ACS危险分层及治疗策略ppt课件
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NSTEMI-ACS危险分层与规范化诊疗ppt课件
0.2
O’Donoghue: JAMA 300:71, 2008
0.5
Favors invasive
1
2
Favors conservative
5
CP1333507-5 9
RITA-3 : 5年随访结果
（48小时内）早期介入策略有获益趋势
Death OR 0.76 (0.58-1.00) P = 0.054
The higher the risk, the higher the (absolute) benefit of a more aggressive treatment
有效的分类
转运到三级医院
早期危险分层
早期血管重建
强化药物治疗的选择
与患者及家属的沟通
15
NSTE-ACS: 早期介入策略
风险
• Death • MI • Stroke • Vascular access
2
急性冠脉综合症的诊断
可能性低
1. 临床表现
可能性高
2. 心电图
3. 肌钙蛋白
4. 诊断
UA：不稳定性心绞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死
Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320
6
急性冠脉综合症的治疗
早期介入治疗 Conservative
ischemia guided strategy
7
NSTE-ACS预后风险大 30天和6个月死亡率等于或超过STEMI患者
回顾性分析，在北美、欧洲、澳大利亚和新西兰的13个国家的373家医院入选12142例入院12小时内报告 心肌缺血症状，同时ECG明确有心肌缺血信号的患者。主要终点：ECG改变预测30天死亡和再梗死的能力。
ACS的诊断和治疗ppt课件
*
PPT课件
药物洗脱支架： 再狭窄发生率仅为5%。
PCI的发展进程
介入治疗史上的三座里程碑
金属裸支架植入术： 再狭窄发生率约为30%。
单纯球囊扩张术： 再狭窄发生率高达50%
*
PPT课件
*
PPT课件
*
PPT课件
常用心肌酶谱检测时间
出现时间 /h
高峰时间 /h
持续时间 /d
TnI / TnT
2~4
10~24
5~10/5~14
CK-MB
3~4
10~24
3-5
心肌酶标记物
*
PPT课件
心肌酶标记物
UAP： 心肌酶谱正常或增高小于2倍 NSTMI和STEMI：心肌酶谱增高大于2倍 对于早期就诊病人，心肌酶谱正常应注意其是否在“空白时间窗”内 一旦诊断为STEMI，应尽早再灌注治疗，不必等待心肌梗死的生物学指标 系列的心肌酶谱监测可以用作再灌注治疗后再通的无创性指标
非ST段抬高的ACS的治疗
早期介入治疗 强化抗缺血治疗后，仍有静息或低活动量的复发性心绞痛或心肌缺血 TnT/TnI升高 血流动力学不稳定 心电不稳定
*
PPT课件
ST段抬高的ACS治疗
再灌注治疗 药物溶栓 直接PCI CABG 再灌注治疗的目的 尽早恢复冠脉血流和心肌再灌注
*
PPT课件
STEMI的溶栓治疗
机制：以纤维蛋白溶酶激活剂激活血栓中纤维蛋白溶酶原，使转变为纤维蛋白溶酶而溶解血栓 溶栓剂 第一代：尿激酶和链激酶，非选择性 第二代：rt-PA、APCAC和Pro-UK，选择性 t-PA的变异体和SAK，半衰期长
*
PPT课件
溶栓治疗适应症
PPT课件
药物洗脱支架： 再狭窄发生率仅为5%。
PCI的发展进程
介入治疗史上的三座里程碑
金属裸支架植入术： 再狭窄发生率约为30%。
单纯球囊扩张术： 再狭窄发生率高达50%
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PPT课件
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PPT课件
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PPT课件
常用心肌酶谱检测时间
出现时间 /h
高峰时间 /h
持续时间 /d
TnI / TnT
2~4
10~24
5~10/5~14
CK-MB
3~4
10~24
3-5
心肌酶标记物
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PPT课件
心肌酶标记物
UAP： 心肌酶谱正常或增高小于2倍 NSTMI和STEMI：心肌酶谱增高大于2倍 对于早期就诊病人，心肌酶谱正常应注意其是否在“空白时间窗”内 一旦诊断为STEMI，应尽早再灌注治疗，不必等待心肌梗死的生物学指标 系列的心肌酶谱监测可以用作再灌注治疗后再通的无创性指标
非ST段抬高的ACS的治疗
早期介入治疗 强化抗缺血治疗后，仍有静息或低活动量的复发性心绞痛或心肌缺血 TnT/TnI升高 血流动力学不稳定 心电不稳定
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PPT课件
ST段抬高的ACS治疗
再灌注治疗 药物溶栓 直接PCI CABG 再灌注治疗的目的 尽早恢复冠脉血流和心肌再灌注
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PPT课件
STEMI的溶栓治疗
机制：以纤维蛋白溶酶激活剂激活血栓中纤维蛋白溶酶原，使转变为纤维蛋白溶酶而溶解血栓 溶栓剂 第一代：尿激酶和链激酶，非选择性 第二代：rt-PA、APCAC和Pro-UK，选择性 t-PA的变异体和SAK，半衰期长
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PPT课件
溶栓治疗适应症
nsteacs危险分层及处理策略 ppt课件 共30页
概念
• 急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome,ACS )
是指冠脉动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形 成，导致冠脉血管阻塞的急性心肌缺血综合征。
ACS临床分型
急性冠状动脉综合症（ACS）
非ST段抬高 （NSTE-ACS）
非ST段抬高
的心肌梗死 +
+
ST段抬高 （STE-ACS）
14天内全因死亡、新发/再发心梗、严重 缺血需血运重建发生率（%）
0—1
4.7
2
8.3
3
13.2
4
19.9
5
26.2
6—7
40.9
≥3分：侵入性治疗策略获益更多
优点：简单易行，主要预测近期（30天）心血管事件发生率 缺点：对患者远期预后的预测较差
危险分层（二）
• GRACE危险评分
GRACE危险评分
年龄＞70岁
高风险（ 至少具备 下列一条 ）
48h内缺 血症状恶 化
长时间（＞20min） 静息时胸痛
缺血引起肺水肿，新出现 二尖瓣关闭不全杂音或原 杂音加重，第三心音或新 出现啰音或原啰音加重， 低血压、心动过速，年龄 ＞75岁
心电图
T波倒置＞0.2mV， 病理性Q波
心脏损伤 标志物
正常
T波倒置＞0.2mV， 病理性Q波
段压低或T波倒置、低平、假性正常化，或 ECG变化不明显。 • 根据肌钙蛋白检测进一步划分为UA和 NSTEMI
倡导NSTE-ACS危险评估
目的：综合判断NSTE-ACS
• 早期评估是明确诊断并识别高危患者，以采取不 同的治疗策略（缺血指导策略或血运重建），并 初步评估早期预后。
ACS的诊断和治疗PPT课件
二、症状
胸痛 可见于80%的患者 不典型的症状
不典型的痛：牙痛，上腹痛，胸部刺痛，胸膜炎样的胸 痛 没有胸痛：消化不良，心悸，呼吸困难，意识丧失等 不典型的症状多发于年轻人（24-40y），老年人（大于 75y），女性，慢性肾衰竭，痴呆 同时需考虑是否存在加重或诱发的因素：贫血，代谢或内 分泌紊乱（eg：甲亢），发热，炎症，感染等 下列因素使诊断为冠心病的可能增加：老年，男性，已知 的非冠状动脉的动脉粥样硬化，糖尿病，肾功能不全，陈 旧性的心肌梗死，PCI，CABG (2007 ESC guidline）
cTn
不足： 不能作为AMI的早期诊断依据
由于在血中存在时间长，不能诊断AMI的再梗死
难于判断溶栓治疗是否出现再灌注 不能确定心梗面积 不能单凭肌钙蛋白诊断心肌梗死
cTn
心内膜小的心肌损伤，如急性心衰或持续性心动过速伴有
缺血性心肌损害，肺栓塞伴右室壁张力增高和/或缺氧 心肌损伤或直接冠状动脉损伤，如道路交通意外，或心肌 毒性物质，如阿霉素、败血症后的内毒素等 机械损伤、体外循环、手术操作、射频消融、植入ICD放 电及心脏电转复 交感神经性兴奋，可见于可卡因、儿茶酚胺风暴、头颅损 伤、卒中。 冠脉炎症或微血管栓塞，如血管炎、结缔组织病 非缺血性心脏损伤，如心肌炎（病毒、细菌）、自身免疫 性炎症 过度的耐力运动（马拉松过度训练） 终末期肾病透析、肾衰
没有明显出血危险，75岁以下首剂300mg，以后75mg/d，
至少14d,并考虑长期治疗1年。 75岁以上不用负荷量 正使用氯吡格雷/噻氯匹定并准备CABG，应暂停至少5d， 最好7d，紧急血运重建除外。
(3）糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂
在行PCI的UA/NSTEMl患者中可能明显受益。而对不准备行
急性冠状动脉综合征(ACS)的诊疗和其危险分层培训课件
急性冠状动脉综合征（ACS）的诊疗和 其危险分层
7
NSTEACS 早期死亡率
% of Patients
6 5 4
7-day
In-hospital 4.9
3
2
1.8
1.9
1.8
1
0 n=9,461
n=1,915 n=7,800 n=27,786
PURSUIT PRISM-PLUS GUSTO IV-ACS CRUSADE
13
急性冠状动脉综合征（ACS）的诊疗和 其危险分层
14
Dorsam R, Kunapuli S. J Clin Inves急t. 性20冠0状4;动11脉3综:3合40征-3（4A5CS）的诊疗和
其危险分层
15
ACS病理生理
斑块形成原因
➢内皮功能损害 ➢巨噬细胞 ➢平滑肌细胞
急性冠状动脉综合征（ACS）的诊疗和 其危险分层
23
ACS诊断
根据病史、症状、体格检查、心电 图、心肌标志物诊断患者是否ACS、 有无心肌坏死或死亡的危险性
急性冠状动脉综合征（ACS）的诊疗和 其危险分层
24
ACS病史
病史中有无冠心病危险因素：高血压、 高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、家族史中 有无早发冠心病。结合其他检查诊断ACS
急性冠状动脉综合征（ACS）的诊疗和 其危险分层
➢ 幼稚型T波
➢ 癫痫发作 or 阿-斯综合症
➢ 心动过速后T波倒置
➢ 起搏心律后T波倒置
➢ 颅内疾病 (脑出血)
➢ 二尖瓣脱垂
➢ 心包炎
➢ 原发或继发心肌病
急性冠状动脉综合征（ACS）的诊疗和 其危险分层
42
影响心电图判断因素
acs危险分层和处理策略
健康饮食
低盐、低脂、低糖、高纤维、高维生 素的饮食结构，多吃蔬菜水果、全谷 类食物和鱼类等。
适量运动
根据个人情况选择合适的运动方式， 如散步、慢跑、游泳等，以增强心肺 功能和代谢水平。
控制体重
保持适当的体重范围，避免肥胖或超 重。
戒烟限酒
戒烟并限制酒精摄入量，以降低心血 管疾病风险。
Байду номын сангаас4
ACS危险分层处理注意事项
THANKS
感谢观看
分组，以比较不同治疗策略的效果。
危险分层的标准
01
根据患者的病史、体查、心电图和实验室检查结果等
因素，将患者分为低危、中危和高危三个等级。
02
低危患者通常病情较轻，预后较好；高危患者病情较
重，预后较差。
03
具体的危险分层标准可能因不同的临床指南和专家共
识而有所差异。
02
ACS危险分层的方法
根据症状和体征分层
定期评估分层情况
动态评估
随着病情发展和治疗进展，患者的危险分层 可能发生变化，需定期进行评估和调整。
观察指标
密切关注患者的症状、体征、实验室检查结果等指 标，以便及时发现分层变化，调整处理策略。
及时调整
根据分层评估结果，对于高危患者应加强监 测和管理，对于低危患者可适当放宽随访间 隔。
及时调整处理策略
1 2
症状和体征分层方法
根据患者的症状和体征，如胸痛、呼吸困难、心 悸等，对ACS患者进行危险分层。这种方法简单 易行，但准确度相对较低。
优点
操作简便，适用于基层医疗单位和急救现场。
3
缺点
主观性强，受医生经验影响，容易漏诊和误诊。
根据心电图表现分层
低盐、低脂、低糖、高纤维、高维生 素的饮食结构，多吃蔬菜水果、全谷 类食物和鱼类等。
适量运动
根据个人情况选择合适的运动方式， 如散步、慢跑、游泳等，以增强心肺 功能和代谢水平。
控制体重
保持适当的体重范围，避免肥胖或超 重。
戒烟限酒
戒烟并限制酒精摄入量，以降低心血 管疾病风险。
Байду номын сангаас4
ACS危险分层处理注意事项
THANKS
感谢观看
分组，以比较不同治疗策略的效果。
危险分层的标准
01
根据患者的病史、体查、心电图和实验室检查结果等
因素，将患者分为低危、中危和高危三个等级。
02
低危患者通常病情较轻，预后较好；高危患者病情较
重，预后较差。
03
具体的危险分层标准可能因不同的临床指南和专家共
识而有所差异。
02
ACS危险分层的方法
根据症状和体征分层
定期评估分层情况
动态评估
随着病情发展和治疗进展，患者的危险分层 可能发生变化，需定期进行评估和调整。
观察指标
密切关注患者的症状、体征、实验室检查结果等指 标，以便及时发现分层变化，调整处理策略。
及时调整
根据分层评估结果，对于高危患者应加强监 测和管理，对于低危患者可适当放宽随访间 隔。
及时调整处理策略
1 2
症状和体征分层方法
根据患者的症状和体征，如胸痛、呼吸困难、心 悸等，对ACS患者进行危险分层。这种方法简单 易行，但准确度相对较低。
优点
操作简便，适用于基层医疗单位和急救现场。
3
缺点
主观性强，受医生经验影响，容易漏诊和误诊。
根据心电图表现分层
ACS的诊断和治疗ppt课件
（2007 不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断治疗指南 中国）
心肌梗死的新定义
诊断依据： 有心肌缺血的临床表现合并有心肌坏死的证据 心肌坏死标志物首推cTn，其次为CK-MB，CK不推荐 下列任何一项存在即可确立 1.心脏生物标志物（cTn）增高，或增高后降低，至少一次超过参考值上限99百 分位值，再加上至少一项心肌缺血的证据（症状，心电图缺改变，病理性Q波 ，缺血的影像学表现） 2.突发，未预料的心脏性死亡，包括心脏停搏，伴有心肌缺血的症状、推测为新 的ST段抬高，或LBBB、冠状动脉造影或病理检查有新的血栓形成的依据。死 亡发生于可取得血样之前，或生物标志物增高以前。 3.基线cTn正常，PCI术后cTn增高超过正常上限3倍诊断为PCI相关心肌梗死 4.基线cTn正常，CABG术后cTn增高超过正常上限5倍并有新出现的病理性Q波或 LBBB，或造影证实有新的移植血管或自身冠脉的闭塞，或活力心肌丧失的影 像学证据诊断为CABG相关心肌梗死 （2007年10月 全球心肌梗死统一定义 Circulation；JACC；EHJ）
cTn
不足： 不能作为AMI的早期诊断依据 由于在血中存在时间长，不能诊断AMI的再梗死 难于判断溶栓治疗是否出现再灌注 不能确定心梗面积
不能单凭肌钙蛋白诊断心肌梗死
cTn
心内膜小的心肌损伤，如急性心衰或持续性心动过速伴有缺血性心肌 损害，肺栓塞伴右室壁张力增高和/或缺氧 心肌损伤或直接冠状动脉损伤，如道路交通意外，或心肌毒性物质， 如阿霉素、败血症后的内毒素等 机械损伤、体外循环、手术操作、射频消融、植入ICD放电及心脏电 转复 交感神经性兴奋，可见于可卡因、儿茶酚胺风暴、头颅损伤、卒中。 冠脉炎症或微血管栓塞，如血管炎、结缔组织病 非缺血性心脏损伤，如心肌炎（病毒、细菌）、自身免疫性炎症 过度的耐力运动（马拉松过度训练） 终末期肾病透析、肾衰
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5
针对低危患者的治疗策略
基础治疗 阿司匹林, 氯吡格雷(负荷量300mg，然后每天75mg), Beta受体阻断剂,
有可能加用硝酸脂和钙拮抗剂
观察期内无胸痛反复发作 无 ST段压低或抬高，但有负T波, 平伸的
T波或正常ECG 起初和重复检查无发现心肌钙蛋白升高
或其他心肌坏死的生物学标记
6
针对低危患者的治疗策略
压力试验 冠脉造影
3
针对高危患者的治疗策略*
基础治疗 阿司匹林, 氯吡格雷(波立维), Beta受体阻断剂(如无禁忌症), 硝酸脂，低分子肝素
反复发作的缺血 ST段不断变化 (ST段压低或 短暂的ST段抬高) 梗塞后早期的不稳定心绞痛 心肌钙蛋白升高 血液动力学不稳定 主要的心率失常 (VF, VT)
无ECG变化 第二次肌钙蛋白测量: 阴性
停用肝素 口服阿司匹林, 氯吡格雷(波立维), Beta受体阻断剂,
有可能加用硝酸脂和钙拮抗剂
压力试验 - 确立冠状动脉疾病(CAD)的诊断
- 评估将来事件的危险
7
无持续ST段抬高的ACS 长期治理
积极和广泛地纠正危险因素 氯吡格雷(波立维) : 75 mg/d，维持9至12月和阿司匹林 ≤
或其他心肌坏死的生物学标记
2
急性冠脉综合症（ACS） 治疗法则
体检, ECG监测, 采血 无持续节段升高
肝素 (低分子或 普通), 阿司匹林, 氯吡格雷(波立维)*, Beta受体阻断剂, 硝酸脂
高危
低危
GPIIb/IIIa拮抗剂 冠脉造影
第二次肌钙蛋白测量
阳性 两次阴性
* 除非计划5天内进行冠脉搭桥术.
75-100mg Beta阻断剂 降脂药: HMG-CoA还原酶抑制剂 ACEI
8
2002指南中的风险分层
急性危险
如血栓危险
长期危险
危险的评估
胸痛的反复发作 ST段压低
动态ST段的改变 心肌钙蛋白的升高 动脉造影发现血栓形成
基础冠脉疾病评估
临床标记 年龄 心梗病史，曾行冠脉搭桥术, 患糖尿病, 充血性心衰, 高血压 生物学标记 肾功能不全 ,CRP 纤维蛋白原, IL-6 血管造影标记 左室功能不全 冠状动脉疾病的延伸
糖尿病 ECG表现排除ST段变化
*断定为高危的病人（演变至心梗或死亡）
使用 GPIIb/IIIa拮抗剂
冠脉造影
4
针对高危患者的治疗策略*
冠脉造影
• 4-48小时内 • 尽早开始，如果出现以下情况的话：
主要的心率失常 血液动力学不稳定 曾行冠脉搭桥术 梗塞后早期的不稳定心绞痛
治疗管理
• 如果行血管成形术的话，开始灌输GPIIb/IIIa受体拮抗剂并持续12小 时(Abciximab)或24小时(Tirofiban, Eptifibatide)
• 对适宜行PCI术或不适宜行血运重建术的病人给予氯吡格雷(波立ห้องสมุดไป่ตู้) • 对准备进行冠脉搭桥术的病人，术前5天停用氯吡格雷(波立维)
*断定为高危的病人（演变至心梗或死亡）
1
急性期的危险分层
高危病人
反复发作的缺血 ST段不断变化 (ST段压低或 短暂的ST段抬高) 梗塞后早期的不稳定心绞痛 心肌钙蛋白升高 血液动力学不稳定 主要的心率失常 (VF, VT)
糖尿病 ECG表现排除ST段变化
低危病人
观察期内无胸痛反复发作 无 ST段压低或抬高，但有负T波, 平伸
的T波或正常ECG 起初和重复检查无发现心肌钙蛋白升高