《大咯血诊疗规范》(2019)要点
大咯血诊疗规范
根据医生的建议给予抗生素治疗和对症治疗。
05
诊疗规范与建议
诊疗流程优化
快速诊断
对于疑似大咯血患者，应迅速进行诊断以确定病 因。
分级诊疗
根据患者的病情严重程度，实行分级诊疗，确保 患者得到及时、准确的治疗。
转诊制度
对于超出自身诊疗能力的患者，应实行转诊制度 ，以便患者得到更专业的治疗。
随症状等。
询问患者是否有既往病史，如肺 结核、支气管扩张、肺癌等。
询问患者的职业和环境暴露史， 如是否接触过有害气体、粉尘等
。
体格检查
检查生命体征，如体 温、脉搏、呼吸频率 等。
检查皮肤是否有紫绀 、水肿等。
检查口鼻是否有血液 ，听诊呼吸音及心率 变化。
影像学检查
X线胸片
观察肺部是否有异常阴影、支 气管扩张等情况。
病因与诱因
病因
主要包括支气管扩张、肺结核、肺癌、肺栓塞等疾病，以及心血管疾病、血液系 统疾病等其他病因。
诱因
常见诱因包括呼吸道感染、剧烈运动、劳累过度、精神压力过大等。此外，气候 变化、吸烟、饮酒等也可能成为诱因。
诊疗流程
初步诊断
医生根据患者的病史、症状和体 征，初步判断是否为大咯血，并
进行必要的检查以明确诊断。
治疗
给予患者止血药物、 抗生素治疗，同时进 行支气管扩张部位的 局部治疗。
预后
经过治疗，患者病情 得到控制，但仍需定 期随访和预防感染。
病例三：肺血栓栓塞症合并咯血的处理
病史
患者有下肢骨折史，突发胸痛、呼吸 困难和咯血症状。
01
02
体征
患者血压下降，呼吸急促，肺部可闻 及哮鸣音。
大咯血诊疗规范
戒烟限酒
劝导患者戒烟限酒，以降低呼吸道刺激和 感染的风险。
避免诱发因素
避免接触灰尘、刺激性气味等可能诱发咯 血的刺激因素。
预后情况
治愈
对于良性病变引起的大咯血，积极治疗原发病后，多数患者预后 良好，可以治愈。
控制症状
对于难以查明病因的咯血，经过积极治疗，多数患者症状可以得 到控制，但可能反复发作。
针对感染引发的咯血，需使用抗生素治疗，如青霉素、头孢菌
素等，可有效控制感染。
糖皮质激素
03
对于严重咯血的患者，可应用糖皮质激素治疗，如地塞米松、
氢化可的松等，有助于减轻症状。
介入治疗
支气管动脉栓塞术
通过栓塞剂对出血的支气管动脉进行栓塞，以达到止血的目的。
支气管镜检查
通过支气管镜检查，明确出血部位及病因，并可进行局部止血治疗。
THANK YOU.
病情评估
评估患者的生命体征，如血压、脉搏、呼吸等；
评估患者的病情发展趋势，如出血是否得到控制、是 否有并发症等；
评估患者的症状严重程度，如咯血量、伴随症状等； 根据评估结果制定诊疗方案。
05
治疗
药物治疗
止血药
01
பைடு நூலகம்
应用止血药如凝血因子、血小板、垂体后叶素等，可促进血液
凝固，减轻咯血症状。
抗生素
02
1 2
支气管内出血
由于炎症、肿瘤等病因导致支气管内壁损伤， 血管破裂出血。
肺组织受压
出血后血液在肺组织内淤积，形成血肿，进一 步压迫周围组织。
3
通气/血流比例失调
出血后血液淤积，导致肺泡内通气不足，而血 流相对增加，造成通气/血流比例失调。
发病部位
大咯血的诊断与治疗
大咯血的诊断与治疗【概述】咯血是指喉及喉以下的呼吸道及肺部组织病变出血经口咳出，每24小时的咯血量大于500ml或一次咯血量达100~300ml称为大咯血。
【评估】一、临床表现（1）先兆表现：咽喉发痒或刺激感，胸闷加剧、胸内发热、心窝部灼热、口感甜或咸等，其中以胸部不适或咽喉发痒多见。
（2）伴随症状：大咯血患者由于恐惧可使呼吸急促，氧饱和度下降，心率增快，血压正常或稍低。
二、辅助检查（1）X线或胸部CT检查：胸部影像可见肺门影增大，或肺内团块影，病变呈分叶状，周围有细小毛刺，病变亦可形成厚壁、偏心空洞，内壁凹凸不平。
部分病例表现为阻塞性肺炎、阻塞性肺不张。
断层摄影可显示支气管壁不规则增厚、受压或狭窄征象。
（2）纤维支气管镜：可以直接观察到出血部位，可在大咯血暂停期间进行。
（3）实验室检查：痰常规或痰培养、血常规、出凝血时间及血小板计数、免疫学检查等。
三、并发症（1）窒息1）临床表现A.大咯血突然停止。
B.表情恐怖、张口瞪目、双手乱抓、抽搐、大汗淋漓。
C.牙关紧闭或意识突然丧失。
2）处理原则A.取头低脚高位或患侧卧位。
B.迅速清除口、鼻腔内血块，牙关紧闭者，应撬开牙关清除口腔内血块。
C.给予高流量氧气吸入。
D.建立静脉双通道，输入呼吸兴奋剂、止血药物等。
（2）休克1）临床表现A.精神紧张、兴奋或烦躁不安，逐渐发展为表情淡漠、反应迟钝，严重时出现意识模糊、昏迷。
B.皮肤苍白、出冷汗、四肢冰凉。
C.心跳呼吸加快，早期血压正常，后期血压逐渐下降，甚至测不到。
D.尿量逐渐减少，严重者无尿。
2）处理原则A.积极治疗大咯血，消除病因。
B.补充血容量。
C.血管活性药物的应用。
D.纠正酸中毒。
E.保暖。
【大咯血的治疗原则】张，可用小剂量镇静剂，如地西泮2.5mg，口服，2 次/d，或地西泮针剂10mg 肌注。
对频发或剧烈咳嗽者，可给予镇咳药，如喷托维林25mg，口服，3次/d；或依普拉酮40mg，口服，3 次/d。
大咯血诊疗规范
咯血量较大，持续时间较长 胸部X线或CT等影像学检查显示肺部有阴影
大咯血发生的频率和程度
大咯血可发生于多种病因，如 支气管扩张、肺癌、肺结核等
患者可能出现反复发作，严重 威胁生命健康
大咯血发生程度与患者病情相 关，轻者仅表现为痰中带血， 重者可能引起窒息、休克等
02
病因和病理生理
病因分类
支气管扩张
约占30%-50%的发病率，表 现为慢性咳嗽、大量浓痰和反
复咯血症状。
肺结核
约占20%-30%的发病率，典型表 现为咳嗽、咳痰、发热和咯血等 。
肺癌
约占10%-20%的发病率，表现为 咳嗽、咳痰、呼吸困难和咯血等症 状。
病理生理变化
支气管黏膜破损
由于炎症、结核或肿瘤病变， 导致支气管黏膜破损，引起出
体征
呼吸急促
血压下降
大咯血患者常出现呼吸急促，表现为呼吸频 率加快。
大咯血患者可出现血压下降，甚至出现休克 。
心率加快
发热
大咯血患者可出现心率加快，表现为心动过 速。
部分患者可出现发热症状，表现为体温升高 ，常为低热。
并发症
呼吸衰竭
大咯血患者可出现呼吸衰竭，表现为呼吸 困难、发绀、血压下降等症状。
大咯血诊疗规范
xx年xx月xx日
目录
• 定义和诊断 • 病因和病理生理 • 临床表现 • 检查和诊断 • 治疗原则和方法 • 预防和康复
01
定义和诊断
大咯血的定义
大咯血是指一次咯血量超过500ml或24小时内咯血量超过1000ml 大咯血常常危及患者生命，需要及时就医诊治
大咯血的诊断标准
患者有咯血症状，且出现以下任一情况 伴有发热、咳嗽、胸痛等症状
大咯血诊疗规范
大咯血急救处理原则是确保气道通畅及隔离出血源。
隔离出血源: 在气管插管下快速清理气道内积血，保持气 道通畅的同时，要尽快隔离出血源，防止溢入健侧的血液形 成血凝块阻塞气道、影响肺泡气体交换。因此，在非双侧肺 同时出血情况下，首先应快速明确出血来自哪侧肺及哪个肺 叶，并防止血液进入健侧肺叶，最基本的方法是让患者患 侧卧位。
隔离出血源的方法
方法一：可在支气管镜引导下进行选择性单侧气管内插管， 将导管远端插入健侧肺的主支气管，并充好球囊以防止血液 渗透，保证健侧肺通气的情况下再处理患侧肺。
方法二：气管插管后，在支气管镜下明确出血来源， 将 Fogarty球囊通过支气管镜置入出血气道，充气后填塞气道。 目标是快速控制出血并保护健侧气道通畅，常用 6F 或 7F 球囊封堵出血侧的主支气管，最好是不通过支气管镜工作孔 道，而是在支气管镜引导下置入球囊，不仅能封堵 出血气道，而且可以持续吸引，保持气道通畅。
Fogarty带囊导 管，管径自 F2～F7不等。 远端装置一小 乳胶橡皮囊并 有一小孔与导 管相通，可从 导管末端注入 少许液体使囊 袋充盈。
取出血凝块的方法
大咯血后血凝块形成可阻塞中央气道，导致低氧血症或窒 息，此时设法取出血凝块改善通气是首先要考虑的。
其方法有以下4种: ①直接取: 将内镜前端送至血凝块基底 部，退镜并保持吸引，这样有机会移除整个阻塞的血凝块; ②球囊取: 将球囊送至中央气道血凝块的远端，充气， 同时 拔出内镜及球囊，退镜时保持吸引; ③机械取: 可使用活检钳、 圈套器、取石篮等器械移除血凝块; ④冷冻取:将冷冻探头伸 入到血凝块上，启动冷冻模式，保持冷冻状态，将镜体、探 头连同冻凝的血凝块一起拔出气道。
一般而言，支气管动脉栓塞术较为安全，并发症极少， 但 如果术中血管造影不好，未发现交通支，误栓脊髓动脉，会 出现支气管壁坏死及缺血性脊髓病变。
《大咯血诊疗规范》(2019)要点汇总
118.《大咯血诊疗规范》（2019）要点大咯血是一种呼吸系统急危重症，一直以来文献对大咯血的定义各不相同，往往依赖于对咯出血液的定量估计，如24h内咯血300～600ml 或１周内咯血大于３次，且每次咯血量大于100ml可认为是大咯血，但这一出血量难以准确估计。
因此，大咯血可被定义为任何危及生命的咯血量以及可能导致气道阻塞和窒息的任何咯血量。
大咯血约占所有咯血患者的5％，通常提示存在潜在的严重呼吸系统或全身性疾病。
大咯血的病死率大约为6.5％～38％。
死亡原因一般为气道梗阻导致窒息或出血量过多导致休克，其中窒息是死亡的主要原因。
目前由于对大咯血的认识不够，在病因诊断方面存在技术手段有限以及处理不及时或方法不当，导致大咯血的病死率居高不下。
一、肺血管解剖与咯血的关系肺具有双重血液供应，即受肺动脉和支气管动脉双重供血。
肺动脉起自右心室，分支为左右肺动脉、肺叶动脉，最终形成广泛的毛细血管网完成气体交换。
肺动脉是一个低压、低阻系统，其血容量较大，即使血流增加血压也不会明显升高，如果是肺动脉毛细血管网破裂出血，出血量也不会太大，也易止血；但如果是较大肺动脉或分支破裂出血，因血容量大及右心室距离短，往往会发生大出血，抢救成功率较低。
支气管动脉起自主动脉，也有少数起自肋间动脉，为肺实质提供营养。
与肺动脉不同，支气管动脉是一个高压系统，紧密伴随支气管走行，最终在支气管壁黏膜下层形成毛细血管网，为支气管壁供应血液。
如果支气管动脉破裂，因体循环压力高极易发生大出血，但大出血引起血压下降后，出血量会随之减少，也为外科干预提供了时机。
只要保持呼吸道通畅，不发生窒息死亡，患者就有救治的希望。
临床上应尽量明确是肺动脉破裂还是支气管动脉破裂，对于救治病人和制定抢救措施会有较大的帮助。
二、大咯血的病因大咯血病因复杂，呼吸系统疾病及全身各系统疾病均可导致大咯血。
支气管扩张、结核、肺曲霉菌病、坏死性肺炎、隐源性咯血和肺癌被认为是大咯血最常见的原因。
大咯血的诊疗规范
普鲁卡因
参考文献：
1.中国医师协会整合医学分会呼吸专业委员会． 大咯血诊疗规范 ［J/CD］． 中华肺部疾病杂志(电子版)，2019，12(1): 1-8．
免责声明：仅供参考，请参阅专业文献
大咯血的诊疗规范 王冰
• 定义 • 解剖 • 病因 • 诊断 • 救治方法
目录
大咯血定义
经典定义：大咯血只24小时内咯血300600ml或1周内咯血大于3次，且每次咯血量 大于100ml
本规范定义：任何危及生命的咯血量以及 可能导致起到阻塞及窒息的任何咯血量。
定义
•
右 侧 支 气
管 动 脉
•
左 侧 支 气
管 动 脉
大咯血的病因-感染：
• 结核/非结核分支杆菌感染 • 支气管扩张症（包括囊性纤维化） • 侵袭性肺真菌病 • 肺脓肿 • 肺吸虫病 • 坏死性肺炎 • 肺栓塞（脓毒症性） • 4.心血管疾病 • 5.ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ源性
大咯血的病因-肿瘤
• 原发性肺癌 • 气管内转移瘤 • 肺内转移瘤
• 大咯血约占所有咯血患者的5% • 大咯血的病死率6.5%-38% • 大咯血的死亡原因：（1）气道梗阻导致
窒息；（2）出血量过多导致休克。
肺血管解剖与咯血的关系
• 肺动脉是一个低压、低阻系统，血容量 较大。
• 肺动脉起自右心室，分支为左右肺动脉、 肺叶动脉，最终形成广泛的毛细血管网 完成气体交换
球囊压迫止血
气管镜下氩气刀止血
气管镜下冻取血栓
大咯血的救治方法
大咯血的护理常规.pdf
大咯血的护理常规咯血是喉及喉以下的呼吸道或肺组织出血经口腔咯出者。
大咯血是指一次咯血量在100ml 以上或24h咯血量在500ml以上。
大咯血时血液从口鼻涌出，常可阻塞呼吸道，造成窒息死亡。
一）心理护理呼喊其他医务人员，稳定患者情绪，必要时遵医嘱给予小剂量的镇静剂二）休息与体位绝对卧床休息，取患侧卧位，有利于健侧肺的通气功能；尽量避免搬动患者，以减少肺活动度。
三）保持呼吸道通畅鼓励患者轻轻将气管内积血咳出，不要屏气，以免诱发喉头痉挛，使血液引流不畅。
无力咳痰者，可经鼻腔吸痰，备好抢救药品及抢救器械。
四）窒息的紧急处理出现窒息先兆，立即取头低脚高45°俯卧位，面偏向一侧，同时拍击健侧背部，保持充分体位引流，或直接刺激咽部以咳出血块，必要时及时用手或吸引器去除口腔、咽部血块，并给以高流量吸氧，做好气管插管或气管切开的准备与配合工作，以解除呼吸道阻塞，保持呼吸道通畅。
如自主呼吸极弱或消失，立即气管插管行机械通气。
五）吸氧给患者持续低、中流量吸氧。
六）迅速建立静脉通道，使用强有效的止血药物垂体后叶素可以收缩小动脉，使肺循环血量减少而达到止血的目的，对于高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭患者可采用酚妥拉明、硝酸甘油等减少静脉回流的药物。
七）输血及时补充血容量、纠正休克，并做好输血准备八）病情观察重点观察生命体征及意识状态变化，有无窒息的征象。
加强心电、血压、呼吸、心率多功能监护，注意患者咯血的量、颜色、性质及出血速度。
九）手术止血若药物治疗效果差，可考虑行选择性支气管动脉栓塞或外科手术治疗。
十）饮食咯血停止后可给温和凉的流质饮食，继续卧床休息，保持大便通畅，直到完全好转。
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《大咯血诊疗规范》（2019）要点
大咯血是一种呼吸系统急危重症，一直以来文献对大咯血的定义各不相同，往往依赖于对咯出血液的定量估计，如24h内咯血300～600ml或１周内咯血大于３次，且每次咯血量大于100ml可认为是大咯血，但这一出血量难以准确估计。
因此，大咯血可被定义为任何危及生命的咯血量以及可能导致气道阻塞和窒息的任何咯血量。
大咯血约占所有咯血患者的5％，通常提示存在潜在的严重呼吸系统或全身性疾病。
大咯血的病死率大约为6.5％～38％。
死亡原因一般为气道梗阻导致窒息或出血量过多导致休克，其中窒息是死亡的主要原因。
目前由于对大咯血的认识不够，在病因诊断方面存在技术手段有限以及处理不及时或方法不当，导致大咯血的病死率居高不下。
一、肺血管解剖与咯血的关系
肺具有双重血液供应，即受肺动脉和支气管动脉双重供血。
肺动脉起自右心室，分支为左右肺动脉、肺叶动脉，最终形成广泛的毛细血管网完成气体交换。
肺动脉是一个低压、低阻系统，其血容量较大，即使血流增加血压也不会明显升高，如果是肺动脉毛细血管网破裂出血，出血量也不会太大，也易止血；但如果是较大肺动脉或分支破裂出血，因血容量大及右心室距离短，
往往会发生大出血，抢救成功率较低。
支气管动脉起自主动脉，也有少数起自肋间动脉，为肺实质提供营养。
与肺动脉不同，支气管动脉是一个高压系统，紧密伴随支气管走行，最终在支气管壁黏膜下层形成毛细血管网，为支气管壁供应血液。
如果支气管动脉破裂，因体循环压力高极易发生大出血，但大出血引起血压下降后，出血量会随之减少，也为外科干预提供了时机。
只要保持呼吸道通畅，不发生窒息死亡，患者就有救治的希望。
临床上应尽量明确是肺动脉破裂还是支气管动脉破裂，对于救治病人和制定抢救措施会有较大的帮助。
二、大咯血的病因
大咯血病因复杂，呼吸系统疾病及全身各系统疾病均可导致大咯血。
支气管扩张、结核、肺曲霉菌病、坏死性肺炎、隐源性咯血和肺癌被认为是大咯血最常见的原因。
大咯血的常见病因，见表１。
1. 感染：
2. 肿瘤：
3. 自身免疫疾病：
4. 心血管疾病：
5. 医源性因素：
6. 创伤：
7. 血液系统疾病：
三、大咯血的诊断方法
1. 病史及体格检查：详细询问病史和全面体格检查是诊断大咯血病因的重要方法，可为大咯血的病因诊断提供一些关键线索。
2. 实验室检查：初始评估应包括完整的血、尿、便常规、血型、凝血功能、肝肾功能等实验室检查。
3. 影像学检查：影像学检查是大咯血诊断的基础，胸部Ｘ线检查是一项重要的初始评估工具，但其假阴性率高达20％～40％。
4. 支气管镜检查：对大咯血病因诊断不清，或经内科保守治疗止血效果不佳者，目前多主张在咯血期间及早施行支气管镜检查。
四、大咯血救治方法
应根据大咯血的病因、救治医生的经验及可用的医疗资源制定救治方法。
其救治应由呼吸与危重症医学科、介入放射科、心胸外科、及麻醉科等多学科医师团队共同实施。
支气管镜是大咯血诊治的重要工具。
1.急救处理方法
大咯血的急诊处理原则是确保气道通畅及隔离出血源。
（1）保持气道通畅：急性活动性出血并发大咯血时，清理气道内积血和分泌物最好的方式就是患者的咳嗽反射，应鼓励患者通过咳嗽自我清除气道积血。
（2）隔离出血源：在气管插管或硬镜下快速清理气道内积血，保持气道通畅的同时，要尽快隔离出血源，防止溢入健侧的血液形成血凝块阻塞气道、影响肺泡气体交换。
2. 取出血凝块：
大咯血后血凝块形成可阻塞中央气道，导致低氧血症或窒息，此时设法取出血凝块改善通气是首先要考虑的。
3.全身止血药的应用：
大咯血时，在以上治疗措施的基础上，可同时应用全身止血药。
4. 大咯血的后续针对性处理：
大咯血的患者经病因诊断、急诊处理后还需进行后续针对性治疗。
目前常用方法有以下几种。
支气管动脉栓塞术（BAE）：BAE是最常用的非手术治疗方法，见图5。
在咯血初步稳定和内镜治疗无效或失败后，应首先考虑BAE。
外科手术治疗：对于肺部病灶比较局限的单侧出血，经以上各种治疗方法均不能控制出血的患者，应尽早评估病情及心肺功能是否适合外科手术干预，因为此类患者在暂时性止血或BAE治疗后极易再发大咯血；
病因治疗：当因一些非解剖结构性病因而出现大咯血和／或低氧呼吸
衰竭，如DAH引起的大咯血，在开始针对相关病因进行治疗的同时，应确保通过机械通气或其他辅助治疗措施提供充足的氧供。
若疑诊DAH，应积极使用大剂量甲泼尼龙冲击治疗，连用３d后每天口服甲泼尼龙mg/kg，同时应给予环磷酰胺１～２mg/kg。
若疑诊Goodpasture综合征应及时进行血浆置换，避免因等待血清学检验结果而错过治疗时机。
综上所述，大咯血是一种呼吸系统危急重症，患者可因气道阻塞窒息或大出血休克死亡，应进行快速准确的病因诊断并积极采取急救措施。
在应用BAE或外科干预前，应尽可能早的保持气道通畅，同时进行多学科有效处理，以保证患者生命安全。