入科转科护理记录单
患者转科交接记录单
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患者转科交接记录单
入院时间：年月日住院号：
转出科室
姓名：性别：年龄：岁诊断：
转出方式：□步行□轮椅□平车
生命体征：T O C P 次/分R 次/分BP mmHg 病人神志：□清醒□嗜睡□朦胧□昏迷
皮肤情况：□完整□不完整
压疮：□无□有（具体描述）：
静脉通路：□无□有（数量个，部位：是否通畅：□是□否
局部情况描述
管道情况：□无□有：管道名称：有无异常：
管道名称：有无异常：
管道名称：有无异常：
物品交接：□病历□X光片张
□药品：□其他：
转出时间：年月日时分
转出科室：护士签名：
转入科室
姓名：性别：年龄：岁
转入方式：□步行□轮椅□平车
生命体征：T O C P 次/分R 次/分BP mmHg 病人神志：□清醒□嗜睡□朦胧□昏迷
皮肤情况：□完整□不完整
压疮：□无□有（具体描述）：
静脉通路：□无□有（数量个，部位：是否通畅：□是□否
局部情况描述
管道情况：□无□有：管道名称：有无异常：
管道名称：有无异常：
管道名称：有无异常：
物品交接：□病历□X光片张
□药品：□其他：
转入时间：年月日时分
转入科室：护士签名：
注：原“危重患者转入、转出护理评估交接记录单”废止，自2013年8月1日起启用该表格，适用于所有转科住院病人。
病人转科交接登记制度
病人转科交接登记制度
为保证护理的连续性，确保病人安全，进一步完善医院各部门之间的交接规范与流程，明确交接双方的责任，防范与减少护理风险，特制定本制度。
1. 病人在院内转科需登记的环节包括：门急诊病人转入手术室、重症监护室及专科病室；病室与病室、手术室、EICU、产房、导管室、血透室等。
2. 医生下达转科医嘱后，转出科室护士通知转入科室，评估转科病人及转运设施的基本情况后，如实完整填写好《转科护理记录单》。
3. 病人转入相关科室，转出科室护士和转入科室护士必须确认病人身份，交接病人各方面的情况后，在转科护理记录单上双签名并记录交接时间；门急诊病人转入病室或手术室时，交接病人各方面情况后，在交接记录本上双签名，并记录交接时间。
4. 病人转出科室后，转出科室须在《住院病人入出院登记簿》该病人信息“备考”栏内，注明该病人转往科室及时间。
5. 转科护理记录单及记录本上的内容必须客观、真实，准确，眉栏及所有项目不得留有空缺，字迹清楚，不得涂改，内容应简单明了。
6. 病房转科护理记录单应保存在病历中；其部门的交接登记在专项交接记录本上，由转入科室护士交接完毕后带回科室备查，保存期为一年。
入院评估单、护理记录单
Hale Waihona Puke 入院评估单入院评估单入院评估单
记录护理体检中具有专科特色的：如 PICC/CVC/PORT、起搏器、特殊导管等 （比如：患者带入PICC置管，要对置管的 位置、长度、局部情况等进行描述）
入院评估单
可以填写“结石、痰饮、 淤血”等其他病因
护理记录单书写规范
1、书写时做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。 眉栏齐全，书写规范，使用医学术语，表达准确。 2、病人转科、出院后护士长及时检查并签名，护士长 离开病房48h以上或遇特殊情况由总责护士代签名 3、承担护理记录单书写的护士必须具备护士职业资格， 没有资质的护士按照规定有带教老师在护理记录单上审 核签名 4、杜绝随意修改，确因需修改者，修改权限按要求进 行，修改人对于客观数据不可修改（修改不超过15个 字），若出现错字错句，在错字错句上用双横线标识， 本人书写错误用蓝色双横线，上级护士修改用红色双横 线。
e、尿量：小便失禁用"※"表示，“1500/C”表示导尿患者 24h尿量为1500ml f、身高、体重：患者入院时测身高、体重一次，无法测量者 体重、身高栏注明“卧床”
体温单
灌肠
大便失禁
体温单
g、皮试：皮试结果记录在相应栏内，“阳性”红色显示， “阴性”蓝黑色显示
体温单
皮试结果
Thanks
体温单
按电子病历正确录入，如新病人 入院当天，录入体温、脉搏、血 压、身高、体重
体温单
入院日起为“1”，连续写至出院，手术后日数红 笔显示，当天为“0”，以手术次日为第一日，依 次填写至14天为止，如在14天内行第二次手术， 则停写第一次手术天数，从第二次手术当日录入 II-0，依次录入至14日为止，第三次手术以此类 推
病人转出科室护理记录单范文简短
病人转出科室护理记录单范文简短下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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患者出入院、转科、手术交接护理管理制度
患者出入院、转科、手术交接护理管理制度一、目的规范患者出入院、转科、手术交接的护理工作，保证患者安全，提高护理质量。
二、适用范围患者出入院、转科、手术交接时。
三、内容1.入院管理：（1）患者入院需持本院的入院证，持有效证件。
（2）病区护士热情接待患者，确认患者身份，合理安排床单位。
（3）责任护士陪同患者至指定的床位并确保其舒适，并主动向患者及家属介绍自己、其他医务人员及同病室的病友。
（4）本班内完成护理评估，并根据病情需要制定护理计划。
（5）发放并解释住院病人告知书及病房有关制度（病室环境、住院安全、作息时间、饮食等）。
（6）危急重患者立即通知值班医生，并落实好抢救物品。
普通患者15分钟内通知主管医生。
2.出院管理：（1）护士接到患者出院医嘱后，告知患者或家属不同的结账方式。
（2）核对所有录入医嘱记帐明细单，确认无误执行出院医嘱。
（3）责任护士认真向患者及其亲属告知出院注意事项。
（4）协助患者整理带回的物品，给予出院小结。
（5）主动向患者及家属征求对医疗、护理等各方面的意见及建议。
（6）责任护士或护士长送患者出病房（电梯口）。
（7）及时通知保洁人员，落实好床单位的终末消毒工作。
3.转院管理：（1）接到患者转院医嘱后，及时与相关单位沟通。
（2）患者转院前，由责任护士及主管医师向患者或亲属告知相关注意事项如目前的病情，途中可能遇到情况等。
（3）协助患者及家属整理物品，提供必要资料，保障医疗信息资料连续性。
（4）转院途中可能遇到情况的处理有预案和具体准备措施。
（5）核对所有录入医嘱记帐明细单，确认无误执行出院医嘱。
（6）责任护士或护士长送患者出病房（电梯口）。
（7）及时通知保洁人员，落实好床单位的终末消毒工作。
4.急诊科与病房交接制度：（1）急诊科患者病情稳定或确诊需要到病房住院治疗，由急诊医生开具入院证，患者家属办理入院手续。
（2）急诊护士电话通知病房护士，简单介绍患者病情，病房护士通知值班医生，准备病床及相关医疗设备，必要时备齐抢救物品。
转科患者交接护理记录单
转科患者交接护理记录单科别： 姓名： 年龄：岁 性别：床号： 住院病历号：入院日期： 年 月 日 时间 转出日期： 年 月 日 时间转出科室： 转入科室：入院诊断： 转出诊断：转出情况：1、护理级别：□特级护理 □一级护理 □二级护理 □三级护理、意识状态：□清醒 □嗜睡 □意识模糊 □谵妄 □昏睡 □浅昏迷 □深昏迷23///mmHg %、生命体征：体温 ℃ 脉搏 次分 呼吸 次分 血压 气饱和度 4、转出方式：□平车 □轮椅 □步行 □其他5、皮肤情况：□完好 □不完整 部位：压疮：□无 □有 部位： 面积： cm 2、静脉通路：□无 □有6P1CC ：□无 □有 部位： 封管：□无 □有 通畅：□否 □是CVC：□无 □有 部位： 通畅：□否 □是头皮针：□无 □有 部位： 数量： 个 留置针：□无 □有 封管：□无 □有 通畅：□否 □是穿刺局部皮肤：□正常 □异常 □红肿 □外渗 □其他 □面积 cm 2静脉泵：□无 □有 镇痛泵：□无 □有7、管路情况：□无 □有□气管插管 □通畅 □堵塞□胃管 □通畅 □堵塞 □尿管 □通畅 □堵塞□吸氧管 □通畅 □堵塞引流管：□ 根ml名称： □通畅 □堵塞 □引流液量 引流液颜色ml名称： □通畅 □堵塞 □引流液量 引流液颜色ml名称： □通畅 □堵塞 □引流液量 引流液颜色ml名称： □通畅 □堵塞 □引流液量 引流液颜色8、护理记录： 页9、携带物品：病历 □无 □有 影像资料 □无 □有血液 □无 □有 药物 □无 □有 药物各类 种10、其他：转出科室护士签字：转出科室护士签字：年 月 日 时 分第 页。
护理文书书写要求
护理文书书写要求护理文书书写是关于患者病情变化、诊疗护理以及疾病转归全过程的客观全面、及时动态的记录是医护人员进行正确诊疗护理的依据。
是教学科研的资料；在一定程度上反映出一个医院的医护质量；也是具有法律效率的文件是法律认可的证据。
记录的原则：及时、准确、完整、简要、清晰。
一、护理记录单1、新入院的病人均写入院首次护理记录单，要求在本班内完成，记录主要病情（包括主诉和主要症状）和治疗原则。
例如一心脏病病人：症状：胸闷，呼吸困难。
记录内容：患者以“间断胸闷、呼吸困难十年，再发2小时”为主诉入院，神志清、精神差、端坐呼吸、双下肢指陷性水肿。
心电监护示波窦性心率、律齐，治疗给于改善循环，控制血压等药物应用。
有一慢支病人主诉慢性咳嗽、咳痰17年发热、气喘5天。
记录：患者以“慢性咳嗽、咳痰17年，发热、气喘5天”为主诉入院，神志清，精神差，咳黄色粘痰、口唇发绀、桶状胸，活动后呼吸困难加重。
持续鼻导管低流量吸氧1.5L／分，通畅，治疗给予解痉、平喘、抗生素药物应用。
现患者诉呼吸困难减轻。
腹痛患者描述：患者以“突发上腹痛1小时”为主诉入院，患者痛苦面容，卷曲位，腹痛伴呕吐，呕吐物为胃内容物，量约××。
遵医嘱立即胃肠减压，引流出胃液呈深绿色。
遵医嘱立即完善术前准备。
2、转科病人已经有首次护理记录单，只需要再写转科或入科情况即可。
3、病重、病危患者书写护理记录单，内容包括生命体征、病人情况、治疗、护理措施、效果，以上内容要求班班记录，病情变化随时记录。
4、心电监护记录：开始使用时记录监护数据，并描写节律，以后常规记录每2小时记录一次，如遇病情变化，节律明显异常及时记录。
5、错别字修改方法，在错字上划双斜线后继续往后写，检查中发现错字，护士长在48小时内红笔在错字上划双斜线，保持原有字迹可辨认，并认真修改在同一行内签名。
一页修改超三处应重新书写。
6、手术科室病人写术前准备、术前用药情况。
术后护理记录包括麻醉种类、手术名称、麻醉是否清醒、麻醉未清醒者，要记录麻醉清醒时间，回病房后生命体征、伤口、引流管、尿管情况。
一般护理记录单书写规范
1一般护理记录单书写标准1.1记录方法明确责任人，制定病室责任护士，除总务护士，办公护士外均要分管病人，完成一般护理记录单。
由当班护士在入院时间第—次记录，并在入院当天20：00和次晨书写病情小结，病情变化随时记录。
1.2记录时间新入院患者每班都要求记录一般护理记录单，一级护理病情不稳定，病重患者每班要有病情小结，病情稳定的患者至少应在2天内记录一次，病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次，病情发生变化随时记录。
二级护理稳定患者至少每三天有病情小结一次，对病情稳定的慢性病患者至少每5天记录一次，病情发生变化随时记录。
护理患者至少每5天记录一次，患者待手术期间，自入院之日起至术前一日至少记录2次，病情变化随时记录。
产科、儿科除按本专业特点记录外，其记录原则应按上述内容执行。
1.3记录内容记录内容包含姓名、科室、病例号、床号、页码、记录日期和时间、液体出入量、生命体征等病情观察、护理措施和护理效果、护士签名等。
新入院病人应记录入院的主要原因和时间、简要发病经过、主要病症体征、生命体征的测量、护理措施、执行医嘱情况及非凡交代等。
出院患者应记录患者转归方法、康复指导、出院用药宣教等。
1.4非凡交代内容如患者拒绝输液、抽血、私自离开病区等都要在一般护理记录单上表达，特护患者要与非凡记录单做好紧密衔接，防止遗漏或脱节。
手术前一日记录生命体征，术前预备情况，如备皮，过敏实验，各种宣教、解释等。
对于手术当日、病情较重、病情处于变化阶段、体温超过38.5摄氏度、非凡检查等患者，记录扼要病情与观察结果、生命体征、患者主诉、液体出入量、去手术室时和回病房后的生命体征、清醒时间，伤口引流及各种管的情况、非凡检查名称及注重事项。
1.5记录单要求应遵循客观、真实、X、及时、完整、合法等原则，使用医学术语、简单扼要，表达专科护理及专科疾病的特点。
1.6书写格式首行空两格，每行行末空两格，每次书写小结要求在同一时间，生命体征记录在第1行，顶格写T36，打4个空格键后记录P72，依次类推，第2行空2格在写正文，在正文末尾签全名，每小结有一次签名即可。
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造瘘口：无；有部位过敏史：无；有：
护理等级：特护；一级；二级；三级重症监护：病情：普通；重症；病危
饮食：普食；半流食；流食；鼻饲；糖尿病饮食；低盐低脂饮食；特食；其他：
主要
症状
与
体征
发热；头晕；头痛；咳嗽；咳痰；咯血；胸闷；胸痛；喘息；呼吸困难；乏力；纳差；心悸；
精神状态：躁动；烦躁；萎靡；欠佳；平静；良好面容：急性；慢性
陈旧性压痕：无；有部位：压疮：无；有部位：
皮肤情况：完好；干燥；潮红；水肿；破溃；渗出；结痂其他
出血征象：无；有部位缺氧征象：无；有部位
各种导管：无；有部位引流管：无；有部位
瞳孔：左：mm；右：mm；光反射：左：—；±；+；右：—；±；+
肌力：级；大汗淋漓：无；有疼痛：无；有部位：
药物治疗：解热；镇痛；抗炎；溶栓；抗凝；扩溶；降压；升压；止血；平喘；化痰；扩冠；强心；利尿其他：
健康教育
经治医生；责任护士；订餐时间；作息及治疗时间；环境；安全；等级护理；用药情况；
特殊检查；功能锻炼；床单位物品摆放；治疗护理配合；卫生；陪护要求；饮食；营养
尿便标本留取；着休养服；不允许夜不归宿；知情同意书：已签字；拒签字
心前区疼痛；腹胀；腹痛；腹泻；恶心；呕吐；消瘦；突眼；发绀；端坐呼吸；活动受限；
浮肿；贫血貌；桶状胸；瘫痪；皮肤瘀点瘀斑；黄疸；腰痛
其他：
专科情况
医嘱
测血压：次/h口腔护理：次/d会阴冲洗：次/d翻身叩背：次/h
物理治疗：热疗；冷疗；其它：吸氧:持续；间断流量：mmol/L
心电监测；雾化吸入；吸痰；胃肠减压；其他：
入科、转科患者护理记录单（内科）
姓名：科别：床号：病案号：
入科时间：年月日时分患者来自：门诊；急诊；由转入
入科方式：步行；搀扶；拐杖；轮椅；平车入院时吸氧：无；有
生命体征：T℃P次/minR次/minBP/mmHg
诊断：
主诉（代诉）
入
科
后
评
估
意识：清醒；嗜睡；模糊；谵妄；浅昏迷；深昏迷；昏睡满月脸：无；有
其他：
补充
护士签名：
护士长签字：