护理记录单(内科)
护理记录单(内科)
护理指导：1入院2饮食3药物4特殊检查5心理护理6健康教育7出院指导 导管护理：1尿管 2胃管 3胸腔闭式管 4气管切开/插管 5深静脉置管 6PICC 7留置针 （以v表示通畅，ⅴ/∨表示通畅/护理，S表示拔管。） 引流液颜色： R-红色 Y-黄色 G-绿色 B-褐色 W-无色透明 DY-深黄色 意 识：1清醒 2意模糊 3嗜睡 4浅昏迷 5深昏迷
广南县人民医院 呼吸内科专科护理记录单（糖尿病）
科室：
P
姓名：
R BP 血 糖
年龄：
氧疗L/min 意 鼻 面 识 PsO2 体 导 罩 / % 位 管 神 志
性别：
护 理 级 别 饮 食 护 理 指 导 坠 床 评 分
床号：
风险评估 皮肤情况 压 疮 评 分 院 外 压 疮 完 好 口 腔 护 理
签名
病历号：
基
翻 身 拍 背
入院日期：
吸 痰 护 理 导管护理 出入量 深 静 导 颜 脉 尿 色 引流量 入量 出量 置 管 管 视 多饮 物 心电 多食 模 监护 多尿 糊
础 护 理
尿 道 口 护 理 膀 胱 冲 洗 床 上 擦 浴
日期 T℃ 次/ 次/ 时间 mmHg
特殊处置与病情观察
分
分
饮
食：1普食2软食3半流食4流食5禁食6糖尿病饮食7鼻饲8低盐低脂9高蛋白10低蛋白11无盐
护理记录单(首页)
科室：内科 床号： 皮肤黏膜：□完整 部位及大小： 自理方式：□自如活动 排 睡 听 舌 眠：□正常 力：□正常 苔： □自理缺陷 姓名： □其它 □出血点 □脓疮 □破损 □溃疡 □压疮 1 □自理障碍 药物辅助：□无 □丧失 脉象： 氧 饱 和 度 ⑵高血压： □无 □有 □有 饮食：□普食 □治疗饮食 1 药物过敏：□无 □有 ⑸其它： 1 护士签名： □有 1 1 ⑷肾病： □无 1 1 小便：□正常 异常：□失禁 □尿频 □尿急 □尿潴留 □其它 □皮疹 住院号： 性别： 年龄： 入院时间： 年 月 日 时 分 入院诊断： 入院方式：⑴ □急诊 □门诊 ⑵ □步行 □轮椅 □平车 □其它
第
页
泄：□正常 异常：□便秘 □失禁 □腹泻 □其它 □异常 □减退
语言沟通：□良好 □发音困难 □失语 □其它 ⑶糖尿病： □无 □有 发病节气： 瞳孔 吸 (mm) 对光 氧 反应 L/ 左 右 min
既 往 史：⑴心脏病 □无 □有
日
时
意
体 温 ℃
脉 搏
呼 吸
血 压
血 糖
入 量
出
量 颜 性 色 状
管路护理 病情变化、护理措施及效果 签名 类 型 在 通 位 畅
期
间
识
次/ 次/ mmol mmHg ﹪ 分 分 /L
名称ml名称Fra bibliotekml备注：光反应：√灵敏 ﹢迟钝 ﹣消失 管路状态：在位（通畅）打“ √ ”不在位（不通畅）打“ × ”意识：清楚、嗜睡、昏睡、意识模糊、 谵妄状态、浅昏迷、深昏迷。 瞳孔大小示意图（mm): 1 2 3 4 5 6
入科转科护理记录单
造瘘口：无；有部位过敏史：无；有：
护理等级：特护；一级；二级；三级重症监护：病情：普通；重症；病危
饮食：普食；半流食；流食；鼻饲；糖尿病饮食；低盐低脂饮食；特食；其他：
主要
症状
与
体征
发热；头晕；头痛；咳嗽；咳痰；咯血；胸闷；胸痛；喘息；呼吸困难；乏力；纳差；心悸；
精神状态：躁动；烦躁；萎靡；欠佳；平静；良好面容：急性；慢性
陈旧性压痕：无；有部位：压疮：无；有部位：
皮肤情况：完好；干燥；潮红；水肿；破溃；渗出；结痂其他
出血征象：无；有部位缺氧征象：无；有部位
各种导管：无；有部位引流管：无；有部位
瞳孔：左：mm；右：mm；光反射：左：—；±；+；右：—；±；+
肌力：级；大汗淋漓：无；有疼痛：无；有部位：
药物治疗：解热；镇痛；抗炎；溶栓；抗凝；扩溶；降压；升压；止血；平喘；化痰；扩冠；强心；利尿其他：
健康教育
经治医生；责任护士；订餐时间；作息及治疗时间；环境；安全；等级护理；用药情况；
特殊检查；功能锻炼；床单位物品摆放；治疗护理配合；卫生；陪护要求；饮食；营养
尿便标本留取；着休养服；不允许夜不归宿；知情同意书：已签字；拒签字
心前区疼痛；腹胀；腹痛；腹泻；恶心；呕吐；消瘦；突眼；发绀；端坐呼吸；活动受限；
浮肿；贫血貌；桶状胸；瘫痪；皮肤瘀点瘀斑；黄疸；腰痛
其他：
专科情况
医嘱
测血压：次/h口腔护理：次/d会阴冲洗：次/d翻身叩背：次/h
物理治疗：热疗；冷疗；其它：吸氧:持续；间断流量：mmol/L
心电监测；雾化吸入；吸痰；胃肠减压；其他：
入科、转科患者护理记录单（内科）
姓名：科别：床号：病案号：
(推荐)内科护理记录单
科别姓名年龄岁 性别床号住院病历号入院日期年月日诊断
日期
时间
生命体征
SpO2
%
意 识
氧疗（L/分）
心电监测
皮肤粘膜
水肿
皮肤护理
体 位
管路护理
活动能力
安全护理
口腔护理
签 名
体温
℃
脉搏次/分
呼吸次/分
血压mmHg
清
醒
嗜
睡意识模糊谵妄来自昏睡浅昏迷
深昏迷
无
鼻
导
管
(塞)
面
罩
呼吸机
苍
白
发
红
发
绀
黄
染
色素沉着
皮
疹
轻
中
重
正
常
压
红
水
泡
破
溃
平
卧
端
坐
侧
卧
胃肠减压
静脉置管
营养营
留置尿管
负压球
好
较好
差
床
档
约束带
腕
带
（注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
护理记录模板
新入:1、病员主因“反复咳嗽,咯痰伴气促3年加重10+天”入院,步入病房,神志清楚,精神差,轻度紫绀,桶状胸,颜面及双下肢水肿,医嘱予内科一级护理,通知病重,24小时留陪,低盐低脂饮食,每4小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧,鼻导管吸氧2升每分钟。
0。
9％生理盐水20毫升加多索茶碱０、2克加地塞米松5毫克以７毫升每小时静脉泵入,予速尿20毫克静脉推注,予硝苯地平１0毫克舌下含化,入院后予抗感染,止咳,祛痰,平喘,改善微循环,营养心肌,维持水电解质平衡,对症、支持等治疗。
入院ＭEWＳ评分:1分,压疮筛查评分为:2３分,无压疮风险;Baｒｔhel评分为:100分,建议三级护理;工具性日常生活活动能力评分:4分,为中度依赖患者;疼痛评分:0分;跌倒风险筛查评分为:6分,为跌倒高危患者,予跌倒干预措施:1。
床头悬挂标识牌,向患者及家属及陪伴行防跌倒知识宣教,加强陪护;2、加床栏保护;3.向患者及家属进行防跌倒知识宣教,加强陪护;4、向患者及家属及陪伴讲解易至跌倒药物不良反应及注意事项;５、环境安全;6、将用物放于患者方便取用得位置;7。
指导患者使用呼叫器;8.必要时提供尿壶与便器;9协助患者上下床及协助行走;1０必要时使用保护具。
已行入院介绍及健康教育。
2。
病员主因“咳嗽、咯痰、心累、气促伴双下肢浮肿10＋天”入院,轮椅送入病房,神志清楚,精神差,慢性痛苦面容,口唇轻度紫绀。
医嘱予内科一级护理,通知病重,24小时留陪,低盐低脂软食,吸氧2升每分钟,每4小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧,予止咳、祛痰、平喘、营养心肌、改善微循环等对症支持治疗。
入院时速尿20毫克静脉推注。
入院ＭEWS评分:1分,疼痛评估:分;工具性日常生活活动能力评分:2分,为严重依赖患者,协助绝大部分生活护理,加强护理瞧护及基础护理;压疮评分为１７分,为压疮低危患者;Barthel为:5０分,建议一级护理;跌倒风险筛查评分为:8分,为跌倒高危患者,予跌倒干预措施:1.床头悬挂标识牌,向患者及家属及陪伴行防跌倒知识宣教,加强陪护;2、加床栏保护;３、向患者及家属进行防跌倒知识宣教,加强陪护;4。
表格式护理记录单
资料来源：病人□家属□其他护士：
特殊处理情况
出院指导
出院诊断：
出院时间：年月日时间出院方式：步行□轮椅□平车□
护士：年月日
哮喘□其他
排尿：正常□失禁□潴留□困难□血尿□
保留尿管□其他
意识：清楚□嗜睡□烦躁□谵妄□模糊□昏迷□其他
引流管：有□无□、带入导管：
言语沟通：无障碍□失语□耳聋□
听力下降□方言□其它
循环：正常□胸闷□心悸□晕厥□
其他
自理能力：自理□部分自理□不能自理□
协助□活动受限□
其他
皮肤：正常□黄疸□苍白□水肿□
邯郸惠民医院护理记录单（内科）
科别床号住院号入院诊断
姓名性别年龄民族婚姻职业文化程度
入院时间年月日时联系电话
入院
评估
入院方式：急诊□步行□
轮椅□平车□
抱送□扶送□
过敏史：未发现□
药物
食物
其他
T：℃P：次/分
R：次/分Bp：mmHg
排便：正常□未排便□便秘□腹泻□
失禁□其他
呼吸：正常□咳嗽□咳痰□气促□
完整□破损□压疮□感染□部位范围
情绪：稳定□焦虑□恐惧□淡漠□
易激动□抑郁□其他
口腔：清洁□黏膜完整□黏膜溃疡□
口臭□义齿□出血□
其他
舒适：正常□轻度疼痛□剧烈疼痛□不适□
其他
食欲：正常□下降□亢进□
指导饮食：
安全：易跌倒□易坠床□易烫伤□
健康知识□服镇静剂□
一般病人护理记录单
姓名姚国文性别男年龄60 住院号6043诊断肺炎、急性肠炎科别内科床号14 日期2014 年08 月31 日时间T℃P次/分R次/分BPmmHg治疗病情观察护理措施及效果签名2014.08.3137.8 80 18 112/78 输液观察二级护理李华2014.09.0437 79 19 112/76 输液观察二级护理李华2014.09.0736.3 79 24 112/80 出院李华姓名刘小慧性别女年龄43 住院号6047诊断急性胃炎科别内科床号14 日期2014 年09 月01 日时间T℃P次/分R次/分BPmmHg治疗病情观察护理措施及效果签名2014.0 8.25 36.880 18 112/78 输液观察二级护理李华2014.0 8.27 36.781 21 110/78 输液观察二级护理李华2014.0 8.29 36.678 18 114/78 输液观察二级护理李华2014.0 8.31 36.381 18 112/80 输液观察二级护理李华2014.0 9.02 36.169 21 108/78 输液观察二级护理李华2014.0 9.04 36.363 19 114/80 出院李华姓名性别年龄住院号诊断科别床号日期年月日时间T℃P次/分R次/分BPmmHg治疗病情观察护理措施及效果签名输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华出院李华输液观察二级护理李华姓名性别年龄住院号诊断科别床号日期年月日时间T℃P次/分R次/分BPmmHg治疗病情观察护理措施及效果签名输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华出院李华输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华姓名性别年龄住院号诊断科别床号日期年月日时间T℃P次/分R次/分BPmmHg治疗病情观察护理措施及效果签名输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华出院李华输液观察二级护理李华姓名性别年龄住院号诊断科别床号日期年月日时间T℃P次/分R次/分BPmmHg治疗病情观察护理措施及效果签名输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华出院李华输液观察二级护理李华姓名性别年龄住院号诊断科别床号日期年月日时间T℃P次/分R次/分BPmmHg治疗病情观察护理措施及效果签名输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华出院李华输液观察二级护理李华姓名性别年龄住院号诊断科别床号日期年月日时间T℃P次/分R次/分BPmmHg治疗病情观察护理措施及效果签名输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华出院李华输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华姓名性别年龄住院号诊断科别床号日期年月日时间T℃P次/分R次/分BPmmHg治疗病情观察护理措施及效果签名输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华出院李华输液观察二级护理李华姓名性别年龄住院号诊断科别床号日期年月日时间T℃P次/分R次/分BPmmHg治疗病情观察护理措施及效果签名输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华出院李华姓名性别年龄住院号诊断科别床号日期年月日时间T℃P次/分R次/分BPmmHg治疗病情观察护理措施及效果签名输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华出院李华输液观察二级护理李华姓名性别年龄住院号诊断科别床号日期年月日时间T℃P次/分R次/分BPmmHg治疗病情观察护理措施及效果签名输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华出院李华输液观察二级护理李华姓名性别年龄住院号诊断科别床号日期年月日时间T℃P次/分R次/分BPmmHg治疗病情观察护理措施及效果签名输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华输液观察二级护理李华出院李华输液观察二级护理李华姓名性别年龄住院号诊断科别床号日期年月日时间T℃P次/分R次/分BPmmHg治疗病情观察护理措施及效果签名姓名性别年龄住院号诊断科别床号日期年月日时间T℃P次/分R次/分BPmmHg治疗病情观察护理措施及效果签名姓名性别年龄住院号诊断科别床号日期年月日时间T℃P次/分R次/分BPmmHg治疗病情观察护理措施及效果签名姓名性别年龄住院号诊断科别床号日期年月日时间T℃P次/分R次/分BPmmHg治疗病情观察护理措施及效果签名姓名性别年龄住院号诊断科别床号日期年月日时间T℃P次/分R次/分BPmmHg治疗病情观察护理措施及效果签名姓名性别年龄住院号诊断科别床号日期年月日时间T℃P次/分R次/分BPmmHg治疗病情观察护理措施及效果签名。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：65岁住院号：123456入院日期：2021年1月1日入院科室：内科主治医生：李医生二、主诉及病史主诉：患者主诉持续咳嗽、胸闷、气短1周，伴有发热。
既往病史：高血压、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等。
三、入院体征体温：38.5℃脉搏：90次/分呼吸：22次/分血压：140/90mmHg意识状态：清醒皮肤黏膜：正常色泽其他体征：心率齐，肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音。
四、生命体征血氧饱和度：92%（无氧疗）心电图：窦性心律血糖：8.0mmol/L其他检查：胸部X线显示双肺炎症表现。
五、入院护理评估1. 感知觉评估患者精神状态良好，意识清晰，对周围环境有较好的感知能力。
听力、视力正常，无感觉异常。
2. 活动能力评估患者自主活动能力较差，需协助起床、转身等，行动缓慢。
3. 营养评估患者体重：70kg 身高：170cm 体质指数（BMI）：24.2患者饮食习惯良好，无食欲不振，能正常进食。
4. 排泄评估患者排尿正常，每日排尿次数4-5次，无尿失禁、尿频、尿急等症状。
排便正常，每日排便1-2次，无便秘或腹泻。
5. 睡眠评估患者入睡困难，多梦，睡眠质量较差，每晚睡眠时间约6小时。
6. 疼痛评估患者存在胸闷、咳嗽引起的不适感，疼痛程度为2级（0-10分视觉模拟评分法）。
7. 心理社会评估患者情绪较为焦虑，担心病情恶化，需要心理支持。
8. 皮肤评估患者皮肤完整无损伤，无压疮、瘢痕等皮肤问题。
9. 安全评估患者行动不便，需协助行走，存在跌倒风险。
床边设置护栏，保证环境整洁。
10. 病情变化评估密切观察患者病情变化，如呼吸困难加重、意识改变、体温升高等，及时报告医生。
六、护理计划1. 呼吸道管理- 监测患者呼吸频率、氧饱和度等指标，及时处理呼吸窘迫情况。
- 给予氧疗，保持氧饱和度在94%以上。
- 鼓励患者进行呼吸康复训练，如深呼吸、咳嗽训练等。
2. 感染控制- 严格执行手卫生、消毒等感染控制措施，减少交叉感染风险。
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科室：
姓名：
年龄： 性别：
床号： 病历号：
入院日期：
诊断：
日期
时间
护理 级别
饮食
T℃
P
次/分
R
BP 血糖
次/分 mmHg
PsO2 %
神志
氧疗
L/min
基础 护理 皮肤 护理 指导 护理
导管护理
特殊处置与病情观察
签名
饮
食：1普食2软食3半流食4流食5禁食6糖尿病7鼻饲8低盐低脂9高蛋白10低蛋白11无盐
（以ⅴ/∨表示通畅/护理，以S表示拔管。）
引流液颜色：R-红色Y-黄色G-绿色B-褐色W-无色透明DY-深黄色 特殊处置：1 雾化吸入2吸痰 3气管滴药
基础护理：1晨间2晚间3口护4会阴冲洗5洗头6翻身及有效咳嗽7叩背8协助进食9协助床上移动10漱口11压疮护理12角膜护理
护理指导：1入院2饮食3药物4特殊检查5心理护理6健康教育7出院
皮肤护理：1翻身按摩2减压贴3气垫床4溃疡贴5伤口处理6气圈
导管护理：1尿管2胃管3留置静脉导管4胸腔闭式5腹腔 6气管切开/插管7痿道护理