泌尿外科问答题总结

泌尿外科
一、泌尿系统总论
（一）尿失禁的常见分类与原因：
1.持续性尿失禁：真性尿失禁，尿液昼夜持续的从膀胱或尿道瘘中流出，几乎没有正常的排尿，膀胱呈空虚状态，常见原因为外伤、手术或先天性疾病引起的膀胱颈或尿道括约肌损伤。

2.充溢性尿失禁：假性尿失禁，指膀胱功能完全失代偿，膀胱呈慢性扩张，并且从未完全排空，当膀胱过度充盈后，尿液会不断溢出，常见原因为各种因素导致的尿储留。

3.急迫性尿失禁：严重的尿频、尿急而膀胱不受抑制开始排尿，常见于膀胱炎、神经源性膀胱、重度膀胱出口梗阻等。

4.压力性尿失禁：腹内压徒然增高后，尿液不随意流出，常见于膀胱与尿道之间正常解剖关系的改变，腹压增大时传导到膀胱与尿道的压力不等所致。

（二）尿三杯试验的意义：
尿三杯试验可初步判定镜下血尿的来源及病变部位若第一杯尿液异常，提示病变在尿道，第三杯尿液异常，提示病变在膀胱颈部或后尿道，若三杯尿液均异常，提示病变在膀胱或上尿道。

二、泌尿系统损伤
（一）闭合性肾损伤手术指征：
1.经积极抗休克治疗后生命体征仍未改善，提示有发生内出血。

2.血尿逐渐加重，血红蛋白和血细胞比容继续降低。

3.腰、腹部肿块明显增大。

4.怀疑有腹腔内脏器损伤。

（二）闭合性肾损伤保守治疗原则：
1.绝对卧床休息1-2周，病情稳定、血尿消失后才可离床活动，恢复后2-3月内
不可参加体力劳动或竞技运动。

2.密切观察：定时监测血压、脉搏、呼吸、体温，注意腰、腹部肿块有无继续增大，观察每次排出的尿液颜色深浅的变化。

定期检测血红蛋白和血细胞比容。

3.及时补充血容量和热量，维持水电平衡，保持足够尿量，必要时输血。

4.应用广谱抗生素预防感染。

5.使用镇痛、镇静和止血药物。

三、泌尿系统结石
（一）泌尿系结石的处理原则
1.双侧输尿管结石时，一般先处理梗阻严重侧，条件允许时，可同时处理。

2.一侧肾结石，另一侧输尿管结石时，先处理输尿管结石。

4.双侧肾结石时，应在尽可能保留肾的前提下，先处理容易取出且比较安全的一侧，若肾功能差，梗阻严重，宜先行肾造瘘。

5.孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石引起尿闭时，应及时解除梗阻。

（二）尿路结石的处理原则：
1.结石＜0.6cm，表面光滑，结石以下尿路无梗阻时可采用药物排石治疗。

2.结石＜2.0cm且为肾或输尿管上段结石，可采用体外碎石，若位于输尿管下段，可采用经输尿管碎石取石。

3.结石≥2cm，完全或不完全鹿角结石，有症状的肾盏或憩室内结石，体外冲击波难以粉碎或治疗失败的结石，可采用经皮肾镜碎石取石。

4.手术取石：①肾盂输尿管处梗阻合并肾盂结石，可采用肾盂切开取石术；
②肾盂切开不易取出或多发性肾盏结石，可采用肾实质切开取石术。

③结石在肾一极或结石所在肾盏有明显扩张、肾实质萎缩者，可采用肾部分切除术。

④因结石导致肾结构严重破坏，功能丧失，或合并肾积脓，而对侧肾功能良好者，可采用肾切除术。

⑤嵌顿已久或其他方法治疗无效的结石，可采用输尿管切开取石术。

（三）上尿路结石的手术方式
1.上尿路结石的开放性手术治疗方法有：肾盂切开取石术、肾实质切开取石术、
肾部分切除术、肾切除术、输尿管切开取石术。

2.上尿路结石非开放性手术治疗方式有：体外冲击波碎石术、经皮肾镜取石碎石术、输尿管镜取石碎石术、腹腔镜输尿管切开取石术。

（四）体外碎石术的适应征与禁忌征：
1.适应征：适用于直径≤2cm的肾结石及输尿管上段结石。

2.禁忌征：结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、主动脉或肾动脉瘤、尚未控制的泌尿系统感染等；还包括过于肥胖、肾位置过高、骨关节严重畸形、结石定位不清、或技术原因等。

四、泌尿系统肿瘤
（一）膀胱癌的浸润深度与分期：
Tis：原位癌。

Ta：无浸润的乳头状癌。

T1：浸润粘膜固有层。

T2：浸润肌层，分为T2a浸润浅肌层（肌层内1/2），T2b浸润深肌层（肌层外1/2）。

T3浸润膀胱周围脂肪组织，分为T3a显微镜下可见肿瘤侵犯膀胱周围组织，T3b肉眼下可见肿瘤侵犯膀胱周围组织。

T4浸润前列腺、子宫、阴道与盆壁等邻近器官。

（二）膀胱癌的诊断：
1.尿液检查：在新鲜尿液中可发现脱落的肿瘤细胞，可作为初步筛选。

2.影像学检查：超声可发现直径0.5cm以上肿瘤，可作为病人的最初筛选；IVU对较大的肿瘤可显示为充盈缺损，并可了解肾盂、输尿管有无肿瘤及膀胱肿瘤对上尿路的影响；CT与MRI多用于浸润性癌，了解肿瘤浸润深度与转移情况。

3.膀胱镜检查：可直接观察到肿瘤所在部位、大小、数目、形态、有蒂或广基，初步估计基底部浸润程度等。

4.膀胱双合诊：可了解肿瘤大小、浸润范围、深度以及与盆壁的关系。

（三）膀胱癌的治疗原则：
1.非肌层浸润性膀胱癌（Tis、Ta、T1）：Tis部分分化良好，长期无发展，可行化疗药物或卡介苗（BCG）膀胱灌注治疗；Ta、T1期肿瘤，以经尿道膀胱电切（TURBt）为主要治疗方法，术后行膀胱灌注化疗。

2.肌层浸润性膀胱癌（T2、T3、T4）：T2期低级别、局限的肿瘤可经尿道切除或行膀胱部分切除；T3期低级别、单个局限、如病人不能耐受膀胱全切可采用膀胱部分切除，余行根治性膀胱切除术，术后予以辅助放化疗。

T4期失去手术机会，予以姑息性放化疗。