儿童咯血诊断与治疗专家共识
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中华实用儿科临床杂志 ２ ０ １ ６年 １ ０月第 ３ １卷第 ２ ０期 Ｃ ｈ ｉ ｎＪ Ａ ｐ ｐ ｌ Ｃ ｌ ｉ ｎＰ ｅ ｄ ｉ ａ ｔ ｒ ， Ｏ ｃ ｔ ｏ ｂ ｅ ｒ ２ ０ １ ６ ， Ｖ ｏ ｌ ．国引起支气管扩张症的常 见病因为肺炎、 百日咳、 麻疹、 结核病、 先天性支气管发 育异常、 原发性纤毛运动障碍、 免疫缺陷病等。患儿常 １ ０ ］ 。 表现为反复咳嗽、 咯痰、 反复肺炎、 咯血［ ３ ． ２ ． １ ． ４ 创伤及异物 气管、 支气管异物所致咯血多 见于婴幼儿， 常易误诊或漏诊， 因此， 应详细询问异物呛 入史， 利用透视、 胸部 Ｘ线平片了解有无纵隔摆动、 肺不 张、 局部透亮度增高等异物征象协诊， 支气管镜检查可 明确诊断并去除异物。 ３ ． ２ ． １ ． ５ 支气管结石 为气管、 支气管树内的钙化物 质。支气管结石通常来源于钙化的肺门和纵隔淋巴结 侵袭支气管壁形成。临床可表现为咳嗽、 发热、 咯血、 胸 痛、 呼吸困难。胸部平片和肺部 Ｃ Ｔ检查可发现肺门或 肺实质内钙化结节、 支气管扩张、 肺部肿块， 支气管镜检 ［ １ １ ］ 查可以发现结石 。 ３ ． ２ ． １ ． ６ 气管、 支气管肿瘤 如黏液表皮样癌、 气管支 气管乳头状瘤等。儿童原发性气管肿瘤较少见， 可表现 为咳嗽、 喘息、 咯血。主要依据肺部影像学、 支气管镜及 １ ２ １ ３ ］ 。 病理检查确诊［ ３ ． ２ ． ２ 肺部疾病 ３ ． ２ ． ２ ． １ 肺炎 是儿童咯血常见原因， 常有发热、 咳嗽 等表现， 病原包括细菌、 病毒、 真菌和支原体等。胸部 Ｘ ２ ， ４ ， １ ４ １ ５ ］ 。 线有肺炎征象， 可结合临床表现确诊［ ３ ． ２ ． ２ ． ２ 肺结核 一般起病缓慢， 除结核中毒症状外， 常有发热、 咳嗽等。肺部体征不明显、 常与肺内病变程 度不成比例。干酪性或空洞型肺结核、 支气管内膜结核 ３ ， １ ４ ］ 。询问卡介苗接种史及结核接触史， 等可发生咯血［ 结合胸部 Ｘ线、 结核菌纯蛋白衍生物（ Ｐ Ｐ Ｄ ） 试验、 干 γ 扰素释放试验（ Ｔ Ｓ Ｐ Ｏ Ｔ ） 、 痰及胃液涂片抗酸染色和结 核杆菌培养检查等有助于诊断。 ３ ． ２ ． ２ ． ３ 肺脓肿 病前常有脓毒症、 化脓性肺炎或污 物、 异物吸入史。起病急， 有发热、 咳嗽、 咯痰、 咯血等表 现。白细胞总数及中性粒细胞数增高。早期胸部 Ｘ线 呈大片模糊影， 脓排出后呈带液平面的圆形空洞。 ３ ． ２ ． ２ ． ４ 肺部寄生虫感染 多种寄生虫侵入肺部均可 引起咯血， 如肺吸虫病、 肺孢囊虫病、 血吸虫病、 阿米巴 病等。患儿常有咳嗽、 胸痛、 咯血等症状， 来自流行区， 有生食螃蟹或蛄等病史， 血白细胞及嗜酸性粒细胞计
咯血（ Ｈ ｅ ｍ ｏ ｐ ｔ ｙ ｓ ｉ ｓ ） 是儿童呼吸系统疾病较常见的症 状之一。由于儿童咳嗽反射弱或不会将血液咯出， 这一 症状往往被忽视。很多儿童仅表现为贫血、 咳嗽， 只有 在大量咯血或反复发作时才被发现。因此， 在临床上， 如何早期发现咯血相关症状、 早期诊断至关重要。儿童 咯血病因多样， 不仅包括呼吸系统疾病， 而且包括心血 管疾病和其他系统疾病， 明确咯血的病因是合理治疗的 前提。大咯血是儿科危重症之一， 可以引起窒息、 失血 性休克， 如不及时救治会危及患儿生命。因此， 为进一 步提高对儿童咯血的认识， 中华医学会儿科学分会呼吸 学组疑难少见病协作组组织了相关方面的专家， 制定了 适合我国儿科临床使用的《 儿童咯血诊断与治疗专家共 识》 ， 以规范对儿童咯血的诊断和治疗。 １ 定义及病因 咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血， 经口 腔排出的一种临床症状， 可表现为咯鲜血或痰中带血。 目前对于儿童咯血量界定尚无统一标准。一般认为， ２ ４ｈ １ ２ ］ 。 内咯血 ＞ ８ｍ Ｌ ／ ｋ ｇ 或２ ０ ０ｍ Ｌ为大咯血， 需积极处理［ 咯血的病因多样， 一般应从以下几个方面分析： （ １ ） 呼吸系统疾病： 气管、 支气管、 肺部疾病， 如感染性疾病， 包括急、 慢性支气管炎、 肺炎、 肺结核、 肺侵袭性真菌感 染等； 支气管、 肺结构发育异常， 如肺隔离症等； 支气管 扩张症、 囊性纤维化； 其他： 如创伤、 肿瘤、 支气管异物、 特发性肺含铁血黄素沉着症。（ ２ ） 循环系统疾病： 如先 天性心脏病、 肺动脉高压、 肺栓塞、 肺血管畸形等。（ ３ ） 全身性疾病： 如出凝血功能障碍、 结缔组织病等。儿童 ［ ３ ４ ］ 西方国家以囊性纤维化引起的支气 咯血病因见表 １ ， ［ ３ ］ ４ ］ 我国则以感染性疾病相对多见［ 。 管扩张症多见 ， ２ 发病机制 ２ ． １ 支气管黏膜、 肺泡及毛细血管损伤 微生物及其 代谢产物造成呼吸道黏膜、 肺泡上皮细胞及毛细血管充 血、 水肿、 渗出、 坏死， 各种栓子、 免疫复合物造成局部毛 细血管通透性增加和肺泡毛细血管损伤， 从而造成咯 ［ ５ ６ ］ 肺栓塞、 特发性肺含铁 血 。常见疾病如下呼吸道感染、 血黄素沉着症、 肺肾综合征（ Ｇ ｏ ｏ ｄ ｐ ａ ｓ ｔ ｕ ｒ ｅ ｓ ｙ ｎ ｄ ｒ ｏ ｍ ｅ ） 等。 ２ ． ２ 支气管动脉、 肺动脉损伤 病变直接侵犯、 腐蚀支 气管动脉或肺动脉， 导致其破裂出血。最常见的是肺脓 ７ ］ 。 肿、 肺囊肿、 空洞型肺结核、 支气管扩张症等［
中华实用儿科临床杂志 ２ ０ １ ６年 １ ０月第 ３ １卷第 ２ ０期 Ｃ ｈ ｉ ｎＪ Ａ ｐ ｐ ｌ Ｃ ｌ ｉ ｎＰ ｅ ｄ ｉ ａ ｔ ｒ ， Ｏ ｃ ｔ ｏ ｂ ｅ ｒ ２ ０ １ ６ ， Ｖ ｏ ｌ ． ３ １ ， Ｎ ｏ ． ２ ０
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·标准·方案·指南·
儿童咯血诊断与治疗专家共识
中华医学会儿科学分会呼吸学组 《 中华实用儿科临床杂志》 编辑委员会 通信作者： 申昆玲， Ｅ ｍ ａ ｉ ｌ ： ｋ ｕ ｎ ｌ ｉ ｎ ｇ ｓ ｈ ｅ ｎ １ ７ １ ７ ＠１ ６ ３ ． ｃ ｏ ｍ
Ｄ Ｏ Ｉ ： １ ０ ． ３ ７ ６ ０ ／ ｃ ｍ ａ ． ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． ２ ０ ９ ５ ４ ２ ８ Ｘ ． ２ ０ １ ６ ． ２ ０ ． ０ ０ ２
表２ 咯血与呕血的鉴别 Ｔ ａ ｂ ｌ ｅ ２ Ｄ ｉ ｆ ｆ ｅ ｒ ｅ ｎ ｔ ｉ ａ ｌ ｄ ｉ ａ ｇ ｎ ｏ ｓ ｉ ｓ ｏ ｆ ｈ ｅ ｍ ｏ ｐ ｔ ｙ ｓ ｉ ｓ ａ ｎ ｄｈ ｅ ｍ ａ ｔ ｅ ｍ ｅ ｓ ｉ ｓ
鉴别要点 病因 前驱症状 出血方式 出血颜色 血中混有物 ｐ Ｈ反应 黑便 出血后痰性状 胸部 Ｘ线和体征 呕血 消化性溃疡、 急性糜烂出血性胃炎、 肝硬化、 胆道出血等 上腹不适、 恶心、 呕吐 呕出， 可为喷射状 棕黑、 暗红， 有时鲜红 食物残渣、 胃液 酸性 有， 可为柏油样便， 呕血停止后仍持续数日 无血痰 肺部常无病变和阳性体征 咯血 支气管炎、 肺炎、 肺结核、 支气管扩张症、 特发性肺含铁血黄素沉着症、 心血管疾病等 喉部痒感、 咳嗽、 胸闷等 咯出 鲜红， 淡红色 痰、 泡沫 碱性 除非咽下， 否则没有 常有血痰数日 肺部病变， 常有肺部体征
２ ． ３ 肺血管内压力增高 ２ ． ３ ． １ 肺淤血 肺淤血通常由左心充血性心力衰竭引 起， 左心室收缩功能下降， 左心腔内压力升高， 阻碍肺静 脉回流， 肺部局部血管出现血液淤积， 造成少量咯血， 而 长期肺淤血可引起肺静脉压升高， 破裂可致大咯血。常 见疾病如风湿热所致二尖瓣狭窄、 左房黏液瘤等。 ２ ． ３ ． ２ 肺高压 先天性肺血管畸形、 先天性心脏病可 造成肺毛细血管床前阻力加大， 形成肺高压。当外界因 素， 如精神紧张、 咳嗽及劳累等， 病变区压力迅速增高， 而扩张的支气管动脉或支气管动脉 肺动脉吻合支破裂 ［ ８ ］ 可引起致命性大咯血 。常见疾病包括先天性肺静脉闭 锁、 特发性肺动脉高压、 左向右分流的先天性心脏病等。 ２ ． ４ 出凝血功能障碍 咯血多为全身性出血的一部 分， 仅以咯血为其唯一表现者罕见， 如血小板减少性紫 癜、 血友病及其他凝血因子缺乏、 白血病、 弥散性血管内 凝血等血液系统疾病。 ２ ． ５ 机械性损伤 外伤、 异物、 钙化灶及支气管结石等 可对肺脏血管造成机械性损伤而引起咯血。 ３ 鉴别诊断 ３ ． １ 与呕血的鉴别 咯血首先需要与呕血鉴别， 要点 ［ ９ ］ 见表 ２ ， 同时还需要和鼻咽部等上呼吸道出血鉴别。 ３ ． ２ 呼吸系统疾病 ３ ． ２ ． １ 气管支气管疾病 ３ ． ２ ． １ ． １ 支气管炎 是儿童咯血最常见的病因， 多为 少量咯血， 痰中带血或血丝最为常见。 ３ ． ２ ． １ ． ２ 气管、 支气管内膜结核 临床可表现为咳嗽、 喘息、 咯血， 支气管镜下表现为气管、 支气管黏膜充血水 肿、 糜烂， 可见干酪样物质附着及肉芽组织增生， 根据支 气管镜下检查及组织活检、 涂片、 培养可明确诊断。 ３ ． ２ ． １ ． ３ 支气管扩张症 在西方国家， 囊性纤维化是支
表１ 儿童咯血病因 Ｔ ａ ｂ ｌ ｅ １ Ｅ ｔ ｉ ｏ ｌ ｏ ｇ ｙ ｏ ｆ ｃ ｈ ｉ ｌ ｄ ｒ ｅ ｎｈ ｅ ｍ ｏ ｐ ｔ ｙ ｓ ｉ ｓ
常见原因 支气管炎 肺炎 肺结核 呼吸道异物 支气管扩张症 肺含铁血黄素沉着症 少见原因 外伤 血管畸形 先天性心脏病 特发性肺动脉高压 肺栓塞 肿瘤 囊性纤维化 出凝血功能障碍 肺肾综合征 血管炎
数增多， 痰中查找虫卵、 皮内试验阳性或血清抗体检测 ［ １ ３ ］ 阳性等有助于诊断 。 ３ ． ２ ． ２ ． ５ 肺含铁血黄素沉着症 是一组肺泡毛细血管 出血性疾病， 常反复发作， 并以大量含铁血黄素沉积于 １ ６ ］ 肺泡腔内为特征。可表现为反复咳嗽、 咯血及贫血［ 。 急性期胸部 Ｘ线平片及 Ｃ Ｔ呈磨玻璃样或云絮状阴影， 多累及双侧； 慢性期双肺可见细网状或网粒状阴影。痰 或胃液或支气管肺泡灌洗液找到含铁血黄素细胞是诊 断的主要依据。 ３ ． ２ ． ２ ． ６ 变应性支气管肺曲霉病 是人体对曲霉发生 超敏反应所致的一种变应性肺疾病， 好发于哮喘、 囊性 纤维化和支气管扩张症患儿。临床以咳嗽、 咯痰、 喘息、 咯血为主要表现， 咯血量一般不大。诊断包括有烟曲菌 致敏的依据、 临床表现、 血清 Ｉ ｇ Ｅ和嗜酸性粒细胞明显 ［ １ ７ ］ 增高等 。 ３ ． ２ ． ２ ． ７ 先天性支气管及肺发育异常 包括先天性囊 性腺瘤样畸形、 支气管源性肺囊肿、 先天性大叶性肺气 肿、 肺隔离症等。患儿易出现反复肺部感染、 气促、 呼吸 困难、 咯血等。诊断主要依靠影像学， 包括胸部 Ｘ线平 片、 肺部 Ｃ Ｔ ， 可表现为局部透亮度增高、 囊状影或实变 影等， 胸部 Ｃ Ｔ血管造影（ Ｃ Ｔ Ａ ） 发现囊肿的异常供血血 １ ８ ］ 。 管可以确诊为肺隔离症［ ３ ． ２ ． ２ ． ８ 肺泡蛋白沉积症（ ｐ ｕ ｌ ｍｏ ｎ ａ ｒ ｙａ ｌ ｖ ｅ ｏ ｌ ａ ｒｐ ｒ ｏ ｔ ｅ ｉ ｎ ｏ ｓ ｉ ｓ ， Ｐ Ａ Ｐ ） 本病以过碘酸雪夫（ Ｐ Ａ Ｓ ） 染色阳性磷脂 蛋白沉积在肺泡中为特征， 主要表现为劳力性呼吸困难 和干咳， 部分患儿可有咯血。胸部高分辨率 Ｃ Ｔ （ Ｈ Ｒ Ｃ Ｔ ） 显示双肺弥散分布的斑片状磨玻璃影， 呈“ 地图” 样分 布， 增厚小叶间隔形成“ 铺路石” 样改变， 结合支气管肺 １ ９ ］ 。 泡灌洗液或肺活检病理显示 Ｐ Ａ Ｓ 染色阳性可诊断［ ３ ． ２ ． ２ ． ９ 肺部肿瘤 小儿原发性肺部肿瘤非常少见， 恶性居多。如胸膜肺母细胞瘤、 炎性肌纤维母细胞瘤 等。病初出现咳嗽、 咯血等症状， 易误诊为肺炎。胸部 Ｘ线显示肺部有较固定的圆形、 卵圆形或分叶状阴影， 抗感染无效， 不能用肺部感染解释。痰找肿瘤细胞、 肺 Ｃ Ｔ或磁共振成像（ Ｍ Ｒ Ｉ ） 、 正电子发射计算机断层显像 １ ３ １ ４ ， ２ ０ ］ 。 （ Ｐ Ｅ Ｔ Ｃ Ｔ ） 、 淋巴结或肺活检等有助于诊断［ ３ ． ２ ． ２ ． １ ０ 肺内子宫内膜异位症 特点是月经期间咯 血， 肺内因出血而出现阴影， 月经停止后可自行缓解。
咯血诊治专家共识
咯血诊治专家共识一、概述在临床实践中，医生们很少会完全按照流程图所示的问诊、体检、实验室检查和特殊检查流程进行，尤其是对于初学者和多年从事临床的医生，仍感到缺乏明确的指导。
某些简单的疾病，如典型的支气管扩张，可能通过询问病史、认真体检和拍摄质量合格的胸部线或CT 检查即可做出诊断，而不必进行全部的检查。
对于疑难病例，即使完成了全部检查，也可能无法确诊。
同时，咯血在某些情况下属于急危症，要求医生在短期内迅速、准确、有的放矢地进行相关处理和检查，尽快确定病因并实施有效治疗。
近年来，随着新技术的开发和应用，如支气管和肺动脉造影、支气管动脉栓塞等介入技术以及硬质气管镜的应用，为咯血的诊断和治疗提供了新的手段。
制定一个对临床医生有指导意义的咯血诊治共识显得尤为重要。
本共识旨在提供关于咯血的定义、咯血量的判断、病因、咯血的发生机制、相关病史询问、体格检查、实验室检查及特殊检查、诊断程序和原则、处理原则及相关疾病诊断要点的全面指导，以帮助医生更好地理解和处理咯血患者。
1. 咯血的定义及临床重要性未能及时、正确地处理咯血可能导致患者出现严重的并发症，如窒息、失血性休克、感染播散和继发性感染等，有时甚至会直接导致患者猝死。
对于咯血症状的准确诊断和及时处理至关重要。
以往对于咯血的临床诊断主要依赖于教科书和专业书籍中的描述，这些描述虽然详细，但往往过于笼统，缺乏对于咯血诊治的个体化指导。
在实际的临床实践中，医生需要快速、准确地确定咯血的原因，以便制定有效的治疗方案。
这就需要医生具备丰富的临床经验和扎实的专业知识，同时，也需要医生能够灵活运用各种诊断工具，如病史询问、体格检查、实验室检查和特殊检查等。
近年来，随着医学技术的不断进步，许多新的诊断方法和技术被开发出来，为咯血的诊断和治疗提供了新的手段。
例如，支气管和肺动脉造影、支气管动脉栓塞等介入技术，以及硬质气管镜的应用等，都为咯血的诊断和治疗提供了更为精确和有效的方法。
儿科危重急症急救讲座第十八讲咯血(上)——咯血的病因及诊断
咯血 量与病 因或病 变性质有 关 ，而与病 变范 围或病变 的严 重程度 并不一 定平行 。如特 发性肺含铁 血黄 素沉着症
患儿 ，咯血症状 常不显著 ，但是肺 泡壁、毛细血管壁 变性 、
吸虫病 、肺 阿米 巴病 、蛔虫病 、钩虫病 、丝虫病 、粪类 圆线
３ ． 气管 、支气管肿瘤：良性肿瘤 ，如支气管腺瘤 、气管
和支 气管 乳头状瘤 、气管血管瘤等 。恶性肿瘤 ， 如原 发性支
⑥肺 出血 一 肾炎 综合 征（ Ｇｏ ｏ ｄ —Ｐ ａ ｓ ｔ ｕ ｒ ｅ综合 征 ） 。
⑦肺泡蛋 白沉积症 。
（ 二 ）心 血 管 系统 疾 病
气管癌 、支气 管纤维 肉瘤等 。
性 肿瘤 ，如 肾胚瘤 、横纹 肌 肉瘤 等。 ④囊性 纤维变 。 ⑤先天性胸 内囊肿：先天性 支气管源性肺囊肿 、肺泡源 性肺囊 肿、纵隔 胃源性 囊肿 。肺泡源性肺囊肿可分为肺隔离 症 、先 天性大 叶气肿 。
疾病 ，但 是其他 系统 以及一些 全身性疾 病也 能引起 咯血 。
４ ． 肺 动静 脉瘘 。
（ 三 ）伴 有 全 身 出血 倾 向 的 疾 病
５ ． 其他 伴随症 状：咯血伴有 急性 发热 、胸痛 常为肺 部
起的一种症状 ，多伴有咽痒 、咳嗽 ，通常 是由呼吸系统、循
环系统 或全身 其他系统 疾病所 引起 。大量 咯血时血液 自口
细菌性 肺炎常 见病原菌有 金黄色 葡萄球菌 、Ａ 组 Ｂ溶血性
链球菌 、肺炎双球菌及肺炎杆菌等。病毒性肺炎常见病原有
鼻涌 出， 常可 阻塞 呼吸道 ， 造成窒息或严重失血 ，病人 大多
虫 病等均 可引起 咯血 。
儿童咯血原因待查首次病程
（一）咯血原因待查：根据10岁学龄儿童，病史较长，间断咯出鲜红色血性物，混有痰液，故考虑咯血原因待查，分析原因如下：慢性肺部感染性疾病：1.肺结核：患儿有反复咯血，注意与肺结核鉴别，但患儿无结核接触史，卡疤（＋），除咯血前咳嗽外，平素无咳嗽，无低热、盗汗，肺部胸片未见明显结核病灶，未经抗痨治疗好转，不支持，待入院后行PPD检查，完善痰抗酸染色、肺部增强CT等相关检查协诊。
2.肺真菌感染：根据患儿为10岁学龄期男童，20个月来出现咯血3次，起病初有呼吸道感染史，病史较长，外院CT提示：右肺下叶斑片状及条索状高密度影，考虑感染性病变，故应警惕肺部真菌感染性疾病的可能，待入院后完善痰真菌感染等相关检查协诊。
非感染性疾病：1.支气管扩张：患儿为10岁学龄期男童，20个月来出现咯血3次，需注意支气管扩张的可能，但患儿无肺部反复或持续感染，无咳嗽咳痰表现，查体肺部未见干湿性啰音，目前暂不支持，待肺部增强CT回报及支气管镜检查助诊。
2.肺血管畸形：患儿间断咯血，间歇期精神佳，无咳嗽，无发热，需注意肺血管畸形的可能，待入院后行肺增强CT+血管重建+气道重建协诊。
3.凝血异常：患儿间断咯血，需除外凝血功能异常所致咯血，但患儿无牙龈出血，无鼻衄，无皮肤粘膜出血，无呕血便血，血小板正常，不支持，入院后查凝血功能助诊。
4.ANCA相关小血管炎：如Wegener肉芽肿病、显微镜下多血管炎等可引起咯血，但患儿无发热，无皮疹，无口腔溃疡，未发现肝脏，肾脏，神经系统等多脏器受累表现，目前依据不足，入院后进一步查自身抗体ANCA协诊。
5.特发性肺含铁血黄素沉着症：根据患儿为学龄儿童，病史较长，以咯血为主要表现，应警惕特发性含铁血黄素沉着症的可能，待入院后查痰及支气管灌洗液找含铁血黄素细胞进一步明确诊断。
（二）肺不张根据10岁学龄期男童，病史中有咳嗽表现，外院胸片及CT提示右肺不张，故目前右肺不张诊断成立，待入院后完善支气管镜检查协诊。
儿童咯血鉴别诊断PPT
定义
咯血
病因
肺结核、支扩、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等
出血前症状
咽喉痒感、胸闷、咳嗽等
出血方式 血色 血中混有物
咯出 鲜红 痰、泡沫
反应 黑便
碱性 除非咽下，否则没有
出血后痰的性 常有血痰数日 状
Hale Waihona Puke 呕血消化性溃疡、肝硬化、胆道出血等 上腹部不适、恶心、呕吐等 呕出，可为喷射状 棕黑、暗红、有时鲜红 食物残渣、胃液 酸性 有，可为柏油样便，呕血停止后可持续数日
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儿童咯血鉴别诊断
有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。
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纲要
❖咯血的定义 ❖咯血的发病机制 ❖咯血的病因 ❖咯血的诊断思维 ❖大咯血的治疗思路 ❖咯血的鉴别诊断
病例
患儿，男，10岁 住院日期：2013-01-11—-2013-02-05。 住院时间：25天 主诉：咯血1天
无痰
诊断及治疗
临床诊断： 右肺下叶支气管动脉畸形 右肺下叶血肿 肺炎
❖IPH
谢谢聆听
辅助检查
❖ 胸片:右下肺透光度减低。
病例分析
咯血的诊断思维？
基础知识
❖ 重症急性胰腺炎营养支持
❖ 轻症病人仅需禁食，静脉输入液体及电解质，如病人恢复较快，能在4~5 天内进食，不需要特别的营养支持。
❖ 重症胰腺炎，病情重，病程长，长时间不能进食，营养支持起重要作用。
基础知识
基础知识
基础知识
入院查体
❖体重30kg，P90次/分，RR24次/分 ❖一般状态及反应可 ❖呼吸平稳，双肺呼吸音清 ❖心脏听诊未见异常 ❖腹软，肝脾不大 ❖神经系统无阳性体征。
咯血诊治专家共识
对于咯血的诊治，我们提出以下专家共识：
1、病因分类：根据病因，咯血可分为呼吸系统疾病、心血管系统疾病、血 液系统疾病和其他系统疾病。在呼吸系统疾病中，常见的原因包括支气管扩张、 肺癌、肺结核等。心血管系统疾病中，常见的原因包括高血压、冠心病、心衰等。 血液系统疾病中，常见的原因包括白血病、血小板减少症等。其他系统疾病中， 常见的原因包括自身免疫性疾病、感染、外伤等。
咯血诊治专家Biblioteka 识基本内容咯血是指咳嗽时伴有血液从气道或喉部咳出的一种症状。它是呼吸系统疾病 中常见的临床表现之一，也可能是其他系统疾病的表现。由于咯血的症状和体征 复杂多样，给诊断和治疗带来一定的困难。因此，撰写本次演示的目的是为了提 高对咯血诊治的认识和理解，规范诊疗行为，提高治疗效果。
在综述中，我们将介绍咯血的基本概念、病因、诊断方法及治疗原则。还将 阐述目前咯血诊治的学术进展和研究成果，包括新的诊断技术和治疗方法。
2、诊断标准：对于咯血的诊断，应结合患者的症状、体征、影像学检查和 实验室检查。影像学检查包括胸部X线片、CT、MRI等，有助于明确病变部位和性 质。实验室检查包括血常规、凝血功能、痰液检查等，有助于明确病因和指导治 疗。
3、治疗方法：治疗咯血的关键是针对病因进行治疗。对于少量咯血，以对 症治疗为主，如使用镇咳药、止血药等。对于大量咯血，应采取紧急止血措施， 如使用垂体后叶素、酚妥拉明等血管活性药物，必要时可行介入治疗或手术治疗。 同时，根据病因给予相应的治疗，如抗感染、降压、抗凝、化疗等。
4、预防措施：预防咯血的关键是针对病因进行预防。对于呼吸系统疾病， 应积极治疗原发病，预防感染和避免刺激性气体吸入。对于心血管系统疾病，应 积极控制血压，改善心肌供血，预防心衰。对于血液系统疾病，应定期监测血小 板计数和血红蛋白浓度，及时发现并治疗相关疾病。
儿童咯血诊断与治疗专家共识(完整版)
儿童咯血诊断与治疗专家共识（完整版）咯血(Hemoptysis)是儿童呼吸系统疾病较常见的症状之一。
由于儿童咳嗽反射弱或不会将血液咯出，这一症状往往被忽视。
很多儿童仅表现为贫血、咳嗽，只有在大量咯血或反复发作时才被发现。
因此，在临床上，如何早期发现咯血相关症状、早期诊断至关重要。
儿童咯血病因多样，不仅包括呼吸系统疾病，而且包括心血管疾病和其他系统疾病，明确咯血的病因是合理治疗的前提。
大咯血是儿科危重症之一，可以引起窒息、失血性休克，如不及时救治会危及患儿生命。
因此，为进一步提高对儿童咯血的认识，中华医学会儿科学分会呼吸学组疑难少见病协作组组织了相关方面的专家，制定了适合我国儿科临床使用的《儿童咯血诊断与治疗专家共识》，以规范对儿童咯血的诊断和治疗。
1 定义及病因咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口腔排出的一种临床症状，可表现为咯鲜血或痰中带血。
目前对于儿童咯血量界定尚无统一标准。
一般认为，24 h内咯血>8 mL/kg或200 mL为大咯血，需积极处理[1,2]。
咯血的病因多样，一般应从以下几个方面分析：(1)呼吸系统疾病：气管、支气管、肺部疾病，如感染性疾病，包括急、慢性支气管炎、肺炎、肺结核、肺侵袭性真菌感染等；支气管、肺结构发育异常，如肺隔离症等；支气管扩张症、囊性纤维化；其他：如创伤、肿瘤、支气管异物、特发性肺含铁血黄素沉着症。
(2)循环系统疾病：如先天性心脏病、肺动脉高压、肺栓塞、肺血管畸形等。
(3)全身性疾病：如出凝血功能障碍、结缔组织病等。
儿童咯血病因见表1[3,4]，西方国家以囊性纤维化引起的支气管扩张症多见[3]，我国则以感染性疾病相对多见[4]。
表1儿童咯血病因Table 1Etiology of children hemoptysis2 发病机制2.1 支气管黏膜、肺泡及毛细血管损伤微生物及其代谢产物造成呼吸道黏膜、肺泡上皮细胞及毛细血管充血、水肿、渗出、坏死，各种栓子、免疫复合物造成局部毛细血管通透性增加和肺泡毛细血管损伤，从而造成咯血[5,6]。
咯血的诊断与治疗通用课件
止血药
抗炎药
支气管扩张剂
抗凝药物
使用止血药物，如维生 素K、止血敏等，以帮助
控制出血。
对于由感染引起的咯血， 给予适当的抗炎药物治疗。
对于伴有支气管痉挛的 病人，使用支气管扩张
剂以缓解症状。
对于怀疑有血栓形成或 肺栓塞的病人，给予抗
凝药物治疗。
手术治疗
支气管镜手术
肺切除手术 其他手术
04 预防与护理
呼吸锻炼
指导患者进行呼吸锻炼，以增强呼吸功能。
健康宣教
向患者及家属宣传咯血的相关知识，提高他们的认知水平。
05 病例分享与讨论
典型病例介 绍
病例一
01
病例二
02
病例三
03
治疗经验分享
治疗策略
。
药物治疗
手术治疗 介入治疗
专家点评与建议
诊断方面 治疗方面 预防方面
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contents
目录
• 咯血概述 • 诊断方法 • 治疗方法 • 预防与护理 • 病例分享与讨论
01 咯血概述
定义与症状
定义 症状
病因与分 类
病因
分类
咯血的危害
01
02
窒息
失血性休克
03 肺部感染
02 诊断方法
病史采集
询问患者咯血的症状
询问咯血的量、颜色、频率以及伴随 症状，如咳嗽、胸痛、发热等。
预防措施
接种疫苗
鼓励人们接种流感疫苗和肺炎球 菌疫苗，以降低感染风险。
保持健康生活方式
建议人们保持健康的生活方式， 包括均衡饮食、适量运动、戒烟
限酒等。
控制慢性疾病
对于患有慢性疾病的人群，应积 极控制慢性疾病，如高血压、糖
咯血诊断思路
按咯血待查思路分析:①肺部感染性疾病:为引起儿童咯血最常见原因, 细菌、支原体、结核、真菌、病毒感染均可引起。
慢性支气管炎、支原体肺炎、肺结核多表现为痰中带血,肺结核空洞、肺脓肿多为慢性大量咯血,应注意除外。
追问患儿有无发热、全身不适等急性感染症状,有无慢性低热、盗汗、乏力等结核中毒症状及结核接触史,PPD？痰及支气管灌洗液培养？相关的炎性指标？②支气管扩张:是引起咯血常见原因,先天性及后天性因素均可引起,先天性多合并其他异常如副鼻窦炎、内脏转位、纤毛运动不良,或共济失调、毛细血管扩张等;后天性多与慢性感染相关。
咯血可为大量,合并慢性咳嗽、大量脓痰。
患儿无反复感染史,不伴其他异常改变,除咯血外咳嗽咳痰不重,胸片及CT未提示支气管扩张征象,故可除外。
③特发性肺含铁血黄素沉着症:本病可表现反复发作咯血或痰中带血,伴或不伴贫血，痰中找到大量含铁血黄素细胞。
应鉴别。
完善血常规、痰找非含铁细胞等助鉴别。
④伴发于结缔组织疾病或血管炎:如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、韦格肉芽肿等均可出现肺部间质性改变,出现咳嗽咯血及多系统受累表现,应注意。
患儿除咯血外无其他系统受累表现,诊断依据不足。
完善血沉,抗中性粒细胞胞浆抗体等检查。
⑤先天性肺支气管、心血管发育异常:先天性肺囊肿合并感染、肺血管畸形如动静脉瘘、右肺动脉缺如等均可引起咯血。
患儿除咳嗽咯血外，无其他系统受累，故肺血管发育畸形所致出血不能除外,应行心血管造影或CT增强协诊。
⑥其他:如支气管异物、肺部肿瘤、全身出血性疾病，囊性纤维化，遗传性毛细血管扩张症，胸腔异位消化道重复畸形等,根据病史、查体可基本除外。
需完善检察。
综合病史及影像表现，重点除外肺支气管、先天性心血管发育畸形。
IPH待排。
《咯血的诊断与治疗》课件
加强自我监测，定期复查，预防疾病复发。
用药指导
指导患者正确使用药物，强调遵医嘱的重要 性。
寻求专业帮助
如有疑虑或病情加重，及时寻求专业医生的 帮助。
05 案例分享与讨论
典型案例介绍
患者基本信息
年龄、性别、既往病史等。
症状表现
咯血的具体情况，如量、颜色、频率等。
诊断过程
医生如何根据患者的症状和检查结果进行诊断。
生化检查
了解肝肾功能、电解质等 指标，以判断是否存在其 他全身性疾病。
痰液检查
了解痰液中的细菌、真菌 等病原体，以判断感染的 种类和程度。
影像学检查
X线胸片
了解肺部的基本情况，如 肺部炎症、肿块等。
CT检查
了解肺部更详细的影像学 表现，如支气管扩张、肺 部肿瘤等。
MRI检查
了解肺部血管的情况，以 判断是否存在肺栓塞等血 管性疾病。
综合判断病因。
体格检查
检查患者的生命体征，如体温 、脉搏、呼吸等，以了解患者 的全身状况。
检查患者的胸部，听诊呼吸音 、心音等，以判断是否存在肺 部疾病或心脏疾病。
检查患者的其他部位，如口腔 、颈部等，以寻找可能的病因 线索。
实验室检查
01
02
03
血常规检查
了解白细胞计数、红细胞 计数、血红蛋白浓度等指 标，以判断是否存在感染 或贫血。
04 咯血的预防与护理
预防措施
保持良好的生活习惯
戒烟、限酒，保持规律的作息 时间，避免过度劳累。
控制慢性疾病
积极治疗和控制慢性呼吸道疾 病，如慢性支气管炎、支气管 扩张等。
预防感染
加强个人卫生，保持室内空气 流通，避免接触病原体。
咯血的诊断与治疗医学课件
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的 一 般 检 • （二）物理检查： 查 • 一般检查：神志；体位改变；呼吸；血压；脉搏。
• 头颈部：鼻中隔有无溃疡；毛细血管有无扩张； 口咽喉有无病变；淋巴结有无肿大。
• 胸部：有无创伤或肋骨骨折；局限性哮鸣；干性 啰音；心脏杂音。
• 肢体：杵状指；出血点；瘀斑。
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• 怀疑军团菌或呼吸道感染科作相应血清学检查。
• 肺或肾活检，特殊染色，包括免疫荧光检查。
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的 诊 断 流 程
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血• 大 的咯
治血 的
疗治 疗
首
要
目
标
是
保
持
气
道
的
通
畅
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血 的 治 疗 •咯血的治疗主要是病因治疗，但咯
血时应据咯血量多少、病人状态、 病情急缓采取相应的止血处理，包 括一般止血处理和大咯血的抢救
学习交流PPT
3
量 的 出
• 1. 小量咯血：炎症、结核、肿瘤等病变侵及血
血 管，破坏支气管粘膜或病灶处的毛细血管，使粘 机 膜下的血管破裂或毛细血管通透性增高。 制 • 2. 中等量咯血：病变侵袭小血管引起血管破溃。
• 3. 大咯血：病变损害血管可形成假性动脉瘤、 动静脉瘘。小动脉、动静脉瘘、支气管静脉曲张 等破裂是大咯血的主要病理基础。
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的 一 般 检 • （三）实验室检查：血常规、电解质、肌酐、尿 查 素氮、血气分析、尿常规、痰涂片和培养（细菌、
抗酸杆菌和真菌）、细胞学、PPD或OT皮肤试验、 凝血功能。
• （四）心电图
• （五）胸片
• （六）纤维支气管镜检查