术巾上。
图2 如果使用的是Jamshidi针和导丝，将Raytec海绵纱布直接置于手术洞巾的上方和下方6.使用透视法行椎弓根插管时，请使用较长的 Kocher钳夹牢固固定Jamshidi 穿刺针，直至穿刺针的骨咬合度足以自行保持其位置不变为止。
椎弓根螺钉选择进钉点方法、进钉方向、进钉深度和植入技术变化
椎弓根螺钉选择进钉点方法、进钉方向、进钉深度和植入技术变化椎弓根螺钉内固定技术最早起源于欧洲，随后逐渐被熟知，目前已成熟且广泛应用于治疗诸如脊柱侧弯矫形、脊柱骨折、椎体肿瘤和结核及各种退变性疾病等诸多脊柱外科手术中，极大地推动了脊柱外科的发展。
选择进钉点21种方法1、Roy-Camille 法：以上下关节突关节间隙的延长线为垂线，并以横突中轴线作为水平线, 两条线的交点即为进钉点。
2、Weinstein 法: 为减少关节突关节损伤和避免影响非固定节段的运动，在选取进钉点时，他推荐上关节突的外下角作为椎弓根钉的进钉点，并称其为「上关节突的项部」。
3、Magerl 法：与 Roy-Camille 方法相类似, 水平线为横突的中轴线，垂线稍偏外，为椎体上关节突外缘的纵垂线，两线的交汇点即为进钉点。
4、Krag 法：相比 Magerl 的定位方法，其进钉点较 Magerl 法更为靠外，其水平线则演变为横突上 2/3 与下 1/3 的交线。
5、AO 法：AO 推荐的进钉点为上关节突外缘的切线与横突中轴线的交点, 该点位于横突基底与上关节突之间的交角处。
6、Louis 法：若上下关节突间隙呈矢状，则经关节间隙最外缘的垂线作为垂直线，如呈额状，则取关节突外 1/3；而水平线为经关节突关节面下缘上方 1 mm 的直线；两者的交点则为进钉点。
7、以下关节面纵向连线与横突中轴线的交点作为腰椎的定位点。
8、以上关节突外下缘交点之下外 1 mm 处，作为L1~3 椎弓根进钉点。
9、单云官「十字定位法」：四象限腰椎弓根定位的方法，在 L1~4 节段以腰椎关节突间隙作一垂直线，沿横突起始部的上缘作一水平线，以交叉的十字线分四象限，然后根据解剖结构特点 L1~4 椎弓根的进钉点位于外下象限，L5 椎弓根的进钉点位于内下象限椎弓根中心点绝大多数集中在关节突中点及其外缘所做的两条垂线与横突上缘与中轴线所在的两条水平线所围成的四边形之内。
椎弓根,侧块螺钉总结
C1:C2侧块中垂线，后弓上缘下3mm（或偏外2-3mm），一般探及C1侧块内缘外3-4mm 的后弓中下份为进钉点，头倾20度，内倾15度。
（或云：以环椎后弓在椎动脉沟下变狭窄处为进钉点，暴露出环椎椎弓狭部的上面和内侧缘，直视椎弓根下，推测出进钉点）C2：（1）：关节突中垂线，上下关节突中点，头倾25度，内倾15到25度。
（2）：棘突外26mm，下关节突上9mm，上倾20度，内倾30度。
C3-6：侧块外上象限中点，平行上下终板，内倾40到45度。
C7:侧块中垂线与中上四分之一交点，内倾30到40度，与上下终板垂直。
胸椎T1-T3：横突中点与椎板连接处T4:横突中上三分之一交界处与椎板连接处T5:横突上三分之一与椎板连接处T6:横突上缘上三分之一连接处与横突-椎板-关节面连接处T7-T9：横突上缘与关节面中点T10：横突上缘上三分之一连接处与横突-椎板-关节面连接处T11:横突中上三分之一与上关节突外缘内侧交点T12:横突中点与上关节突外缘交点角度：T1,2内倾30到40度，T3到T11内倾20到25度，T12内倾10度，均与上下终板垂直。
腰椎（1）：人字嵴顶点：峡部嵴与乳突副突嵴交点。
腰1到3内倾5到10度，腰4到5内倾10到20度，均与上下终板垂直，由于腰5倾斜，多尾倾10度。
（2）：横突中点与上关节突外缘交点骶椎S1：上关节突外缘下缘交点，内倾25度，上倾25到30度。
侧块螺钉C1：C2侧块中垂线上，C1椎板下方，C1,2关节突关节上方，头倾10到20度，内倾10度。
C3-C7：Magerl法：侧块中点内侧2mm，外倾20到25度，头倾10到30度，头倾角度可根据术中与关节间隙平行方向确定。
Rol-Camile技术：矢状面与骨皮质垂直，水平面外倾0到10度，螺钉较短，把持力低。
不推荐首选，可为Magerl技术失败的补救措施。