ACEI联合ARB治疗慢性心力衰竭的临床疗效及安全性观察
［］ 张妍 ， 旭晨 ．８受 体 阻 滞 剂 治 疗 心 力 衰 竭 新 进 展 ［］ 中 国 医 师 ６ 周 Ｊ． 进修 杂志（ 内科 版 ） ２ ０ ， ９（ ） ０ ， ０ ６ ２ ４ ：１ ． ［］ 赵 志斌 ， 贵 安 ， 建 东 ． 托 洛 尔 治 疗 慢 性 心 力 衰 竭 临 床 观 察 ７ 冯 张 美 ［］ 中 西 医 结 合 心 脑 血 管 病 杂 志 ，２０ ，５ ３ ：５ ． Ｊ． ０ ７ （ ）２ ５ 作者 简 介 ： 董跃 红 （９ Ｏ ） 男 ， １６ ， 毕业 于 长治 医 学 院 ， 治 医 师 ， 工 作 于 主 现 山西 省 屯 留县 人 民 医 院 （ 编 ： ４ １ ０ ； 邮 ０ ６ ０ ） 张斌 ， 作 于 山西 省 屯 留 县 人 民 工
竭的机制 ： 降低 心 率 ，延 长 舒 张 期 充 盈 时 间及 增 加 冠 状 动 脉 灌 注 ；降低 心 肌 耗 氧 量 ； 制 儿 茶 酚 胺 介 导 的 游 离 脂 肪 酸 释 放 从 抑 而 改 善 心 肌 动 力 ； 调 ８肾 上 腺 素 能 受 体 并 减 少 心 肌 氧 化 反 应 上
［ ］ 成 志 聪 ， 海 荣 ， 丽 君． 托 洛 尔 治 疗 慢 性 心 力 衰 竭 疗 效 分 析 ２ 刘 王 美 ［］ 实 用 医 技 杂 志 ，０ ） １ （８ ：４ ２ Ｊ， ２ ０ ，４ １） ２ ７ ． ［ ］ Ｍｅｉ Ｓｕ ｙＧｒｕ ． ｆｅｔｏ ｔｐｔｏ ／ Ｉ ｎｃ ｒｎｃｈ ａｔ ３ ｒｔ ｔｄ ｏ ｐ Ｅｆｃ ｆｍｅｏ ｒ ｌ Ａ ＣＲ Ｘ ｉ ｈｏ ｉ ｅ ｒ
ｈ ｉｕ ｅ Ｍ ｅｏ ｍ ｌｌ ａｌｒ ： ｔｐ ｏ ＣＲ／ＸＬ ａ ｏ ｓ ｄ ｉ ｔｒ ｅ ｉｎ ｒａ ｎ ｃ ｎ ｒｎｄ ｍｉｅ ｎ ｅｖ ｎｔｏ ｔｉｌｉ ｏ —
负 荷 ； 脏 电生 理 机 制 ，心 率 减 慢 ，异 位 起 搏 自行 放 电 的 减 少 ， 心
传 导延 缓 及 房 室结 的 不应 期延 长 。 其 他 的机 制 包 括 ：抑 制 ８肾 上 腺素 能 途 径 介 导 的 心肌 细胞 凋 亡 、 制 血 小 板 聚集 、 少 斑 块 抑 减 的机 械 压力 、 防 斑 块 破 裂 ｌ 。８ 受 体 阻 滞 剂 不 仅 阻 断 心 脏 重 预 ｓ ］ 一 构 ， 且 预 防 猝 死 的 发 生 ，能 够 使 心 力 衰 竭 病 人 猝 死 率 下 降 而 ４ ～ ４ １ ４ 。美托洛尔属于心脏选择性 ８ 一受 体 阻 滞 剂 ，它
一
１ Ｏ １７
控 释 片 直 至 最 大 耐 受 剂 量 或 ２ ０ｍｇ ｄ的 目标 剂 量 。本 研 究 结 ０ ／
果 显 示 ，加 用 美 托 洛 尔 治 疗 慢 性 充 血 性 心 力 衰 竭 ，使 病 人 的 临 床 症 状 和 心 功 能 得 到 明 显 改 善 ，超 声 心 动 图 检 查 显 示 ， 室舒 左 张 末 期 内径 明 显 减 少 ， 排 血 量 增 加 ， ＶＥ 明显 增 加 ， 项 指 心 Ｌ Ｆ 各 标 较 前 明显 改 善 ， 效 显 著 ，治 疗 过 程 中 未 见 明 显 严 重 不 良 反 疗
维普资讯
中西医结合心脑血管病杂志 ２０ ０ ８年 ９月 第 ６卷 第 ９期 衰 竭 的 正 性 肌 力 药 和 血 管 扩 张 剂 ，前 两 者 不 仅 仅 能 改 善 临 床 症 状 ， 重 要 的是 能 改 善 预 后 ， 低 病 残 率 ， 别 是 病 死 率 。 更 降 特 ８ 一受 体 阻 滞 剂 是 一 种 很 强 的 负性 肌 力 药 ，以往 ｐ 一受 体 阻 滞 剂
对 ３ Ｏ例 Ｃ ＨＦ病 人 应 用 美 托 洛 尔 治疗 进 行 临 床 观 察 ， 果 显 示 结 加 用 美 托 洛 尔 治 疗 的 病 人 在 减 慢 心 率 、 小 心 胸 比 率 、 高 缩 提 Ｌ Ｆ方 面 明显 优 于 对 照 组 ，提 示 在 常 规 治 疗 Ｃ ＶＥ ＨＦ 的基 础 上 加 用 美 托 洛 尔 可 以更 好 地 改 善 Ｃ ＨＦ病 人 的心 功 能 及 预 后 。用 药 时应 注 意 应 从 小 剂 量 开 始 ， 渐 调 整 剂 量 至最 大耐 受量 ， 维 逐 并 持 用 药 ， 取 得 较 佳 效 果 。 目前 的 指 南 推 荐 使 用 美 托 洛 尔 缓 释 ／ 可
参 考 文献 ：
［］ 陆再英． 力衰竭／ 叶任高 ， 再英． １ 心 ／ 陆 内科 学 ［ ］ 北 京 ： 民 卫 生 Ｍ ， 人
出 版 社 ， ０ ４： ６ ２ ０ １ １—１ ６ ７．
内 源性 心 肌 功 能 的 “ 物 学 效 应 ” ８ 生 。 一受 体 阻 滞 剂 治 疗 心 力 衰
ｇ ｓｉｅｈ ａｔｆｉ ｒ （ ｅｔ ｅ ｒ ａｌ ｅ ＭＥＲ Ｔ — ＨＦ）［ ］ ａ ｃｔ １ ９ ， ３ ３ ｖ ｕ Ｉ Ｊ ，Ｌ ｎ ｅ， ９ ９ ５
（ ６ ：２ ０ ９１ ９） ０ １— ２ ０ ， ０ ７
［］ ＣＩＩＵ ｎ ｅｔ ａｏ ｓ ｎ ｏ ４ Ｂ Ｓ Ｉｖ ｓｉ ｔｒ ｄＣ ｍｍｉ ｅｓＴｈ ａｄａ ｓｆ ｉ ｃ ｉ ｇ ａ ｔ ｅ． ｅｃｒｉｃｉ ｕｉｅ ｙｂ— ｔ ｎ ｃｎ ｓｐｏｏ ｔｄ Ｉ Ｃ Ｂ ＳⅡ ） ａ ｄ ｍｉｅ ｒ ｌ Ｊ ．Ｌ ｎ ｅ， ｏ ｒｌｌＳｕ ｙ Ｉ（ Ｉ Ｉ ：Ａ ｒｎ ｏ ｚｄ ｔｉ ［ ］ ａ ｃｔ ａ
１９ ９ ９，３ ３（ １ ６ ５ ９ ４ ）：９—１ ． ３
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２ ０ ４ （ ）： ４ ０ ６， １ ５ １ ，
对 ８受 体 有 选 择 性 阻滞 作 用 ， 内在 拟 交 感 活 性 。赵 志 斌 等 ＿ 。 无 ７
应。
直 被 禁 用 于 心 力 衰 竭 的 治 疗 。 临 床 试 验 亦 表 明Ｌ ］ ３ ：治 疗 初
期 对心 功 能 有 明 显 抑 制 作 用 ，Ｌ Ｆ降低 。但 长 期 治 疗 （ ３个 ＶＥ ＞ 月 ） 则 能 改 善 心 功 能 ，Ｌ Ｅ 时 Ｖ Ｆ增 加 ； 疗 ４个 月 ～ １ 治 ２个 月 ，能 降 低 心 室 肌 重量 、 量 和 改 善 心 室 形 状 ，提 示 心 肌 重 构 延 缓 或 容 逆 转 。 这种 急性 药理 作 用 和 长 期 治 疗 截 然 不 同 的效 应 被 认 为 是
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ARB与ACEI联合治疗血液透析慢性充血性心力衰竭疗效分析
效果观察 ［ Ｊ ］ ． 护理与康复 ， ２ ０ １ ０ ， ９ （ ４ ） ： ３ １ ２ — ３ １ ３ ．
［ ５ ］ 孙杨 ， 孔岳南 ， 文芳． 行 为干预对急性脑卒 中后吞 咽障碍预后的
［ ２ ］ 谭明芳 ， 张小敏 ， 陈兴娇． 康复训练对 于脑卒 中患者进食吞咽障
碍的效果观察 ［ Ｊ ］ ． 求医问药 ， ２ ０ １ １ ， ９ （ ７ Ｂ） ： １ １ ２ — １ １ ３ ．
组 刷例 数 Ｌ Ａ Ｄ
［ 关键词 ］ 血液透析 ； 心力衰竭 ； 血管紧张素受体 阻滞剂 ； 血管紧张素转换酶抑制剂
［ 中国图书资料分类号］ Ｒ ５ ４ １ ． ６ １ ［ 文献标志码 ］ Ｂ ［ 文章编号］ １ ６ ７ ２— ２ ８ ７ ６ （ ２ ０ １ ３ ） ０ ４— ０ ３ ３ ６— ０ ２
孙 双田） （ 本文编辑
［ ３ ］ 刘立明 ， 瓮长水 ， 贾建军 ， 等． 吞咽训 练与实时 电刺激 结合治疗 ８ Ｏ岁以上老年人 脑卒 中后吞 咽障碍 ［ Ｊ ］ ． 中 国康 复理 论与 实
践， ２ ０ １ ０。 １ ６ （ １ ）： ５ ６ ＿ ５ ７ ．
Ａ Ｒ Ｂ与 Ａ Ｃ Ｅ Ｉ 联 合 治疗 血 液 透 析慢 性 充 血 性 心 力 衰竭 疗 效 分 析
影 响［ Ｊ ］ ． 中国老年学杂志 ， ２ ０ １ ０ ， ３ ０ （ ６ ） ： ８ ２ ６ － ８ ２ ７ ．
［ ６］ 李 丹． 针灸 配合 吞 咽训 练对 脑卒 中后 吞 咽障 碍 的疗效 观 察 ［ Ｊ ］ ． 中医临床研 究， ２ ０ １ ２， ４ （ ２ ３ ） ： ３ ８ － ３ ９ ． （ ２ ０ １ ３ － ０ ２ － ２ ７收稿 ２ ０ １ ３ － ０ ４ － １， 郑娜． 个体化康 复训练对长期鼻饲的脑卒中患者 吞咽能力的影 响［ Ｊ ］ ． 激光 杂志， ２ ０ １ １ ， ３ ２ （ ２） ： ９ ０ － ９ １ ．
ACEI 及 ARB 治疗老年慢性充血性心力衰竭患者左心室重构的临床疗效
ACEI 及 ARB 治疗老年慢性充血性心力衰竭患者左心室重构的临床疗效蹇晓东;王冬;李卉【摘要】目的：比较血管紧张素转化酶抑制剂（ ACEI）与血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ ARB）改善老年慢性充血性心力衰竭（ CHF）患者左心室重构的疗效。
方法选取60岁以上的初诊CHF患者134例，随机分为ACEI治疗者45例（ ACEI 组）、ARB治疗者48例（ ARB组）及未使用ACEI或ARB治疗者（对照组）41例。
在药物治疗前及治疗6个月后，三组分别进行NYHA心功能分级评估及超声心动图检测左心室射血分数（ LVEF）、左心室收缩末期内径（LVESD）、左心室舒张末期内径（LVEDD）、左心室质量指数（LVMI）。
结果三组治疗前后NYHA 心功能分级比较有统计学差异（P均＜0．05）。
治疗6个月，ACEI组、ARB组LVEF较对照组升高，LVEDD、LVMI较对照组下降；其中ACEI组LVESD、LVMI 较ARB组进一步下降，差异均有统计学意义（P均＜0．05）。
结论 ACEI通过改善左心室重构进而治疗老年CHF，疗效优于ARB。
【期刊名称】《山东医药》【年(卷),期】2016(000)005【总页数】3页(P48-50)【关键词】心力衰竭,充血性,慢性;血管紧张素转化酶抑制剂;血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂;心室重构【作者】蹇晓东;王冬;李卉【作者单位】贵州省肿瘤医院，贵阳550003;贵州省肿瘤医院，贵阳550003;贵州省肿瘤医院，贵阳550003【正文语种】中文【中图分类】R541.6慢性充血性心力衰竭(CHF)是由多种慢性原发性心脏疾病导致心肌病变和心室压力或容量负荷过重，引起心肌结构和功能的进行性损害，心肌收缩力减弱，心室泵血及充盈功能低下[1]。
CHF一旦出现，即使原发疾病已去除，病情仍可通过心肌重构不断进展[2]。
近年的研究认为，血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)与血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)受体阻滞剂(ARB)对心肌重构有改善作用[3～5]。
怎样看待ACEI和ARB联合应用论文
如何看待ACEI和ARB联合应用目前，市场上的acei和arb类药物种类繁多，对其作用机制、临床应用有较多研究。
两类药物疗效明确，且应用较广。
最近对两药联合应用的研究甚多，本文对acei与arb联合应用进行评述如下。
一、ras系统的组成及其对肾脏的影响ras系统主要由肾脏球旁器近球细胞、血管紧张素i（angⅰ）、血管紧张素转换酶(ace)、血管紧张素ii(angⅱ)、血管紧张素受体(atr)、醛固酮(ald)组成。
20世纪90 年代, 人们在ang家族又发现了ang1 - 7, ang1 - 7具有对抗angii的作用。
ang1 - 7可由angi直接转化成,也可在ace2的催化下生成。
ang1 - 7拮抗angii,主要通过:与angii 竞争结合atr,从而减少后者与atr结合。
ras系统主要通过angⅱ发挥其强烈的缩血管作用，进而对肾脏产生损害。
angⅱ的atr是众所周知的at1r和at2r，并且两者之间是相互拮抗的。
当angⅱ与at1r结合时，可以发挥其缩血管功能从而产生肾损伤。
反之，与at2r结合时，不但可以拮抗at1r的效应，还可以直接促进细胞分化，修复组织。
acei及arb主要通过阻断raas系统的上述环节减少angii的生成及发挥其保护肾脏的作用。
二、acei的应用acei具有调节肾素血管紧张素系统( ras) 、保护内皮功能和抗动脉粥样硬化的作用, 能显著降低高血压和冠心病患者的心血管事件风险, 其对合并左心室收缩功能不全(lvsd) 或心力衰竭( h f)的冠心病患者的疗效勿庸置疑。
但目前已完成的临床研究中, 关于a ce2i 对无lvsd 或hf的冠心病患者的疗效, 并未得出一致的结论。
acei的对抗ras机制主要通过: 阻止angi转化成angii,抑制激肽酶与血管ace降解缓激肽(bk) ,如此体内的bk及前列环素增多。
在阻挡angii的升压效应的同时又可减少ecm沉积于肾小球,减少去氧肾上腺素丢失,保护肾小球足细胞,称之保护细胞,促使组织修复。
ACEI与ARB在心力衰竭患者中的应用
态， 血管紧张素 Ⅱ（ ｎ Ⅱ） Ａ ｇ 生成过多 ， 导致 各种有害 的生物学后 果。 血管紧张素转换酶抑制剂（ Ｃ ］作为一种阻断 Ｒ Ａ Ａ Ｅ） Ａ Ｓ的药
４例出现过腹痛症状 ， 仅 １ 但 例需 手术解 除梗 阻 。
肠内排列术也存在一些不足之处 ， 如可导致腹腔 内或切 口
物， 在心血管疾病 的预防和治疗上功不可没 。美 国和 中国的收
清楚 ， 能具有抗增生 、 张血管和促进凋亡等作 用。 可 扩 因此有 专
家认为 ， Ｒ Ａ Ｂ治疗 的效应部分来 自于 Ａ Ｔ 受体 的刺激 。 Ａ Ｅ 与 ＣＩ
不 同， Ｒ Ａ Ｂ治疗不增高缓激肽水平 ，从而减少了咳嗽和血管性 水肿 的发 生率 ， 也 因此 而 缺 乏缓 激 肽 浓 度增 高 所 带 来 的 但
２１ 作用机制 ．
Ａｇ ｎ Ⅱ必须 与受体结合才能发挥作 用 ， 目
成减 少后 ， ｎ 便更多地转化成 为 Ａ ｇＩ一 ， 者可拮抗 Ａ ｇ 前 已知 的 Ａ ｇ１ Ａ ｇＩ ｎ ７ 后 ｎ ｎ Ｉ的生 物 学作 用 几 乎都 通 过 Ａ ｇ１ １型受 体 ｎ Ｉ
（Ｔ） Ａ． 调节 。现有 Ａ Ｂ均为选择性 的 Ａ ， Ｒ Ｔ 受体拮抗剂 ， 因此 ， 能
一
验和 实践 ， 这两类药物的适应证和应 用要 点都 已基本 明确。结
论 Ａ Ｉ 治疗 Ｃ ＣＥ 是 ＨＦ的基 本 和 首 选 药 物 ， Ｒ 主要 用 于 不 Ａ Ｂ 能 耐 受 Ａ Ｅ 的 患者 。 Ｃ Ｉ
定 的韧 度和弹性 ， 支撑于肠 管 内不致 粘连成 团 ， 同时行 阶梯
状排列后 ， 受伤的肠管在粘 连时支撑 肠袢不 形成锐角 ， 管 使 肠 转角处呈钝角 。 粘连 固定 ， 排列的肠管接近解剖位 置 ， 不易形成 扭 曲， 于肠 内容 物向远端运送 ， 利 术后腹胀 减轻 ， 肠蠕 动恢 复较 快， 拔管后则不会 发生肠梗阻 ， 能较可靠地保持肠管 的通 畅 ； ③ 不损伤肠壁 ， 不影响肠管血运 ， 不易形成致密粘连 ， 较少造成肠 绞窄 ； 术后肠蠕动恢 复 即可进食 ， 充营养 ， ④ 补 减少 医疗 费用 。 该技术容 易掌握 ， 省时 、 全 、 险性小 ， 安 风 是一 种简便 有效 的方 法， 尤其是基层医院更 有很大的实用价值 ａ ｅ 报告肠管 内 。Ｂ ｋｒ
４例出现过腹痛症状 ， 仅 １ 但 例需 手术解 除梗 阻 。
肠内排列术也存在一些不足之处 ， 如可导致腹腔 内或切 口
物， 在心血管疾病 的预防和治疗上功不可没 。美 国和 中国的收
清楚 ， 能具有抗增生 、 张血管和促进凋亡等作 用。 可 扩 因此有 专
家认为 ， Ｒ Ａ Ｂ治疗 的效应部分来 自于 Ａ Ｔ 受体 的刺激 。 Ａ Ｅ 与 ＣＩ
不 同， Ｒ Ａ Ｂ治疗不增高缓激肽水平 ，从而减少了咳嗽和血管性 水肿 的发 生率 ， 也 因此 而 缺 乏缓 激 肽 浓 度增 高 所 带 来 的 但
２１ 作用机制 ．
Ａｇ ｎ Ⅱ必须 与受体结合才能发挥作 用 ， 目
成减 少后 ， ｎ 便更多地转化成 为 Ａ ｇＩ一 ， 者可拮抗 Ａ ｇ 前 已知 的 Ａ ｇ１ Ａ ｇＩ ｎ ７ 后 ｎ ｎ Ｉ的生 物 学作 用 几 乎都 通 过 Ａ ｇ１ １型受 体 ｎ Ｉ
（Ｔ） Ａ． 调节 。现有 Ａ Ｂ均为选择性 的 Ａ ， Ｒ Ｔ 受体拮抗剂 ， 因此 ， 能
一
验和 实践 ， 这两类药物的适应证和应 用要 点都 已基本 明确。结
论 Ａ Ｉ 治疗 Ｃ ＣＥ 是 ＨＦ的基 本 和 首 选 药 物 ， Ｒ 主要 用 于 不 Ａ Ｂ 能 耐 受 Ａ Ｅ 的 患者 。 Ｃ Ｉ
定 的韧 度和弹性 ， 支撑于肠 管 内不致 粘连成 团 ， 同时行 阶梯
状排列后 ， 受伤的肠管在粘 连时支撑 肠袢不 形成锐角 ， 管 使 肠 转角处呈钝角 。 粘连 固定 ， 排列的肠管接近解剖位 置 ， 不易形成 扭 曲， 于肠 内容 物向远端运送 ， 利 术后腹胀 减轻 ， 肠蠕 动恢 复较 快， 拔管后则不会 发生肠梗阻 ， 能较可靠地保持肠管 的通 畅 ； ③ 不损伤肠壁 ， 不影响肠管血运 ， 不易形成致密粘连 ， 较少造成肠 绞窄 ； 术后肠蠕动恢 复 即可进食 ， 充营养 ， ④ 补 减少 医疗 费用 。 该技术容 易掌握 ， 省时 、 全 、 险性小 ， 安 风 是一 种简便 有效 的方 法， 尤其是基层医院更 有很大的实用价值 ａ ｅ 报告肠管 内 。Ｂ ｋｒ
ACEI与ARB联合治疗:在临床实践中的作用
ACEI与ARB联合治疗：在临床实践中的作用
罗雪琚
【期刊名称】《心血管病学进展》
【年(卷),期】2004(025)004
【摘要】血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)与血管紧张素受体阻滞剂(ARB)常用于治疗高血压。
另外，这两类药还对治疗充血性心力衰竭、慢性肾病蛋白尿和多数高心脏危险的病人有效。
这类药每一种的个别成功提供了这样的见解：同时用这两类药的整个生物学效应会超过单独用其中的一种。
通过应用一种ACEI或一
【总页数】4页(P314-317)
【作者】罗雪琚
【作者单位】四川大学华西医院
【正文语种】中文
【中图分类】R972.4
【相关文献】
1.ACEI和ARB联合治疗原发性高血压的临床研究 [J], 姜子彦
2.ACEI与ARB联合治疗临床糖尿病肾病的疗效与安全性的Meta分析 [J], 顾金金;韩丽娜;刘强
3.ARB与ACEI联合治疗血液透析患者慢性心力衰竭的临床疗效分析 [J], 李开鹏;汪建;邱坤武
4.ACEI类药物与ARB联合治疗糖尿病肾病的临床效果分析 [J], 刘海艳
5.ACEI和ARB联合治疗：是否具有附加的肾脏保护作用？ [J], MaartenW.Taal;BarryM.Brenner
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ARB与ACEI联合治疗血液透析患者慢性心力衰竭的临床疗效分析
ｏ ｆ ｈ ｅ ｍｏ ｄ ｉ ａ ｌ ｙ ｓ ｉ ｓ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｉ ｎ ｏ ｕ ｒ ｈ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ｗｅ ｒ ｅ ｓ ｅ ｌ ｅ ｃ ｔ ｅ ｄ ａ ｎ ｄ ｄ ｉ ｖ ｉ ｄ ｅ ｄ ｉ ｎ ｔ ｏ ｅ ｘ ｐ ｅ ｒ ｉ ｍｅ ｎ ｔ ａ ｌ ｇ ｒ ｏ ｕ ｐ ａ ｎ ｄ ｃ ｏ ｎ ｔ ｒ ｏ ｌ ｇ ｒ ｏ ｕ ｐ ， ｔ ｈ ｅ ｃ ｏ ｎ —
ｃ ａ ｃ ｙ ａ ｎ ｄ ｃ ｏ ｍ ｐ ｌ ｉ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｓ ｗ ｅ ｒ ｅ ｏ ｂ ｓ ｅ ｒ ｖ ｅ ｄ ａ ｆ ｔ ｅ ｒ ｓ ｉ ｘ ｍ ｏ ｎ ｔ ｈ ｓ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ． Ｒｅ ｓ ｕ ｌ ｔ Ｌ ｅ ｆ ｔ ｖ ｅ ｎ ｔ ｒ ｉ ｃ ｕ ｌ ａ ｒ ｅ ｊ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ｆ ｒ ａ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｎ ｄ ｃ ａ ｒ ｄ ｉ ａ ｃ
前 后 左室 射 血分 数 以及心 脏 指数 均有 明显 提 高 ， 但 实验 组较 明 显 ， 两 组治 疗 有效 率 分别 为 ８ ５ ． ７ ％和 ７ ０ ． ４ ％， 差 异 有统 计学 意 义 （ Ｐ＜０ ． ０ ５ ） 。两组 死亡 率分 别 为 ６ ． ７ ％和 １ ０ ． ０ ％， 差 异无 统计 学 意 义 （ Ｐ＞０ ． ０ ５ ） 。 结 论 血 管 紧张 素
Ⅱ受体 拮抗 剂联 和血 管 紧张素转 化酶 抑制 剂 治疗血 液透 析患 者慢 性心 力 衰竭 ， 疗效 显著 ， 并发症少， 值得 临 床推
广。
【 关键 词１ 血 管 紧张 素 Ⅱ受体 拮抗 剂 ； 血 管 紧 张素转 化酶 抑 制剂 ； 血液 透析 ； 慢性 心 力衰竭
［ 中图分 类号】 Ｒ ６ ９ ２ ． ５
ｃ ａ ｃ ｙ ａ ｎ ｄ ｃ ｏ ｍ ｐ ｌ ｉ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｓ ｗ ｅ ｒ ｅ ｏ ｂ ｓ ｅ ｒ ｖ ｅ ｄ ａ ｆ ｔ ｅ ｒ ｓ ｉ ｘ ｍ ｏ ｎ ｔ ｈ ｓ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ． Ｒｅ ｓ ｕ ｌ ｔ Ｌ ｅ ｆ ｔ ｖ ｅ ｎ ｔ ｒ ｉ ｃ ｕ ｌ ａ ｒ ｅ ｊ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ｆ ｒ ａ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｎ ｄ ｃ ａ ｒ ｄ ｉ ａ ｃ
前 后 左室 射 血分 数 以及心 脏 指数 均有 明显 提 高 ， 但 实验 组较 明 显 ， 两 组治 疗 有效 率 分别 为 ８ ５ ． ７ ％和 ７ ０ ． ４ ％， 差 异 有统 计学 意 义 （ Ｐ＜０ ． ０ ５ ） 。两组 死亡 率分 别 为 ６ ． ７ ％和 １ ０ ． ０ ％， 差 异无 统计 学 意 义 （ Ｐ＞０ ． ０ ５ ） 。 结 论 血 管 紧张 素
Ⅱ受体 拮抗 剂联 和血 管 紧张素转 化酶 抑制 剂 治疗血 液透 析患 者慢 性心 力 衰竭 ， 疗效 显著 ， 并发症少， 值得 临 床推
广。
【 关键 词１ 血 管 紧张 素 Ⅱ受体 拮抗 剂 ； 血 管 紧 张素转 化酶 抑 制剂 ； 血液 透析 ； 慢性 心 力衰竭
［ 中图分 类号】 Ｒ ６ ９ ２ ． ５
ACEI在慢性心力衰竭治疗中的临床应用
ACEI禁忌症：对ACEI曾有致命性不良反应的患者，如： 血管神经性水肿 无尿性肾衰竭 妊娠妇女
ACEI须慎用： 双侧肾动脉狭窄 血肌酐水平显著升高（>225.2umol/L） 高钾血症（血钾>5.5mmol/L） 低血压（<80mmHg） 左室流出道梗阻（如主动脉狭窄、梗阻性肥厚型心肌病）
ACEI逆转心肌重构的基本机制（二）
缓激肽（bradykinin ）：由前体蛋白质经酶解而得到的，能 引起血管扩张并改变血管渗透性的九肽。作用于磷脂酶，提高 花生四烯酸释放和前列腺素E2的生成。 缓激肽在体内主要是被Angiotensin-converting enzyme(ACE) 所降解，ACEI可以减少缓激肽的降解，提高缓激肽水平。
C阶段：有结构性心脏病，当前或既往有心衰的症状。治疗 的重点在于改善心衰症状，提高生活质量，降低心衰的住院 率和死亡率。 常规的使用ACEI D阶段：为终末期心衰。治疗重点为在上述3期治疗的基础上 ，辅以一些特殊的治疗措施，包括心脏移植、血液透析等。
常规的使用ACEI
主要内容
ACEI逆转心室重构的作用及其机制 从ACC/AHA治疗指南看待ACEI在慢性心力衰竭治疗中的 价值
主要内容
ACEI逆转心室重构的作用及其机制
从ACC/AHA治疗指南看待ACEI在慢性心力衰竭治疗中的 价值
ACEI在慢性心力衰竭中的临床应用
ACEI与其它类型的神经内分泌抑制剂的联合应用
ACC/AHA心力衰竭分级标准
早在2001年，《ACC/AHA成人慢性心力衰竭指南》就开始
ห้องสมุดไป่ตู้
采用新的心衰分级方法，2005版指南及2009版更新《指南》
ACEI与ARB联合治疗难治性原发性肾病综合征临床研究
■ 嘧露目密凰
Ａ Ｉ Ａ Ｂ联合治疗难治性原发性 肾病综合征 临床研究 ＣＥ 与 Ｒ
许 福海
（ 太原市第七人 民医院 ， 山西 太原 ０ ０ ０ ） ３ ０９
【 摘要 】目的 观察血管 紧张素转换酶抑 制剂 （ Ｃ Ｉ类 Ａ Ｅ）
药物与血管 紧张素 Ⅱ受体 阻滞剂（ Ｒ 联 合使 用对难 治性原 Ａ Ｂ）
异， 见表 １ ．
表 １ 治疗前后临床指标观测结果（蜘。 ＝ １ ； ｎ３ ）
１ 病 例选择 ． １
２０ ０ ５年 ６月一２ｏ ０ ８年 ８月住 院 的难 治
性原发Ｊ 眭肾病综合征 （ Ｎ ３ 例 ， ２ ， ５例 ， Ｉ ） １ 男 ６例 女 Ｐ 年龄 １ ５岁 ～ ６ ７岁 ， 平均年龄（ １ ６ 岁 ， ３ ±１ ） 病程 ３个月 ～ ２年 ， 平均 （ ±４ 个 ８ ） 月。所有患者均符合 １９ ９ ２年第三届全国肾脏病学术会议肾病
２ 结果
解 ９例 （９０ ％） 显 著缓 解 １ （ ２２ ％） 部 分 缓 解 ７例 ２． ４ 、 Ｏ例 ３ ． ６ 、 （２５％）无效者 ５例（ ６１％） 总有效 率为 ８ ．８ 各个病理 ２． ８ 、 １． ２ ， ３ ％． ８
类 型 观 察 结果 显 示 ， 系膜增 生性 肾小 球 肾炎 （ Ｇ ７ ＩＡ 肾 ＭＰ Ｎ） ．ｇ ￣
部分缓解 ：临床症状消失 ，４ｈ尿蛋白定量较前下降 ５ ％ ２ ０
以上 ， 但仍 ＞ ． ｇＡ Ｂ较前升高， １ ，Ｌ ５ 但仍 ＜ ０ｇ ， ３ Ｌ 肾功能稳定 。 ／ 无效 ： 临床症状无改善 ， 仍为 肾病综合征或 ２ ４ｈ尿蛋 白定 量下降未达到治疗前的一半 ， 肾功能无变化或恶化 。 １ 统计学方法 ． ４
综合征诊 断标 准， 排除继发者 ， 均行经皮 肾活检病理 检测 并分
Ａ Ｉ Ａ Ｂ联合治疗难治性原发性 肾病综合征 临床研究 ＣＥ 与 Ｒ
许 福海
（ 太原市第七人 民医院 ， 山西 太原 ０ ０ ０ ） ３ ０９
【 摘要 】目的 观察血管 紧张素转换酶抑 制剂 （ Ｃ Ｉ类 Ａ Ｅ）
药物与血管 紧张素 Ⅱ受体 阻滞剂（ Ｒ 联 合使 用对难 治性原 Ａ Ｂ）
异， 见表 １ ．
表 １ 治疗前后临床指标观测结果（蜘。 ＝ １ ； ｎ３ ）
１ 病 例选择 ． １
２０ ０ ５年 ６月一２ｏ ０ ８年 ８月住 院 的难 治
性原发Ｊ 眭肾病综合征 （ Ｎ ３ 例 ， ２ ， ５例 ， Ｉ ） １ 男 ６例 女 Ｐ 年龄 １ ５岁 ～ ６ ７岁 ， 平均年龄（ １ ６ 岁 ， ３ ±１ ） 病程 ３个月 ～ ２年 ， 平均 （ ±４ 个 ８ ） 月。所有患者均符合 １９ ９ ２年第三届全国肾脏病学术会议肾病
２ 结果
解 ９例 （９０ ％） 显 著缓 解 １ （ ２２ ％） 部 分 缓 解 ７例 ２． ４ 、 Ｏ例 ３ ． ６ 、 （２５％）无效者 ５例（ ６１％） 总有效 率为 ８ ．８ 各个病理 ２． ８ 、 １． ２ ， ３ ％． ８
类 型 观 察 结果 显 示 ， 系膜增 生性 肾小 球 肾炎 （ Ｇ ７ ＩＡ 肾 ＭＰ Ｎ） ．ｇ ￣
部分缓解 ：临床症状消失 ，４ｈ尿蛋白定量较前下降 ５ ％ ２ ０
以上 ， 但仍 ＞ ． ｇＡ Ｂ较前升高， １ ，Ｌ ５ 但仍 ＜ ０ｇ ， ３ Ｌ 肾功能稳定 。 ／ 无效 ： 临床症状无改善 ， 仍为 肾病综合征或 ２ ４ｈ尿蛋 白定 量下降未达到治疗前的一半 ， 肾功能无变化或恶化 。 １ 统计学方法 ． ４
综合征诊 断标 准， 排除继发者 ， 均行经皮 肾活检病理 检测 并分
ACEI和ARB药物临床应用
( E. Braunwald M. Bristow 1991,2000 ) ▪ 是从阶段A【前心衰 ( pre-HF ) 阶段】
~D（难治性心衰需特殊干预者） 每一阶段都推荐应用的药物
（二）ACEI 用于心衰的适应证：
❖ 全部阶段 A、B、C、D 患者 ▪ 目前尚无心脏结构和（或）功能异常、 但有心力衰竭高发危险的患者- 阶段A （IIa A） 阶段B、C、D（I A）
胎儿畸形
妊娠中晚期孕妇服用ACEI可引起胎儿畸形，包括羊水过 少、肺发育不良、胎儿生长延缓、肾脏发育障碍、新生儿 无尿及新生儿死亡等。新近报道提示，妊娠首3月中服用 ACEI也有可能引起胎儿畸形。
ACEI临床应用要点：
（1）从小剂量开始，如能耐受，每3~7d将剂量翻倍。 达到最大耐受量后，即可长期维持应用（证据级别1A）
（2）目前或以往有液体潴留的患者，ACEI须与利尿剂 合用，且ACEI起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂 量。如无液体潴留时亦可单独应用。（证据级别1A）
（3）ACEI一般与β-受体阻滞剂合用，因二者有协同作用。 (1B)
（4）起始治疗后1~2周内应监测肾功能和血钾，以后定 期复查。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
70
5~40 mg, qd
2.5~20 mg, qd
依那普利 11h
88
5~40 mg, qd** 2.5~20 mg, qd**
雷米普利 13~17h
60
2.5~10 mg, qd** 1.25~5 mg, qd**
咪达普利 8h
2.5~10 mg, qd* 1.25~5 mg, qd**
培哚普利 3~10h
ADR及处理：
肌酐上升过高（升幅>30%~50%）为异常反应，提示肾 缺血，应停药，寻找缺血病因并设法排除（减少利尿剂 剂量 ,肾功能通常会改善 ， 不需要停用ＡＣＥ抑制剂。 如因液体潴留而不能减少利尿剂剂量 ,权衡利弊以“容忍” 轻、中度氮质血症 ,维持ＡＣＥ抑制剂治疗为宜。）待肌 酐正常后再用。肾功能异常患者使用ACEI，以选择经肝 肾双通道排泄的ACEI为好。肌酐>265 µmol/L患者应用 ACEI，尚有争论。 （2）蛋白尿 ACEI也可引起蛋白尿（罕见）。
~D（难治性心衰需特殊干预者） 每一阶段都推荐应用的药物
（二）ACEI 用于心衰的适应证：
❖ 全部阶段 A、B、C、D 患者 ▪ 目前尚无心脏结构和（或）功能异常、 但有心力衰竭高发危险的患者- 阶段A （IIa A） 阶段B、C、D（I A）
胎儿畸形
妊娠中晚期孕妇服用ACEI可引起胎儿畸形，包括羊水过 少、肺发育不良、胎儿生长延缓、肾脏发育障碍、新生儿 无尿及新生儿死亡等。新近报道提示，妊娠首3月中服用 ACEI也有可能引起胎儿畸形。
ACEI临床应用要点：
（1）从小剂量开始，如能耐受，每3~7d将剂量翻倍。 达到最大耐受量后，即可长期维持应用（证据级别1A）
（2）目前或以往有液体潴留的患者，ACEI须与利尿剂 合用，且ACEI起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂 量。如无液体潴留时亦可单独应用。（证据级别1A）
（3）ACEI一般与β-受体阻滞剂合用，因二者有协同作用。 (1B)
（4）起始治疗后1~2周内应监测肾功能和血钾，以后定 期复查。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
70
5~40 mg, qd
2.5~20 mg, qd
依那普利 11h
88
5~40 mg, qd** 2.5~20 mg, qd**
雷米普利 13~17h
60
2.5~10 mg, qd** 1.25~5 mg, qd**
咪达普利 8h
2.5~10 mg, qd* 1.25~5 mg, qd**
培哚普利 3~10h
ADR及处理：
肌酐上升过高（升幅>30%~50%）为异常反应，提示肾 缺血，应停药，寻找缺血病因并设法排除（减少利尿剂 剂量 ,肾功能通常会改善 ， 不需要停用ＡＣＥ抑制剂。 如因液体潴留而不能减少利尿剂剂量 ,权衡利弊以“容忍” 轻、中度氮质血症 ,维持ＡＣＥ抑制剂治疗为宜。）待肌 酐正常后再用。肾功能异常患者使用ACEI，以选择经肝 肾双通道排泄的ACEI为好。肌酐>265 µmol/L患者应用 ACEI，尚有争论。 （2）蛋白尿 ACEI也可引起蛋白尿（罕见）。
心力衰竭治疗中ACEI和ARB的选择和应用
转换 酶 抑 制 剂 （ Ｃ Ｉ 和 血 管 紧 张 素 受体 拮 抗 剂 Ａ Ｅ）
然而在全 球都存 在 Ａ Ｅ 使用 剂量 不足 的现 ＣＩ
象， 已明确诊 断 为心衰 的 患者 中， 有不足 一半 的患 只
者使 用 Ａ Ｅ ， Ｃ Ｉ 并且使 用 剂量 只是 临床试验 中靶 剂量
的 ２ ％ ～ ０ 。其 原 因主要是 过分担 心 Ａ Ｅ ５ ５％ Ｃ Ｉ的副
２０ ０ ０年给 予 Ａ Ｅ Ｃ Ｉ的再 次肯 定 和 强调 。Ａ Ｅ Ｃ Ｉ治疗
作用， 如低血 压 和 肾功 能损 害等 ， 国也是 如此 。根 我 据 中华 医学会心 血 管病 学分 会 对全 国各 地 ４ １家 医
院 １ ８ １９ ９ ０、９ ０和 ２ ０ ０ ０年 三个 全年 段 １ ９ ０７ ５例 心衰
卡托普 利 ６ ２ ｇ ２次／ ．５ｍ ， ｄ至 １ ０ ｍ ／ ， 那 普利 ５ ｇｄ 依 ２５ｍ ， ． ｇ ２次／ ｄ至 ４ ｇ ｄ Ａ Ｅ ０ ｍ ／ ； Ｃ Ｉ的 靶 剂 量 并 不 是 根 据 患者 治疗反 应决 定 的 ， 要患者 能耐 受 ， 只 争取 能 达 到循 证 医学 的靶 剂 量 ， 到 最 大耐 受 的靶 剂量 后 达 应长 期服 用 ， 以继 续缓 解 症 状 和 降低 心 血 管事 件 的
验 的证 据确 立 了 Ａ Ｅ 在 治疗 心 衰 中的地 位 。２ ０ ＣＩ ０５ 年 美国心 脏病 学会 （ Ｃ ） 美 国心 脏地 学会 （ Ｈ Ａ Ｃ／ Ａ Ａ）
充血 性心 衰有 两种机 制 ： 抑制 Ｒ Ａ ， 循 环和 组 可 Ａ Ｓ对 织Ｒ Ａ Ａ Ｓ均有 作用 ； 可抑制 缓激 肽 降解 ， 高 缓激 还 提
肽 水 平。 １８ 年 ，首 项 用 Ａ Ｅ ９７ Ｃ Ｉ治 疗 心 衰 的 Ｃ Ｎ Ｅ Ｓ Ｓ 究证 实 ， Ｃ Ｉ 药物 可使 心 衰 所 致 Ｏ ＳＮＵ研 ＡＥ 类 死亡 率 降低 ２ ％ 。从 Ｃ Ｎ Ｅ Ｓ Ｓ到 Ｓ Ｌ Ｄ Ｔ ７ Ｏ ＳＮＵ Ｏ Ｖ —、 Ｖ Ｈ Ｆ Ⅱ、Ａ Ｅ及 Ｓ Ｌ Ｄ Ｐ，０年 来 已有 ３ — ｅＴ ＳＶ ＯＶ — ２ ０余 项 临床试 验（ 不包 括 急性 心肌梗 死 ） 评价 了 Ａ Ｅ 对 充 ＣＩ 血性心 衰 的作 用 ， 致 证 实 Ａ Ｅ 一 Ｃ Ｉ在 慢 性 心 衰 患 者
然而在全 球都存 在 Ａ Ｅ 使用 剂量 不足 的现 ＣＩ
象， 已明确诊 断 为心衰 的 患者 中， 有不足 一半 的患 只
者使 用 Ａ Ｅ ， Ｃ Ｉ 并且使 用 剂量 只是 临床试验 中靶 剂量
的 ２ ％ ～ ０ 。其 原 因主要是 过分担 心 Ａ Ｅ ５ ５％ Ｃ Ｉ的副
２０ ０ ０年给 予 Ａ Ｅ Ｃ Ｉ的再 次肯 定 和 强调 。Ａ Ｅ Ｃ Ｉ治疗
作用， 如低血 压 和 肾功 能损 害等 ， 国也是 如此 。根 我 据 中华 医学会心 血 管病 学分 会 对全 国各 地 ４ １家 医
院 １ ８ １９ ９ ０、９ ０和 ２ ０ ０ ０年 三个 全年 段 １ ９ ０７ ５例 心衰
卡托普 利 ６ ２ ｇ ２次／ ．５ｍ ， ｄ至 １ ０ ｍ ／ ， 那 普利 ５ ｇｄ 依 ２５ｍ ， ． ｇ ２次／ ｄ至 ４ ｇ ｄ Ａ Ｅ ０ ｍ ／ ； Ｃ Ｉ的 靶 剂 量 并 不 是 根 据 患者 治疗反 应决 定 的 ， 要患者 能耐 受 ， 只 争取 能 达 到循 证 医学 的靶 剂 量 ， 到 最 大耐 受 的靶 剂量 后 达 应长 期服 用 ， 以继 续缓 解 症 状 和 降低 心 血 管事 件 的
验 的证 据确 立 了 Ａ Ｅ 在 治疗 心 衰 中的地 位 。２ ０ ＣＩ ０５ 年 美国心 脏病 学会 （ Ｃ ） 美 国心 脏地 学会 （ Ｈ Ａ Ｃ／ Ａ Ａ）
充血 性心 衰有 两种机 制 ： 抑制 Ｒ Ａ ， 循 环和 组 可 Ａ Ｓ对 织Ｒ Ａ Ａ Ｓ均有 作用 ； 可抑制 缓激 肽 降解 ， 高 缓激 还 提
肽 水 平。 １８ 年 ，首 项 用 Ａ Ｅ ９７ Ｃ Ｉ治 疗 心 衰 的 Ｃ Ｎ Ｅ Ｓ Ｓ 究证 实 ， Ｃ Ｉ 药物 可使 心 衰 所 致 Ｏ ＳＮＵ研 ＡＥ 类 死亡 率 降低 ２ ％ 。从 Ｃ Ｎ Ｅ Ｓ Ｓ到 Ｓ Ｌ Ｄ Ｔ ７ Ｏ ＳＮＵ Ｏ Ｖ —、 Ｖ Ｈ Ｆ Ⅱ、Ａ Ｅ及 Ｓ Ｌ Ｄ Ｐ，０年 来 已有 ３ — ｅＴ ＳＶ ＯＶ — ２ ０余 项 临床试 验（ 不包 括 急性 心肌梗 死 ） 评价 了 Ａ Ｅ 对 充 ＣＩ 血性心 衰 的作 用 ， 致 证 实 Ａ Ｅ 一 Ｃ Ｉ在 慢 性 心 衰 患 者