内科护理记录单
护理记录单(内科)
护理指导：1入院2饮食3药物4特殊检查5心理护理6健康教育7出院指导 导管护理：1尿管 2胃管 3胸腔闭式管 4气管切开/插管 5深静脉置管 6PICC 7留置针 （以v表示通畅，ⅴ/∨表示通畅/护理，S表示拔管。） 引流液颜色： R-红色 Y-黄色 G-绿色 B-褐色 W-无色透明 DY-深黄色 意 识：1清醒 2意模糊 3嗜睡 4浅昏迷 5深昏迷
广南县人民医院 呼吸内科专科护理记录单（糖尿病）
科室：
P
姓名：
R BP 血 糖
年龄：
氧疗L/min 意 鼻 面 识 PsO2 体 导 罩 / % 位 管 神 志
性别：
护 理 级 别 饮 食 护 理 指 导 坠 床 评 分
床号：
风险评估 皮肤情况 压 疮 评 分 院 外 压 疮 完 好 口 腔 护 理
签名
病历号：
基
翻 身 拍 背
入院日期：
吸 痰 护 理 导管护理 出入量 深 静 导 颜 脉 尿 色 引流量 入量 出量 置 管 管 视 多饮 物 心电 多食 模 监护 多尿 糊
础 护 理
尿 道 口 护 理 膀 胱 冲 洗 床 上 擦 浴
日期 T℃ 次/ 次/ 时间 mmHg
特殊处置与病情观察
分
分
饮
食：1普食2软食3半流食4流食5禁食6糖尿病饮食7鼻饲8低盐低脂9高蛋白10低蛋白11无盐
护理记录单(内科)
科室：
姓名：
年龄： 性别：
床号： 病历号：
入院日期：
诊断：
日期
时间
护理 级别
饮食
T℃
P
次/分
R
BP 血糖
次/分 mmHg
PsO2 %
神志
氧疗
L/min
基础 护理 皮肤 护理 指导 护理
导管护理
特殊处置与病情观察
签名
饮
食：1普食2软食3半流食4流食5禁食6糖尿病7鼻饲8低盐低脂9高蛋白10低蛋白11无盐
（以ⅴ/∨表示通畅/护理，以S表示拔管。）
引流液颜色：R-红色Y-黄色G-绿色B-褐色W-无色透明DY-深黄色 特殊处置：1 雾化吸入2吸痰 3气管滴药
基础护理：1晨间2晚间3口护4会阴冲洗5洗头6翻身及有效咳嗽7叩背8协助进食9协助床上移动10漱口11压疮护理12角膜护理
护理指导：1入院2饮食3药物4特殊检查5心理护理6健康教育7出院
皮肤护理：1翻身按摩2减压贴3气垫床4溃疡贴5伤口处理6气圈
导管护理：1尿管2胃管3留置静脉导管4胸腔闭式5腹腔 6气管切开/插管7痿道护理
心功能不全患者护理记录单的书写范文
心功能不全患者护理记录单的书写范文
患者姓名:
病历号:
住院号:
一、主诉:
- 年龄66岁男性,因“活动后胸闷、气短半个月”就诊。
经检查诊断为“心肌缺血症伴心功能不全”。
二、体征:
1. 脉搏:98次/分,规律
2. 呼吸频率:22次/分
3. 血压:120/80
4. 体温:36.5°
三、护理观察:
1. 口服利尿剂、消肿药等按时给药,服药情况良好。
2. 节食减盐,每餐500毫升以内,无特殊饮食要求。
3. 术后伤口红肿轻微,无出血渗液。
4. 活动量适中,部分体力活动后未见气短。
5. 饮水量1500毫升,口渴无异。
6. 大小便排泄规律。
四、护理诊断:
1. 体液容量和平衡障碍轻度
2. 出口部瘀斑和浮肿轻微
3. 进食瘦弱
4. 活动能力下降
五、护理计划:
1. 注意灌注量观察,如需增加服用利尿药。
2. 加强口腔护理,注意瘀斑消肿。
3. 营养餐式适度,口服维生素补充。
4. 限制剧烈活动,适量康复锻炼。
六、护士签名:____________
以上就是心功能不全患者护理记录单的一个范文,包括了主要的项目如患者基本信息、体征、护理观察、护理诊断与护理计划等内容。
实际操作中需根据个别患者的情况进行修改和补充。
病危护理记录范文
病危护理记录范文
姓名:
科别:内科
床号:150号床
日期:2023年1月5日
一、护理情况:
1.身体特征:昨夜体温升高到39°,今日体温36.5°,皮肤暗淡,活动时会随时气喘。
2.神志状况:神志有些混乱,有时不认人,能理解简单指令。
3.口腔护理:口腔湿润,能自行吞咽。
给予水品餐饮补液300毫升。
4.排泄功能:大便正常,小便少量,给予引尿辅助排尿。
5.呼吸情况:呼吸频率28次/分钟,吸氧量92%,给予掺氧2/分钟。
6.心率:脉搏每分钟100下,气息不规律。
7.四肢活动:上肢轻度气喘,下肢无明显心理提示。
8.饮食情况:吃饭量一般,能进食半份饭食。
二、护理措施:
1.给予退热镇痛治疗。
2.每2小时测量体温和脉搏以病情变化。
3.每4小时变更床单,保持卧床处洁净干燥。
4.观察呼吸情况,如有需要给予援助或通气治疗。
5.注射营养液300毫升,口服营养品。
6.协助活动以改善循环。
7.密切监测病情变化,如有必要及时报告医生。
三、家属沟通:
对家属说明病情严重,需要给予追踪观察与支持性治疗,家属了解后表示配合。
四、医嘱执行:给予退热镇痛治疗情況良好。
五、护士签名:________。
(推荐)内科护理记录单
科别姓名年龄岁 性别床号住院病历号入院日期年月日诊断
日期
时间
生命体征
SpO2
%
意 识
氧疗（L/分）
心电监测
皮肤粘膜
水肿
皮肤护理
体 位
管路护理
活动能力
安全护理
口腔护理
签 名
体温
℃
脉搏次/分
呼吸次/分
血压mmHg
清
醒
嗜
睡意识模糊谵妄来自昏睡浅昏迷
深昏迷
无
鼻
导
管
(塞)
面
罩
呼吸机
苍
白
发
红
发
绀
黄
染
色素沉着
皮
疹
轻
中
重
正
常
压
红
水
泡
破
溃
平
卧
端
坐
侧
卧
胃肠减压
静脉置管
营养营
留置尿管
负压球
好
较好
差
床
档
约束带
腕
带
（注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
内科护理记录单书写中出现的问题及方法
觉、 动感 觉 ， 而使新 生儿产 生神 经冲动 ， 传至 效应器 官发 生反 应。 这 种 良性刺激 引起 的神经 反射 ， 新生 儿的神 经系 统 、 对 内分 泌 系统等部
有一 定的 影响 ， 而能促进 新生 儿的生 长发 育 。 从 ４ ．２抚触 有利 于预 防早产 婴儿 硬肿 症
内科 护理记 录单书 写 中出现 的 问题及 方法
郜 红 利 【 键词 】护 理记录 单 书写 问题 对 策 关中 图分类Fra bibliotek ：Ｒ ７ ４
文献标 识码 ：Ｂ
文章编 号 ：１ ７ — １４ （０ ７ ０ ０ ７ ０ ６ １ ８ ９ ２ ０ ）１ — １ — ２ ９
注 意哪 些 问题 护理 记录 单上 记录 不详 细 。 １ ３ 专科 特点 不 突 出。如 心肌 梗塞 病 人疼 痛 的部位 ，持续 的 ．
难辨 。有 些记 录与 医生 不一 致 ，因为 这种 不一致 性使 患者及 家属 对
１ １首 次记 录无 人 院 方 式 （ ． 急诊 、步行 、轮 椅 、 平车 等 ）及 时间 、 症状 、 征记录 不全 面。 体 不能 在仔 细进行 护理 体检及 评估 后 书 写护理记 录单 。 如病人 人院 时 自带 褥疮 ， 护理记 录单 上只字 未提 ， 更 别说 采取 什么护理 措施 了 。 又如 ， 人有 咳嗽 、 病 咳痰 ， 是阵 发性 咳嗽 或是 偶有 咳嗽 ， 咳痰 的色 、 、量及伴 发症 状等 未作详 细描 述 。 质 １ ２ 病情 观察 前 后连贯 性 差 。如 发 热病人 ，用药 前病 人有 何 ． 主诉 、 症状 ， 医 嘱使用退 热药 后疗效 及体 温的变 化 ， 热过 程 中应 遵 退
时 间 ， 痛的性 质 ， 无放射 痛及 伴发症 状 等记录 不全面 ， 疼 有 溶栓前 后
首次护理记录书写说明书
首次护理记录单书写要求首次护理记录是责任护士对新入院患者进行的首次全面评估和提出护理重点的护理记录。
通过评估找出患者存在或潜在的身心健康问题，提出护理重点内容，为制定护理计划和提出具体护理措施提供事实依据。
首次护理记录的内容为护士提供一个系统完整收集资料的指南，收集资料的应是与护理有关的、护理能干预得到的、并能体现护理专业特色的内容。
（1）按照专科选用不同的首次护理记录单。
本书中提供了内、外、妇、产、新生儿、儿科、及老年患者首次护理记录单，内容包括了个人资料、护理评估、入院千知、护理重点四个部分，采取选项打“√”的方式填写。
（2）由初级/高级责任护士通过观察、交谈、体格检查、查阅记录及诊断报告等方式取得患者各项与护理相关的健康资料，经评估后逐项书写，要求在本班内完成。
如遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，可在患者入院8h内完成，要求填写无漏项。
（3）首次护理记录完成后须经上级护士审阅、个性补充并签名，要求在24h内完成。
（4）首次护理记录单随其他文字资料一起归档。
一、内科首次护理记录单内科首次护理记录是对新入院的内科患者进行的首次全面评估和护理记录，由责任护士在患者入院8h 内完成。
（一）适用范围适用于内科各专科收治的所有患者。
（二）内容与格式内科首次护理记录单的内容包括患者的一般资料、护理评估、入院告知、护理重点等。
格式见表功3-2-1。
（三）书写说明1、护理评估（1）过敏史：询问患者有无过敏史，如有过敏史刚需注明过敏源。
（2）饮食：评估患者的进食方式，是否能自行进食，是否留置胃管、鼻肠管、造瘘管等。
评估患者的咀嚼能力和吞咽能力。
对自理能力缺陷的患者，护理人员应协助进食。
（3）口腔：评估患者的口腔黏膜情况。
（4）睡眠：评估患者近期的睡眠情况，是否存在睡眠障碍；如使用了辅助药物，需记录具体的药物名称。
（5）排泄：评估患者排尿情况。
有无尿路刺激征、有无尿失禁、尿潴留，有无留置尿管、膀胱造瘘等。
护理记录单书写
表格式护理记录单
• 一、适用范围 （一）病重、病危患者。 （二）病情发生变化、需要监护的患者。 二、眉栏部分 楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。 三、填写内容 （一）意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏 迷、谵妄状态。 （二）体温。单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （三）脉搏。单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （四）呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （五）血压。单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数 据单位。 （六）血氧饱和度。根据实际填写数值。 （七）吸氧。单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据 单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。 （八）出入量。 1.入量。单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮 料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 2.出量。单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、 性状。 （九）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。 （十）管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。 （十一）病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变 化采取的措施。
上消化道出血观察要点
• 1.密切监测生命体征,尿量情况,详细做好护理记录。根据 血压、脉搏、呼吸值,正确评估是否存在活动性出血,预测 性判断病情,防止发生严重后果。2观察患者是否存在鼻衄, 牙龈渗血,若出现呃逆、喉部痒感、异物感、胃部饱胀不 适、灼心、恶心,应引起足够重视,慎防呕血发生,并详细记 录量、性状、颜色。若患者出现眩晕、眼花、口渴、烦燥 不安、表情淡漠、四肢厥冷警惕休克的发生。3观察大便 次数、量、颜色、性状、出现黑便时,首先排除饮食原因 并给予实验室检查。若患者烦躁、恍惚、心悸或持续腹胀, 肠鸣音亢进、大便量多、稀簿、呈暗红色或鲜红色,说明 有活动性出血,一定要做好急救工作。正确评估失血量,指 导输血输液量及速度。