护理记录模板
养老护理压疮护理记录表模板
养老护理压疮护理记录表模板基本信息：姓名：（填写者的姓名）患者：（压疮患者的姓名）护理时间：（填写者护理的时间）护理记录：一、评估1. 观察患者皮肤情况，确认无压疮、伤口、红肿等异常。
2. 记录患者的饮食、活动量等信息，以评估是否存在营养不良或活动受限等问题。
二、护理措施1. 定期翻身：每两小时为患者翻身一次，确保受压部位得到休息。
2. 减压垫：在床垫和椅子上放置减压垫，以减少皮肤受压。
3. 饮食调整：为患者提供高蛋白、高维生素的饮食，以增强抵抗力。
4. 活动指导：鼓励患者进行适当的活动，以避免长期卧床。
三、护理过程记录以下为每日护理记录：XXXX年XX月XX日，护理记录如下：1. 患者今日饮食正常，无异常不适。
2. 按时为患者翻身，并使用减压垫。
未发现皮肤红肿或压疮迹象。
3. 患者情绪稳定，能够配合护理工作。
XXXX年XX月XX日，护理记录如下：1. 患者今日饮食有所减少，但无呕吐、腹泻等症状。
2. 未按时为患者翻身，发现患者左臀部有轻微红肿现象。
已采取措施进行减压护理。
3. 患者情绪紧张，适当给予心理安慰，并继续观察皮肤情况。
四、注意事项1. 保持皮肤清洁干燥，及时更换衣物和床单。
2. 避免使用刺激性强的沐浴用品。
3. 如发现异常情况，及时报告医生进行处理。
五、总结经过一段时间的护理，患者皮肤情况良好，未出现压疮等异常。
但仍需继续关注患者的饮食、活动和情绪等方面，确保患者得到全面护理。
如有异常情况，请及时就医。
其他相关信息：1. 定期为患者测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，如有异常，及时处理。
2. 保持病房清洁、舒适，定期通风换气。
3. 根据患者需求，提供必要的帮助和指导，如协助如厕、洗澡等。
4. 做好消毒工作，预防交叉感染。
5. 定期与患者及家属沟通，了解需求，提供必要的帮助和支持。
护理记录单模板
科别姓名性别年龄床号住院号
管道代码：A鼻导管吸氧B留置导尿管C镇痛泵D胃肠减压管E F 注：导管评估后无异常用“∨”标识
基础护理：A翻身B叩背C皮肤护理D会阴护理E口腔护理F留置针穿刺G更换敷贴H更换引流袋I鼻饲J吸痰
意识：A清B嗜睡C昏睡D浅昏迷E深昏迷F意识模糊G谵妄状态。
对光反应：灵敏++ 迟钝+ 消失- 瞳孔大小：以厘米记录。
入量：口服O 静脉V 管入⊙肌注m
第页
科别姓名性别年龄床号住院号
管道代码：A鼻导管吸氧B留置导尿管C镇痛泵D胃肠减压管E F 注：导管评估后无异常用“∨”标识
基础护理：A翻身B叩背C皮肤护理D会阴护理E口腔护理F留置针穿刺G更换敷贴H更换引流袋I鼻饲J吸痰
意识：A清B嗜睡C昏睡D浅昏迷E深昏迷F意识模糊G谵妄状态。
对光反应：灵敏++ 迟钝+ 消失- 瞳孔大小：以厘米记录。
入量：口服O 静脉V 管入⊙肌注m
第页
科别姓名性别年龄床号住院号
管道代码：A鼻导管吸氧B留置导尿管C镇痛泵D胃肠减压管E F 注：导管评估后无异常用“∨”标识
基础护理：A翻身B叩背C皮肤护理D会阴护理E口腔护理F留置针穿刺G更换敷贴H更换引流袋I鼻饲J吸痰
意识：A清B嗜睡C昏睡D浅昏迷E深昏迷F意识模糊G谵妄状态。
对光反应：灵敏++ 迟钝+ 消失- 瞳孔大小：以厘米记录。
入量：口服O 静脉V 管入⊙肌注m
第页。
护理不良事件记录表书写模板
护理不良事件记录表书写模板
一、基本信息
1.患者姓名：
2.年龄：
3.性别：
4.住院号：
5.发生时间：
6.发生地点：
7.事件类型：
8.事件描述：
9.涉及人员：
10.处理措施：
11.处理结果：
12.原因分析：
13.改进措施：
二、事件描述部分详细说明
1.时间、地点、人物要具体，尽量用客观事实描述事件发
生、发展的过程。
如“患者于XX月XX日下午X时在病房摔倒”，而不是“患者发生了摔倒事件”。
2.描述时避免主观臆断，特别是对于事件的结果，要以事
实为依据，避免使用主观判断的语句，如“患者因护理不当导致摔倒”。
3.描述时要详细，包括事件的起因、经过、结果，以及涉
及的人员和部门等。
如“患者因地面湿滑不慎摔倒，经及时救治，未造成严重后果”。
4.对于事件的性质和原因，要在客观事实的基础上进行分
析和判断，避免主观臆断和猜测。
如“患者因自身疾病导致意识不清，不慎摔倒”。
5.对于事件的改进措施，要具体可行，有针对性，能够有
效地预防类似事件再次发生。
如“加强病房巡查，及时清理地面水渍，增加防滑垫等措施”。
护理记录单书写模板
护理记录单书写模板
日期：__________ 时间：__________
1. 患者基本信息：
姓名：__________ 年龄：__________ 性别：__________
住院号：__________ 病历号：__________ 所在科室：
__________
2. 护理记录：
时间护理措施护理效果
护士签名
08:00 AM 患者测体温，记录体温变化体温正常，无异常护士姓名
09:30 AM 给予患者药物，记录服药效果症状缓解，无明显不良反应护士姓名
11:00 AM 患者更换病床单，保持整洁病床整洁，患者舒适护士姓名
12:30 PM 协助患者进食，记录饮食量饮食正常，无进食困难护士姓名
......
3. 护理注意事项：
- 患者在尿量超过300ml时，进行尿袋更换
- 定时检查患者皮肤状况，特别是长时间卧床患者
- 擦拭患者口腔，保持口腔清洁和湿润
- 患者有特殊饮食需求时，提前与营养科沟通
4. 护理评估及建议：
- 患者情绪稳定，与家属关系融洽
- 患者病情稳定，生命体征正常
- 建议患者配合康复护理，积极参与康复训练
5. 护理总结：
根据以上记录，患者在本次护理过程中，得到了专业细致的护理，疾病得到了有效控制。
护理团队将继续努力，提供优质的护理服务。
备注：若患者病情发生变化或需要特殊照顾，请及时通知负责医护人员。
在记录中可适当补充相关护理措施和效果以及其他护理需求。
以上是护理记录单的模板，根据实际需求进行填写。
希望本模板能够帮助您规范书写护理记录，并确保护理工作的准确性和连续性。
医院护理记录单模板
科别姓名床号住院号入院日期诊断药物及食物过敏史：□未发现□有：简要病史：首次护过敏表现：病人或家属签名：理评估坠床/跌倒危险因子评分分压疮Braden评分：分其他需要说明的情况：护士签名：记录日期时间：日期时间体温识%℃次∕分mmHg左右脉搏心率呼吸血压意瞳孔spo2入量出量名称ml名称ml导管颜评色估基础护理病情观察及护理护士签名管道代码：A鼻导管吸氧B留置导尿管C镇痛泵D胃肠减压管E胸腔引流管FT型管G留置胃管HIJ注：导管评估后无异常用“∨”标识基础护理：A翻身B叩背C皮肤护理D会阴护理E口腔护理F留置针穿刺J吸痰KLMNI鼻饲贴H更换引流袋G更换敷钝+消失-瞳孔大小：以厘米记录。
入量：口服O静脉V管入⊙肌注m敏++迟意识：A清B嗜睡C昏睡D浅昏迷E深昏迷F意识模糊。
对光反应：灵G谵妄状态第页科别姓名床号住院号入院日期诊断日期时间体温识℃次∕分mmHg左右%脉搏心率呼吸血压意瞳孔spo2入量出量名称ml名称ml导管颜评色估基础护理病情观察及护理护士签名管道代码：A鼻导管吸氧B留置导尿管C镇痛泵D胃肠减压管E胸腔引流管FT型管G留置胃管HIJ注：导管评估后无异常用“∨”标识基础护理：A翻身B叩背C皮肤护理D会阴护理E口腔护理F留置针穿刺J吸痰KLMNI鼻饲G更换敷贴H更换引流袋钝+消失-瞳孔大小：以厘米记录。
入量：口服O静脉V管入⊙肌注m敏++迟意识：A清B嗜睡C昏睡D浅昏迷E深昏迷F意识模糊。
对光反应：灵G谵妄状态第页。
危重护理记录模板
床号
性别年龄
危重病人护理记录单
科别
姓名
住院号
健康教育： 1、入院介绍 2、饮食指导 3、用药指导 4、检查指导 5 、安全指导 6、活动与康复指导 7、心理指导 8、术前指
阻塞
意识：1、清醒2、嗜睡3、浅昏迷4、中度昏迷5、深昏迷6、麻醉未醒 卧位：1、平卧位2、左侧卧位3、右基础护理：1、晨间护理 2、晚间护理 3、口腔护理 4、皮肤护理 5、翻身拍背 6、整理床单元 7、排泄护理 8、会阴护理专科护理：1、洗胃 2、神灯照射 3、气管切开护理 4、雾化吸入 5、扣背排痰 6、吸痰 7、尿道口护理 8、膀胱
记录单
住院号诊断 第 页
导 7、心理指导 8、术前指导 9 、术后指导 10 、出院指导 11______
3、右侧卧位
4、半卧位
5、端坐位 皮肤：1、正常2、压红3、破溃、排泄护理 8、会阴护理
、膀胱冲洗。
护理记录模板大全
护理记录模板大全一、转入护理记录1、样例1:1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组。
500ml60gtt/ min ，余200 ml ，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次／分呼吸23次／分血压96/56mmHg入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。
2、样例2:1-11 14:00病人于14:00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留路尿管、留路胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/ L ,T37.7℃p92次／分R20次／分Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗)，将转入的科室名称。
1、样例19-20 14:10T36℃,P86次／分，R20次／分，Bp120/80mmHg。
言语流利，四肢肌力 V 级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次／分，律不齐，房颤。
自诉："心慌、胸闷。
"长嘱输液已结束，于3L/ min 吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例21-11 13:30T36℃,P86次／分，R20次／分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留路尿管通畅，留路胃管通畅，患者日内排尿370ml。
滴流已结束。
三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
样例：患者血常规回报： RBC 2.5 Hb 85，医嘱给予输" o "型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士 XX 与 XX 核对无误后于三时二十分输入，15滴／分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴／分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
手术护理记录(病历书写模板)
手术护理记录
1.患者入手术室时间（精确到时分）离开手术室时间（精确到时分）
患者去向：□直接回病房□回麻醉苏醒室□回监护室□其他
2.手术体位：□仰卧位□截石位□侧卧位（□左□右）□俯卧位□其他
3.输液情况：□无有（总量 ml)
4.输血情况：□无有（全血 U 血浆 U 血小板治疗量冷沉淀 U 其他 U）
5.皮肤情况：术前□正常□压疮□破溃□其他
术后□正常□压疮□破溃□其他
6.电刀使用：□无□有负极粘贴部位：□大腿（□左□右）□臀部（□左□右）□小腿（□左□右）其他
7.止血带使用：□无□有部位：□上肢（□左□右）□下肢（□左□右）□其他
8.加温装置：□无□电热毯□温毯□液体加温器□其他
9.留置胃管：□无□病房带入□手术室置入
10.留置尿管：□无□病房带入□手术室置入
11.标本留取：常规病理标本□无□有数量
冰冻切片□无□有数量
12.引流管：□无□有
13.其他：
巡回护士签名：。
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新入：
1.病员主因“反复咳嗽，咯痰伴气促3年加重10+天”入院，步入病房，神志清楚，精神差，轻度紫绀，桶状胸，颜面及双下肢水肿，医嘱予内科一级护理，通知病重，24小时留陪，低盐低脂饮食,每4小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧，鼻导管吸氧2升每分钟。
0.9%生理盐水20毫升加多索茶碱0.2克加地塞米松5毫克以7毫升每小时静脉泵入，予速尿20毫克静脉推注，予硝苯地平10毫克舌下含化，入院后予抗感染，止咳，祛痰，平喘，改善微循环，营养心肌，维持水电解质平衡，对症、支持等治疗。
入院MEWS评分：1分，压疮筛查评分为：23分，无压疮风险;Barthel评分为：100分，建议三级护理；工具性日常生活活动能力评分:4分,为中度依赖患者;疼痛评分:0分;跌倒风险筛查评分为：6分，为跌倒高危患者，予跌倒干预措施：1.床头悬挂标识牌，向患者及家属及陪伴行防跌倒知识宣教，加强陪护；
2.加床栏保护;
3.向患者及家属进行防跌倒知识宣教，加强陪护；
4.向患者及家属及陪伴讲解易至跌倒药物不良反应及注意事项；
5.环境安全；
6.将用物放于患者方便取用的位置；
7.指导患者使用呼叫器；
8.必要时提供尿壶和便器；9协助患者上下床及协助行走；10必要时使用保护具。
已行入院介绍及健康教育。
2．病员主因“咳嗽、咯痰、心累、气促伴双下肢浮肿10+天”入院，轮椅送入病房，神志清楚，精神差,慢性痛苦面容，口唇轻度紫绀。
医嘱予内科一级护理，通知病重，24小时留陪，低盐低脂软食,吸氧2升每分钟,每4小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧，予止咳、祛痰、平喘、营养心肌、改善微循环等对症支持治疗。
入院时速尿20毫克静脉推注。
入院MEWS 评分：1分，疼痛评估：分；工具性日常生活活动能力评分:2分,为严重依赖患者,协助绝大部分生活护理，加强护理看护及基础护理；压疮评分为17分，为压疮低危患者；Barthel为：50分，建议一级护理；跌倒风险筛查评分为：8分，为跌倒高危患者，予跌倒干预措施：1.床头悬挂标识牌，向患者及家属及陪伴行防跌倒知识宣教，加强陪护；2.加床栏保护;3.向患者及家
属进行防跌倒知识宣教，加强陪护；4.向患者及家属及陪伴讲解易至跌倒药物不良反应及注意事项；5.环境安全；6.将用物放于患者方便取用的位置；7.指导患者使用呼叫器；8.必要时提供尿壶和便器；9协助患者上下床及协助行走；10必要时使用保护具。
3．病员主因“咳嗽、咯痰1天”入院，步入病房，神志清楚，精神差。
医嘱予内科二级护理，24小时留陪，低盐低脂饮食，鼻导管氧气吸入2升/分,每8小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧，予必要时抗感染，止咳、祛痰，维持水电解质平衡，对症、支持等治疗。
入院MEWS 评分：3分，疼痛评分:0分;跌倒风险筛查评分为：0分，无跌倒风险；压疮筛查评分为：23分，无压疮风险; Barthel评分为：100分，建议三级护理；疼痛评分:0分;已行入院介绍及健康教育。
疾病相关知识：
1.卧床休息，保持呼吸通畅。
持续低流量吸氧2升分钟。
2.保持病房空气流通。
3.戒烟酒，保持情绪稳定。
4.低盐低脂饮食，保持大便通畅，避免用力排便，建议床上行大小便。
5.24小时留陪，专人守护。
外出回病房:
1.病员于此时回病房，神志清楚，精神较好，诉咳嗽咯痰稍减轻，治疗按计划进行。
出院记录:
1.病员神志清楚,精神较好,感诉咳嗽咯痰、心累气促有所缓解,于今日病情好转出院, 已做出院
指导:1 指导合理饮食;2 注意休息和保暖,避免受凉;3 出院两周进行电话回访;4门诊随访。
2.病员仍未回病房，由家属办理出院手续,出院指导已做:1 指导合理饮食;2 注意休息和保暖,
避免受凉;3 出院两周进行电话回访;4门诊随访。
老病人处理：
催儒荣病员19:03分时诉胸痛、喘息,心电图示“ST段T波倒置,考虑为急性冠脉综合征,立即予持续心电监护示:窦性心律,节律整齐,予阿司匹林300毫克、氯吡格雷300毫克嚼服,予氨茶碱静脉滴注,予对症治疗后缓解，夜间安静休息，持续心电监护示：窦性心律，节律整齐。
尿量;
再评估:
病员神志清楚,诉心累气促较入院前明显好转,安静卧床休息。
予跌倒风险再评估,评分仍为5分,仍为跌倒高危患者,予跌倒干预措施:(1)床头悬挂标识牌;(2)加床栏保护;(3)向患者及家属进行防跌倒知识宣教,加强陪护;(4)向患者及家属讲解易至跌倒药物不良反应及注意事项;(5)环境安全;(6)将用物放于患者方便取用的位置;(7)指导患者使用呼叫器;(8)必要时提供尿壶和便器;(9)协助患者上下床及协助行走;(10)必要时使用保护具;压疮风险再评估为:12分,仍为压疮高风
险患者, 予压疮干预措施：⑴床头悬挂标识牌；⑵加强皮肤护理；⑶每2小时翻身，正确搬运病人;⑷加强营养；⑸保持床单元及衣物清洁和舒适；⑹加强观察；⑺向患者及家属进
行防压疮知识宣教；⑻必要时给予安置气垫床。
吞咽功能评估为：
可疑吞咽功能障碍患者,予相应的干预措施:⑴身体/头部姿势的调整；⑵呼吸道保护手法；
⑶1-2-3吞咽法；⑷空吞咽，多次吞咽；⑸调整饮食种类和粘稠度；⑹调整喂食方式；⑺减缓喂食速度。
已做入院介绍及健康教育。
予吞咽功能评估,为吞咽功能障碍患者,予相应的干预措施:⑴身体/头部姿势的调整；⑵呼吸道
保护手法；⑶1-2-3吞咽法；⑷空吞咽，多次吞咽；⑸调整饮食种类和粘稠度；⑹调整喂食方式；⑺减缓喂食速度。
呼吸机:
病员神志清楚,精神差,气促明显,口唇及颜面部紫绀明显,遵医嘱予呼吸机辅助呼吸,呼吸模式为ST模式,IPAP为17.0厘米水柱,EPAP为4.0厘米水柱,氧浓度为33%,呼吸次数为16次/分,患者带机顺应。
胸穿记录：
协助医生在床旁行右侧胸腔穿刺术,穿刺顺利, 病员无头晕、出汗、心悸、气短、面色苍白等不适,留置胸腔引流管一根，接床旁引流袋，予妥善固定,引流出深黄色清亮胸水700ml,暂予夹闭，予无菌敷料包扎，敷料清洁干燥。
嘱病员卧床休息,避免剧烈运动。
疼痛评分为:3分,能忍受。
导管脱落风险评估:10分,Ⅱ度风险,行导管滑脱干预措施:1)告知、宣教留置导管的注意事项(2)24小时专人陪护(3)悬挂警示标识(4)加强导管固定(5)班班交接(6)随访监控。
停胃管:
病员神志清楚,精神差,诉心累、气促缓解,偶有咳嗽,遵医嘱予拔出保留胃管,改鼻饲流质为软食, 皮肤记录：
1.病员骶尾部有一约3×4×0.2厘米的皮肤破溃，创面干燥，无渗血渗液，予碘伏涂擦。
2.病员骶尾部有一约3×4×0.2厘米的皮肤压红，压之褪色，予加强皮肤护理。
特殊处理:
1.病员腰痛、下肢疼痛明显，疼痛评分：4分，遵医嘱予复方安林巴比妥注射液2毫升肌肉注射。
2. 病员感全身酸痛不适，疼痛评分：4分，遵医嘱予以复方氨林巴比妥注射液 2毫升肌肉注射。
3.病员体温高，感潮热,心慌不适,遵医嘱予复方安林巴比妥注射液2毫升肌肉注射。
4．病员心累、气促明显,遵医嘱予0.9%生理盐水10毫升加西地兰0.2毫克，以1毫升/分钟静脉泵入；予呋塞米20毫克静脉推注；予0.9%生理盐水20毫升加氨茶碱0.25克以7毫升/小时静脉泵入。
病员诉心累、气促稍减轻，安静休息。
5．病员测早餐后2小时血糖为21.5毫摩尔/升，呼吸平稳无酮味，遵医嘱予甘舒霖R 10个单位皮下注射。
6．病员无四肢乏力，未诉腹胀不适，电解质回示：血钾为毫摩尔/升，遵医嘱予10%氯化钾毫升，口服。
7.病员血钾回示为:3.12毫摩尔每升,诉四肢无力,遵医嘱予10%氯化钾30毫升口服,予防治低钾血症。
8.体温：38.7，病员诉头痛、口干,测得指尖血糖为:4.2毫摩尔每升,遵医嘱予地塞米松静脉滴注,继续予补液对症治疗后体温降至正常。
效果评价：
1．病员感全身酸痛不适有所减轻，安静休息。