3.颅内外血管搭桥术治疗缺血性脑血管病的研究进展_周平

5 颅内外血管搭桥手术治疗缺血性脑血管病的指征
颅内外血管搭桥术治疗缺血性脑血管病的指征 一直存在较大争议。1985 年发表的一项随机多中 心对照研究[8]认为搭桥手术并不能预防缺血性脑卒 中的发生，相对于药物治疗，手术治疗的病例出现缺 血性脑卒中的时间更早、概率更大。由于这项试验 在当时具有相当的权威性，大多数神经外科中心随 即禁止颅内外血管搭桥手术治疗缺血性脑血管病。 但是，由于当时技术的限制及该实验本身的缺陷，加 之部分患者通过手术治疗后取得很好的效果，故仍 有部分学者坚持有选择性的对部分患者进行 STA-MCA 搭桥术。他们认为 1985 年发表的国际颅 内外血管重建研究主要有以下缺点：①试验中脑缺
Garrett 等[16]分析 1985~2007 年相关数据并结合 他们自己临床数据认为：①对于有重度Ⅰ型血流动 力学障碍和血管造影示颅内动脉粥样硬化者应行颅 内外血管搭桥术。这类患者每年脑卒中发生率为 19.3%，行搭桥术后的卒中相对危险度可降低 54%。 ②中度Ⅰ型血流动力学障碍患者的每年脑卒中发生 率为 5.3%，搭桥手术并不能有效降低脑卒中发生 率。③存在Ⅱ型血流动力学障碍且脑血管造影示颅 内动脉粥样硬化的患者每年脑卒中发生率为 11.3%，颅内外血管搭桥术对此类患者有益。
C-Port Flex-A 血管吻合装置目前已获得美国食 品药品管理局及欧盟批准并在冠状动脉旁路移植术 中应用 。 [9] 目前已证实在尸头及兔模型上使用 CPort Flex-A 血管吻合装置是可行的。Hänggi 等[7]对 10 例颅内动脉闭塞患者使用 C-Port Flex-A 血管吻 合装置进行高流量搭桥术后认为其操作简单，能有 效缩短手术时间，但需进一步向微型化发展。
[5] Komotar RJ, Starke RM, Otten ML, et al. The role of indirect extracranial-intracranial bypass in the treatment of symptomatic intracranial athero-occlusive disease [J]. J Neurosurg, 2009, 110(5): 896-904.
死脑细胞。
2 颅内外血管搭桥术的发展历史
Alexis Carrel 于 20 世纪 60 年代采用显微外科技 术对 20 只狗及 6 只兔子进行颈动脉血管重建获得 100%通畅率。随后 Yasargil 等一批显微神经外科先 驱对此产生了浓厚兴趣。1967 年 Donaghy 对一名 Marfan 综合征合并大脑中动脉狭窄患者成功进行了 首 例 颞 浅 动 脉 - 大 脑 中 动 脉（superficial temporal artery-middle cerebral artery bypass，STA-MCA）搭桥 术 ，随 后 他 进 行 了 9 例 STA-MCA 搭 桥 术 ，效 果 良 好。从此 STA-MCA 搭桥术成为颅内外血管重建最 经典术式，并在缺血性脑血管疾病中得到广泛应用。
血事件或视网膜缺血事件的发生机制可能是血流动 力学障碍（血液循环灌注不足或侧支循环不足）引 起，也有可能是动脉血栓形成造成，而当时仅凭脑血 管造影不能反映患者的发病机制[8]。②脑血管造影 显示脑供血动脉的狭窄并不能反映复杂的脑血流动 力学变化，动脉狭窄或梗阻并不能精确反映其远端 血流动力学情况。③研究中包括完全性脑梗死的患 者，正电子发射断层成像研究表明 CBF 下降 OEF 上 升到 100%时仍能维持脑组织代谢，这时是进行搭桥 术的最佳状态。然而当 CBF 和 OEF 同时下降时，进 行搭桥手术增加局部灌注，这时称为过度灌注。当 过度灌注一旦形成，此时脑梗死区域可能无法承受 其灌注压而导致出血[9]。
在过去的 20 年里，一些学者使用两种不同的方 法来检测这类患者血流动力学。第一种通过乙酰唑 胺激发试验检测患者血管扩张容量，正常人乙酰唑 胺能使 CBF 增加 30%；存在血流动力学障碍的患者 CBF 增加量就会比正常少甚至不增加，这种血流动 力学障碍称为Ⅰ型血流动力学障碍（其中对乙酰唑 胺无反应或存在盗血现象者称为重度Ⅰ型血流动力 学障碍，反应减弱者称轻度Ⅰ型血流动力学障碍）。 另外一种方法就是通过正电子发射断层成像检测 OEF，当存在血流动力学障碍时，OEF 就会增加，从 而满足脑细胞基本代谢需要，这种血流动力学障碍 称为Ⅱ型血流动力学障碍[10]。
Garrett 等研究发现，存在Ⅰ型血流动力学障碍 的患者发生缺血性脑卒中的几率显著高于不存在Ⅰ 型血流动力学障碍的患者，并且口服药物治疗并不 能有效控制缺血性脑卒中的发生[11，12]。但也有少数 研究[13，14]并不支持此观点。对于Ⅱ型血流动力学障 碍的患者，Powers 等[15]用药物治疗颈内动脉或 MCA 狭窄或闭塞的患者 30 例，认为伴Ⅱ型血流动力学障 碍的患者脑卒中发生率明显高于不伴有Ⅱ型血流动 力学障碍的患者。
1 颅内外血管搭桥术治疗缺血性脑血管病理论基础
颈内动脉狭窄或闭塞导致缺血性脑卒中是一慢 性过程，最初通过颈外动脉系统及 Willis 环系统形 成侧支循环代偿维持正常脑血流量（cerebral blood flow，CBF）。当侧支循环不能完全代偿时，且脑组织 血液灌注减少时，CBF 仍可以保持正常，这是因为微 血管网仍可通过扩张进行自我调节。实际上此时已 经存在脑血流动力学障碍，可以用局部脑血流量、局 部脑血容量（regional cerebral blood volume，rCBV）和 氧摄取分数（oxygen extraction fraction，OEF）来进行 评价。灌注压降低可通过开放闭合毛细血管床调节 CBF，使 CBV 轻度升高。当脑灌注压进一步下降，且 微血管自我调节不能提供足够的 CBF 时，脑组织通 过提高 OEF 来完成基本代谢。如果 OEF 达 100%仍 不能满足脑细胞代谢基本需要，就会导致脑细胞死 亡[4]。
颅底血管吻合技术是一项精密、耗时的显微技 术，目前已有一些新的吻合技术诞生。
准分子激光辅助无闭塞血管吻合术（excimerlaser-assisted nonocclusive anastonmsis，ELANA）用一 个中心为吸引装置、周边以激光光导纤维包绕的导 管，首先将桥血管远端缝合于一个独立的铂环，然后 将血管与铂环复合物进一步缝合于受体血管，再将 桥血管侧壁切开小口将激光导管从中伸入至受体血 管侧壁，用激光技术切割受体血管侧壁，并利用装置 中心的吸引装置将切割下的残留物吸出，最后将导 管退出。整个管壁切割过程是在血管端侧缝合之后 进行，因此无需阻断血流。Langer 等[6]使用 ELANA 进行颅内外血管搭桥术治疗 71 例颅内动脉闭塞性 脑血管病，术后未见明显并发症，通畅率大于 90%， 但远期效果依然需要进一步观察。
3 颅内外血管搭桥术式
STA-MCA 吻合术是颅内外低流量搭桥术治疗 缺血性脑血管病最经典术式。采用 STA-MCA 皮层 支吻合术，无需移植血管，仅一个吻合口，通路相对 较短，不易发生血液淤滞。目前许多研究长期随访 表明该手术能显著增加缺血区灌注量；然而，STA 的 单支血流量仅 20~45 ml/min，有学者认为其灌注量 不足为其主要缺陷。为此，有学者采用自体血管移 植（颅内外高流量搭桥术）治疗缺血性脑血管病，自 体血管通常为桡动脉或大隐静脉，能增加 50~150 ml/min 灌注量。这类手术将移植血管近端与颈总动 脉行端侧吻合，另一端与大脑中动脉 M1、M2 交界处 行端侧吻合。此类手术仍有争议：①是否导致过度 灌注的问题；②近端吻合临时阻断血管是否会导致 脑梗死；③远期血管发生闭塞可能。
【参考文献】
[1] 王忠诚. 王忠诚神经外科学[M]. 武汉：湖北科学技术出版 社，2005. 844-845.
[2] Sacco RL, Kargman DE, Gu Q, et al. Race ethnicity and determinants of intracranial atherosclerotic cerebral infarction: the Northern Manhattan stroke study [J]. Stroke, 1995, 26(1): 14-20.
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中国临床神经外科杂志 2011 年 12 月第 16 卷第 12 期 Chin J Clin Neurosurg，December 2011，Vol. 16，No.12
综 ●
述●
颅内外血管搭桥术治疗缺血性脑血管病的研究进展
周 平 欧一博 王 胜 综述 陈劲草 审校
【关键词】 颅内外血管搭桥术；缺血性脑血管病 【文章编号】 1009-153X（2011）12-0760-03 【文献标志码】 B
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中国临床神经外科杂志 2011 年 12 月第 16 卷第 12 期 Chin J Clin Neurosurg，December 2011，Vol. 16，No.12
目前一些新的临床试验结果令人振奋，日本颅 内外血管吻合术试验是一项评价颅内外血管搭桥术 治疗脑血管闭塞导致的缺血性脑病效果的试验，其 初步试验结果显示颅内外血管搭桥术对颅内血管动 脉粥样硬化并重度Ⅰ型血流动力学障碍患者有保护 作用[17]。在美国国立卫生研究院发起的颈动脉闭塞 手术研究是评价 STA-MCA 血管吻合术预后情况的 一项大型多中心随机临床试验 ，纳 [18] 入有症状颈动 脉闭塞且正电子发射断层成像证实存在明显灌注缺 损但正规内科治疗无效的患者。该试验的初步结果 已证明了颅内外血管吻合术的有效性，但最终结果 须在 2013 年方见分晓。另外利用一些新的技术手 段进行脑血流动力学检测和一些新型吻合技术的应 用，给颅内外血管吻合治疗缺血性脑血管疾病带直接与脑组织贴附，以期建立微循环改 善脑血供。这种方法通常作为直接搭桥手术治疗缺 血性脑血管病的一种辅助手段，但有研究证实单纯 行间接搭桥术不能有效减少脑卒中发生率[5]。因此， 单纯行此类手术治疗对于供血动脉狭窄导致的缺血 性脑血管病的有效性存在质疑。