内科患者护理记录单(1)
护理记录单(内科)
护理指导：1入院2饮食3药物4特殊检查5心理护理6健康教育7出院指导 导管护理：1尿管 2胃管 3胸腔闭式管 4气管切开/插管 5深静脉置管 6PICC 7留置针 （以v表示通畅，ⅴ/∨表示通畅/护理，S表示拔管。） 引流液颜色： R-红色 Y-黄色 G-绿色 B-褐色 W-无色透明 DY-深黄色 意 识：1清醒 2意模糊 3嗜睡 4浅昏迷 5深昏迷
广南县人民医院 呼吸内科专科护理记录单（糖尿病）
科室：
P
姓名：
R BP 血 糖
年龄：
氧疗L/min 意 鼻 面 识 PsO2 体 导 罩 / % 位 管 神 志
性别：
护 理 级 别 饮 食 护 理 指 导 坠 床 评 分
床号：
风险评估 皮肤情况 压 疮 评 分 院 外 压 疮 完 好 口 腔 护 理
签名
病历号：
基
翻 身 拍 背
入院日期：
吸 痰 护 理 导管护理 出入量 深 静 导 颜 脉 尿 色 引流量 入量 出量 置 管 管 视 多饮 物 心电 多食 模 监护 多尿 糊
础 护 理
尿 道 口 护 理 膀 胱 冲 洗 床 上 擦 浴
日期 T℃ 次/ 次/ 时间 mmHg
特殊处置与病情观察
分
分
饮
食：1普食2软食3半流食4流食5禁食6糖尿病饮食7鼻饲8低盐低脂9高蛋白10低蛋白11无盐
心内科一区中英文护理病历
护理病历首次护理记录单审核时间：２０１６年１1月０５日1６时5２分审核人签名:黄清华护理记录单姓名：姓名:陈观连性别：男年龄:71岁科室:心内科一区床号:HNＬ0１住院号:359101入院日期:2016-11—5病人出院指导一、休息和功能锻炼1．根据年龄及病情选择低强度的有氧运动,如步行、慢跑、打太极拳等。
要采取循序渐进的方式来增加活动量,一般每周3~5次，每次30~６0分钟。
2．外出运动时请随身携带硝酸甘油，如出现胸闷、胸痛时应立即停止运动就地休息并含服硝酸甘油,如症状10分钟无缓解请立即至医院就诊或呼叫12０。
二、生活、工作中注意事项１.保持乐观情绪,避免紧张焦虑和情绪激动，多参加益于健康的娱乐活动，每天做些您感兴趣的事,保持身心轻松、愉快．避免过度劳累和用脑过度，生活有规律,保证充足睡眠。
天气变化时,注意保暖,避免受凉。
2.不宜用过热、过冷的水洗澡或蒸汽浴，洗澡时间不宜过长,门不应反锁。
３．合并高血压,糖尿病,需严格控制好血压血糖，并注意监测血压及血糖。
４．就诊其他疾病时应主动告知医生自己所患疾病、所行手术及服药情况。
三、饮食１．控制能量的摄入，每日三餐最好定时定量，避免暴饮暴食.肥胖者应减轻体重,将体重指数（BMI)控制在２5以下。
(BＭI＝体重Kg÷身高m2，正常范围18.5-2４)2．限制脂肪的摄入,特别是肥肉、动物内脏、蛋黄。
烹调时，尽量选用植物油。
限制盐的摄入量，每日应控制在6克以下(普通啤酒盖去掉胶垫后,一平盖食盐约为6克）。
适量摄入优质蛋白质,如淡水鱼类.3．多食新鲜的蔬菜、水果及纤维素类食物以预防便秘,少量多餐,避免暴饮暴食。
便秘时,不可过度用力,以免增加心肌耗氧,甚至诱发心肌梗死。
4.戒烟,吸烟是引起冠心病的一个重要因素，吸烟者需立即戒烟。
限酒，有饮酒习惯者,每周4－5天，可适当饮用红酒3０毫升/日。
不饮咖啡、浓茶。
四、自我监测和护理（药物治疗/伤口护理/病情观察等）:1.遵医嘱用药,每天坚持并按时、按量服药,不能擅自停药、改药，自我监测用药的不良反应,药物的增减与更换应咨询专科医生.PCＩ术后氯吡格雷片应至少服用1年,阿司匹林肠溶片、他汀类、β受体阻滞剂及ACＥI（或AＲB）等药物应终身服用.2．.指导继续使用抗凝、抗血小板、降脂药、硝酸酯类、钙通道拮抗剂、ACE－Ｉ类药物，详细说明用药剂量，时间,方法及药物的毒副作用。
内科危重患者护理计划单
内科危重患者护理计划单一、患者基本信息•姓名：XXX•年龄：XX岁•性别：X•入院日期：XXXX年XX月XX日•病历号：XXX•床位号：XXX二、患者病情摘要患者XXX，入院时意识不清，呼吸困难，胸痛，发绀，抽搐。
经诊断为XXX。
患者有高血压、糖尿病等常见疾病。
此次入院血压160/96mmHg，心率110次/分，呼吸频率28次/分，体温38.5℃。
经过一周治疗，患者情况有所改善，但仍处于危重状态，需要继续密切监护。
三、医学护理计划1. 呼吸道管理•保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。
•掌握氧疗原则，及时调整吸入氧气浓度。
2. 循环系统管理•每日监测生命体征，包括血压、心率、呼吸率、体温等，及时记录。
•监测心电图、血氧饱和度等，及时发现异常情况。
•根据医嘱调整药物剂量，控制血压、心率等参数。
3. 代谢管理•严密监测血糖水平，及时调整胰岛素等药物剂量。
•根据病情及时进行营养支持，给予高热量、高蛋白饮食。
•增强患者的身体抵抗力，预防感染等并发症的发生。
4. 疼痛与危重病患者的精神支持•评估疼痛程度，给予适当的药物缓解疼痛。
•关注患者的情绪变化，给予心理上的支持。
•提示患者注意休息，避免过度疲劳。
5. 安全管理•监测患者的意识状态，避免发生误吸等意外事件。
•定期翻身、更换体位，预防压疮的发生。
•建立防跌措施，维护患者的身体安全。
四、预防并发症•定期转移患者，预防深静脉血栓等并发症的发生。
•关注患者的皮肤、黏膜等情况，预防感染、口腔溃疡等并发症的发生。
•正确认识和处理失水、电解质平衡失调等并发症。
五、护理效果评估•定期监测生命体征，观察患者的病情变化。
•根据患者的情况及时调整护理计划，达到治疗目的。
•定期记录患者的病情和护理效果，为下一步治疗提供参考。
以上为我院内科危重患者护理计划单，希望全体护理人员严格执行，为患者提供专业、细致的护理，早日康复出院。
护理记录单书写
护理记录单书写规范1.新入院记录T、P、R、BP，例：“患者因....（医生首次病程中的主诉）由平车/轮椅/步行入病房，既往有高血压/糖尿病/冠心病等病史，否认药物过敏史，遵医嘱予内科护理常规，一级护理、低盐低脂/糖尿病/痛风饮食，入院宣教已做，家属表示理解与配合。
”2.特殊用药：降压、降温、平喘、腹泻等，需要做好护理记录，例：09:00患者主诉头晕，测血压180/110mmHg，立即汇报医生。
09:05遵医嘱予以硝苯地平10mg 舌下含服。
09:35复测患者血压为140/90mmHg，嘱患者多休息，移动时动作缓慢。
（护理记录上的汇报时间应在临时医嘱下达之前）3.皮试：患者哌拉西林皮试阴性（注意：护理记录单上的时间应在医嘱护士执行时间后20分钟）4.病重、病危：病重患者每班要有病情小结（07:30、16:30各一次），按医嘱要求每间隔一段时间进行生命体征记录，病危患者如有补液需要根据输液巡视卡上的时间记录，盐水名称书写在“入量”项中。
病重、病危患者所有临时用药均需做好记录，停病重/病危时，例“患者病情较前好转，生命体征尚平稳，遵医嘱停病危/病重。
”如遇患者死亡，根据医嘱写用药处理，用药后要能看见的出“反馈”，比如说医生医嘱09:00用了肾上腺素，09:10用了洛贝林，记录时，09:00 T36.0 P20次/分R10次/分BP80/30mmHg；遵医嘱予以肾上腺素1mg静脉推注，09:03 P42次/分R10次/分BP80/30mmHg,；09:10遵医嘱予以洛贝林3mg 静脉推注，09:13P30次/分R13次/分BP80/30mmHg。
5.低热、摔跤医生未做处理，例：T37.7 测患者体温37.7，立即汇报医生，嘱患者多饮水，未做特殊用药处理。
6.书写格式首行空两格，每行行末空两格，每次书写小结要求在同一时间。
签名字迹工整，不得潦草。
书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
护理记录模板
新入:1、病员主因“反复咳嗽,咯痰伴气促3年加重10+天”入院,步入病房,神志清楚,精神差,轻度紫绀,桶状胸,颜面及双下肢水肿,医嘱予内科一级护理,通知病重,24小时留陪,低盐低脂饮食,每4小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧,鼻导管吸氧2升每分钟。
0。
9％生理盐水20毫升加多索茶碱０、2克加地塞米松5毫克以７毫升每小时静脉泵入,予速尿20毫克静脉推注,予硝苯地平１0毫克舌下含化,入院后予抗感染,止咳,祛痰,平喘,改善微循环,营养心肌,维持水电解质平衡,对症、支持等治疗。
入院ＭEWＳ评分:1分,压疮筛查评分为:2３分,无压疮风险;Baｒｔhel评分为:100分,建议三级护理;工具性日常生活活动能力评分:4分,为中度依赖患者;疼痛评分:0分;跌倒风险筛查评分为:6分,为跌倒高危患者,予跌倒干预措施:1。
床头悬挂标识牌,向患者及家属及陪伴行防跌倒知识宣教,加强陪护;2、加床栏保护;3.向患者及家属进行防跌倒知识宣教,加强陪护;4、向患者及家属及陪伴讲解易至跌倒药物不良反应及注意事项;５、环境安全;6、将用物放于患者方便取用得位置;7。
指导患者使用呼叫器;8.必要时提供尿壶与便器;9协助患者上下床及协助行走;1０必要时使用保护具。
已行入院介绍及健康教育。
2。
病员主因“咳嗽、咯痰、心累、气促伴双下肢浮肿10＋天”入院,轮椅送入病房,神志清楚,精神差,慢性痛苦面容,口唇轻度紫绀。
医嘱予内科一级护理,通知病重,24小时留陪,低盐低脂软食,吸氧2升每分钟,每4小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧,予止咳、祛痰、平喘、营养心肌、改善微循环等对症支持治疗。
入院时速尿20毫克静脉推注。
入院ＭEWS评分:1分,疼痛评估:分;工具性日常生活活动能力评分:2分,为严重依赖患者,协助绝大部分生活护理,加强护理瞧护及基础护理;压疮评分为１７分,为压疮低危患者;Barthel为:5０分,建议一级护理;跌倒风险筛查评分为:8分,为跌倒高危患者,予跌倒干预措施:1.床头悬挂标识牌,向患者及家属及陪伴行防跌倒知识宣教,加强陪护;2、加床栏保护;３、向患者及家属进行防跌倒知识宣教,加强陪护;4。
胃肠内科护理记录单
胃 肠 内 科 护 理 记 录 单意识状态：A 清醒 F 深昏迷 G 药眠胃肠入(ml ) B 嗜睡 C 意识模糊D 昏睡E 浅昏迷 床号 姓名病案号性别 年龄诊断R. 灌肠(ml /g )T. HR./P . ℃ BP. m m H g Sp O 2 %血糖 m m ol /L时间给药方式：静脉滴注 i v gtt /静脉注射i v /肌肉注射 i m /皮下注射 ih 次/分 方式入量出量 颜色形态时间种类量时间 灌肠液(ml ) (g ) 时间药品ml 方式时间药品ml 方式口服鼻饲出量(ml /g ) 便(g )色量色量形态色量色量大便形态： 尿胃引呕吐时间其他A 成形B 不成形C 柏油样D 粘液样E 水样便 a 有粪渣b 无粪渣营养液：种类 量 种类 量24静脉输液 胃肠入尿液 胃引24小时总出量(ml )24小时总入量24小时总便量(g )/次数页码：护士签名： 白班 夜班重症病人护理计划标注填表说明葡萄糖注射液： G S氯化钠注射液：NS 重症监护□ 留置针护理□观察神志、瞳孔□ 记24小时出入量□ 气垫床护理□ 持续多功能监护□ 8时-20时每2小时记录一次， 20时-次日8时每4小时记录 一次（监护），或依病情变 化随时记录。
晨晚间护理□保护性约束□ 制动□葡萄糖氯化钠注射液：G N S 碳酸氢钠注射液：SB引流管护理：胃管□胃肠减压□ 深静脉导管护理□ 备注：三腔两囊管□ 尿管□其他瞳孔对光反射：A 灵敏B 迟钝C 消失D 眼疾E 不规则圆生活护理/护 理措施标注时间护理 记录签名时 内间 容①协助翻身 ②活动双下肢 ③湿润口唇 ④物理降温 ⑤雾化吸入 ⑥口腔护理 ⑦尿道口护理 ⑧肛周护理 ⑨吸痰护理 ⑩更换引流装置 11 晨晚间护理PICC 位置深度 PICC 位置深度 右左右 左cm cm cm cmcm臂围 臂围 cm 左 右 左右胃管置入外露 胃管置入外露 cm cm带入□ 带入□ 三腔两囊管深度三腔两囊管深度皮 肤○完好○不完好皮肤○完好cmcm○不完好吸氧: 鼻导管吸氧:鼻导管L/min L /minm mL/min 面罩 面罩 L /min瞳孔:左/右 /瞳孔:左/右 /m m对光反射:左/右 / 对光反射:左/右 / 外周静脉留置针部位：外周静脉留置针部位：减压贴减压贴① ② ③① ② ③。
护理记录单书写
表格式护理记录单
• 一、适用范围 （一）病重、病危患者。 （二）病情发生变化、需要监护的患者。 二、眉栏部分 楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。 三、填写内容 （一）意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏 迷、谵妄状态。 （二）体温。单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （三）脉搏。单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （四）呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （五）血压。单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数 据单位。 （六）血氧饱和度。根据实际填写数值。 （七）吸氧。单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据 单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。 （八）出入量。 1.入量。单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮 料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 2.出量。单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、 性状。 （九）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。 （十）管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。 （十一）病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变 化采取的措施。
上消化道出血观察要点
• 1.密切监测生命体征,尿量情况,详细做好护理记录。根据 血压、脉搏、呼吸值,正确评估是否存在活动性出血,预测 性判断病情,防止发生严重后果。2观察患者是否存在鼻衄, 牙龈渗血,若出现呃逆、喉部痒感、异物感、胃部饱胀不 适、灼心、恶心,应引起足够重视,慎防呕血发生,并详细记 录量、性状、颜色。若患者出现眩晕、眼花、口渴、烦燥 不安、表情淡漠、四肢厥冷警惕休克的发生。3观察大便 次数、量、颜色、性状、出现黑便时,首先排除饮食原因 并给予实验室检查。若患者烦躁、恍惚、心悸或持续腹胀, 肠鸣音亢进、大便量多、稀簿、呈暗红色或鲜红色,说明 有活动性出血,一定要做好急救工作。正确评估失血量,指 导输血输液量及速度。
内科护理查房记录范文
内科护理查房记录范文内科护理查房记录。
日期，2022年10月15日。
时间，上午8:00。
地点，XX医院内科病房。
主治医生，XXX。
护士长，XXX。
患者姓名，XXX。
年龄，65岁。
性别，男。
入院日期，2022年10月10日。
入院诊断，急性心肌梗死。
病情概况，患者于入院后进行了冠状动脉造影手术，发现左前降支闭塞，经支架植入后病情稳定，心肌损伤较轻，目前在恢复期。
查房记录：一、生命体征。
1. 血压，120/80mmHg。
2. 心率，80次/分。
3. 呼吸频率，18次/分。
4. 体温，36.5℃。
二、病情观察。
1. 患者情绪稳定，精神状态良好，与家属交流融洽。
2. 无胸痛、心悸等不适感觉，呼吸平稳。
3. 无恶心、呕吐等消化道不适症状。
4. 皮肤温暖湿润，无水肿、皮肤黏膜无苍白、发绀等表现。
5. 无明显胸闷、气促等症状。
三、治疗情况。
1. 继续给予阿司匹林、氯吡格雷、他汀类药物等抗栓治疗。
2. 维持液体平衡，避免水肿，监测心脏功能。
3. 继续给予镇痛、抗焦虑治疗，保持患者情绪稳定。
4. 加强心理护理，指导患者及家属正确了解疾病，合理安排康复计划。
四、护理措施。
1. 定期测量生命体征，监测心电图变化。
2. 定时给药，观察用药后的不良反应。
3. 加强营养支持，保证患者的饮食均衡。
4. 鼓励患者进行康复锻炼，避免长时间卧床。
5. 定期进行心理疏导，关注患者的心理健康。
五、交班注意事项。
1. 患者病情稳定，生命体征正常，无特殊情况需要关注。
2. 需要密切观察患者的心理状态变化，及时进行心理护理。
3. 家属配合度良好，需做好家属教育工作，指导他们正确对待患者的疾病。
以上为本次查房记录，如有不足之处，还请各位医护人员多多指正。
希望患者能够尽快康复出院，回归家庭和社会。