医院护理记录单模板
医院《护理记录单》样式及填写说明
护理记录单科别姓名年龄性别床号住院病历号入院日期诊断本表为参考表，医院应当根据本院各专科特点设定记录项目护理记录单填写说明一、适用范围（一）病重、病危患者。
（二）病情发生变化、需要监护的患者。
二、眉栏部分楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。
三、填写内容（一）意识。
根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。
（二）体温。
单位为C,直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（三）脉搏。
单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（四）呼吸。
单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（五）血压。
单位为毫米汞柱（mmH g，直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（六）血氧饱和度。
根据实际填写数值。
（七）吸氧。
单位为升/分（L/min ），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
（八）出入量。
1.入量：单位为毫升（ml）,入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。
2.出量：单位为毫升（ml）,出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。
（九）皮肤情况。
根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。
（十）管路护理。
根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。
（十一）病情观察及措施。
简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。
四、书写护理记录相关的注意事项（1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。
手术护理记录单
附件4X X X 医院手术护理及物品清点记录单日期：年月日手术护理记录（器械物品清点）单填写要求手术护理记录单填写说明一、书写原则：1、记录书写内容必须真实准确，包括病人姓名、性别、科室、床号、住院号、年龄、术前诊断、术前皮肤情况、手术开始时间、手术名称、出手术室时间。
2、手术护理记录单一律用蓝黑墨水笔填写，字迹清晰、工整，禁止涂改，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
3、时间书写方式应采用国际标准，例如：下午3点，应写成15:00。
二、各种基本资料栏内的填写：1、患者基本资料栏必须正确记录：姓名、性别、科室、床号、住院号、年龄、血型、手术间、术前诊断、术前皮肤情况、手术名称、出手术室时间、术后患者去向。
若术前有压疮，应仔细填写压疮部位、大小。
2、洗手、巡回护士接替时间按实际时间填写，护士必须签全名，并在相应栏上填明是关腔前还是关腔后。
3、手术体位：以实际摆放体位填写。
4、皮肤消毒液：在相应栏内打钩。
5、局麻手术时麻醉药品按术中使用情况在相应药品前打钩，并填上使用剂量。
6、消毒物品检测合格在相应栏内打钩。
7、术后患者去向与实际交接科室在相应栏内如实填写。
8、特殊物品放置位置：应于人形图上注明相应的代表符号，标示实际放置位置（压手、压腿“=”，手支架“￫”、负极片“□”、输液部分“△”、引流管“○”等）。
9、止血带：使用止血带时，应注明使用的部位、压力、开始时间及结束时间。
（注明压力，充气时间、放气时间、再次充气时间，放气时间。
）10、术前、中是否放置导尿管，是否使用电刀，“是”在相应栏内打钩。
术毕皮肤情况应真实填写，若术前有压疮，术后皮肤情况未发生改变可写为“同前”。
11、术中、后是否送细菌培养、冰冻切片、病理标本，并在相应栏内注明送检个数，标本处理者签全名。
12、开腹前手术物品清点是否正确，“正确”在相应栏内打钩，查看手术包名称是否正确。
13、手术用品的计数：（1）应计数的用品有：器械、纱布、盐水垫、刀片、缝针、其它：花生米、棉球、脑棉等。
一般患者护理记录单
医院一般患者护理记录单
1．用蓝黑或碳素墨水笔记录。
2．记录做到客观、真实、准确、及时、完整的反映病人的病情变化，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，不得涂改。
3．修改处须签名，并保持原记录清晰可辨。
每页护士长阅后用红墨水笔修改，用蓝墨水笔在右下角签字。
4．楣栏内容齐全、清楚，包括科别、床号、姓名、性别、住院号、页码。
5．入院记录应有主诉、诊断、入院日期、时间、生命体征、主要阳性体征、护理措施和效果评价。
6．病情记录应将病情变化及时依据日期、时间、顺序记录，同时记录所采取的措施和效果评价。
体现病人感受及专科特点，病情描述确切，能动态反映病人病情变化。
7．特殊用药、治疗护理措施要有记录，写明用药及采取措施的原因、用药剂量、用法，观察内容及效果评价。
8．一般情况每周至少记录1次，病情变化时随时记录。
9．护士记录后及时签全名。
医院护理记录单
文档序号：XXYY-ZWK-001文档编号：ZWK-20XX-001XXX医院护理记录单编制科室：知丁日期：年月日x x省人民医院南京医科大学第一附属医院内科护理记录单第页18.5cm×26.5cm2010.08. 100页×100本x x省人民医院南京医科大学第一附属医院压疮护理记录单科别姓名年龄性别床号住院号入院日期诊断第页18.5cm×26.5cm2010.08. 100页×100本患者（家属）签名：备注：1. 患者Braden评分≤16分或有压疮时，需填写此表。
2. 患者Braden量表评分记录：13~16分，每隔3天记录1次；≤12分，每天记录1次。
3. 护理措施：每班于交班前记录1次；记录时在相应栏内打钩，“部位、分期、范围”需具体描述，“减压敷料”填写具体名称，“翻身”填写具体时间及卧位。
4. 患者（家属）签名：患者Braden评分≤16分、发生压疮及患者出院、转科、压疮有变化时，患者（家属）需签名，签名包括名字和日期。
第页x x省人民医院南京医科大学第一附属医院预防跌倒护理记录单科别姓名年龄性别床号住院号入院日期诊断主要照顾者：□父母□配偶□子女□亲戚□朋友□看护□其他1. 记录：在相应栏内打钩。
2. 有表列危险因素的患者，至少每周评估记录1次，发生病情变化或转科时应评估记录。
3. 患者转出时，此表跟随患者转交至新病房继续填写。
4. 住院期间患者发生跌倒，应填写跌倒日期于上表，并在护理记录中详细记录，于24小时内在护理管理系统中填写《患者异常事件上报表》。
第页心血管科基础护理评估与执行记录单床号：姓名：备注：1、责任护士负责评估，在相应栏目打“√”；2、护理员执行后在执行栏内画“正字。
心血管CCU病区健康教育执行暨满意度调查单尊敬的病员：您好！请根据自己的真实感受和想法回答以下问题。
在您认为合适的选项上打“√”，感您认为最满意的护士：您认为不满意的护士：其他意见和建议：。
手术护理记录单模板
个人收集整理-ZQ
徐州恒康医院手术护理记录单
姓名: 性别：年龄:科室:床位：住院号:
手术名称：手术类别：择期急诊抢救门诊其它
时间：入手术室，手术开始,离室，血压，
脉搏次分，呼吸次分，意识：清醒未清醒
手术体位：平卧俯卧截石位侧卧：左右半坐位其它
输液部位：上肢下肢颈静脉股静脉：左右其它 ,置负极板部位
引流管：腹腔管脑室尿管胃管其它
皮肤：术前病人皮肤：完好红肿术后病人皮肤：完好红肿
入量：输液 ,输血，血型,血液成分名称：
出量：术后出血约；尿量；植入物：无有名称：
标本：无有份名称：取标本者：
器械护士：巡回护士：年月日
无菌包灭菌监测指示卡粘贴位置
1 / 1。
医院手术护理记录单
器械护士 巡回护士
术 前 关体腔前 关体腔后 备 注
333
附件 32
手术护理记录
术前意识 □清醒 □嗜睡 □意识模糊 □昏睡 □浅昏迷 □深昏迷
药物过敏史 □ 无 □有
术
□是 □否
处理： □常规 □标准预防
前 感染性
访
HBsAg： □ 阴性 □ 阳性 抗-HCV -：□阴性□阳性 抗 HIV：□阴性 □阳性 疾病情况
附件 32
医院手术护理记录单
病区
床号
住院号
姓名 术前诊断 手术日期 手术开始时间 患者出室时间
性别 □男 □女 年龄 岁 体重 Kg 手术间
手术类别: □择期 □急诊
手术名称
年 月 日 麻醉方式：
主刀医师
手术结束时间
手术器械物品灭菌是否达标 □是 □否
去向： □麻醉恢复室 □重症医学科
□ 病房
物品名称
术中 出入液量
□有 □无
全血
ml
血小板 个治疗量术中输Fra bibliotek总液量输血反应： □有 □无
红细胞悬液
U 血浆
ml
其它
巡回护士：
ml 手术出血量
ml 术中尿量
ml
标本送检 术 切口以外 后 皮肤状况
交 静脉通道 接
引流管
放置情况
□有 □无
□常规病理检查 □冰冻切片 □细菌培养 □其它：
□ 同术前 □有变化
部位：
布巾钳 卵圆钳 持针器 直血管钳 弯血管钳 蚊式钳 组织钳 鼠齿钳 刀柄 镊子 剪刀 拉钩 吸引器头 长血管钳 压肠板 加器械
术前
器械物品查对登记
器械物品数目 关前
关后
物品名称
住院病人首次护理记录单模板
住院病人首次护理记录单模板哎呀，刚刚才走进病房，就看到一位新住院的病人，护士小姐姐看她一眼，好像有点困惑的样子。
哈哈，真是的，谁让医院的环境总是让人有点“入乡随俗”的紧张感呢？有的病人一进病房就紧张到手脚冰凉，连床单都好像不对劲，那个愁眉苦脸的样子，真让人心疼。
不过，要说“第一次护理”，嗯，这可不是一件简单的事哦！你得注意点滴、量体温、问症状、记录下所有的信息，确保病人从头到尾都得到了最贴心的照顾。
哦，不行，不行！得好好准备，做一个全能的护理达人，这才算是“病房中的行家里手”啊！大家知道，第一次护理记录单是啥吧？就是记录病人初到医院时的健康状态、症状，甚至是心理状态！哎呀，这可不能马虎。
刚进病房的那会儿，护士小姐姐可不敢轻易大意，得多留点心啊。
比如，病人是怎么走进病房的？是自己走的，还是得扶着？还有咱们得注意看看病人的脸色，一看就知道身体状况怎么样。
别看这些细节有点“八卦”，但其实是大有学问的。
那天我记得，有个病人刚进来时，脸色挺苍白，嘴唇也有点发紫，护士小姐姐顿时就紧张了，赶紧给他量了体温，什么情况都有可能发生嘛。
所以说，护理记录单绝对不是光写写名字那么简单，要注意的东西太多了！接下来就是护士小姐姐得仔细记录病人的基本情况。
比如身高体重，别看这些数据好像不太重要，真到了医院里，你会发现，它们可都是了解病情的“钥匙”。
有的人说自己瘦，结果量下来才知道根本不瘦，哈哈，真是“耳听为虚，眼见为实”！还有那个“主诉”，就是病人一进来就告诉护士自己哪里不舒服，痛不痛、难受不难受，光这一项就能判断出不少线索。
再说了，患者的病史也得写得清清楚楚。
你可不能把以前的病情给忽略了，之前吃过啥药，做过啥手术，这些都得如实填好，别一不小心漏掉了什么，后面治疗的时候可就麻烦了！然后，咱们还得记录一下病人的生活习惯，比如抽不抽烟，喝不喝酒，吃不吃辣，这些其实跟病情也有关系。
一个吃辣的老饕，突然肚子痛，可是不能光靠检查数据来推断的。
医院患者输血护理记录(模板)
护理记录单（二）修订于2018年9月3日
科别：肝胆胰外科病区床号：01 姓名：张三性别：女年龄：41岁病案号：303039 入院日期：2018-05-09 诊断：肝癌术后
护理记录单（二）
科别：肝胆胰外科病区床号：01 姓名张三性别：女年龄：41岁病案号：303039 入院日期：2018-05-09
诊断：肝癌术后
第2页控护士：年月日
备注：1、输血前1个小时内、输血开始时、开始后15min、输血结束时均需记录生命体征（4次）。
2、输注两袋血中间间隔半小时内，第二袋血输注前无需再次监测记录输血前生命体征。
3、输血记录不写复核者。
4、输血记录不具体写滴速（先慢后快，注意个体病情）。
5、输注所有血制品均遵循先慢后快原则。
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科别姓名床号住院号入院日期诊断
管道代码：A鼻导管吸氧B留置导尿管C镇痛泵D胃肠减压管E胸腔引流管F T型管G留置胃管H I J 注：导管评估后无异常用“∨”标识基础护理：A翻身B叩背C皮肤护理D会阴护理E口腔护理F留置针穿刺G更换敷贴H更换引流袋I鼻饲J吸痰K L M N
意识：A清B嗜睡C昏睡D浅昏迷E深昏迷F意识模糊G谵妄状态。
对光反应：灵敏++ 迟钝+ 消失- 瞳孔大小：以厘米记录。
入量：口服O 静脉V 管入⊙肌注m
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科别姓名床号住院号入院日期诊断
管道代码：A鼻导管吸氧B留置导尿管C镇痛泵D胃肠减压管E胸腔引流管F T型管G留置胃管H I J 注：导管评估后无异常用“∨”标识基础护理：A翻身B叩背C皮肤护理D会阴护理E口腔护理F留置针穿刺G更换敷贴H更换引流袋I鼻饲J吸痰K L M N
意识：A清B嗜睡C昏睡D浅昏迷E深昏迷F意识模糊G谵妄状态。
对光反应：灵敏++ 迟钝+ 消失- 瞳孔大小：以厘米记录。
入量：口服O 静脉V 管入⊙肌注m
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