肝胆外科问答题总结

肝胆外科：
一、肝脏疾病：
（一）细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿鉴别：
（二）原发性肝癌的诊断方法：
1.AFP：血清AFP≥400ug/L，持续性升高，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤等。

2.血液酶学和其他肿瘤标记物检查：部分病人CA199或CEA会升高。

3.超声：具有较好的诊断价值，能发现直径1cm左右的肝癌。

2.CT：分比率较高，诊断符合率可达90%以上。

3.MRI：对良恶性病变，特别与肝血管瘤鉴别诊断优于CT。

4.选择性肝动脉造影：诊断符合率可达95%以上，创伤性检查，必要时采用。

5.超声引导下肝穿刺针吸细胞学检查：具有确诊意义，但易造成肿瘤扩散，不主张采用。

（三）原发性肝癌的治疗方式：
1.手术治疗，①部分肝切除：首选治疗，包括根治性肝切除和姑息性肝切除；
②肝移植。

2.肿瘤消融：适用于小肝癌（＜3cm）和不用手术或不适应手术的患者。

3.放射治疗：对一般情况较好，不伴有严重肝硬化，无黄疸、腹水、脾抗、食管静脉曲张，肿瘤较局限者，可采取辅助放疗。

4.TACE：用于治疗不可切除的肝癌和术后辅助治疗。

5.化疗。

二、门静脉高压症：
（一）门静脉与腔静脉系之间的交通支：
1.胃底-食管下段交通支。

2.直肠下段-肛管交通支。

3.前腹壁交通支。

4.腹膜后交通支。

（二）门静脉高压形成后的病理变化：
1.脾大和脾功能亢进：门静脉高压形成后首先出现充血性脾大，门静脉高压时可见脾窦扩张，脾内纤维组织增生，单核、吞噬细胞增生和吞噬红细胞现象。

2.交通支扩张：最有临床意义的是食管下段-胃底静脉曲张。

3.腹水：由多种原因形成。

（三）肝功能异常的CHILD-PUGH分级：
其中A级：5-6分，B级7-9分，C级10分以上。

（四）食管-胃底静脉丛破裂出血的治疗：
1.建立有效静脉通道，扩充血容量，采取措施监测病人生命体征。

2.药物止血：常用药物有三甘酸酰赖氨酸加压素（特利加压素）、生长抑素、奥曲肽等。

3.内镜治疗。

4.三腔二囊管压迫止血：是暂时控制出血的有效办法，一般不超过24小时，在等待内镜治疗或放射介入治疗期间作为过渡治疗。

5.TIPS：可明显降低门静脉压力，能治疗急性出血和预防复发出血，主要适应证为药物和内镜治疗无效、肝功能差的曲张静脉破裂出血病人和等待肝移植病人。

（五）上消化道大出血的手术治疗指征与手术方式：
上消化道大出血手术治疗指征为：1.病人以往有大出血病史，或本次出血来势凶猛，出血量大，或经短时间积极止血治疗，仍有反复出血者，应考虑急诊手术止血；2.经过严格的内科治疗48小时内仍不能控制出血，或短暂止血又复发出血者，应考虑急诊手术止血。

其手术方式主要有：1.门体分流术：①非选择性门体分流术：将入肝的静脉血完全转流入体循环，其代表术式为门静脉与下腔静脉端侧分流术；②选择性门体分流术：旨在保存门静脉的入肝血流，同时降低食管胃底曲张静脉的压力，代表术式为远端脾-肾静脉分流术。

2.断流手术（常用）：脾切除+贲周血管（冠状静脉、胃短静脉、胃后静脉、左膈下静脉）离断，手术关键是离断高位食管支。

三、胆道疾病：
（一）胆囊切除术手术指征：
1.结石数量多且结石直径≥2-3cm。

2.胆囊壁钙化或瓷化胆囊。

3.伴有胆囊息肉＞1cm。

4.胆囊壁增厚＞3mm（慢性胆囊炎）。

5.儿童胆囊结石无症状者原则上不手术。

（二）胆囊切除术后胆总管探查指征：
1.术前病史、临床表现或影像学检查提示胆总管有梗阻，包括有梗阻性黄疸，胆总管结石，反复发作的胆绞痛、胆管炎、胰腺炎。

2.术中证实胆总管有病变，如术中胆道造影证实或扪及胆总管内有结石、蛔虫、肿块。

3.胆总管直径超过1cm，胆管壁明显增厚，发现胰腺炎或胰头肿物，胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。

4.胆囊结石小，结石有可能通过胆囊管进入胆总管。

（三）T管拔除指征：
胆总管探查后应常规放置T管引流，其拔除指征为1.术后两周。

2.患者体温正常。

3.无腹痛及黄疸。

4.T管造影显示肝内外胆管无梗阻。

（四）LC的适应征与禁忌征：
1.适应征：无手术禁忌症的胆囊良性疾病，如胆囊结石、胆囊息肉、慢性胆囊炎等。

2.禁忌征：疑有胆囊癌、腹腔内严重感染、MIRIZZI综合征、合并胆肠瘘、肠腔内广泛黏连者、存在腹水和妊娠患者。

（五）胆囊息肉恶变的高危因素：
1.直径超过1cm。

2.单发病变且基底部较宽大。

3.息肉逐渐增大。

4.合并胆囊结石和胆囊壁增厚（慢性胆囊炎）。

5.年龄超过50岁。

四、上消化道大出血：
（一）常见上消化道大出血的情况及出血特点：
1.食管或胃底曲张静脉破裂引起的出血：一般很急，来势凶猛，一次出血量可达500-1000ml以上，可引起休克。

2.溃疡、糜烂性胃炎、胃癌引起的胃或十二指肠球部的出血，虽然也很急，但一次出血量一般不超过500ml，发生休克的很少。

3.胆道出血：量一般不多，一次为200ml-300ml，很少引起休克，临床表现以便血为主。

4.贲门撕裂综合征：出血量不大，常在剧烈呕吐后出现。

（二）上消化道大出血的剖腹探查顺序：
部位不明的上消化道大出血，经初步处理无效者，应尽早剖腹探查。

剖腹探查的顺序为：1.胃和十二指肠。

2.肝、胆道、脾脏。

3.空肠上段。

4.胃腔检查。

五、胰腺疾病：
（一）急性胰腺炎的常见病因：
1.胆道疾病：阻塞胆总管末端，胆汁经“共同通道”流入胰管。

2.过量饮酒：常见的诱因。

3.十二指肠返流：十二指肠内压力过高，十二指肠液向胰管内返流。

4.代谢性疾病：高脂血症性胰腺炎。

5.医源性因素：如ERCP。

6.某些药物：如磺胺类与5-氨基水杨酸等。

7.上腹部创伤。

8.胰腺血液循环障碍：休克、心肺旁路、动脉栓塞、血管炎等。

9.其他：饮食、感染、妊娠等。

（二）急性胰腺炎非手术治疗方式：
非手术治疗包括：1.抑制胰腺分泌以及胰酶活性，包括禁食、胃肠减压、使用生长抑素和胰蛋白酶抑制剂，H2受体阻滞剂也可以间接抑制胰腺的分泌。

2.液体治疗：维持体循环稳定和电解质平衡。

3.解痉止痛和营养支持治疗。

4.抗生素和中药治疗：重症和胆源性胰腺炎需要抗生素预防感染。

5.腹腔灌洗：对腹腔渗液较多或有明显血性腹水的病人，腹腔灌洗有助于减轻全身反应。

六、脾脏疾病：
（一）脾切除术的适应症及疗效：
1.脾先天性异常、感染性疾病以及占位性病变：游走脾、脾囊肿、皮肿瘤、脾脓肿及副脾、脾结核等等。

2.造血系统疾病：遗传性椭圆形红细胞增多症、丙酮酸激酶缺乏症、珠蛋白生成障碍性贫血、自身免疫性溶血性贫血、免疫性血小板减少性紫癜、慢性粒细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病、多毛细胞白血病、霍奇金病等。

（二）脾切除术后常见并发症：
1.腹腔内大出血：一般发生于术后1-2天内，常见脾窝创面严重渗血，脾蒂结扎线脱落、术中遗留血管未结扎等。

2.膈下感染：术中应彻底止血，避免损伤胰尾发生胰瘘，术后膈下放置有效引流。

3.血栓-栓塞性并发症：少见，与脾切除术后血小板骤增有关。

4.脾切除凶险性感染OPSI：与脾切除术后机体抵抗力下降有关，主要发生于婴幼儿。