CSICU护理记录单模板
ICU护理文件书写示范
ICU 护理记录书写示范【入科】▲9:00 患者由手术室转入，麻醉未醒，回房血压120/65mmHg,HR120次/分带气管插管接呼吸机辅助通气，模式SIMV，Spo299%。
腹腔引流一根遵嘱接引流袋。
（脑内引流管一根，外科医生固定引流管予床头）▲9:00 患者由手术室转入，麻醉未醒，回房130/60mmHg,HR110次/分。
带气管插管接呼吸机辅助通气，模式SIMV Spo298%。
右下肢伤口包扎好，有少量渗血，足背动脉搏动弱测右下肢Spo2 80%，趾端皮温低予保暖。
▲9:00 患者由急诊科转入，神志清楚，回房血压140/60mmHg,面罩吸氧5L/min, Spo2 90%.骶尾部有4×6cm Ⅱ度压疮。
（签字）【转科】▲9:00 HR 110次/分BP 120/60 mmHg Spo2 100%.全身皮肤完好，粘膜无破损，右颈内深静脉置管在位通畅，腹腔引流一根接袋，转外一科治疗。
【外出检查】▲9:00 HR 110次/分BP 120/60 mmHg Spo2 100% R20次/分。
由医生陪同下外出行CT检查。
▲9:00 HR 100次/分BP 110/60 mmHg Spo2 99% R25次/分。
患者安返病房。
【调整呼吸机模式】▲9:00 Spo2 98% 医生停呼吸机予导管吸氧5L/min.9:10 Spo2 98%▲9:00 Spo2 88% 通知医生9:03 Spo2 87% 医生停导管吸氧予呼吸机辅助通气，模式SIMV 9:15 Spo2 98%▲9:15 Spo2 96 %医生调呼吸机模式为CPAP9:25 Spo2 94%▲9:15 Spo2 96% 医生拔除气管插管予面罩吸氧5L/min 9:25 Spo2 94%【调微量泵】▲9:00 BP 90/60 mmHg 医嘱多巴胺12 ug/kg/min IV泵入9:10 BP 110/60 mmHg▲9:10 BP 170/110mmHg 医嘱硝普钠5ml/h IV 泵入9:20 BP 150/90 mmHg▲9:20 医生停吗啡IV泵入【静推特殊药物】▲9:10 HR 120次/min ,医嘱NS40m l＋西地兰0.2mg IV 慢9:30 HR 103次/min▲9:10 HR 120次/min 血压85/45mmHg ，医嘱万汶500ml IVD 快9:40 HR 90次/min 血压100/55mmHg▲9:10 4小时尿量100ml,医嘱速尿20mg IV9:30 速尿静推后引出清亮尿液500ml.【操做】▲9:20 医生行右颈内深静脉置管术9:40 医生行右颈内深静脉置管成功，固定好。
重症监护室护理记录单
T-Trach 气切护理
W-Wash Face/Hand洗脸/洗手
CARES 护理
书写要求：
1.基础护理：根据护士给病人做的实际内容，填写相对应的 字母，如果同时做两项，在两项字母之间空格。
基
础 护 理
o so
约 束
CARES 护理
活
动
/
翻
身
/ 卧
位
CARES SESTRAINTS
ACTIVITY\TURNING\POSITION
体 温
（℃）
365
R365
心 率
（bpm）
80
呼 吸
（bpm）
18
血 压
（mmHg)
120
80
（％）
97
NEURO SIGNS 神经系统
EYE OPEN VERBAL MOTOR
TOTAL GCS Ramsay Scale SIZE REACT SIZE
NEURO SIGNS 神经系统
PUPIL 瞳孔
日期、时间
书写要求： 1.左侧格书写“年份”，右侧格书写“月份、日期”。 2.如果在一页面出现两日，则在左侧格下标有的字母上面直
接写新的日期。 3.具体时间用：“Am、Pm”表示。
日期、时间
Date
2011 3.20
Time A 8Am B 11pm
C3.21 0AM
VITAL SIGNS 生命体征
NEURO SIGNS 神经系统
PUPIL 瞳孔
镇
静
R
L
分
级
睁语运总 眼言动分
大反大
反
小应小
应
4 5 6 15
NEURO SIGNS 神经系统
-ICU护理记录单范例
GCS
瞳孔mm 光反射
意
识 E V M 左 右左 右 时
间
入
入
量
途径
签名
时 间
胃肠入饮食、药物/雾化
、膀胱冲洗
项目
时 入 签间 量名
尿量 ml 颜色
转入 科室
出 量 ml
大便
引流
其他
各种管道
胃管
血浆管 血浆管 呕吐 胃管
g 颜色
尿管
ml
颜 色
ml
床号
日期 时间
姓 名
性 别
年龄
生命体征
机械通气
SpO2 CVP
T HR R Bp/ABp
℃
次/ 分
次/ 分
mmHg
%
cmH2 O
吸氧 心律
呼吸 模式
VT ml
f 次/ 分
I:E
Fi PEEP O2
%
插管 深度 cm
血糖 mmol/L
静脉
PICC CVC
cm cm
ICU 护 理 记 录 单
住 院
微量泵特殊用药ml/h
颜色 ml
颜色
ml 颜色 cm
基础护理
痰液
颜色 痰量
卧 皮肤情况 吸 口
位
痰腔
次护
完整 异常 数 理
会 阴 护 理
床 上 擦 浴
翻 身
拍 背
保 护 性 约 束
签 名
时间
护理措施
签名
ICU护理记录单范例
Ramsay镇静评
Байду номын сангаас
瞳孔反射：A—灵敏
时间
血糖mmol/L 备注
TDP）
GLASGOW昏迷评分法 语言—V 5答话正确 4不正确 3言无论次 2费解语言 1无反应 运动—M 6执行动作 5有痛定位 4刺激后回缩 3去皮质强直 2去大脑强直 1无反应
睁眼—E
Ramsay镇静评分 病人焦虑、烦动不安 病人配合。有定向力、安静 病人对指令有反应 嗜睡 对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷 嗜睡 对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝 嗜睡 无任何反应 2-4分镇静满意，5-6分镇静适度
3.5-5.3mmol/L 135-145mmol/L 96-108mmol/L
2.1-2.7mmol/L 15—115u 0—820u 3.8—6.1mmol/L 2.5—7.3mmol/L 44—133mmol/L
ICU护理记录单模板
备注：
神志：1.清醒；2.嗜睡；3.意识模糊；4.昏睡；5.浅昏迷；6.深昏迷。
瞳孔反射：1.灵敏；2.迟钝；3.无。
人工气道方式：1.经口播管；2.气管切开；3.鼻插管；4.面罩。
吸氧方式：1.鼻塞；2.鼻导管；3.面罩；4.气管插管；5.气切导管。
呼吸音：用√表示清晰1.上低；2.下低；3.上痰鸣音；4.下痰鸣音；5其他。
静脉导管：1.外周；2.中心静脉（a颈内b锁骨下c股静脉)；3.PlCC
管道：1、尿管；2.普通胃管；3.鼻肠管；4.T管；5.切口引流管；6.胸引管；7.腹腔引流管；8.其他通畅用√.
引流液颜色：1.血性；2.褐色；3.黄色；4.其他。
痰色：1.白粘痰；2.黄脓痰；3.稀薄粘痰；4.血性痰；5.粘痰略带血性。
痰量：1.少量；2.中等；3.大量。
约束末梢循环：1.良好；2.水肿；3.青紫：4.其他。
其他护理项目：1.洗头；2.换床单；3.换尿垫；4.换衣裤；5.协助进食水；6.面部清洁和梳头；7.足部清洁；8.趾/指甲护理。
约束部位：1.上肢；2.下肢；3.上下肢；4.胸部。
皮肤：用√完好，有问题请在病情中具体描述皮肤护理：1.气垫床；2.翻身q2h；3.局部皮肤换药（压疮评估见评估表)。
一份完整icu护理记录单范文
一份完整icu护理记录单范文In the intensive care unit (ICU), the nursing documentation plays a crucial role in providing comprehensive and accurate information about the patient's condition, care provided, and response to interventions. This record serves as a legal document, communication tool, and reference for future care. In this article, I will provide a sample ICU nursing documentation to demonstrate the essential components and the importance of a well-documented record.Paragraph 1: Introduction and Patient InformationIn this ICU nursing documentation, I will present the case of Mr. John Doe, a 55-year-old male admitted to the ICU following a severe motor vehicle accident. The documentation begins with the patient's basic information, including name, age, gender, and admission date. It is essential to ensure the accuracy of this information to avoid any confusion or misidentification.Paragraph 2: Presenting Complaint and Medical HistoryMr. Doe was admitted to the ICU with complaints of severe chest pain, shortness of breath, and multiple fractures. His medical history includes hypertension, diabetes mellitus, and a previous myocardial infarction. It is crucial to incorporate the patient's presenting complaints and medical history to provide a comprehensive understanding of the patient's condition and potential risk factors.Paragraph 3: Assessment Findings and Vital SignsUpon admission, Mr. Doe's assessment findings revealed a conscious but anxious patient with labored breathing. His vital signs were as follows: heart rate 110 beats per minute, blood pressure 150/90 mmHg, respiratory rate 28 breaths per minute, oxygen saturation 90% on room air. These assessment findings and vital signs indicate the severity of the patient's condition and the need for immediate intervention.Paragraph 4: Nursing Interventions and ResponseNursing interventions implemented for Mr. Doe included administering supplemental oxygen via a nasal cannula, initiating cardiac monitoring, and providing pain management. The patient's response to these interventions was monitored closely. Within 30 minutes, the patient's oxygen saturation improved to 95% on a 2-liter nasal cannula, and his pain score decreased from 8/10 to 4/10. These positive responses demonstrate the effectiveness of the nursing interventions provided.Paragraph 5: Medications and Laboratory ResultsDuring Mr. Doe's ICU stay, various medications were administered, including intravenous morphine for pain control, sublingual nitroglycerin for chest pain, and insulin for glycemic control. Laboratory results showed an elevated troponin level, indicating myocardial injury. These medication administrations and laboratory results are vital to document as they guide further treatment decisionsand provide a comprehensive picture of the patient's condition.Paragraph 6: Collaborative Care and Discharge PlanningThroughout Mr. Doe's ICU stay, a multidisciplinary approach was adopted to ensure comprehensive care. This involved regular communication and collaboration with the medical team, respiratory therapists, physical therapists, and social workers. Discharge planning was initiated earlyto ensure a smooth transition to a lower level of care. The patient's family was also involved in the decision-making process, providing emotional support and educationregarding post-discharge care.In conclusion, a well-documented ICU nursing record is essential for providing comprehensive and accurate information about the patient's condition, care provided, and response to interventions. It serves as a legal document, communication tool, and reference for future care. By incorporating the patient's information, medical history, assessment findings, interventions, medicationadministration, and collaborative care, a complete ICU nursing documentation can be achieved, ensuring high-quality patient care and continuity of care.。
ICU护理记录表
ICU护理记录表(Introduction)ICU护理记录表ICU（Intensive Care Unit）是一种专门为重症患者提供高度监护和特殊护理的医疗单位。
在ICU中，护理记录表被广泛应用，以记录患者的病情、护理措施和观察结果等重要信息，为患者的治疗和监护提供依据。
本文将介绍ICU护理记录表的一般格式和内容要求。
一、ICU护理记录表的格式ICU护理记录表一般采用电子记录，也可以手工填写。
无论采用哪种方式，记录表都需要包含以下基本信息：1. 患者信息：包括患者姓名、年龄、性别、住院号等基本信息。
2. 日期和时间：每次记录都需要准确标注日期和时间，方便对照患者病情的变化。
3. 护理记录项：根据患者的病情和需求，护理记录表应包含适当的记录项，如生命体征、患者活动情况、用药情况、护理措施、排泄情况等。
二、ICU护理记录表的内容要求1. 生命体征记录：包括体温、脉搏、呼吸、血压等指标的测量值和变化趋势的记录。
这些数据对于评估患者的生命体征稳定性和疾病进展具有重要意义。
2. 患者活动情况记录：记录患者的饮食摄入、排便、大小便情况，以及活动能力和床位转移情况等。
这些记录可以反映患者的营养状况和身体功能恢复情况。
3. 用药情况记录：包括给予患者的药物种类、剂量、途径和时间等信息。
此外，还需记录患者对药物的反应和不良反应等。
这有助于医生了解患者的用药情况，以及及时调整治疗方案。
4. 护理措施记录：记录护理人员对患者采取的护理措施，如协助通气、导尿、更换敷料等。
这些记录有助于护理人员之间的交流和协作，确保患者的护理质量和安全性。
5. 重要事件及观察结果记录：记录患者的重要病情改变、不良事件和治疗效果等。
这些记录对医生判断患者病情的发展趋势和决策干预措施具有重要意义。
三、ICU护理记录表的优点1. 规范护理质量：ICU护理记录表的使用能够规范护理记录的内容和格式，提高护理的规范性和质量。
2. 便于沟通和交流：护理记录表的统一格式和规范内容便于护理人员之间的沟通和交流，减少信息的丢失和误解。
ICU护理工作质量检查记录表
检 查 内 容
I C U 生 命 体 征 记 录 单
5份/ 周
日 期
基 础 护 理 执 行 情 况
护 理 文 件 书 写
吸 痰 盘 准 备 情 况
三 七 八 盘 准 备 情 况
急 救 车 抢 救 器 材 、 物 品 配 给
1次/ 月
消 毒 隔 离 执 行 情 况
体 外 循 环 床 单 位 准 备 情 况
月
1次/ 月
冰 箱 的 管 理
各 种 常 规 用 药 的 有 效 期
1次/ 月
无 菌 技 术 操 作 执 行 情 况
1次/ 月
不 合 考 合 责 考 格 核 格 任 核 份 意 份 者 者 数 见 数
日
检查 2人/ 频数 周
5份/ 周
5次/ 月
1次/ 月
1次/ 月
1次/ 月
1次/ 月
1次/ 月
1次/ 月
1次/ 月
器 械 柜 内 物 品 记 录 情 况
1次/ 月
转 出 病 人 的 终 末 处 理 情 况
1次/ 月
I C U 各 种 设 备 的 管 理
1次/ 月
监 护 仪 的 操 作 情 况
一 次 性 物 品 的 毁 型 情 况
1次/ 月
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
麻 醉 药 柜 的 管 理
空 气 培 养 的 正 确 方 法
呼 吸 机 管 道 的 终 末 处 理 及 消 毒
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CSICU护理记录单模板
手术后转入患者：患者术毕返ICU，呼吸机辅助呼吸，遵医嘱给予重症监护、禁食水，抗生素等药物应用。
左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管通畅，左/右手背/前臂套管针通畅，各穿刺处皮肤均无红肿外渗。
胸腔引流管通畅，引流液呈血性。
留
精神差，食欲正常，大小便均正常。
由院外带入套管针通畅，穿刺处皮肤无红肿外渗。
遵医嘱给予重症监护，饮食，抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。
出院患者：患者于日入院，入院后完善相关检查，于日在全麻下行、
术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。
现患者术后第天，神志清，精神差，遵医嘱于今日出院，于时离开监护室。
自动放弃出院:患者于1月1日入院，入院后完善相关检查，于1月2日在全麻下行术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、
呕吐
动静脉穿刺置管：医嘱在局麻下行“中心静脉/动脉穿刺
置管术”，过程顺利，局部无异常，以无菌敷料覆盖，左/
右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管通畅。
IABP：医嘱在局麻下行“经皮主动脉内球囊反驳置管术”，过程顺
利，局部无异常，导管固定良好，以无菌敷料覆盖，查置管肢体及末梢皮肤温度、颜色正常，足背动脉波动良好，持续主动脉内球囊反搏，反搏比例1:1，反搏压搏动在104mmHg 左右，嘱其右下肢制动，勤做“勾足”动作，预防下肢血栓形成。
给患者翻身时避免拖拽置管，防止置管脱落、扭曲及
/
见大量絮状物，遵医嘱给予更换尿管。
皮肤状况：骶尾部或双髋部或头枕部或左右足外踝或双膝内外侧或背部脊柱两侧、全身散在片状紫色瘀斑、压疮记录时，可疑压疮、Ⅰ期、Ⅱ期记录长×宽，Ⅲ期、Ⅳ期、无
法界定期需记录深度。
患者骶尾部有一5cm×3cmⅣ期压疮，深度约3cm，疮面有
黄色或黄白色附着物形成，渗液呈粉红色水样或黄脓或褐
色或黄绿色脓样，疮口周围皮肤浸软或糜烂或水肿或坚实
呈苍白或呈紫红色或粉红色。
烦躁20mg
泵入
泵入
泵入
泵入
可达龙600mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入
乌拉地尔100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入
艾司洛尔100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入
肾上腺素10mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入
去甲肾上腺素10mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入异丙肾上腺素10mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入肝素钠针100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入
利多卡因500mgiv泵入
芬太尼0.2mg+咪达唑仑20mg加5%葡萄糖/生理盐水至
F4根治术
体-肺动脉转流术
B-T术
肺动脉束窄术
Banding+房间隔造口术主动脉窦瘤破裂修补术Ebstein畸形矫治术
Switch术
Senning术。