思明区社区高血压防治工作方案(试行)
高血压社区管理
• 血脂异常
颈动脉超声IMT≥
TC≥5.7mmol/L
0.9mm
（220mg/dL）
或动脉粥样硬化斑
或LDL-C>3.6mmol/L
块的超声表现
（140mg/dL）
• 血清肌酐轻度升高
或HDL-C<1.0mmol/L
男性115~133mol/L
（40mg/dL）
（1.3~1.5mg/dL）
• 早发心血管病家族史，一
至少2个月一次 血压、体 重、RF 等
高危/很高危 （三级管理）
立即开始 药物治疗
血压、体 至少1个月一次 重、RF等
血压未达标 或需转出者
转 回
检出
诊断评估
开始非药物治疗
开始药物治疗
开始健康教育并持之以恒
NCCD
随访管理 规范治疗
上级医院
13
高血压诊断分类标准
2005年《中国高血压防治指南》 及WHO/ISH推荐：
女性107~124mol/L
级亲属发病年龄<50岁
（1.2~1.4mg/dL）
• 腹型肥胖或肥胖
• 微量白蛋白尿
腹型肥胖
尿白蛋白：
腰围男性≥85cm，女性
30~300mg/24h
≥80cm
尿白蛋白/肌酐比：
肥胖BMI≥28kg/m2
男性≥22mg/g
• 缺乏体力活动
（2.5mg/mmol）
• 高敏C反应蛋白≥3mg/L或C
努力使血压达标，减缓靶 器官损害，预防心脑肾并 发症的发生，降低致残率 及死亡率。
NCCD
10
高血压的主要危害
ＷＨＯ ２００２年的世界健康报告中指出，在心血管疾 病所致死亡中，归因于血压控制不理想的约占700万；大约半 数３０岁以上患者的心血管疾病可归因于血压控制不理想。
社区高血压综合防治工作方案
社区高血压综合防治工作方案第一部分：背景和目的为了提高社区居民高血压的防治水平，减少相关健康风险，制定了社区高血压综合防治工作方案。
该方案的目标是促进社区居民的健康，预防高血压的发生和进展。
第二部分：工作方案1. 健康宣教活动- 在社区定期举办高血压健康宣教讲座，邀请专家为居民提供高血压预防和控制的相关知识。
- 发放健康宣教资料，包括高血压的危害、预防和控制方法等内容，让居民了解相关知识。
2. 高血压筛查- 在社区设立定期的高血压筛查点，为居民提供血压测量服务。
- 对血压异常的居民进行进一步检查，确诊高血压，并提供相应的治疗建议。
3. 健康生活方式指导- 由专业医生或健康教育专家为高血压患者提供个体化的健康生活方式指导，包括饮食、运动、心理调整等方面。
- 定期组织健康生活方式培训班，向社区居民普及健康生活方式的重要性和实践方法。
4. 药物治疗管理- 定期开展高血压患者的随访服务，了解患者的用药情况和血压控制情况。
- 对于用药不规范的患者进行药物治疗管理，包括给予提示、解答疑惑等。
5. 重点人群关怀- 对高龄、心脑血管疾病合并高血压等重点人群进行关怀和管理，提供更加个体化的服务。
- 对高风险人群进行定期检查和随访，预防高血压的并发症的发生。
6. 数据监测与评估- 建立社区高血压患者的管理数据库，对患者的治疗情况进行记录和跟踪评估。
- 定期分析社区高血压的发病情况和防治效果，对工作方案进行优化和调整。
第三部分：工作方案的保障措施1. 组建工作小组- 社区卫生服务中心组建高血压综合防治工作小组，负责方案的实施和管理。
- 小组成员包括医生、护士、健康教育专家等，各负其责，密切合作。
2. 资源支持- 加强与医院和专科的合作，确保高血压患者的转诊和治疗资源。
- 争取政府支持，提供宣教资料、筛查设备等必要的物质支持。
3. 多渠道宣传- 利用社区广播、电视、微信公众号等多种渠道进行宣传，提高居民参与的积极性和关注度。
社区高血压防控工作方案
社区高血压防控工作方案高血压是社区常见的慢性病之一，也是导致脑卒中、冠心病、心力衰竭、肾脏疾病和大动脉及周围动脉病变的主要因素之一，已成为影响我国居民健康的重大疾病。
因此，做好高血压的防控对于提高居民的生活质量具有十分重要的意义，同时又是国家基本公共卫生服务项目重要任务之一。
防控高血压是一项具有广泛性、持续性、基础性和关键性的系统工程和惠民工程，关系到千家万户利益和社会和谐的大事。
一、目标：1、积极开展社区健康教育，提高社区居民对高血压的知晓率和行为改变率，增强高血压患者自我管理的意识和效果，降低高危人群中危险因素的水平。
2、积极开展人群高血压筛查，提高高血压筛查和早诊早治的比例。
3、提高社区医务人员高血压防治理论和技能，加强社区高血压患者和高危人群的随访管理，控制患者血压，提高高血压的规范管理率和控制率，降低高血压患者并发症的发生率和死亡率。
二、高血压患者的筛出1、人群血压普查，以社区居委会为单位，开展辖区人群血压普查，检出辖区高血压患者。
2、社区内单位组织职工健康检查时检出高血压患者。
三、社区高血压防控的主要内容及措施1、提高社区卫生服务中心和社区卫生服务站的高血压防治能力（1）建立、理顺和协调好中心、服务站、医院三者的双向转诊关系，积极创造便捷的双向转诊条件，减少转诊环节，畅通双向转诊绿色通道。
（2）邀请协作医院相关专家定期或不定期到社区卫生服务中心和站进行技术“帮扶”或坐诊，或深入社区为居民提供高血压诊疗服务。
（3）与卫生行政主管部门保持良好关系，共同建立高血压管理人才培养机制，优先为社区卫生服务中心提供参加进修和培训的机会。
2、高血压的药物防控和非药物防控。
高血压的药物防控主要是依据高血压患者的实际情况（继发性高血压或是原发性高血压），综合其健康状况和经济状况，给出最佳的药物治疗方案，将血压控制在理想水平，减少或延缓并发症的发生，有效的提高高血压患者的生活质量。
高血压的非药物防控主要通过改善高血压患者及其高危人群的不合理生活方式，降低危险因素水平，达到预防和控制高血压的目的。
高血压社区综合防治的做法和建议
１ ． ２ 注重参观学习和专科人才的培养引进工作 中心成立 之初， 组织医护人员分批到北京、 天津、 上海和杭州等大医院和 研究机构参观学习， 为日 后正式开展以高血压为主的心脑血管 病诊治提供理论基础。２ ０ ０ １ 年、 ２ ０ ０ ２ 年又多次组织有关人员 到浙江医院、 浙江省人民医院、 丽水市中心医院（ 心脑防办） 、 绍 兴市疾控中心和金华市第二医院等兄弟单位有针对性地参观 学习慢性病防治工作经验， 为“ 中心” （ 医院） 规范开展全市高血 压防治工作创造了条件。长期邀请南京医大、浙一医院、浙 二医院、浙江省人民医院、杭州心血管病研究所等知名心血 管病专家（ 教授） 来院坐诊、 查房等， 指导制订全市高血压防 治计划。 “ 中心”还选派多名业务骨干赴上级医院进行专科 进修培训 ，组织人员参加全国高血压年会和学术交流等。每 年有 ４ 一 ５ 名医护人员参加全科医学培训，为全面切实履行高 血压防治中心各项职责奠定了基础。随着医院（ 中心） 知名度 的不断提高， 来院就诊（ 咨询） 的病人络绎不绝， 其业务收入 已占全院业务总收入的 １ ／３ 以上。 １ ． ３ 拨出专项经费、确保防治工作正常开展 ２ ０ ０ ０ 年，中 心成立初期 ，医院投人近 ２ ０ ０ 万元资金用于购置十二导联心 电图机、 动态心电图机、动态血压机、全自 动生化分析仪、 心电监护仪、 彩色 ｓ超、血球计数仪等专科仪器设备。报请 卫生局、 办事处每年分别拨出数万元专项预防经费，用于宣 传资料印发、 高血压普查建档和病人规范化管理等工作。高 血压防治科 ６ 名工作人员的工资、奖金、福利等则享受医院 临床一线人员的同等待遇，特别优秀者给予额外奖励， 确保 了北苑区高血压病防治工作正常有序开展。 １ ． ４ 切实做好社区健康教育和行为干预工作 “ 中心”投 人资金印发了图文并茂的高血压防治知识小册子２ 万余份， 利用病人来院就诊、 举办会议和活动等途径进行分发，普及 市民高血压知识，减少高血压及其并发症的危害；同时还组 织专家、骨干并邀请市内新闻单位专业技术人员共同编写了 《 义乌市高血压防治科普》，每期印发 ５ 万份，随 《 义乌日 报》分送给有关用户，首开了我市镇 、街道医院自费办科普 （ 院刊） 的先河。 以上２ 项举措受到了上级有关部门领导和广大 市民的高度评价和普遍欢迎。中心还组织专家上义乌电视台
制定社区高血压健康教育计划书
制定社区高血压健康教育计划书一、背景和目的高血压是一种常见的心血管疾病，它是全球范围内导致心脏病、中风和肾脏疾病的主要危险因素。
随着我国人口老龄化和生活方式的改变，高血压的发病率呈上升趋势。
然而，我国高血压的知晓率、治疗率和控制率却相对较低。
为了提高社区居民对高血压的认识和自我管理能力，降低高血压相关并发症的发生，我们特制定本社区高血压健康教育计划。
二、目标和原则（1）提高社区居民对高血压的认识率和知晓率，使居民了解高血压的发病原因、危害及预防措施。
（2）提高高血压患者的治疗率和控制率，使其能够按时服药、定期检查和改变不良生活习惯。
（3）提高社区居民的健康素养，培养健康生活方式，促进身心健康。
三、教育和培训1. 开展高血压健康讲座：定期邀请专业医生为社区居民讲解高血压的发病原因、危害、预防措施和治疗方法。
通过讲座，使居民了解高血压的基本知识，提高自我管理能力。
2. 制作高血压宣传材料：制作宣传册、海报、视频等资料，通过社区宣传栏、微信群等渠道向居民普及高血压知识。
3. 开展高血压患者自我管理培训：组织高血压患者参加自我管理培训，学习如何监测血压、正确服药、改变不良生活习惯等。
四、健康促进活动1. 开展全民健康运动：鼓励社区居民参加全民健康运动，如太极拳、健身操、瑜伽等，以提高居民的身体素质，降低高血压的发病风险。
2. 提倡健康饮食：通过举办健康饮食讲座、制作健康食谱等方式，引导居民养成低盐、低脂、高纤维的饮食习惯，以降低高血压的发病风险。
3. 戒烟限酒：加强对社区居民的戒烟限酒教育，提高居民对吸烟、饮酒危害的认识，倡导无烟社区，降低高血压的发病风险。
五、血压监测和筛查1. 建立社区血压监测点：在社区设立固定血压监测点，为居民提供免费血压测量服务，定期跟踪监测高血压患者的生活习惯和治疗情况。
2. 开展高血压筛查活动：定期组织高血压筛查活动，为社区居民提供免费血压测量，及时发现高血压患者，提高治疗率和控制率。
社区高血压防治
向者最好戒酒。 目前 ， 提倡饮红匍萄酒和
绍 兴 酒 。 吸 烟对 人对 己均 是 有 百 害 ， 草 烟 中的 尼 古 丁 可 刺 激 血 管 发 生痉 挛 ， 发 血 诱 黏 度 升 高 ， 血 压 升 高 。 美 国 学 者 对 ３ 使 ０
～
随 着 我 国经 济 发 展 、 民生 活 方 式 的 人 改变 ， 国心血管 病发病 率逐 年增 长 ， 我 严
４ ０岁 的 ４万 名 吸 烟 者 和 不 吸 烟 者 进 行
重威胁人 民身 体健 康。至 ２ ０ ０ ５年 止 ， 我 国高血压患 者 １６亿 。但是 国人 对高 血 ．
重控制相关指导 ， 防止从膳食 中摄人过多
的热 量 ， 减 少 含 热 量 多 的 食 物 成 分 的摄 应
社 区居 民的高血压 病流行 规律我 们提 出
对 社 区居 民加 强 一 级 预 防 ， 每位 患者 实 对
入， 如脂肪 、 精制糖 、 糕点 、 巧克 力等 ， 当 适
控 制 主食 各 类 的进 食 量 。增 加 体 育 锻 炼 ，
释 （ 缓 释 ） 压 药 物 ， 稳 降 压 。 尽 可 或 降 平
能 控 制 夜 间 过 高 的 收 缩 压 ， 低 夜 间 脉 降 压 。 降压 治 疗 的 同 时 控 制 和 治 疗 相 关 的
危 险 因 素 及 并发 病 。 应 同时 改 变 不 良 生
活 习惯 ， 正 做 到 从 社 区开 始 加 强 一 级 预 真
社 区 高血 压
预 防 占有 重 要 地 位 。 已证 明 ， 以健 康 生 活
每人不应超过 １两（ ０ ） ５ ｇ 白酒 ， 啤酒 ， １瓶
４两葡 萄 酒 和 ５两 黄 酒 。 已有 高 血 压 倾
社区高血压病管理工作计划
一、前言高血压是常见的慢性疾病，严重威胁着人们的健康。
为了提高社区居民的健康水平，降低高血压病的发病率，提高高血压病的知晓率、治疗率和控制率，本社区特制定高血压病管理工作计划。
二、工作目标1. 提高社区居民对高血压病的认识，增强自我保健意识。
2. 降低高血压病的发病率，提高高血压病的知晓率、治疗率和控制率。
3. 加强高血压病患者的管理，降低并发症的发生率。
4. 提高社区医疗服务水平，为高血压病患者提供优质、便捷的医疗服务。
三、工作内容1. 组织宣传（1）开展高血压病知识讲座，普及高血压病的危害、预防措施及治疗方法。
（2）利用社区宣传栏、微信公众号等平台，宣传高血压病相关知识。
（3）开展高血压病日主题活动，提高居民对高血压病的关注度。
2. 高血压病患者管理（1）建立高血压病患者档案，详细记录患者的病情、治疗、用药等情况。
（2）定期对高血压病患者进行随访，了解病情变化，及时调整治疗方案。
（3）开展高血压病患者健康教育，提高患者的自我管理能力。
（4）开展高血压病患者并发症的预防和治疗工作。
3. 社区医疗服务（1）加强与社区卫生服务中心、医院的沟通与合作，为高血压病患者提供便捷的医疗服务。
（2）开展社区高血压病患者健康体检，及时发现病情变化，调整治疗方案。
（3）开展高血压病患者康复训练，提高患者的康复效果。
4. 社区志愿者服务（1）组建社区高血压病患者志愿者队伍，为患者提供心理支持、生活照顾等服务。
（2）开展志愿者培训，提高志愿者为高血压病患者提供服务的水平。
四、工作措施1. 加强组织领导，成立社区高血压病管理工作领导小组，明确责任分工。
2. 制定高血压病管理工作计划，明确工作目标、内容、措施和时间节点。
3. 加大经费投入，确保高血压病管理工作顺利开展。
4. 加强与相关部门的沟通与合作，形成工作合力。
5. 定期对高血压病管理工作进行总结和评估，不断改进工作方法。
五、预期效果通过实施本计划，预计社区居民对高血压病的知晓率、治疗率和控制率将明显提高，高血压病患者的生活质量得到改善，社区医疗服务水平得到提升。
高血压防治方案设计
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------高血压防治方案设计高血压防治方案卫生行政部门组织协调，各级疾病预防控制机构实施管理和评价，综合医院、健康教育机构提供技术指导和培训，社区卫生服务机构(乡镇卫生院)充分利用社区资源，掌握社区高血压及其相关危险因素流行情况，按照本方案的技术要求，落实社区高血压预防和控制工作。
第一章目的和目标一、目的 (一)加强社区高血压的三级预防工作，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，降低危险因素水平，创造社区支持性环境。
(二)通过明确高血压社区防治的具体措施，规范社区高血压防治工作，为社区人群提供连续、综合、价格低廉、方便可及的高血压防治服务，降低医疗费用上升的趋势，评价防治效果。
(三)探索以社区卫生服务为基础，从群体防治着眼，个体服务入手，采取社区一般人群健康教育、个体化患者管理和高危人群健康生活指导与干预为主要手段的高血压防治模式，建立科学、规范、系统的高血压防治体系。
(四)建立本地政府和卫生行政部门领导，卫生行政部门组织协调；疾病预防控制机构管理与评价；综合医院协助确诊，制定个体化治疗方案，提供技术支持；社区卫生服务机构随访管理，形成社区卫生服务机构与综合医院一体化管理的高血压防治机制。
(五)健全社区高血压防治队伍，规范综合医院、社区卫生服务机1 / 3构、疾病预防控制机构医务人员高血压防治行为，加强能力建设，提高我国高血压防治水平，预防和控制高血压及其并发症，提高社区高血压患者生活质量。
二、目标 (一)加强社区健康教育和健康促进，普及全人群高血压的防治知识，提高人群的健康意识，控制行为危险因素。
(二)利用各种方式，早期发现高血压患者，提高高血压的早诊早治率。
(三)加强社区高血压患者的随访管理，提高高血压患者的规范管理率和控制率，提高高血压患者自我管理的知识和技能，减少或延缓心血管事件等并发症的发生。
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一、职责（一）区疾病预防控制中心 1. 负责本区的高血压社区综合防治工作，根据全市计划安排，制定本区年度工作计划和组织实施，并进行质量控制、考核和评估； 2. 对社区卫生服务中心和相关医疗卫生机构进行业务指导和培训，为社区提供适宜的防治方法和技术； 3. 及时收集、整理、分析本区实施高血压防治工作情况，研究防治策略，为制订相关政策提供依据。
1 / 12（二）社区卫生服务中心 1. 掌握社区高血压及相关疾病、危险因素分布的基本情况，制订本社区高血压防治工作计划和组织实施，并进行质量控制和效果评价； 2. 通过对 35 岁以上首诊病人测量血压、建立居民健康档案和组织社区居民健康检查等方式检出社区高血压患者；逐步开展高血压及相关疾病、危险因素的监测，为制订本社区高血压防治策略提供依据； 3. 开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制高血压危险因素的知识和方法，促进社区人群掌握高血压防治知识、转变态度和形成良好的行为； 4. 建立高血压病人管理信息系统，对高血压患者进行病情评估和危险因素分层，实施随访管理。
二、诊断与分级（一）高血压患者分层和分组管理 1. 高血压分层（ 1）高血压分层定义根据高血压患者的血压分级，结合危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况等影响预后的因素确定危险分层。
2、高血压患者分组管理（ 1）管理分组一组（重点组）：包括全年血压控制不良和尚可的高危层和很高危层患者、血压控制不良的中危层患者，每月进行一次随访管理。
二组（好转组）：包括全年血压控制优良的高危层和很高危层患者、控制尚可的中危层患者和血压控制不良的低危层患者，每 3 个月进行一次随访管理。
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 三组（稳定组）：包括全年血压控制优良和尚可的低危层患者和血压控制优良的中危层患者，每 6 个月进行一次随访管理。
（ 3）定组及转组①初次定组患者在纳入管理的第一年，根据临床评价确定高血压危险层别，高危层和很高危层患者纳入一组（重点组）管理；中危层患者纳入二组（好转组）管理；低危层患者纳入三组（稳定组）管理。
②年度评估和转组社区医师每年度对患者进行血压控制评估。
按照患者全年血压控制情况，分为优良、尚可、不良三个等级。
优良：全年有四分之三以上时间血压记录在 140/90mmHg 以下（ 9 个月）；尚可：全年有二分之一以上时间血压记录在 140/90mmHg 以下（ 6 个月）；不良：全年有二分之一或以上时间血压记录在 140/90mmHg以上（ 6 个月）。
社区医师根据患者的全年血压控制评估结果，结合其高血压危险层别（每年进行一次临床评估），确定患者的管理组别。
重新确定的管理组别与原组别不同的患者，应转入新确定的组3 / 12别进行管理。
对定组有难度的患者，社区卫生服务中心应召开由二、三级医院的专家参与的病案讨论会，确定其管理组别。
③不定期转组社区卫生服务中心发现二组、三组患者病情突然恶化，出现心脏病、脑血管疾病等高血压临床相关疾病时，应及时对患者进行临床评估，重新确定其危险层别，并从下月起纳入一组（重点组）随访管理。
（ 4）转归社区卫生服务中心应及时掌握由于死亡、迁出、拒绝等原因导致终止管理的对象，分类存放档案资料并统计汇总。
（ 5）随访管理①随访内容一组（重点组）：检测血压；了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况；健康教育；开具健康处方；测量 BMI（每三个月）；建议患者每年检测一次血尿常规、肾功能、心电图、空腹血糖、血脂和眼底检查；督促患者规范服药。
二组（好转组）：检测血压；了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况；健康教育；开具健康处方；测量 BMI；建议患者每年检测一次血尿常规、空腹血糖、血脂（总胆固醇）；督促患者规范服药。
三组（稳定组）：检测血压；了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况；健康教育；开具健康处方；测量 BMI；督促患者规范服药（适用---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 已使用药物治疗的患者）。
②随访要求随访医师应根据利民便民的原则安排随访，根据患者的临床评价和管理组别，为每例高血压患者制定个体化干预方案。
随访时应监测患者的血压、危险因素、临床情况改变和治疗效果，并让患者了解自身病情和存在的危险因素，了解控制血压的重要性和终生治疗的必要性。
对所有高血压患者均应进行健康教育，指导其掌握自我管理的技巧，改变不良生活方式。
随访医师要密切注意一组（重点组）患者的病情发展和药物治疗出现的副作用，一旦发现异常情况，及时向患者预警，督促患者到医院作进一步治疗；要督促血压控制评估为不良的患者及时到医疗机构调整治疗方案，直至血压基本得到控制。
四、质量控制（一）资料登记社区卫生服务中心对高危人群随访登记表、高血压患者随访管理卡的填写情况进行复核，检查资料的完整性和合理性；抽取5％的资料进行现场复核，检查资料的准确性。
（二）随访社区卫生服务中心对社区医师进行业务培训，掌握高血压预防控制的专业技术；制订高血压随访的操作规范和工作流程，并对执行情况进行定期检查。
（三）录入社区卫生服务中心抽取 5％的录入资料5 / 12进行二遍录入，符合率低于 95％的要求重新录入。
五、考核评估区疾控中心每年对本地区社区卫生服务中心进行二次考核。
各社区卫生服务中心按照下列指标要求进行自查，指标按统计年度时间进行统计，于 10 月下旬上报。
指标和方法：1. 建卡率：指实际建卡的高血压患者数占应建卡的高血压患者总数的百分比。
注：应建卡的高血压患者指通过健康档案、首诊测压、门诊就诊等途径发现的社区所有高血压患者。
计算公式：建卡率=实际建卡的高血压患者数/应建卡的高血压患者总数100% 2. 管理率指纳入管理的高血压患者人数占建卡的高血压患者总人数的百分比。
注：纳入管理的高血压患者指每年至少有一次随访记录的患者。
计算公式：管理率=管理人数/建卡高血压患者总人数 100% 3. 规范管理率指在本社区卫生服务中心就诊并接受规范管理的高血压患者数（定期随访）占在社区卫生服务中心建卡并就诊的高血压患者---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------的百分比。
计算公式：规范管理率=在社区卫生服务中心就诊并接受规范管理人数/在社区卫生服务中心建卡并就诊的高血压患者人数100% 4. 控制率指血压控制效果评定等级为优良和尚可的高血压患者数占在社区卫生服务中心就诊并接受规范管理的高血压患者人数的比例。
计算公式：控制率=（血压控制优良人数+血压控制尚可人数）/在社区卫生服务中心就诊并接受规范管理人数100%. 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