2019年不良事件年度分析报告.ppt
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药物不良事件分析PPT课件
液体执行单
11.19中班老师在配药过程中， 查看到了病人执行单未有皮试标识， 未仔细核查，就在病人执行单上标 注了阴性，于是19号的老师均不知 病人未做皮试，继续输入。
液体执行单
11.20中班老师配药发现病人 执行单未有皮试标识，于是查对后 发现病人术后医生未开具皮试医嘱。 电话询问清楚病人术后至今也没人 做皮试，报告了护士长。
薄弱环节督导不到位
物
事
件
护理人力不足
原
因
未严格执行查 对制度
工作强度大
分
析
临床工作经历短
其他因素
03 整改措施
整改措施——个人改进
（一）严格执行护理查对制度，准确行医嘱， 医生未开具完整 的医嘱，及时发现，及时完善，无差错事故。
（二）加强责任心，不惯性思维，理性思考。 不懂就问。加强其专业知识及技能培训。
02原因分析药物事件原因分析管理因素薄弱环节督导不到位其他因素认知因素行为因素操作流程不规范机械操作下班前未仔细检查工作护理人力不足未严格执行查对制度警示教育不够惯性思维操作流程不熟工作强度大经验能力缺乏培训指导不到位临床工作经历短原因分析03整改措施一严格执行护理查对制度准确行医嘱医生未开具完整的医嘱及时发现及时完善无差错事故
（三）除学习相关理论知识外，注意工作流程、核心制度的学 习实践
（四）每日责任护士负责查看新人入及术后病人输液皮试是 否漏开。
整改措施——科室层面
（一）查对制度
1
3
2
（一）查对制度
1
3
2
整改措施——科室层面
（二）培训方式：调整培训计划，重视岗位胜任力；
重视各类操作环节的落 实培训；从理论学习到 实际操作环节；
不良事件案例分析ppt课件
跌倒 11%
导管脱出或 拔出10%
案例1 案例2 案例3
3例查对错误案例
事情经过
结果
雾化吸入治疗，值班护士没有查对，病情较前大有好转，并没有出现其 便拿上一套小儿雾化器给患儿使用，他不良反应
患儿家属于发现小儿雾化器包装袋 显示日期已过期。
患者用250毫升盐水冲管，护士贴 给病人换液时及时发现，并更改为
跌倒原因分析4
患者情况 有无陪护
需辅助、行动不便
无
不需要辅助支持
不清
不需要辅助支持
有
需辅助、听力下降、 行动不便
有
需辅助、行动不便
不清
需要辅助支持 需要辅助支持 不需要辅助支持
无 不清
无
需要辅助支持
有
患者的活动能力
在9例跌倒的患者中， 需要辅助支持、行动不方便的患 者6例，占跌倒总人数的66.7%。 毫无疑问活动能力差的患者比较 容易跌倒。另外，需要辅助支持， 行动不便的患者入厕却没有家属 的陪同这也是容易跌倒的原因之 一。
8例导管脱出案例导管类别患者年龄脱管原因内容概括cvc48患者夜间咳嗽痰多不宜咳出翻身频繁右锁骨下中心静脉留置管完全脱cvc50洗澡后cvc洗澡后脱出cvc80夜间出汗锁骨下中心静脉导管脱出picc27拒绝更换贴膜导管脱出8厘米使用1个月以后患儿翻身自行将导管拔出患儿自行将导管拔出约6厘米
不良事件案例分析
• 3、药物指导。
•
合理用药，注意药物的不良反应。护理人员要提醒
服用镇静、安神药物的患者，在其尚未完全清醒的状态下
不要下床活动，应用降压、降糖、利尿及抗心律失常等药
物时要告知患者药物的不良反应及预防措施，观察患者有
无药物引起的头晕、体位性低血压、排尿性晕厥、低血糖
导管脱出或 拔出10%
案例1 案例2 案例3
3例查对错误案例
事情经过
结果
雾化吸入治疗，值班护士没有查对，病情较前大有好转，并没有出现其 便拿上一套小儿雾化器给患儿使用，他不良反应
患儿家属于发现小儿雾化器包装袋 显示日期已过期。
患者用250毫升盐水冲管，护士贴 给病人换液时及时发现，并更改为
跌倒原因分析4
患者情况 有无陪护
需辅助、行动不便
无
不需要辅助支持
不清
不需要辅助支持
有
需辅助、听力下降、 行动不便
有
需辅助、行动不便
不清
需要辅助支持 需要辅助支持 不需要辅助支持
无 不清
无
需要辅助支持
有
患者的活动能力
在9例跌倒的患者中， 需要辅助支持、行动不方便的患 者6例，占跌倒总人数的66.7%。 毫无疑问活动能力差的患者比较 容易跌倒。另外，需要辅助支持， 行动不便的患者入厕却没有家属 的陪同这也是容易跌倒的原因之 一。
8例导管脱出案例导管类别患者年龄脱管原因内容概括cvc48患者夜间咳嗽痰多不宜咳出翻身频繁右锁骨下中心静脉留置管完全脱cvc50洗澡后cvc洗澡后脱出cvc80夜间出汗锁骨下中心静脉导管脱出picc27拒绝更换贴膜导管脱出8厘米使用1个月以后患儿翻身自行将导管拔出患儿自行将导管拔出约6厘米
不良事件案例分析
• 3、药物指导。
•
合理用药，注意药物的不良反应。护理人员要提醒
服用镇静、安神药物的患者，在其尚未完全清醒的状态下
不要下床活动，应用降压、降糖、利尿及抗心律失常等药
物时要告知患者药物的不良反应及预防措施，观察患者有
无药物引起的头晕、体位性低血压、排尿性晕厥、低血糖
2019年12月压疮不良事件分析
• 导致事件的可能性：
• 因病情体位受限，不能及时翻身、床铺不平整，没有更好的跟患者沟通， 交接班观察不到位。
• 事件处理情况：
• 1、及时给予碘伏涂擦创面，给予气圈垫起，保持床单元的平整、清洁， 与患者与家属做到有效的沟通，严格交接班。
• 不良事件评价： • 患者Ⅱ期压疮0.5×1cm三处，骨折牵引，卧床病人并发症的预防没有到
• 事件处理情况： • 1、组织全科不良事件分析，严重警告护士，引起全体护理人员的高度重视； • 2、每日督导大夫及时换药； • 3、给予气垫床使用； • 4、每30分钟协助患者翻身，保证翻身的有效到位； • 5、加强护士长的安全管理意识，做深刻分析整改； • 6、严格加强交接班，落实床旁交接班制度。 • 不良事件评价： • 患者Ⅱ期压疮3×3cm，Ⅰ期压疮4×4cm，原因分析到位，处理及时，长期卧床，
• 导致事件的可能性：
• 1、护士责任心欠缺，每次翻身未能真正观察受压情况，使用压疮贴，忽略 里面的皮肤观察；2、床旁交接不严格，未能真正做到看清；3、家属认知 欠缺，没能及时告知医师；4、护士长严重管理欠缺、督导观察不及时；5、 因患者不能自理，大小便经常在床上，皮肤不能保持干燥；6、护士未能做 到有效翻身。
• 尽早使用——对于压疮发生高风险人群（严格制动和循环不稳） 受压部位给予减压贴、气垫床等
• 及时更换——24小时至48小时取下减压帖，观察局部皮肤情况 停用3——4小时后，若需要再连续使用。
谢谢！
2019年12月护理不良 事件分析
护理部 2020-1
一、医疗（不良）安全定义及分级
• （一）定义 • 医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影
响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以 及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
• 因病情体位受限，不能及时翻身、床铺不平整，没有更好的跟患者沟通， 交接班观察不到位。
• 事件处理情况：
• 1、及时给予碘伏涂擦创面，给予气圈垫起，保持床单元的平整、清洁， 与患者与家属做到有效的沟通，严格交接班。
• 不良事件评价： • 患者Ⅱ期压疮0.5×1cm三处，骨折牵引，卧床病人并发症的预防没有到
• 事件处理情况： • 1、组织全科不良事件分析，严重警告护士，引起全体护理人员的高度重视； • 2、每日督导大夫及时换药； • 3、给予气垫床使用； • 4、每30分钟协助患者翻身，保证翻身的有效到位； • 5、加强护士长的安全管理意识，做深刻分析整改； • 6、严格加强交接班，落实床旁交接班制度。 • 不良事件评价： • 患者Ⅱ期压疮3×3cm，Ⅰ期压疮4×4cm，原因分析到位，处理及时，长期卧床，
• 导致事件的可能性：
• 1、护士责任心欠缺，每次翻身未能真正观察受压情况，使用压疮贴，忽略 里面的皮肤观察；2、床旁交接不严格，未能真正做到看清；3、家属认知 欠缺，没能及时告知医师；4、护士长严重管理欠缺、督导观察不及时；5、 因患者不能自理，大小便经常在床上，皮肤不能保持干燥；6、护士未能做 到有效翻身。
• 尽早使用——对于压疮发生高风险人群（严格制动和循环不稳） 受压部位给予减压贴、气垫床等
• 及时更换——24小时至48小时取下减压帖，观察局部皮肤情况 停用3——4小时后，若需要再连续使用。
谢谢！
2019年12月护理不良 事件分析
护理部 2020-1
一、医疗（不良）安全定义及分级
• （一）定义 • 医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影
响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以 及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
2019年度护理不良事件成因分析报告
2019年上半年护理不良事件成因分析报告2019年上半年全院所有护理单元上报不良事件共11件，现对全院上报的护理不良事件进行汇总分析,提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。
具体情况报告如下：一、2019年上半年护理不良事件分类汇总情况图表1 2019年度上半年护理不良事件分类情况二、2019年上半年护理不良事件发生时间特点本年度护理不良事件发生的时间特点，在24小时内，发生不良事件的高峰为：8：00～10：00,共发生6件不良事件为高发段,占全年24小时不良事件发生的百分比为54%。
根据原始上报资料进行统计分析，用药错误、医嘱执行多发生在治疗比较集中的上午8:00~10：00时。
三、2019年上半年护理不良事件发生的人员工作年限特点2019年度上半年发生不良事件的护理人员分布情况特点：发生护理不良事件的能级分布，以N1级护士为主，N1级护士发生不良事件的比例占57%，N2及N0护士也是不良事件的高发人群。
其中低年资护士主要是发生用药错误、护理投诉、医嘱执行导致的差错事故。
四、2019年上半年主要护理不良事件原因分析及整改措施(一）用药错误主要原因分析及整改措施1例用药错误中,发生在治疗护理高峰时段，08：40时,病人未做皮试，已经用药，虽未发生不良反应，但应重点分析讨论,杜绝此类高风险不良事件发生。
图表2 2019年度上半年用药错误主要原因分析主要整改措施：从以上2图可以看出：用药错误的主要原因，查对不严格，未按要求真正做到“三查七对”或查对方法不正确,医嘱处理流程不规范，应该请第二人核对的时候未进行核对，询问方式没有按照制度执行，导致皮试未做就用药到病人身上。
查对不严格和医嘱处理流程不对是引起用药错误的主要原因，作为重点改进内容。
从院部协调，从医生、挂号室、药房各个环节,改善流程，加强制度落实，减轻护士压力。
改进措施:1、合理排班，加强治疗高峰时段的人力配备及护士长现场管理和控制，护士长切实做好五查房，并关注重点时段的工作质量.2、严格医嘱执行制度，有疑问的医嘱必须问清后方可执行，不得执行有疑问的医嘱.。
不良事件案例分析ppt课件
不良事件案例分析
不良事件分类及占比
事件类型
例数
公共设施问题
11
医疗材料故障
10
跌倒
9
导管脱出或拔出
8
针刺伤
6
医源性皮肤损伤
5
院内压疮
5
其他
5
所占比例 事件类型
例数
13.9% 识别患者错误
4
12.9% 输液反应
4
11.3%
医患沟通不到 位
4
10.1% 查对错误
3
7.5%
院外发生意外
2
6.3%
给药错误
跌倒原因分析1
年龄
高龄
86
在9例跌倒的患者中，80岁
84
以上7例，占总人数的77.8%。研究表
85
明，高龄是患者跌倒的显著因素，65
85
岁以上住院病人跌倒危险性增加，其
86
后跌倒危险性随着年龄的长而增加，
88
80岁以上住院病人呈高度跌倒危险。
82
39
59
诊断
脑血栓 尿毒症
慢阻肺、短暂 性脑缺血发作
成250毫升糖水，
盐水，未造成不良后果
患者输硫辛酸组液，夜班护士配好 护士换液时未查到，予以更换。 液后，未套避光袋放到移动治疗车 上，
三查八对 您做了 吗？
8例导管脱出案例
导管类别 患者年龄
脱管原因
内容概括
CVC
患者夜间咳嗽，痰多，不宜咳 右锁骨下中心静脉留置管完全脱
48
出，翻身频繁
出
CVC
50
洗澡后
CVC洗澡后脱出
CVC PICC
80
夜间、出汗
27
不良事件分类及占比
事件类型
例数
公共设施问题
11
医疗材料故障
10
跌倒
9
导管脱出或拔出
8
针刺伤
6
医源性皮肤损伤
5
院内压疮
5
其他
5
所占比例 事件类型
例数
13.9% 识别患者错误
4
12.9% 输液反应
4
11.3%
医患沟通不到 位
4
10.1% 查对错误
3
7.5%
院外发生意外
2
6.3%
给药错误
跌倒原因分析1
年龄
高龄
86
在9例跌倒的患者中，80岁
84
以上7例，占总人数的77.8%。研究表
85
明，高龄是患者跌倒的显著因素，65
85
岁以上住院病人跌倒危险性增加，其
86
后跌倒危险性随着年龄的长而增加，
88
80岁以上住院病人呈高度跌倒危险。
82
39
59
诊断
脑血栓 尿毒症
慢阻肺、短暂 性脑缺血发作
成250毫升糖水，
盐水，未造成不良后果
患者输硫辛酸组液，夜班护士配好 护士换液时未查到，予以更换。 液后，未套避光袋放到移动治疗车 上，
三查八对 您做了 吗？
8例导管脱出案例
导管类别 患者年龄
脱管原因
内容概括
CVC
患者夜间咳嗽，痰多，不宜咳 右锁骨下中心静脉留置管完全脱
48
出，翻身频繁
出
CVC
50
洗澡后
CVC洗澡后脱出
CVC PICC
80
夜间、出汗
27
护理不良事件分析报告PPT课件
案例二
❖ 61床，袁秀英，2型糖尿病的患者，入院后使用 赖脯胰岛素治疗，入园第二天早上测空腹血糖 20.2，比平时在家空腹血糖还高，患者对治疗产 生了怀疑。介于第一次的经验，我们打开主页面， 发现页面显示请校对日期时间，此胰岛素泵的电 池接触不良，再次检查患者的药液使用情况，接 近24小时之内患者使用了14个单位的胰岛素，随 后我们更换了胰岛素泵问题才得以解决
写在最后
成功的基础在于好的学习习惯
The foundation of success lies in good habits
17
结束语
当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的， 所以不要放弃，坚持就是正确的。
When You Do Your Best, Failure Is Great, So Don'T Give Up, Stick To The End
胰岛素泵巡视卡
床号_____姓名_______装泵日期___
日期 班次 白中
余量
管道通畅
（白班）
夜
是否
注射 电池电量 局部 情况 1 2 3 4
注射部位 更换日 期
改进措施
❖ 4、加强护士的责任心，，以病人为中心；定期组 织科室年轻护士培训，学习新技能新技术， 断提高护士的职业素质，熟练掌握每项操作
护理安全的内涵
❖ 包含两层含义: ❖ 一、护理人员需严格按照操作规程操作避免来
自于药剂、器械、病菌对人体的伤害身体安全;
❖ 二、护理人员在护理工作中应以操作规程为典 范 ,做好各种护理记录 ,从而避免来自于患者的医 疗纠纷法律安全。
何谓护理不良事件？
❖是指在护理过程中发生的、不在计划中的、 未预计到的或通常不希望发生的事件，包 括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、 走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安 全相关的、非正常的护理意外事件。
不良事件课件ppt课件
6 设备在使用过程中出现故障影响患者诊疗
综合不良事件
突然断电、电梯困人或火灾；后勤人员的各类违规操作行为导 致漏电、漏水、漏气、漏油等 监控中心值班人员离岗
因建筑、设施因素导致的患者受伤事件
送错患者、药品、血液、标本、器械或遗体，以上物品丢失
医院员工受到患者及家属或不明身份人员的伤害 危险品或放射性物品管理不当，导致患者或医务人员沾染或 过度照射损害
6 药库购入不合格药品或假药
7
严重的药物不良反应（如休克、死亡、剥脱性皮炎、伪膜性肠 炎等），聚集的药物不良反应
器械类不良事件
器械、耗材因质量原因被主管部门查封，设备耗材损毁或丢 1失 2 各种医疗器械漏电、自燃或电伤患者
使用各种医疗器械、耗材导致患者出现非治疗效果的损 3伤 4 强制剂量设备未按期进行剂量监测导致检查结果不准确 5 急救生命支持类设备未处于备用状态，影响临床治疗或抢救
复
Ⅰ级不良事件
序号
事件
1 病人因非疾病因素死亡
2 手术部位错误或病人错误手术
3 院内自杀
4 器械或辅料留置患者体内，需要手术移除
5 血管内气体栓塞致死或导致严重的神经学后遗症
6 输血相关的溶血反应
Ⅰ级不良事件
序号 7 药物错误致死
事件
8 产妇致死或因分娩所致的严重后遗症
9 新生儿遗失或抱错婴儿
10 病人因非疾病因素造成永久性功能丧失
（发生错误或临界差错导致的意外事件，人财物损失的） 三、要求人人掌握2-3项与本部门或科室、护理单元相关的不良事件 四、全院员工使用的办公电脑下载报告系统图标，人人会上报！ 五、每例不良事件都要有分析、改进及效果评价，管理员完成本部门分析报告 六、各部门完成本部门重大不良事件根因分析并督导改进
综合不良事件
突然断电、电梯困人或火灾；后勤人员的各类违规操作行为导 致漏电、漏水、漏气、漏油等 监控中心值班人员离岗
因建筑、设施因素导致的患者受伤事件
送错患者、药品、血液、标本、器械或遗体，以上物品丢失
医院员工受到患者及家属或不明身份人员的伤害 危险品或放射性物品管理不当，导致患者或医务人员沾染或 过度照射损害
6 药库购入不合格药品或假药
7
严重的药物不良反应（如休克、死亡、剥脱性皮炎、伪膜性肠 炎等），聚集的药物不良反应
器械类不良事件
器械、耗材因质量原因被主管部门查封，设备耗材损毁或丢 1失 2 各种医疗器械漏电、自燃或电伤患者
使用各种医疗器械、耗材导致患者出现非治疗效果的损 3伤 4 强制剂量设备未按期进行剂量监测导致检查结果不准确 5 急救生命支持类设备未处于备用状态，影响临床治疗或抢救
复
Ⅰ级不良事件
序号
事件
1 病人因非疾病因素死亡
2 手术部位错误或病人错误手术
3 院内自杀
4 器械或辅料留置患者体内，需要手术移除
5 血管内气体栓塞致死或导致严重的神经学后遗症
6 输血相关的溶血反应
Ⅰ级不良事件
序号 7 药物错误致死
事件
8 产妇致死或因分娩所致的严重后遗症
9 新生儿遗失或抱错婴儿
10 病人因非疾病因素造成永久性功能丧失
（发生错误或临界差错导致的意外事件，人财物损失的） 三、要求人人掌握2-3项与本部门或科室、护理单元相关的不良事件 四、全院员工使用的办公电脑下载报告系统图标，人人会上报！ 五、每例不良事件都要有分析、改进及效果评价，管理员完成本部门分析报告 六、各部门完成本部门重大不良事件根因分析并督导改进
医疗不良事件报告与管理PPT课件
6
医疗安全(不良)事件分类 • (13)检查、治疗或手术后神经受损。
• (14)输血事件：医嘱开立、备血、传送及输 血相关不良事件。
• (15)公共设施事件：医院建筑、通道、其它 工作物、天灾、有害物质外泄等相关事件。
• (16)医疗设备事件：设备故障导致的不良事 件。
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7
医疗安全(不良)事件分类 . ( 17)治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力 事件。
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9
三、医疗安全（不良）事件报告程序
• 当发生不良事件后，当事人填写书面 《医疗不良事件报告表》，记录事件
发生的具体时间、地点、过程、采取
的措施等内容，一般不良事件要求 24～48h内报告，事件重大、情况紧急 者应在处理的同时口头上报告相关上
级部门，医务科接到报告后立即调查
分析事件发生的原因、影响因素及管 理等各个环节并制定改进措施。
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10
三、医疗安全（不良）事件报告程序
• 针对科室报告的不良事件，医务科每 个月组织医疗质量管理委员会会议分 析，每季度公布分析处理结果，并跟 踪处理及改进意见的落实情况，落实 情况列入每个月科室优质高效考核和 年终的科主任考评内容。
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11
四、医疗安全（不良）事件报告管理依据
医疗安全(不良)事件分类 • (9)管路事件：管路滑脱、自拔事件。
• (10)院内感染相关事件：可疑特殊感染事件。
• (11)医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或 沟通信息失真导致的不良事件，包括检验 检查结果判读错误或沟通不良。
• (12)医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作 等引起的不良事件。
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不良事件分析汇总PPT课件-不良事件分析PPT文档40页
拉
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头人 自由发 挥自己 的才能 ，而不 是为了 束缚他 的才能 。—— 罗伯斯 庇尔
56、书不仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 ——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿
不良事件分析汇总PPT课件不良事件分析
41、实际上，我们想要的不是针对犯 罪的法 律，而 是针对 疯狂的 法律。 ——马 克·吐温 42、法律的力量应当跟随着公民，就 像影子 跟随着 身体一 样。— —贝卡 利亚 43、法律和制度必须跟上人类思想进 步。— —杰弗 逊 44、人类受制于法律，法律受制于情 理。— —托·富 勒
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头人 自由发 挥自己 的才能 ，而不 是为了 束缚他 的才能 。—— 罗伯斯 庇尔
56、书不仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 ——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿
不良事件分析汇总PPT课件不良事件分析
41、实际上，我们想要的不是针对犯 罪的法 律，而 是针对 疯狂的 法律。 ——马 克·吐温 42、法律的力量应当跟随着公民，就 像影子 跟随着 身体一 样。— —贝卡 利亚 43、法律和制度必须跟上人类思想进 步。— —杰弗 逊 44、人类受制于法律，法律受制于情 理。— —托·富 勒