高血压社区管理及全科新模式
社区高血压患者的综合管理及其效果分析
社区高血压患者的综合管理及其效果分析对北京市海淀区永泰社区832例高血压患者协议管理7年，采用规范化管理流程，根据分级分层建档，制定个体化管理方案，采用四位一体的综合循环管理方法和多样化的干预措施，使血压达标率明显提高，合并糖尿病糖化蛋白HbAlc 以及合并血脂异常患者的低密度脂蛋白LDL-C控制效果明显。
标签：高血压综合症；慢病管理；效果我国人群高血压发病率呈明显上升趋势，目前全国高血压患者至少有2亿人，高血压是我国心脑血管病的主要危险因素，70%的卒中和50%的心肌梗死的发病与高血压有关，每年300万人死于心血管疾病，其中一半以上是高血压[1]。
近年在我国3级医院的调研中发现，医生们尽管已采用了联合用药的治疗方案，但高血压的整体控制率仍徘徊在31.5%左右[2]，大约70%的高血压患者未达到血压控制标准。
在相似的药物治疗方案下，出现不同的血压控制率，主要原因在于对高血压患者存在不同的血压管理。
在政府主导的医疗改革中，将高血压防治纳入社区卫生服务的范畴，基层成为高血压防治的主战场，全科医生成为防治高血压的主力军。
永泰社区卫生服务站从2007年成为海淀区慢病管理试点站以来，陆续协议签约慢病管理1000余例，其中高血压患者近900例，经过7年多的慢病管理，已见成效，本文对这些患者慢病管理情况进行回顾性评估与分析。
1 资料与方法1.1 一般资料协议管理高血压患者879例，管理期间，因肿瘤去世5例，急性心梗去世2例，因年龄过大或其它疾病去世16例，搬家迁离24例。
目前实际管理的高血压患者832例，其中，男432例，女400例；年龄45～86岁；合并糖尿病患者408例，合并血脂异常患者608例，吸烟人数82例。
根据最新版《中国高血压防治指南》、《中国2型糖尿病防治指南解读》和《中国成人血脂异常防治指南》，对他们的原始资料进行重新分级、分层评估，高血压以诊室血压作为评估指标、糖尿病以糖化血红蛋白作为评估指标、高血脂以胆固醇和低密度脂蛋白参数作为评价指标。
高血压患者的社区管理与随访制度建设
随访制度的组织与实施
01
02
03
组织架构
建立由全科医生、护士、 健康管理师等组成的随访 团队，明确各角色的职责 和流程。
随访计划
根据患者的病情和个体差 异，制定定期随访计划， 包括随访时间、内容、方 式等。
随访内容
包括血压监测、药物治疗 、非药物治疗、生活方式 的指导和建议等。
随访制度的质量控制与改进
高血压患者社区管理与随访制度的协同作用
提高高血压患者的依从性
通过社区管理和随访制度的协同作用，可以增强患者对治 疗的信心和依从性，从而提高治疗效果和减少并发症的发 生。
提升高血压患者的生命质量
通过社区管理和随访制度的协同作用，可以为患者提供全 面、个性化的管理和服务，从而改善患者的生活质量，提 高患者的生命预期。
案例三
总结词
企业员工的高血压管理及随访需要结合企业文化和生 产特点，制定个性化的健康管理方案。
详细描述
该企业针对员工高血压问题，结合生产特点和企业文化 ，制定了个性化的健康管理方案。具体措施包括：建立 健康档案、定期监测血压、提供健康咨询和指导、开展 针对性的健康教育活动以及进行定期随访等。同时，企 业还加强了与外部医疗机构的合作，为员工提供更加专 业的治疗建议和服务。通过这些措施的实施，有效提高 了员工的高血压知晓率、治疗率和控制率，降低了因高 血压导致的工伤和疾病发病率。
社区管理对随访制度的支持与促进
社区管理为随访制度提供基础数据
高血压患者的社区管理可以收集和整理大量与高血压相关的数据，包括患者的个人信息、健康状况、 治疗情况等，这些数据可以为随访制度的制定和实施提供重要的支持和参考。
社区管理促进随访制度的实施
社区管理人员可以通过日常的社区管理和服务，与患者保持密切联系，提醒和督促患者按时进行随访 ，同时也可以为患者提供必要的支持和帮助，促进随访制度的实施。
全科医生健康管理模式对老年高血压病人的综合防治研究进展
全科医生健康管理模式对老年高血压病人的综合防治研究进展摘要：全科医生健康管理模式是一种有效的社区疾病干预模式，也是社区卫生服务的重要组成部分。
通过推行全科医生健康管理服务，能够更加有效地发挥全科医生的优势。
目前，在国家推进下，社区正在逐步开展推进防控工作，如何利用社区全科团队进一步完善公共卫生服务将成为近年来大家共同关注的焦点。
为此，在接下来的文章中，将围绕全科医生健康管理模式对老年高血压病人的综合防治研究进展方面展开分析，希望能给相关人士提供参考价值。
关键词：全科医生；健康管理模式；老年高血压引言：由于健康水平的提高，世界老年人口正在逐渐增加。
然而，这一趋势同时给世界带来了各种挑战，年龄不断增长的同时，慢性病患病率也相应增加，约80%的老年人至少患有1种慢性疾病。
在人口老龄化的趋势下，老年人对自身健康水平的要求越来越高，同时推进工业化和生态环境破坏带来的疾病危险因素越来越多，这也对疾病综合防治提出了新要求。
高血压是一种老年人易患的慢性疾病，是导致老年人动脉粥样硬化、心力衰竭的主要危险因素之一，也是增加老年人脑卒中发病率的因素之一。
老年人对高血压相关知识、预防措施以及治疗方法的知晓率普遍偏低，因此，由全科医生建立的健康管理模式应运而生。
本文主要对该模式下老年人高血压的防治进展进行综述。
一、全科健康管理模式内容分析全科健康管理模式是指基于健康管理而提供的全科医疗服务模式。
健康管理是指对参与范围内所有个体或按某种特征分类的群体的健康情况进行全方位监测和分析，不仅仅包括对健康具体问题的咨询和指导，还涉及对疾病危险因素的发现和干预。
对疾病各种危险因素进行干预和控制是健康管理的核心思想，是用主动对疾病的危险因素进行干预以推迟疾病的发生及之后的被动治疗，最大程度地保持健康。
目前，健康管理可针对疾病人群、亚健康人群和健康人群，采取不同的防治手段，实现个体化健康管理。
全科医学是一个整合了临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业学科，体现了以人为中心，面向社区与家庭，通过“生物-心理-社会”医学模式，对每一个全科医学的参与者提供长期、有效的照顾。
高血压患者的全科健康管理总结
高血压患者的全科健康管理总结
摘要:
高血压是一种常见的慢性疾病，给患者带来了很大的健康风险。
为了更好地管理高血压患者的健康，全科医生在全面评估患者病情
的基础上，采取综合措施，包括生活方式干预、药物治疗和定期监
测等，进行个体化的管理。
本文旨在总结高血压患者的全科健康管
理策略。
健康管理策略:
1. 患者教育：向高血压患者提供相关健康教育，包括疾病的原因、症状和并发症等方面的知识。
通过教育，提高患者对高血压管
理的认知水平，促使其主动参与个人健康管理。
2. 生活方式干预：鼓励患者积极改善生活方式，包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒等。
推广低盐、低脂和高膳食纤维的饮食模式，帮助患者降低血压，控制体重和血脂水平。
3. 药物治疗：根据患者的具体情况，全科医生可以开具抗高血
压药物进行治疗。
选择药物时需要考虑患者的年龄、性别、病情严
重程度等因素来确定适合的用药方案。
同时，医生还需告知患者药
物的使用方法、副作用和注意事项。
4. 定期监测：定期监测血压和其他相关指标对于高血压患者的
管理至关重要。
全科医生可以根据患者的具体情况，制定监测计划，定期进行体格检查和相关检验，及时了解患者的病情变化，调整治
疗方案。
结论:
全科健康管理对于高血压患者来说具有重要意义。
通过患者教育、生活方式干预、药物治疗和定期监测等综合策略，可以有效控
制血压，减少并发症的风险，提高患者的生活质量。
全科医生在高
血压患者的健康管理中扮演着重要角色，需要与患者保持良好的沟
通和合作，共同致力于患者的健康纾困。
某社区高血压防治模式变化与其效果分析
ＺＨ ＥＮ Ｇ ｕｉ， ＹＡ Ｎ Ｇ ｘ ｉ Ｘ ｉ Ｈ ｕ Ｃｏ Ｈ ． ｎ ａ ｍｍ ｕ ｔ Ｈ ｅ ｌｈ ｎｉｙ ａ ｔ Ｓｅ ｖｉｅ ｒ ｃ Ｃｅ ｔ ｒ， Ｃｈ ｇ ｉ ｇ Ｄ ｉｔ ｉｔ， Ｓｈ ｇｈａｉ ｎｅ ａｎ Ｎ ｎ ｓ２ Ｕ ａ．Ｐｕ ｌｃＨｅ ｌ ａ ｏ ａｏ ｙ ｏ ｎｕ ｉｅｓｔ ｂｉ ａｔ Ｌ ｂ ｒ ｔｒ ｆ Ｆｕ Ｄａ ｎｖ ｒｉｙ，Ｓ ａ ｇ ａ ｈ ｈ ｎｈｉ
１９ 年 在 对 本 社 区 ３ ～ ７ ９５ ５ ４岁居 民高 血 压 普查 基础 上探 索 高 血 压 防治 管理 模 式 ， 用 ３个 时 问 横 断 面 调 采
查 社 区 居 民高 血 压 病 知 晓率 及 高 血 压 患 者 治 疗 率 和 血 压 控 制 率 ， 比较 分 析 。结 果 通 过 优 化 人 员 组 合 和 综 合 并 干 预 内 容 ， 加 服务 形 式 ， 社 区居 民 高 血 压病 知 晓 率 以 及 高 血 压 患 者 治 疗 率 和 血 压 控 制 率 随 时 间 变 化 不 断 提 增 本 高 ， 血 压 患者 的血 压 值 随 时 问 变化 不 断 下 降 （ 高 Ｐ＜ Ｏ ０ ） １ 。结 论 社 区 全 科 团 队 高 血 压 综 合 防 治 对 提 高 社 区 居 民和 高 血 压患 者 的高 血 压 防 治 意识 和 血 压 控 制 率有 较 好 的效 果 。 【 键 词】 社 区 卫 生 ； 管 理模 式 ； 高血 压 防治 ； 效 果 分 析 关
Ｅｖ ｌ ａ ｉｎ ｏ ｈｅｅ ｆｃ ｆｍａ ｇ ｍｅ ｔｍ ｏ ｌｏ ｐ ｒｅ ｓｏ ｅ ｅ ｔｏ ｏ ｒ ａ ｕ ｔｏ ｎ ｔ ｆｅ ｔｏ ｎａ ｅ ｎ ｄｅ ｆｈｙ ｅ ｔ ｎ ｉｎ ｐｒ ｖ ｎ ｉ ｎ ｐｒ ｇ ａｍ ｎ ｃ ｍｍ ｕｎ ｔ ｉ ｏ ｉｙ ＹＵＡ Ｎ ｈｕ ， Ｌｉ ａ
社区健康管理模式对高血压病的疗效研究
【 关键词 】 高血压
社 区健康 管理
模式
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ １—３ ３ ２ Ｘ ． ２ ０ １ ３ ． １ ０ ． ０ ６ ４
高 血压 是一 种在 我 国人群 中发 病率 较高 的疾病 ， 世界
１ 资料 与方法 １ ． １ 一般 资料
现代医院 ２ ０ １ ３ 年１ ０ 月第 １ ３ 卷第 ｌ ０期
医 院 管理 篇
Ｍ ｏ ｄ ｅ ｍ Ｈ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ Ｏ ｃ ｔ ２ ０ １ ３ Ｖ ｏ ｌ １ ３ Ｎ ｏ 对 高 血 压 病 的 疗 效 研 究
韩 远 源
Ｅ Ｆ Ｆ ｌ Ｃ ＡＣ Ｙ Ｓ ＴＵＤｌ Ｅ Ｓ ＯＮ ＣＯＭ Ｍ ＵＮＩ Ｔ Ｙ ＨＥ ＡＬ Ｔ Ｈ Ｍ ＡＮ ＡＧＥ Ｍ ＥＮ Ｔ Ｍ ＯＤＥＬ Ｉ Ｎ ＨＹＰ ＥＲ ＴＥ Ｎ—
ＳＩ ＯＮ
ＨＡＮ Ｙ ｕ ａ ｎ ｙ ｕ ａ ｎ
要】 目的 研 究社 区健 康管理模 式 中对 于高血压病 的疗 效情况 ， 为 治疗 高血压 疾病提供 对策和 以深圳 某一 医院下属 的社 区内确 定 为患有 高血压病 ， 同时服从我 院社 区健康管理 ２年 的 １ ０ ０ ０ 例 患者为研 究的对 象， 对这些 高血压 患者进行 血压、 日常行 为习惯以及一些代谢 指标测定 ， 并对管理前后 患者
资料 。方法 的病 情进行对 比研 究。结果 经过 本社 区健康 管理模 式的 管理 ， 其代谢 指标、 日常的行 为 习惯 比没 有进行 管 社 区的健康 管理模 式对 于高血压病 的控制效果 理前 有很 大的明显改善 ， 具有统计 学的差异 ， Ｐ＜０ ． ０ ５ 。结论
【 摘
社区高血压和糖尿病病例管理手册
2
大肠癌
≥50岁的居民，每年行大便潜血检查及肛门指诊检查
对于存在以下危险因素的居民，建议40岁或更早开始筛查 父母在60岁前患结直肠癌或兄弟姐妹及子女中有人患结直肠癌 大肠腺瘤性息肉病史 家族性结肠息肉综合征 溃疡性结肠炎病史
大肠癌
≥50岁人群每年筛查大便潜血试验
大便潜血阳性
没有贫血
有贫血
上级医院进一步检查
是否需急诊转诊？
是否需转诊？
交待转诊注意事项
发现异常怎么办？
男性，70岁，高血压病史10年
查体发现BP120/85mmHg，心率45次/分
ECG示窦缓 怎么办？
举例1
询问 既往心率 有无晕厥、一过性黑朦 用药史
交待注意事项
判断 立即转诊？ 尽快转诊？ 社区处理
转回后纳入”高血压病例管理规范”管理
01
2021
报传染病卡
02
2022
转传染病院或综合医院传染科诊治
03
A
E
D
F
B
C
异常发现的处理
肿瘤筛查
疾病预防
健康教育
双向转诊
评估技能规范化（临床技能）
内容
肿瘤筛查
乳腺癌（见社区育龄期和更年期妇女管理规范）
乳腺自检
宫颈癌（见社区育龄期和更年期 妇女管理规范）
宫颈刮片
控制体重
适合老年人的三大运动：
有氧运动：散步、慢跑、太极拳、健身舞 每周3~5次，每次30~60分钟。
静力运动：哑铃、举重、健身球 每周2~3次，每次10~20分钟。
柔韧运动：气功、瑜珈、舞剑 每周3~5次，每次10分钟。
1
2
3
4
生命在于运动
高血压的社区规范化管理模式及应用效果分析
标 占总病例数 的 ８ ．９ ６７ ％；对 照组患者 中收缩 压小于 １０ 的是 社 区 医生在 进行 高血 压 的社 区规 范化 管理 中具 有 ４ ｍ ｇ ｍＨ ，同时舒张压小 于 ９ ｍＨ 的 ６ 例 ，血压控制达 重大 的作 用 。如果 想 要进 一 步 的提高 和做 好高 血压 社 ０ｍ ｇ ５ 标 占总病例 数 的 ６ ．２ １３ ％。两组患 者在血 压控制 达标率 区规 范化 管理 的工作 ，一 定要 对社 区医生 进行 不 断 的
药等。
通 过对 高 血压 患者 进行 社 区规 范化 的管 理 ，筛查 出 高血 压 的人群 以及 高 危 的人群 ，对 患 者建立 了健康
１ 观察指标 ． ３
１ ． 血压控 制情况 对 两组患者 的血压 控制情况进行 档案 ，并 依 据血 压分 级 和合并 心 血管 病危 险程 度 以及 ．１ ３ 观察 ， 收缩压小 于 １０ Ｈ ，同时舒 张压小于 ９ ｍ 靶器 官 的损 害等 因素 对 患者进 行 危 险分层 ，根 据分 级 ４ ｍｍ ｇ ０ｍ Ｈｇ 的患 者 计 为控 制 达标 病 例 。 进行个 体 化 干预 。通 过进 行规 范 的管理 ，密切 了社 区 １３ 终点事件 发生率 对 两组患者 的终 点事件发生情 医生 和患 者 的关 系 ，当患 者存 在行 动 不便 ，当规定 随 ．． ２
掌 握 情 况 ，值 得 广 泛 推 广 。
照社 区规范化管理模式进行管理 ， 以更好的帮助患者进行 血压的控制 ， 可 显著提高了患者对高血压相关知识 的 【 关键词 】 高血压 ；社 区管理 ；模式 ；应用效 果
道 ，我 国 目前 的高血压患病患者 的人数 已经超 过 ２ 亿… 。
目前 我 同高 血压 的发 病率 持续 的上 升 ，据 有关报 式存 在不 正确 均 不做要 求 。 １ ． 观察组 观察组 患者进行 社 区规 范化管理 。 ．２ ２
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大落实力度。 • 如何提高基层医生高血压管理能力，充分调动积
极性值得探索。
基层是高血压防治主战场
多年高血压防治经验得出：基层是高血压防治主战
场，基层医生是高血压防治主力军！
大医院专家如何帮助基层高血压防治？
提高基层医生高血压管理能力
高血压防治热点问题
• 高血压患者需要进行心血管危险分层。 • 高血压诊断：门诊简单高血压不分级和层，住院
诊断高血压应该分级分层。 • 高血压分级分层诊疗后可以改变，因为随访时间
不同和判定疗效。
高血压防治热点问题
• 以诊室血压为主来诊断高血压 • 老年高血压治疗的血压目标为SBP<150 mmHg，
高血压自我管理的技能
高血压患者的远程管理
• 各地区可因地制宜，积极创造条件，逐步建立临床 信息系统和包括高血压在内的慢病管理信息系统。
• 有条件的可进一步建立高血压及相关疾病远程管 理平台，通过具备远程传输功能的电子血压计检测 患者的院外血压数据，使患者足不出户就可以得到 医生的指导建议，实现患者门诊随访之间的院外血 压的动态管理，进而达到改善患者治疗依从性，以 进一步提升基层高血压管理的质量。
高血压分层分级管理内容
项目 管理对象
建立健康档案 非药物治疗 药物治疗
血压未达标随 访
常规随访血压 测BMI、腰围 血生化 转诊
一级管理
二级管理
三级管理
低危患者
中危患者
高危患者
立即
立即
立即
立即开始
立即开始
立即开始
可随访3个月后仍 ≥140mmHg/90 mmHg即开始
3周一次
可随访1个月后仍 ≥140mmHg/90 mmHg即开始
（2）多次测量血压水平达到三级需要进一步评估治疗 （3）怀疑继发性高血压患者； （4）妊娠和哺乳期妇女； （5）高血压急症 （6）因诊断需要到上级医院进一步检查。
指南的推广与实施
• 2009年国家医改政策将高血压患者健康管理纳入 国家基本公共卫生服务范涛，积极支持和推动高 血压社区防治工作的组织实施，明确鼓励全国所 有具备条件的地区都要参照《中国高血压防治指 南》对高血压患者进行规范管理。
指南的推广与实施
• 2015年9月国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的 指导意见》将高血压和糖尿病作为分级诊疗工作的突破口 开展全国试点。
• 高同型半胱氨酸血症的诊断标准是>15 μmol/L • 同型半胱氨酸升高是脑卒中的危险因素 • 对高血压同时有同型半胱氨酸升高者的称谓是
“高血压伴同型半胱氨酸升高” • β阻滞剂是高血压初始治疗的选择 • 利尿剂是高血压初始治疗的选择
指南的推广与实施
• 2009年国家医改政策将高血压患者健康管理纳入 国家基本公共卫生服务范涛，积极支持和推动高 血压社区防治工作的组织实施，明确鼓励全国所 有具备条件的地区都要参照《中国高血压防治指 南》对高血压患者进行规范管理。
• 将高血压管理作为切实落实国务院《中国防治慢性病中长 期规划（2017-2025年）》的实际行动，依据国家医改政 策的基本公共卫生服务规范和分级诊疗要求，开展高血压 患者规范化管理，预防和控制高血压，减少由高血压导致 的心脑血管疾病的发生和死亡。
指南的推广与实施
• 在政府的主导下，组织各级防治队伍和全科医生 开展防治指南宣传推广活动，培训各级防治队伍 ，掌握指南的基本精神和知识要点，发挥指南在 各级医院及社区人群防治工作中的技术规范作用 ，开展高血压防治规范化管理，努力提高高血压 防治“三率”水平，促进居民的心血健康。
高血压基层带教模式
高血压管理与基层全科医生培训结合。 制定长效机制，帮扶内容有计划和针对性，切实提
高基层医生高血压管理能力。
切实可行，可操作和复制，便于推广。
专家下基层新模式
✓ 国家提倡医联体和有偿签约服务，如何落没有成熟模式，应是
带教帮扶不是简单看病，形式探索中。
✓ 大医院经过全科培训的专家团队是支撑社区全科团队，提高全
能耐受则<140 mmHg • 80岁以上高龄老年高血压治疗的血压目标为
SBP<150 mmHg • 一般糖尿病的血压目标是<130/80 mmHg • 一般肾脏病的血压目标<130/80 mmHg • 脑卒中后的血压目标<140/90 mmHg • 冠心病的血压目标<140/90 mmHg
高血压防治热点问题
发挥技术指导作用
（1）健康教育专家辅导。 （2）防治指南知识培训。 （3）规范管理技能指导。 （4）双向转诊技术支撑。 （5）医院及社区防治考核评估。
高血压的筛查与登记
• 成人全科门诊的患者应一律测量血压，新发现的 高血压患者需登记列入管理范围。
• 注：通常年龄35岁以上，但18岁以上青少年高血 压增多。儿童高血压检测方法（袖带，检测部位 不同）和诊断标准不同。
规范诊所血压测量
• 袖带紧贴缚被测者上臂，袖带下缘在肘弯上2.5 cm。 • 左手持听诊器胸件，膜面头应放在靠近或
在袖带边缘之下。 • 测量时快速充气，缓慢放气（2-6mmHg/秒）。 • 收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相。 • 舒张压读数取柯氏音第Ⅴ时相（消失音）。 • 儿童、妊娠妇女、严重贫血、主闭或柯氏
测量血压是高血压防治最基本工作
• 测量血压是高血压诊断及评价其严重程度的主要手段。 • 常采用间接方法在上臂肱动脉部位测得血压值。如果在其
它部位测量血压，需要加以注明。 • 由于血压的特点具有明显波动性，需要于非同日的多次反
复测量才可判断血压升高是否为持续性。 • 血压单位用毫米汞柱（mmHg)。 • 测血压只要有血压计和听诊器就能做到，关键是规范。
③开始两种要联合治疗，或开始 用复方制剂
随访内容：血压水平、治疗措施、不良反应、其他危险因素干预、临床情况处理等
高血压患者的健康教育
正常人群
高血压的高危人群 已确诊的高血压患者
什么是高血压， 什么是高血压，高血
高血压的危害， 压的危害，健康的生
健康的生活方
活方式，定期监测血
式，定期监测
压
血压，
应再次测量，以3次读数平均值作为测量结果。
规范诊所血压测量
• 被测者至少安静休息5分钟。 • 取坐位，最好坐靠背椅，测右上臂，肘部与心脏同
一水平；
• 首诊时测双臂血压，以高的一侧为准，实际工作中 多数测右上肢。
• 必要时加测立位血压，如老人、糖尿病人及常出现 体位性低血压情况者。
• 使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带，袖 带内气囊至少应包裹80%上臂，肥胖者或臂围大者应 使用大规格袖带，儿童用较小袖带。
（3）靶器官损害 或
（4）临床疾患
30
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初诊高血压患者的管理
初诊
判断是否有靶器官损害 判断是否有继发性高血压的可能 是否要治疗其他心血管危险因素
给予生活方式知道和药物治疗 制定下一次随访日期 建议家庭自我血压监测 登记并加入高血压管理
随访
血压及有关的症状和体征 治疗的副作用
影响生活的方式改变和药 物治疗依从性的障碍
2周一次
立即开始药物 治疗
1周一次
3个月一次 2年一次 4年一次 必要时
2个月一次 1年一次 2年一次 必要时
至少1个月一次 6月一次 1年一次 必要时
注意事项
• 根据患者存在的危险因素，靶器官损害及伴随临 床疾病，可定期或不定期进行血糖、血脂、肾功 能、尿常规、心电图等检查，高血压随访的方式 以门诊随访和话随访为主，有条件的特别是中 青年人群可用网络随访。
高血压分级随访管理内容
管理对象
非药物治疗 随访频率 药物治疗
血压已达标患者 （＜140/90mmHg）
长期坚持
血压未达标患者 （≥140/90mmHg）
强化生活方式干预并长期坚持
3月1次
维持药物治疗 保持血压达标
2-4周1次
①在一种药小剂量基础上，增加 剂量至常规治疗目标量；
②在一种药的基础上，增加另外 一种降压药；
制定高血压基层管理指南和相关手册。 根据不同对象，各种形式的高血压管理知识培训，
提高高血压管理能力。
结合目前医改内容，有计划、针对性的基层高血压
管理带教，提高基层医生高血压管理胜任力。
《国家基本公共卫生服务规范》
2017年（第三版）13项
• 城乡居民健康档案管理服务 • 健康教育服务 • 预防接种服务 • 0—6岁儿童健康管理服务
科团队胜任力和信誉度，可定期门诊，电话咨询等多种形式。
✓ 专家定期到社区的专家带教工作室，一对一的同全科医生按照
时间有序共同看各全科团队预约的疑难或不信任的病人，提高 签约率。选择典型病例全体医生CBL教学。
• 高血压社区管理
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如何提高我国高血压防治水平
• 政府主导，专家参与，社区实施。 • 专家制定符合国情的基层版指南，开展各种指南
你能干的他们干不了 他们能干的你干不了 全科也是一门专业！
• 孕产妇健康管理服务
｝ • 老年人健康管理服务
• 高血压患者健康管理服务 • 2型糖尿病患者健康管理服务
老高糖
• 重性精神疾病患者管理服务
• 传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务
• 卫生监督协管服务 • 中医药健康管理服务 • 免费婚前健康体检服务。
高血压的危险因素，
高血压是可以
有针对性的行为纠正
预防的
和生活方式指导
什么是高血压，高血压 的危害，健康的生活方 式，定期监测血压。
高血压的危险因素，有 针对性的行为纠正和生 活方式指导。
高血压的危险因素及综 合管理