城市社区居民基本信息采集表格
网格化管理家庭及居民个人信息采集表
社区网格化管理家庭及居民信息采集表
街道（镇）：
社区：
住宅小区或（街、路、巷、村民小组）：
建筑物编号：区栋
房屋开发商：
建造时间：
承重类型：钢混结构砖木结构其他结构
建筑层数：
本楼户数：
物业公司：
网格管理人：
楼幢号：
房屋信息门牌号单元
号
产权
证号
0000498
5
产权人
姓名
产权
人身
份证65222219730310312
房
屋
属
性
集资房
房□
廉租房□
公租房□
房屋
用途
自住住宅√
集体宿舍□
出租房屋□
单位宿舍□
亲朋家□
房屋
间数
5
自
来
水
厨
房
浴
室
厕
所本户人数： 4 人住房来源：自购房□租住房□借住房家庭户□集体户户口薄号：1. ； 2. ； 3. ； 4. ；。
社区居民基本情况统计表
社区居民基本情况统计表
居住 信息 人员 户主 与户主关系 姓名 性别 年龄 身份证号 政治面貌 联系电话 工作情况
户口 信息 其他成员
一般 情况
1、困难：（ ）低保、特困 （ ）残疾人 （ ）重大疾病患者 2、老年人：（ ）孤老 （ ）空巢老人 （ ）独居老人 （ ）90岁以上老人 3、优抚：（ ）烈属 （ ）军属 （ ）伤残军人 4、特殊人群：（ ）刑释解教人员 （ ）矫正帮扶对象 （ ）涉毒人员 5、志愿者：（ ）文体服务 （ ）法律咨询 （ ）治安巡逻
备注：
社区住户基本情况信息表EXCEL模板
常住 流动 人口 人口
低 保 户
残 疾
何时来 本地
营业 执照
志 愿 者
重口 人员
现役 退伍 民兵
社会保障 情况
联系方式 (电话、QQ)
营业 范围
身份证号
联系方式 (电话、QQ)
住 户 家 庭 成 员 情 况
项目
登记事项变更和更正记载
变更
更正后
变更日期
备注
说 明:
1、常 住 人 口: A本地居民 B外迁入居民 C单位居民
（区县）（街道）
社区住户基本情况信息表
第
居民小组
楼院
(幢) 单元
号(门牌号
) 房屋性质: A 面积:
㎡ 登记时间：
登记人：
房屋业主 住户户主
姓名
姓名
与户主 性 关系 别
性别
年龄
户籍 所在地
身份 证号
户籍 所在地
市
区(县) 办(乡、镇)
社区(村）ຫໍສະໝຸດ 年 文化 政治 婚姻 龄 程度 面貌 状况
单 位、职 业 及 特 长
2、流动人口: A外来经商 B外来务工 C借读培训 D其他
3、房 屋 性 质: A自住 B租住 C借住 D公房 E商业用房（①办公 ②经营） 4、现役、退伍、民兵: A现役军官 B现役士兵 C退役军官 D退役士官 E复员士兵 F民兵
5、社会保障情况： A养老保险 B农保 C职工医保 D居民医保 E新农合 F小额保险 G其他
实有人口基本信息采集表
实有人口（常住、寄住、未落户人口）基本信息采集表（表一）
流动人口基本信息采集表（表二）
镇街村居（社区）居委会基础网格
被采集人：采集人：审核人：采集时间：年月日
实有房屋信息采集表（表三）
镇街村居（社区）居委会基础网格房屋编码：
采集人：审核人：采集时间：年月日
计划生育信息核查表（表四）
被采集人：采集人：审核人：采集时间：年月日填表说明：1、本表为一户一表，如户内有两名以上育龄妇女，则分别填写。
2、避孕措施种类：男扎、女扎、放环、药具、皮埋、持证、已孕、其他。
社区住户基本情况信息表EXCEL模板
常住 流动 人口 人口
低 保 户
残 疾
何时来 本地
营业 执照
志 愿 者
重口 人员
现役 退伍 民兵
社会保障 情况
联系方式 (电话、QQ)
营业 范围
身份证号
联系方式 (电话、QQ)
住 户 家 庭 成 员 情 况
项目
登记事项变更和更正记载
变更
更正后
变更日期Βιβλιοθήκη 备注说 明:1、常 住 人 口: A本地居民 B外迁入居民 C单位居民
（区县）（街道）
社区住户基本情况信息表
第
居民小组
楼院
(幢) 单元
号(门牌号
) 房屋性质: A 面积:
㎡ 登记时间：
登记人：
房屋业主 住户户主
姓名
姓名
与户主 性 关系 别
性别
年龄
户籍 所在地
身份 证号
户籍 所在地
市
区(县) 办(乡、镇)
社区(村）
年 文化 政治 婚姻 龄 程度 面貌 状况
单 位、职 业 及 特 长
2、流动人口: A外来经商 B外来务工 C借读培训 D其他
3、房 屋 性 质: A自住 B租住 C借住 D公房 E商业用房（①办公 ②经营） 4、现役、退伍、民兵: A现役军官 B现役士兵 C退役军官 D退役士官 E复员士兵 F民兵
5、社会保障情况： A养老保险 B农保 C职工医保 D居民医保 E新农合 F小额保险 G其他
居民户信息采集表【模板】
经营范围（单位性质）
房屋
性质
自有○
租赁○
租赁房东
姓名
租赁期限
房东
地址
联系
电话
注：11月15日前完成信息采集，建立台账、网格信息库。
附件4：
居民户信息采集表(表一)
社区： 网格：
户主
姓名
出生年月
身份证
号码
详细
地址
联系
电话
所在单位
居住房
性质Leabharlann 自有○租赁○租赁房东
姓名
房东
地址
联系
电话
与户主关系
是否常住
与户主关系
是否常住
与户主关系
是否常住
与户主关系
是否常住
与户主关系
是否常住
与户主关系
是否常住
注：11月15日前完成信息采集，建立台账、网格信息库。
个体户信息采集表(表二)
社区：网格：
商户
名称
门牌号
联系
电话
详细
地址
从业人数
法人姓名
身份证号
经营范围
居住房
性质
自有○
租赁○
租赁房东
姓名
租赁期限
房东
地址
联系
电话
注：11月15日前完成信息采集，建立台账、网格信息库。
单位（企业）信息采集表(表三)
社区： 网格：
名称
门牌号
联系
电话
详细
地址
从业人数
法人（负责人）姓名
居民信息采集表
采集时间： 年 月 日 采集人：
院落名:＿＿＿＿ 楼栋号：＿＿ 房主姓名：＿＿＿＿
院落门牌号：＿＿＿＿ 房屋间数：_______房屋面积：_________ 单元：＿＿ 性别：男□ 女□ 楼层：＿＿ 门牌号：＿＿ 是否是中共党员：是□ 联系电话：_______________________ 否□
户籍地：____________________________ 名族：＿＿ 是否是流动人口：是□ 否□
身份证号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 姓名：＿＿＿＿ 性别：男□ 女□
户籍地：____________________________ 名族：＿＿ 是否是流动人口：是□ 否□
身份证号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
身份证号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
居住人信息 姓名：＿＿＿＿ 性别：男□ 女□ 名族：＿＿ 是否是流动人口：是□ 否□
身份证号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 姓名：＿＿＿＿ 性别：男□ 女□
户籍地：____________________________ 名族：＿＿ 是否是流动人口：是□ 否□
身份证号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 姓名：＿＿＿＿ 性别：男□ 女□
劳动保障服务□
更新时间：
年
月
日
归档时间：
年
月
日
户籍地：____________________________
出租房信息 租赁期限：________ 月租金：____元/月 民政服务□ 养老服务□ 就业状态: 备注 生产或经营类别:______________________ 低保□ 计生服务□ 失业□ 就业□ 救助□ 社会保障□
残疾人服务□ 工作内容 住房保障□
居民健康档案(信息采集用表)
居民健康档案（信息采集用表）居民编码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（19位）一、一般信息1.1姓名1.2性别①男②女□1.3出生日期□□□□年□□月□□日1.4证件号码（身份证、）□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.5家庭地址1.6联系电话（固定电话、手机）二、慢病病史及慢病知晓治疗情况2.1在本次测量血压前,您是否了解自己的血压情况?□①患有高血压②血压正常③测过但不清楚④从未测过2.1.1您记得以前测过的最高一次血压值是多少吗?收缩压□□□mmHg 舒张压□□□mmHg2.2.2您近2周内是否服用降压药？①是②否□2.2在本次测量血糖前，您是否了解自己的血糖情况？□①患有糖尿病②患空腹血糖受损或糖耐量受损③血糖正常④测过但不清楚⑤从未测过2.2.1您近2周内是否使用治疗糖尿病的药物？①是②否□2.3在本次测量血脂前，您是否了解自己的血脂情况？□①血脂异常②血脂正常③测过但不清楚④从未测过2.4您知道自己目前的体重吗？①知道②不知道□2.5您是否曾被告知患有以下其他慢病?2.5.1冠心病①是②否□2.5.2脑卒中①是②否□2.5.3慢性阻塞性肺部疾病①是②否□2.5.4癌症①是②否□三、吸烟3.1到目前为止,合计起来您是否吸足100支烟或3两烟叶?□①是②否3.2过去30天,您是否吸过1支以上卷烟?（可以代换为烟叶）□①是②否3.3过去一周中，总共有多少天有人当着您的面吸烟？□①没有②1—２天③3—4天④5—6天⑤7天3.4过去一周中，您平均每天有多长时间处于其他人吸烟的烟雾中？□①没有②0—15分钟③16—30分钟④31—60分钟⑤61分钟—2小时⑥2小时以上四、体格检查4.1身高：□□□.□厘米4.2体重：□□□.□公斤4.2.1如果是育龄女性，是否处于孕期①是②否□4.3腰围：□□□厘米4.4血压（两次均值）收缩压□□□mmHg舒张压□□□mmHg五、实验室检查5.1空腹血糖（FBG）：□□.□□mmol/L或□□□mg/dl5.2血总胆固醇（TC）：□□.□□mmol/L或□□□mg/dl5.3血甘油三脂（TC）：□□.□□mmol/L或□□□mg/dl信息收集人签名：收集日期：□□□□年□□月□□日表2,慢病高危人群和患者管理信息表表2.1,膳食信息采集用表一、就餐习惯1.您家通常在一起就餐的人数□1.1其中6岁及以下的人数□2.你早餐通常在哪里吃?①家里②食堂③餐馆④不吃□3.你午餐通常在哪里吃?①家里②食堂③餐馆④不吃□4.你晚餐通常在哪里吃?①家里②食堂③餐馆④不吃□二、各类食物摄入情况5.您平均每天吃多少主食（米、面、杂粮等）?□□.□两6.您平均每天吃多少新鲜蔬菜?□□.□两7.您平均每天吃多少水果?□□.□两8.您平均每天饮水量是多少?（1杯＝250ml）□□杯9.您通常食用猪牛羊及禽肉的次数?□①每天1—2次②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次⑤每月1—3次⑥每年6—11次⑦基本不吃或不吃9.1您平均每天吃多少猪牛羊肉及禽肉？□□.□两10.您通常食用水产品的次数？□①每天1—2次②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次⑤每月1—3次⑥每年6—11次⑦基本不吃或不吃10.1您平均每次吃多少水产品？□□.□两①每天2次及以上②每天1次③每周3—5次④每周1—2次□⑤每月1—3次⑥基本不吃或不吃11.1您平均每次吃多少蛋类？□□.□个12.您通常食用奶及奶制品的次数？□①每天1次及以上②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次⑤每月1—3次⑥基本不吃或不吃12.1您平均每次吃多少奶及奶制品？（折合成鲜奶）□□□□.□克13.您通常食用干豆类的次数？□①每天1—2次②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次⑤每月1—3次⑥每年6—11次⑦基本不吃或不吃13.1您平均每次吃多少干豆类？□□.□两14.您通常食用豆制品的次数?□①每天1—2次②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次⑤每月1—3次⑥每年6—11次⑦基本不吃或不吃14.1您平均每次吃多少豆制品？□□.□两三、调味品以下信息以家庭为单位回答（15—20）15.您家通常每个月吃多少斤植物油？□□.□斤/月16.您家通常每个月吃多少斤动物油？□□.□斤/月17.您家通常每个月吃多少两盐？□□.□两/月18.您家通常每个月吃多少斤酱油？□□.□斤/月19.您家通常每个月吃多少斤酱？□□.□斤/月20.您家通常每个月吃多少两咸菜？□□.□两/月表2.2,身体活动信息采集用表请你以周为单位，回忆平均每天的身体活动情况（没有填“0”）：1.您的工作主要属于以下何种活动□①以坐位的读写为主，上下肢活动很少，如文秘、管理、操作电脑等②以需要上肢或下肢参与，但用力不多的活动为主，如缝纫、售货等③含有较多中等强度体力活动内容，如搬举轻物、快步走路、装修工、瓦工、保洁等④含有较多重体力活动内容，如搬运重物、人力挖掘和装卸等2.通常情况下，您使用以下交通工具上下班、上下学、购物等的时间（只计算每次持续10分钟以上的活动）2.1自行车□天/周；平均每天□□小时□□分钟2.2步行□天/周；平均每天□□小时□□分钟2.3乘车或开车□天/周；平均每天□□小时□□分钟3.以一周计算，您进行以下体育锻炼的时间是（只计算每次持续10分钟以上的活动）3.1大强度体育锻炼，如中速跑步、中速游泳、足球、篮球、羽毛球等□天/周；平均每天□□小时□□分钟3.2中等强度体育锻炼，如快走、慢跑、慢速游泳、太极拳、木兰拳、乒乓球、扇子舞、交谊舞、秧歌等□天/周；平均每天□□小时□□分钟3.3快速步行锻炼□天/周；平均每天□□小时□□分钟4.以一周计算，您在家进行家务劳动的时间是（只计算每次持续10分钟以上的活动）4.1重度家务劳动，如搬运重物、挑水、劈柴、自制蜂窝煤等□天/周；平均每天□□小时□□分钟4.2中度家务劳动，如擦窗户、手洗衣服、拖地板、看护孩子（背抱、游戏走动）□天/周；平均每天□□小时□□分钟5.闲暇时，您每天坐着、靠着或躺着（如看电视、电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将、打牌、下棋等，请减去睡眠时间）的累计时间是□□小时□□分钟6.您每天白天和晚上合计睡眠的时间是□□小时□□分钟表2.3,尼古丁成瘾评估信息采集用表1.您通常每天吸多少支卷烟？□□支/天（烟叶可以代换为卷烟）2.您早晨醒来后多长时间吸第一支烟？□□□分钟3.你认为哪支烟你最为愿意放弃？□①其他时间②早上第一支烟4.你早上醒来后第一个小时是否比其他吸烟时间多？□①是②否5.你卧病在床是仍旧吸烟吗？□①是②否6.你是否在许多不准吸烟的场所很难控制吸烟的需求？□①是②否表2.4,饮酒信息采集用表请你回忆在过去一年里的饮酒情况，填写下表。
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户籍信息
户主姓名
户号
户主身份证
所在派出所
居住详细地址（见备注）
其他住址
何时由何地迁来本址
常住（暂住）
常住人口信息
家庭成员信息
1（户主）
2（成员）
3（成员）
4（成员）
5（成员）
姓名
身份证
与户主关系
曾用名
性别
民族
出生年月
出生地
住址
身高
政治面貌
血型
文化程度
宗教
现组织关系所在地
兵役情况
4.家庭成员人数较多的，可以另外添加纸张。
综合治理（见备注）
婚姻情况
婚姻变日期
类别（见备注）
健康情况
计划生育管理单位
职业及所在单位
电话及手机号码
备注：1.居住详细地址需具体到小区、楼号、单元号和门牌号。
2.综合治理是指：是否劳教人员、劳教释放人员、法轮功人员。
3.类别是指：计生（孕龄妇女）、下岗、残疾、党员、低保、离退休干部、复退军人、孤寡老人、贫困户、流动人口。