大咯血诊断和治疗
咯血、大咯血的诊断和处理完整版
咯血、大咯血的诊断和处理完整版咯血是一种临床上很常见的症状，未能及时、正确处理的咯血有时会导致患者猝死。
大咯血可被定义为任何危及生命的咯血量以及可能导致气道阻塞和窒息的任何咯血量。
如何判断咯血量和危及生命的因素对于咯血量的估计有不同的定义，通常规定24h内咯血大于500mL（或1 次咯血量100 mL 以上）为大量咯血，100~500mL为中等量咯血，小于100mL的为小量咯血。
实际临床上准确估计咯血量有时很困难。
咯血时的血中可能会混有痰液或唾液，而且咯出来的血量并不一定等于肺内的真正出血量。
有时单次咯血量大于100 mL 提示可能源于大血管破裂或动脉瘤破裂。
咯血发生窒息危及生命通常与下列因素有关：1. 单次咯血量；2. 咯血时患者高度紧张、焦虑、恐惧，不敢咳嗽；3. 反复咯血，咽喉部受血液刺激，加上患者情绪高度紧张，容易引起支气管痉挛，血液凝块淤积在气管、支气管内，堵塞呼吸道；4. 长期慢性咯血导致混合性感染，慢性纤维空洞性肺结核以及毁损肺会导致呼吸功能衰竭；5. 不合理的应用镇咳药物抑制了咳嗽反射；6. 老年体弱咳嗽反射减弱；7. 反复咯血的患者，当其处于休克状态再次咯血时，虽然咯血量不大，因无力将血咳出，容易造成窒息死亡；8. 咯血最严重的并发症是气道阻塞窒息，其次还有肺不张、失血性休克、感染播散和继发性感染等。
咯血的病因和部位咯血的病因较多，涉及全身多个系统。
在我国，最常见的原因主要是肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓肿。
其中青少年多见于肺结核和支气管扩张，老年人则多见于肺结核和支气管肺癌。
大咯血多见于支气管扩张、空洞型肺结核、风湿性心脏病二尖瓣狭窄及心源性肺水肿。
诊断1. 临床诊断路径咯血的临床诊断路径见图1.图1 咯血的临床诊断路径鉴别诊断中需要尽快确定或除外以下几种情况：（1）可以造成大咯血危及生命的疾病：支气管扩张、空洞型肺结核、肺癌性空洞、风湿性心脏病二尖瓣狭窄等。
（2）具有传染性的疾病：痰菌阳性的肺结核、流行性出血热、钩端螺旋体病等。
大咯血的诊断治疗新进展
支气管动脉栓塞术
支气管动脉栓塞术是一种介入治疗方法，通过栓塞出血的支 气管动脉来达到止血的目的。该方法适用于药物治疗无效或 无法进行手术的患者。
支气管动脉栓塞术具有创伤小、恢复快、止血效果好的优点 ，但也存在一定的风险，如误栓塞正常血管、远端肢体缺血 等。因此，需要在专业医师的操作下进行。
肺切除手术
CHAPTER 04
研究展望与挑战
未来研究方向
探索大咯血发病机制
深入研究大咯血的病理生理机制，为预防和治疗提供 理论依据。
新型治疗手段研究
开展新药研发、新型手术技术等治疗手段的研究，提 高治疗效果。
精准医疗研究
根据患者个体差异，开展精准诊断和个性化治疗方案 的研究，提高治疗效果。
当前面临的挑战
新型诊断技术
胸部CT血管造影
通过CT扫描和后处理技术，对肺 部血管进行无创、无痛、无辐射 的检查，能够准确诊断大咯血的
原因和部位。
支气管镜技术
采用电子支气管镜或超声支气管镜 ，直接观察气道内病变，并进行组 织活检和血管造影，有助于明确诊 断和评估病情。
核医学检查
利用放射性核素标记的示踪剂，对 肺部血管进行功能成像，有助于发 现早期病变和评估治疗效果。
非手术治疗新方法
支气管动脉栓塞术
胸腔镜手术
通过介入技术，对病变的支气管动脉 进行栓塞，阻断出血血管，达到止血 目的。该方法创伤小、止血效果好， 尤其适用于紧急止血。
对于某些原因不明的大咯血，胸腔镜 手术可探查出血部位并进行止血治疗 ，具有创伤小、恢复快的优点。
支气管镜下止血
采用支气管镜对气道内出血进行局部 止血，如激光凝固、冷冻治疗、局部 药物注射等，具有止血迅速、损伤小 的优点。
咯血的诊断和治疗
咯血的诊断和治疗喉及喉部以下的呼吸道和肺出血，经口咳出者称为咯血。
大咯血引起失血性休克而致死的比较少见，更常见的是大量的血淹溺肺泡，阻塞气道，因窒息和顽固性低氧血症而导致患者死亡。
对于大咯血的定义，较多为大家接受的标准是：24小时咯血量600ml以上，或一次咯血500ml以上。
称大咯血。
1诊断要点1.1 咯血与各种假性咯血的鉴别真正的咯血，血为鲜红色，常混有泡沫痰。
pH呈碱性，镜检可发现充满含铁血黄素的巨噬细胞。
1.2 咯血患者的检查包括常规检查和特殊检查两部分，常规检查是每位咯血患者都应该进行的，特殊检查则可根据临床需要，当临床资料提示咯血是某一类病因引起时，则选择该系统的特殊检查。
2治疗原则大咯血治疗的首要目标是保持气道的通畅和迅速控制出血，第二位目标才是治疗原发病，达到消除咯血病因、治愈疾病的目的。
2.1 保持气道通畅，预防窒息让患者绝对卧床休息，尽可能减少搬动和长途转送，以免途中颠簸加重咯血，一般取头高、侧卧位，患侧向下，避免血液误吸或堵塞健侧气道。
出血部位不明时，一般取平卧或半卧位，鼓励患者将气道内积血轻轻咳出吐尽。
大咯血患者应住呼吸监护病房，实行严密监护。
床旁监护呼吸、血压、心率、心电图及血氧饱和度。
详细记录咯血量，观察有无新鲜出血。
烦躁、恐惧的患者应给予安慰和少量镇静剂，如地西泮(安定)；咳嗽剧烈和频繁者可酌情给予轻度镇咳剂，如咳必清、咳快好，或小剂量可待因。
但应避免应用强镇咳药和强镇静剂，因为显著的神志或咳嗽抑制不利于气道出血的排出。
床旁备好吸引器，备好气管插管和通气机。
迅速建立静脉通道，使用止血药物及补充血容量。
胸部病灶处可放置冰袋。
咯血量大者应查血型、配血，作好输血准备。
2.2 止血药物的应用(1)一般止血药1)止血芳酸(对羧基苄胺)：0.1～0.2g加入10%葡萄糖液20～40ml中缓慢静注，每日2～3次，最大剂量为2g/d；本药有很强的抗纤维蛋白溶解作用，毒性较低。
2)6-氨基己酸：4～6g加入10%葡萄糖液250ml中静滴；15～30分钟内滴完，每日2～3次。
大咯血诊疗规范
戒烟限酒
劝导患者戒烟限酒，以降低呼吸道刺激和 感染的风险。
避免诱发因素
避免接触灰尘、刺激性气味等可能诱发咯 血的刺激因素。
预后情况
治愈
对于良性病变引起的大咯血，积极治疗原发病后，多数患者预后 良好，可以治愈。
控制症状
对于难以查明病因的咯血，经过积极治疗，多数患者症状可以得 到控制，但可能反复发作。
针对感染引发的咯血，需使用抗生素治疗，如青霉素、头孢菌
素等，可有效控制感染。
糖皮质激素
03
对于严重咯血的患者，可应用糖皮质激素治疗，如地塞米松、
氢化可的松等，有助于减轻症状。
介入治疗
支气管动脉栓塞术
通过栓塞剂对出血的支气管动脉进行栓塞，以达到止血的目的。
支气管镜检查
通过支气管镜检查，明确出血部位及病因，并可进行局部止血治疗。
THANK YOU.
病情评估
评估患者的生命体征，如血压、脉搏、呼吸等；
评估患者的病情发展趋势，如出血是否得到控制、是 否有并发症等；
评估患者的症状严重程度，如咯血量、伴随症状等； 根据评估结果制定诊疗方案。
05
治疗
药物治疗
止血药
01
பைடு நூலகம்
应用止血药如凝血因子、血小板、垂体后叶素等，可促进血液
凝固，减轻咯血症状。
抗生素
02
1 2
支气管内出血
由于炎症、肿瘤等病因导致支气管内壁损伤， 血管破裂出血。
肺组织受压
出血后血液在肺组织内淤积，形成血肿，进一 步压迫周围组织。
3
通气/血流比例失调
出血后血液淤积，导致肺泡内通气不足，而血 流相对增加，造成通气/血流比例失调。
发病部位
肺结核大咯血的诊断及护理措施
肺结核大咯血的诊断及护理措施肺结核是主要由人型结核杆菌侵入肺脏后引起的一种具有强烈传染性的，严重危害人类的健康。
咯血是肺结核常见的严重并发症，如抢救不及时可在数分钟内发生窒息，甚至危及生命。
因此，临床上对其进行认真、细致的病情观察，及时采取有效的治疗和护理，对降低咯血致肺结核患者死亡发生率非常重要。
现将对大咯血的诊断及护理措施介绍如下。
大咯血的概念一般认为每日咯血量在100ml以下为少量，100～300ml为中量，1次咯血200ml或24小时内量>500ml者为大咯血[2]。
咯血诱因与先兆表现咯血诱因：其病因繁多，可因支气管、肺部、心血管或全身性疾病(按解剖部位分)引起。
按病因可分为：感染性疾病、肿瘤、支气管-肺和肺血管结构异常、血液病、、肺损伤和物理因素等。
先兆表现：发痒或刺激感，胸闷加剧、胸内发热、心窝部灼热、口感甜或咸等，其中以胸部不适或咽喉发痒表现者多见，先兆表现后出现大咯血的时间长短不一，口感甜或咸者多在3～9分钟内发生咯血，胸闷加剧，胸内发热者多在20～40分钟内发生，多数患者在出现先兆症状后1小时出现大咯血，少数几个小时后出现。
诊断咯血发生的急缓，咯血量，性状，有无，初次还是多次，咯血前有无喉痒等。
伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、胸闷、出汗、恐惧、、心悸等，以及与月经的关系等。
体格检查：观察咯血的量、性质和颜色；病人的一般状态，特别是血压、脉搏、呼吸和心率；神志，皮肤颜色，有无贫血、出血点、和杵状指(趾)，淋巴结大小；肺内呼吸音变化，有无?音、心脏杂音，心律，肝脾大小，有无下肢水肿等。
实验室检查及其他特殊检查：①三大常规；②凝血功能；③痰液检查；④X线检查；⑤纤维支气管镜检查；⑥支气管动脉造影；⑦肺动脉造影；⑧其他：超声心动图，骨髓检查，检查等。
咯血的一般护理病人的居室应保持安静、清洁、舒适、空气新鲜、阳光充足。
咯血尤以初春为多。
生活上如果注意预防，可以把诱发咯血的因素降低到最低限度。
一图读懂：咯血的诊断和处理
一图读懂：咯血的诊断和处理咯血是由肺泡至声门任何部位的呼吸道出血经口排出的过程。
但是，咯血须与鼻出血（鼻咽部出血）和呕血（上消化道出血）相鉴别。
从痰中带血到致命性咯大量鲜红色血，咯血的程度因人而异。
对于绝大多数患者而言，任何程度的咯血都会产生焦虑进而求医。
尽管缺少准确的流行病学数据，支气管感染被认为是咯血的最常见原因。
在美国以病毒性、菌性支气管炎为主。
急性支气管炎及慢性支气管炎急性发作都可出现咯血。
全球而言，结核感染是咯血的主要病因，可能与其高发病率和易形成空洞的疾病特性有关。
以上只是咯血的常见病因，咯血的鉴别诊断丰富而复杂，需要临床医师根据症状进行翔实的推理和判断。
（咯血的诊治流程，点击查看大图）咯血的诊断和大部分临床症状一样，咯血的诊断需从详细的病史回顾和体格检查开始。
如前所述，首先应确定出血是否真正来源于呼吸道而鼻咽部或消化道，因为不同部位的出血，其相应的诊断和治疗也不同。
病史及体格检查1. 咯血的性质咯血的性质（痰中带血、脓血痰、粉红色泡沫痰、咯全血）有助于病因的诊断。
临床医生在采集病史时应询问患者近期是否有异物吸入史或既往咯血史。
女性患者若每月规律时间咯血需考虑肺子宫内膜异位症。
2. 咯血量咯血量不仅对明确病因很重要，对评估疾病的严重程度、指导下一步诊断和治疗都至关重要。
患者极少因咯血出现贫血，但是会因为吸入血液引起窒息。
大咯血是指 24 h 咯血量超过 200～600 ml。
大咯血应被视作临床急症，其严重程度取决于出血的量和基础肺部疾病的严重程度。
3. 现病史临床医生在询问病史时需包含目前或既往吸烟史，因为吸烟者罹患慢性支气管炎和支气管肺癌的风险会增加。
患者是否有呼吸道感染症状，如发热、寒战、呼吸困难也需涉及。
同时医生还需询问患者近期有无异物或毒品吸入史和静脉血栓栓塞的危险因素。
4. 既往史既往史、恶性肿瘤病史，以及风湿性疾病、血管疾病和支气管扩张等基础肺部疾病治疗史都可能是咯血的病因。
咯血的诊断与处理
• 3、伴随症状
• 4、个人史
23
辅助检查 1.血常规、凝血功能、痰液检查、其他 血液检查等。 2.胸部影像学检查、心电图、心脏彩超 3.支气管镜检查、骨髓检查
24
治
疗
咯血急诊治疗的目的是： ①制止出血； ②预防气道阻塞； ③维持患者的生命功能。
25
一般治疗 1、镇静、休息和对症治疗。 2、中量咯血者，应定时测量血压、脉搏、呼 吸。鼓励患者轻微咳嗽，将血液咯出，以免
2、胸痛 见于大叶性肺炎、肺结核、肺梗塞、肺癌 3、呛咳 见于支气管肺癌，支原体肺炎。 4、脓痰 见于支气管扩张，肺脓肿等。
5、皮肤粘膜出血 见于血液病、风湿病、出血热。
6、黄疸 见于钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺脓肿
7、杵状指 见于支气管扩张，肺脓肿，肺癌等。
22
问诊要点 • 1、确定是否咯血 • 2、发病年龄及咯血性状
19
2.咯血量
• 小量咯血：每日咯血量在100ml以内 • 中等量咯血：每日100~500ml • 大量咯血：每日咯血量500ml以上 （或一次咯血量300~500ml） • 大量咯血主要见于空洞型肺结核、支气管扩张症 和慢性肺脓肿。 • 支气管肺癌少有大咯血，主要表现为痰中带血， 呈持续或间断性。 • 慢性支气管炎和支原体肺炎也可出现痰中带血或 血性痰，但常伴有剧烈咳嗽。
咯血的诊断与处理
东阿县人民医院呼吸内科 张锐
.
1
定
咯血（hemoptysis） 指喉及喉以下呼吸道任何 部位的出血，经口腔咳出 者
义
喉
2
咯血与其它部位出血的鉴别
1. 口腔与鼻咽部
2. 呕血 喉
3
• 鉴别时须先检查口腔与鼻咽部，观察局部 有无出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常 在鼻中隔前下方发现出血灶。 • 鼻腔后部出血，尤其是出血量较多，易与 咯血混淆。此时由于血液经后鼻孔沿软腭 与咽后壁下流，使患者在咽部有异物感， 用鼻咽镜检查即可确诊。 • 其次，还需要与呕血进行鉴别。
急诊大出血
六）处理
5.止血疗法：止血药物的使用：出血量大 时应常规给患者插胃管，一是可从胃管内 给药止血，二是可以观察病情的变化，了 解有无继续出血。
1）口服或胃管注入局部止血药 2）三腔二囊管 3）静脉用止血药 6.制酸药的使用 7.降低门脉压的药物
六）处理
8.有条件者可行纤维内镜直视下止血：不但 可以诊断，还可以通过局部喷洒止血剂、激 光、高频电凝、局部注射止血剂（溃疡出血 者），局部注射硬化剂、套扎术等（对食道 静脉曲张出血者），止血效果显著。并发症 主要有局部溃疡、出血、穿孔、瘢痕狭窄等 ，但注意操作方法及术后的积极处理可使其 并发症大为减少。 9.有条件者还可行介入止血：肠系膜上动 脉药物灌注、经皮肝穿胃冠状静脉栓塞、经 颈静脉肝内门-体分流术。
三）临床表现
1） 呕血和黑便：鲜红色或伴血块者提示 出血量大。 2） 失血性休克：可导致病人的死亡。 3） 发热：多为低热，<38.5℃，若体温 持续升高、或伴有寒战应警惕感染。 4） 氮质血症：若血清尿素氮持续增加则 提示有继续出血的可能。 5）贫血：早期可无，甚至出现轻微上升， 随后即出现明显的贫血、红细胞数和血红 蛋白含量下降。
六）处理
10.手术治疗：指征为： ⑤慢性十二指肠球后壁病变出血， 内镜治疗有困难或胃小弯溃疡，出血 可能来自大动脉不易止血者。 ⑥较大溃疡出血，内镜下有恶变可 能者。 ⑦肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出 血，肝功能属蔡氏A、B级者。
三、血尿
一）定义
血尿是指尿液中红细胞增多。 镜下血尿：尿液经离心后，在显 微镜每高倍视野红细胞超过3个。 肉眼血尿：尿液呈洗肉水样，肉 眼可看出有血。在1000ml尿液中， 如有1ml血，肉眼即可看出。
六）处理－－大咯血并发窒息
3）对于大咯血窒息的患者必要时可用 气管插管或气管切开，通过冲洗和吸引， 亦可迅速恢复呼吸通畅；若自主呼吸极弱 或消失，则按“心肺脑复苏术”节进行抢 救。 4）给以高流量吸氧：用鼻导管， 3~6L/min。 5）大咯血并发窒息的局部止血治疗： 对大咯血并发窒息和严重反复咯血病人如 临床情况严重、肺功能较差、不适于手术 治疗者，除了村、乡医的处理外，还可以
大咯血诊断治疗新进展
肺栓塞：血栓阻塞肺动脉，导 致肺循环障碍，表现为咳嗽、 咯血、胸痛等症状
肺动脉高压：肺动脉压力升高， 导致肺循环障碍，表现为咳嗽、 咯血、胸痛等症状
肺结核：结核杆菌感染引起的 肺部病变，表现为咳嗽、咯血、 胸痛等症状
咯血的病因
支气管扩张：支气管扩张导 致咯血，常见于慢性支气管
炎、肺结核等疾病。
肺结核：肺结核是咯血的常 见原因，结核杆菌感染导致
04 术后护理：注意观察患者病 情变化，及时处理并发症
介入治疗
01
02
介入治疗的原理： 通过血管内介入， 将导管插入病变
部位进行治疗
介入治疗的优点： 创伤小，恢复快，
疗效显著
03
介入治疗的适应 症：大咯血、肺 动脉栓塞、肺动
脉高压等
04
介入治疗的注意 事项：术前准备、 术后护理、并发
症预防等
预防措施
01 戒烟：吸烟是导致大咯
血的重要因素，戒烟可
以降低大咯血的风险
02 避免接触刺激性气体：
如烟雾、粉尘等，减少
对呼吸道的刺激
03 保持良好的生活习惯：
如保持良好的饮食习惯，
避免过度劳累，保持良
好的心理状态等
04 定期体检：定期进行胸
部X线检查，及时发现
肺部病变，及时治疗，
降低大咯血的风险
护理要点
01
肺功能检查： 了解肺功能情 况
血气分析：了解 血液中氧分压、 二氧化碳分压等 指标情况
诊断标准
咯血量：大于500ml/24小 时
咯血颜色：鲜红色或暗红色
咯血性质：持续性或间歇性
咯血原因：肺部疾病、心血 管疾病、血液系统疾病等
药物治疗
1
抗凝药物：如华法林、肝素等，用于预 防血栓形成
咯血的诊断及治疗
肺不张
因血块堵塞支气管所致 表现：咯血后出现呼吸困难、胸闷、 气急、发绀，呼吸音减弱或消失
失血性休克 失血过多所致 脉搏增快、血压下降、四肢湿冷、烦躁不安、 少尿
继发感染
因咯血后血液滞留于支气管所致 表现：咯血后发热、体温持续不退、咳嗽加 剧，伴局部干、湿罗音
诊断和鉴别诊断
6.垂体后叶素：0.1—0.2U/min泵入（高血压、心 绞痛、腹痛者予以硝酸甘油）。酚妥拉明：10— 20mg+5%GS500毫升静脉滴注降低肺血管压力 7.糖皮质激素与垂体后叶素有协同作用（但需强有 力的抗感染保证） 8使用止血药物（安络血、氨甲环酸、卡洛磺钠、 止血敏、立止血、白眉蛇毒血凝酶、维生素K1 等）—疗效不明确 9.气道不能维持或呼吸衰竭应立即气管插管，转入 监护病房，有条件者应行双腔气管插管（保护健 侧肺） 10.呼吸科、胸外科、介入科等会诊，考虑支气管 镜或血管造影
3、心血管疾病
其发生机制多因肺瘀血造成肺泡壁或支气管内 膜毛细血管破裂和支气管粘膜下层支气管静脉 曲张破裂所致。
较常见于二尖瓣狭窄，其次为先天性心脏病 所致肺动脉高压或原发性肺动脉高压，另有肺 栓塞、肺血管炎、高血压病等。心血管疾病引 起咯血可表现为小量咯血或痰中带血、大量咯 血、粉红色泡沫样血痰和粘稠暗红色血痰。
心血管疾病： 二尖瓣狭窄
左肺上叶前段支气管截断 并肺不张
49
咯血的诊断思路
判断是否为咯血
判断出血的部位 判断是什么性质病变
判断出血量，是否大咯血
目前有无活动性出血，生命体征是否稳定
是否需紧急处理
治疗目的和措施
1.所有咯血病例均需高度重视，充分交代病情，告 知家属及患者存在大咯血、甚至猝死可能（无论 咯血量多少） 2.保持气道通畅，床旁备吸引器、气管插管等急救 设备 3.卧床休息，大咯血绝对卧床休息，避免不必要的 搬动，就地抢救 4.氧疗及多参数心电监护 5.维持循环稳定，纠正凝血障碍及治疗原发病 6.留院观察或住院治疗
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绝对卧床（患侧） 消除紧张和恐惧心理 减少一些不必要的搬动 鼓励咳出滞留在呼吸道的陈旧积血 必要时可用小剂量镇静剂 剧烈咳嗽者可用镇咳药
神经垂体（垂体后叶素） 血管扩张剂 一般止血药
机理：直接作用于血管平滑肌，有强烈 的血管收缩作用。使肺小动脉收缩，肺 血流量减少，肺循环压力降低，有利于 肺血管破裂处血凝块的形成
气管的良、恶性肿瘤 急、慢性支气管炎 支气管扩张 支气管囊肿 支气管结石 支气管内膜结核 支气管腺瘤
肺炎（尤其是Klebsiella肺炎） 肺结核 原发性或转移性肺癌 肺脓肿 肺吸虫病 肺血吸虫病 肺隔离症 肺曲菌病 肺尘埃沉着病 特发性含铁血黄素沉着症 肺挫伤
➢ 肺梗死 ➢ 原发性肺动脉
高压 ➢ 肺动静脉瘘 ➢ 急性左心衰
➢二尖瓣狭窄
➢心房粘液瘤
➢纤维性纵隔炎伴 肺静脉阻塞
➢结节性动脉周围 炎
血小板减少 白血病 再生障碍性贫血 血友病 弥漫性血管内凝血 抗凝剂治疗 流行性出血热等
支气管扩张（约30%） 肺癌（约20%） 肺结核（约15-20%）
适应症：高血压、冠心病、肺心病及妊娠患者
用法：酚妥拉明（10-20mg+5%葡萄糖250-500ml 静滴，1次/日，5-7天）；普鲁卡因（50mg+25% 葡萄糖液20-40ml，静推，1次/4-6小时；或300500mg+5%葡萄糖500ml，静滴，1次/日，首次用 应做皮试）；阿托品、654-2（阿托品1mg或6542针剂20mg，肌注或皮下注射）
大咯血诊断和治疗
一次咯血量超过100ml 24小时内咯血量超过600ml
咯血量 营养状况 面色 脉搏 呼吸 血压 是否有紫绀
95%来源于肺动脉 5%来源于支气管动脉
90%来源于支气管循环 10%来源于肺循环
气管、支气管疾患 肺部疾患 心血管疾患 全身性疾患
目的： 明确出血部位； 清除气道内的陈旧积血； 配合血管收缩剂、凝血酶、气囊填塞等方
法进行有效止血 方法 支气管灌洗（4°C冰生理盐水） 局部用药（1:2000肾上腺素等） 气囊填塞（Fogarty气囊导管）
不适合手术及支气管动脉栓塞的 晚期肺癌
部分肺部曲菌感染引起的大咯血
用法：5-10u+25%葡萄糖液20-40ml静推 （10-15分钟）；或10-20u+5%葡萄糖 250-500ml静滴
不良反应：头痛、面色苍白、出汗、心 悸、胸闷、腹痛、便意、血压升高
机理：扩张肺血管，降低肺动脉压及肺小动脉楔 压或肺毛细血管楔压；体循环血管阻力下降，回 心血量减少，肺内血液分流到四肢及内脏循环中
肺挫伤：近期有胸部钝性外伤史
肺栓塞：咯血伴有胸膜炎
共性：患侧肺野呼吸音减弱、粗糙或出现湿罗音 支气管源性支扩，因出血量大而出现罗音 肺梗死、肺脓肿等疾病可累及胸膜出现胸膜摩擦音
反复慢性肺栓塞、二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压 可出现肺动脉压力增高
支气管不完全阻塞可出现哮鸣音
遗传性出血性毛细血管扩张症伴肺动脉畸形可出现 体循环动、静脉交通或在肺野区闻及血管杂音
血液 鲜红色，泡沫状伴有 性状 痰液，碱性 演变 大咯血后常持续痰血
数天，除非咽入多量 血液，否则少见黑便
呕血
消化性溃疡、肝 硬化等
上腹部不适、恶 心、呕吐
暗红色，伴有食 物残渣，酸性
呕血停止后无持 续痰血，但常有 黑便，甚至便血
一般处理 止血治疗 1. 药物止血 2. 支气管镜在大咯血治疗中的应用 3. 选择性支气管动脉栓塞术 4. 放射治疗
可显著提高咯血病因诊断的正确率
为治疗方法的选择和实施提供依据 （外科手术、支气管动脉栓塞术）
可直接对出血部位进行局部止血
目前支气管造影主要用于：
1. 为证实局部支气管扩张（包括隔离 的肺叶）的存在
2. 为排除拟行外科手术治疗的局限性 支气管扩张患者存在更广泛的病变
选择性支气管动脉造影
明确出血的准确部位；发现支气管动 脉的异常扩张、扭曲变形、动脉瘤形成 以及体循环-肺循环交通支引起 的顽固性大咯血；怀疑有侵蚀性假性动 脉瘤、肺动脉畸形者，应在做选择性支 气管动脉造影的同时，加做肺动脉造影
出血停止后行通气/灌注扫描 有助于明确肺栓塞的诊断
上呼吸道出血和咯血的鉴别 呕血与咯血的鉴别
咯血 病史 肺结核、支扩、肺癌
症状 喉痒、胸闷、咳嗽
血液学检查 痰液检查 胸部X线检查 支气管镜检查 支气管造影 血管造影（选择性支气管动脉造影和
肺动脉造影） 核素扫描
炎症：白细胞总数常增加，可有核 左移
白血病：可发现有幼稚型白细胞
寄生虫病：可见嗜酸粒细胞增多
出血性疾病：应测定出凝血时间、 凝血酶原时间及血小板
痰涂片和培养
询问病史 体格检查 实验室检查
支气管扩张：反复咯血伴有慢性咳痰，痰量较多， 胸片有改变
支气管腺瘤：年轻患者，女性，反复发作的慢性咯 血而无其他症状者
肺癌：40岁以上，男性，吸烟，伴有声嘶、呛咳、 体重减轻
空洞性肺结核：有肺结核病史，咯血的同时伴有低 热、咳嗽、消瘦
肺脓肿：咯血伴有发热、咳恶臭脓痰
6-氨基己酸（EACA）及氨甲苯酸（止血芳酸， PABA）：抑制纤维蛋白的溶解达到止血目的
酚磺乙胺（止血敏）：增强血小板功能和粘 合力，减少血管渗透性
巴曲酶（立止血，Reptilase）：巴西蝮蛇的 毒液分离和提纯的一种血凝酶，有止血功能 但血液的凝血酶原数量不增加，故无血栓形 成危险
其他：安络血（减少毛细血管渗漏）；维生 素K（参与凝血酶原的合成）；鱼精蛋白（对 抗肝素）；中药云南白药、各种止血粉
可以查找：一般致病菌、结核菌、 真菌、寄生虫及肿瘤细胞
支扩：出现沿支气管分布的卷发 状阴影
肺脓肿：出现液平
肺肿瘤：出现实质性病灶
对囊状支气管扩张的敏感性为100% 对柱状支气管扩张的敏感性为94% 特异性为100% 对活动性大咯血的患者，应在咯血
停止后进行
早期施行支气管镜检查可更加准确 地确定出血部位