最新NSTE-ACS危险分层及处理策略(精编
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非ST段抬高的急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS)危险分层标准
患者。
eGFR：估算的肾小球滤过率
非ST段抬高的急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS)危险分层标准
危险分层
表现
极高危
存在至少下列一项表现：(1)血流动力学不稳定或心原性休克；(2)复发性或药物治疗难于缓解的持续性胸痛；(3)危及生命的心律失常或心跳骤停；(4)机械性并发症；(5)急性心力衰竭；(6)ST-T动态改变，特别是间歇性ST段抬高。
高危
(1)肌钙蛋白水平升高；(2)GRACE评分＞140分；(3)ST段或T波动态变化。
中危
(1)糖尿病；(2)肾功能不全[eGFR＜60ml/(min·1.73m2)]；(3)左心室射血分数＜40%或慢性心力衰竭；(4)心肌梗死后早期心绞痛；(5)近期PCI史；(6)冠状动脉旁路移植术史；(7)GRACE评分109～140分。
eGFR：估算的肾小球滤过率
非ST段抬高的急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS)危险分层标准
危险分层
表现
极高危
存在至少下列一项表现：(1)血流动力学不稳定或心原性休克；(2)复发性或药物治疗难于缓解的持续性胸痛；(3)危及生命的心律失常或心跳骤停；(4)机械性并发症；(5)急性心力衰竭；(6)ST-T动态改变，特别是间歇性ST段抬高。
高危
(1)肌钙蛋白水平升高；(2)GRACE评分＞140分；(3)ST段或T波动态变化。
中危
(1)糖尿病；(2)肾功能不全[eGFR＜60ml/(min·1.73m2)]；(3)左心室射血分数＜40%或慢性心力衰竭；(4)心肌梗死后早期心绞痛；(5)近期PCI史；(6)冠状动脉旁路移植术史；(7)GRACE评分109～140分。
NSTE-ACS介入治疗时机与处理策略选择(全文)
NSTE-ACS介入治疗时机与处理策略选择（全文）NSTE－ACS根据心肌损伤生物标志物分为非ST段抬高型心肌梗死(non—ST－elevation myocardialinfarction，NSTEMI)和不稳定型心绞痛。
NSTEMI与不稳定型心绞痛发病机制和临床表现相当，但严重程度不同。
其区别主要是缺血是否严重到导致心肌损伤，并且可以定量检测到心肌损伤的生物标志物。
针对NSTE－ACS患者，有两种处理策略，即早期侵入策略和延迟侵入策略，早期侵入策略是指NSTE－ACS患者24h内便接受冠状动脉造影或经皮冠状动脉介入治疗，但有发生出血、血管夹层等并发症的危险。
延迟侵入策略是指预先应用抗血小板、抗凝、抗缺血以及调脂治疗，72 h内接受侵入性治疗；NSTE－ACS患者选择早期侵入策略还是延迟介入治疗？如何选择临床获益最大的早期介入治疗的时间窗，一直是临床上关注的热点话题，现从循证医学证据和临床指南实践方面对NSTE－ACS患者介入治疗时机以及策略选择作一阐述。
一、NSTE—ACS机制：NSTE—ACS的病理生理基础主要为冠状动脉严重狭窄和(或)易损斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收缩、微血管栓塞，引起冠状动脉血流减低和心肌缺血、损伤、坏死。
二、NSTE－ACS早期风险评估：由于心电图上无ST段抬高的典型表现，早期NSTE－ACS的患者就诊时易被忽视。
目前一些专业协会的指南及大规模临床试验提出了一些早期风险评估工具，有助于早期识别NSTE－ACS患者，并为选择合理的治疗决策提供依据。
缺血风险评估：GRACE缺血风险评分：对入院和出院提供了最准确的缺血风险评估，包括年龄、收缩压、脉率、血清肌酐、就诊时的Killip分级、入院时心跳骤停、心脏生物标志物升高和ST段变化。
TIMI缺血风险评分：包括7项指标，即年龄≥65岁、≥3个冠心病危险因素(高血压、糖尿病、冠心病家族史、高脂血症、吸烟)、已知冠心病(冠状动脉狭窄≥50％)、过去7 d内服用阿司匹林、严重心绞痛(24 h内发作≥2次)、ST段偏移≥0．5 mm和心肌损伤标志物增高，每项1分。
NSTEMI-ACS危险分层与规范化诊疗
Mortality (%)
4
ST-segment elevation and
depression
ST-segment depression
ST-segment elevation
2
Isolated T-wave
inversion
0 0 20
Savonitto: JAMA, 1999
40 60 80 100 120 140 160 180
Days from randomization
.
20
TIMI IIIB: Troponin I 水平预测死亡率
8
In UA/NSTEMI
7.5
Mortality at 42 Days (% of Patients)
6.0
6
3.7
4
3.4
1.7
2
1.0
831
174
148
134
50
67
0
0 to <0.4 0.4 to <1.0 1.0 to <2.0 2.0 to <5.0 5.0 to <9.0 >9.0
早期 7.6% 延迟 6.7%
低-中危患者 HR,1.12(0.81-1.56) P = 0.48
累积风险
天
1. Mehta SR et al. NEJM 2009;360:2165-75
.
13
2. Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320
.
2
1. 临床表现 2. 心电图 3. 肌钙蛋白
急性冠脉综合症的诊断
4
ST-segment elevation and
depression
ST-segment depression
ST-segment elevation
2
Isolated T-wave
inversion
0 0 20
Savonitto: JAMA, 1999
40 60 80 100 120 140 160 180
Days from randomization
.
20
TIMI IIIB: Troponin I 水平预测死亡率
8
In UA/NSTEMI
7.5
Mortality at 42 Days (% of Patients)
6.0
6
3.7
4
3.4
1.7
2
1.0
831
174
148
134
50
67
0
0 to <0.4 0.4 to <1.0 1.0 to <2.0 2.0 to <5.0 5.0 to <9.0 >9.0
早期 7.6% 延迟 6.7%
低-中危患者 HR,1.12(0.81-1.56) P = 0.48
累积风险
天
1. Mehta SR et al. NEJM 2009;360:2165-75
.
13
2. Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320
.
2
1. 临床表现 2. 心电图 3. 肌钙蛋白
急性冠脉综合症的诊断
NSTEACS危险分层及处理策略(
既往6月内有PCI病史
CABG术后早期 GRACE 109~140；TIMI≥2
中华医学会NSTE-ACS治疗策略
早期侵入治疗 T段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南[J]. 中华心血管病杂志 , 2012, 40(5).
中华医学会NSTE-ACS治疗策略 不做或择期做介入
NSTE-ACS危险评估及处理策略 (2014ACC/ASA)
浙江大学宁波医院 宁波市第一医院心脏中心
Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes[J]. Circulation .2014
170 7.3
180 9.8
190 13
200 18
210 23
220 29
230 36
240 44
≥250 ≥52
GRACE-Website
2种危险评分间比较
• 现有资料显示：GRACE危险评分更有优势
1.加拿大NSTEMI注册研究：预测院内病死 率， GRACE危险评分较TIMI危险评分有更 高预测价值； 2.国外2573例NSTEMI/UA患者，预测院内 死亡及6个月死亡，GRACE优于TIMI。
3.CSS：是SYNTAX评分结合修正的ACFF评分产物，预
测5年MACE事件更优
中华医学会NSTE-ACS治疗策略
CABG
左主干或者三支 血管病变且左心 室功能减低 （LVEF<50%） 的患者（尤其合 并糖尿病时）， CABG后生存率 获益优于PCI （Ⅰ，A）； 二支血管病变且 累及前降支近段 伴左心室功能减 低（LVEF＜50%） 或无创性检查提 示心肌缺血患者 宜CABG或PCI （Ⅰ，A） 强化药物治疗下持 续心肌缺血而不适 宜或不能行PCI时， 可考虑CABG（Ⅰ， B）
NSTEMI-ACS危险分层与规范化诊疗
建立健全诊疗规范和流程
制定nstemi-acs危险分层标准
根据患者病情、检查结果和危险因素，制定nstemi-acs危险分层标准，为规范化诊疗 提供依据。
完善诊疗流程
根据nstemi-acs的诊疗流程，完善从患者接诊、检查、诊断到治疗各个环节的流程， 确保诊疗过程的高效、规范。
制定治疗方案
根据危险分层结果，为患者制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、介入治疗和康复治 疗等。
危险分层的方法与标准
心电图指标
通过心电图检查，观察ST段、T 波和Q波的变化，评估心肌缺血
和损伤的程度。
心肌酶谱指标
检测心肌酶谱（如肌钙蛋白、 肌酸激酶等）的水平，判断心 肌损伤的程度。
危险因素评估
综合考虑患者的年龄、性别、 合并症、心电图和心肌酶谱等 指标，进行危险因素评估。
分层标准与分类
根据评估结果，将患者分为低 危、中危和高危三个层次，根 据分层结果制定相应的治疗方
促进康复
01
规范化诊疗有助于患者早日康复，减少住院时间，降低医疗费
用。
提高生活质量
02
通过有效的治疗和管理，规范化诊疗有助于提高患者的生活质
量。
预防复发
03
规范化诊疗不仅关注急性期的治疗，还注重预防nstemi-acs的
复发，降低再次入院的风险。
03 nstemi-acs危险分层与 规范化诊疗的实施
nstemi-acs的分类与特点
急性非ST段抬高型心肌梗死（nstemi-acs）：心电图上无ST段抬高，但心肌酶谱升高，提示心肌损伤。
急性ST段抬高型心肌梗死（astei-acs）：心电图上出现ST段抬高，心肌酶谱显著升高，提示心肌大面 积坏死。
ACS危险分层和处理策略[](精)-精品文档
-精品文档](https://img.taocdn.com/s3/m/1622cb9cb0717fd5370cdc1f.png)
ACS的诊断步骤
诊断
是
是否可诊断急性非ST段抬高
ST段抬高的急性心梗
的冠脉综合征？
是
进一步评估
观察期间是否出
现支持非段抬高
的急性冠脉综合
征的表现？
初步评估可疑
仍然不能确定诊 断
进一步评估 •运动负荷心电图：踏车、运动平板心电图适用于病 情稳定、24-48小时无心绞痛发作、心电图稳定的患 者。 •运动或药物负荷心电图、同位素心肌灌注扫描或 UCG •冠脉造影：药物控制病情48-72小时后进行 •考虑评估左心室功能。
对ACS患者能比较准确地进行危险分层很重要， 直接影响治疗的决策和预后的判断。危险分层的
方法有很多种，临床上都可以借鉴和使用。
TIMI危险因素分层方法，共有7项，每一项积1分，共7分，具体 如下：
①年齡≥65岁； ②有3个或以上冠心病危险因素； ③已知的冠心病； ④过去7天已用过阿司匹林； ⑤近期内特别是24小时以内有严重心绞痛发压低作； ⑥ST段≥0.5mm； ⑦心肌酶或肌钙蛋白升高。 按此方法积分，随着积分的增多，14天内ACS死亡、心肌梗死和
急性冠脉综合征
无ST段抬高 NSTEMI
ST段抬高
UA
NQMI
QMI
初诊 突发、严重 的心前区疼
痛
评估 通过病史、 体检迅速判 定是否急性 冠脉综合征
？
ACS的临床诊断
缺血性胸痛的特点
•诱因：运动,饱食,情绪激动等劳力性因素痛剧烈，伴放射痛：可向左上臂,颌部, 背部或肩部放射。 •伴随症状：严重者可伴有呼吸困难出汗恶心呕吐眩晕面色苍白等。 •持续时间：心绞痛常持续2—5分钟不超过15分钟，而心梗疼痛持续 时间较长。 •缓解方式：心绞痛患者休息或舌下含服硝酸甘油后可迅速缓解。 •非典型患者：可表现为上臂，下颌部，背肩部，颈部，上腹部疼痛为 主。
NSTEACS危险分层和治疗策略肖
心肌梗死
心肌梗死是NSTEACS患者最严重的并发症之一，可能导致患者死亡。
心肌梗死的处理需要尽快进行再灌注治疗，包括溶栓和PCI等。同时，需要给予 患者抗血小板、抗凝和降脂等药物治疗，以降低心肌梗死的风险。对于已经发生 心肌梗死的患者，需要密切监测心功能和心律失常等情况，及时采取相应的治疗 措施。
ACE抑制剂和ARBs
卡托普利、依那普利等，用于降低血压、改 善心肌重构，减少心血管事件。
β受体拮抗剂
美托洛尔、阿替洛尔等，用于降低心率、减 少心肌耗氧量，缓解心绞痛。
他汀类药物
阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，用于降低血脂、 稳定斑块，预防心血管事件。
介入治疗
PCI（经皮冠状动脉介心肌灌注。
提供心理支持
在随访过程中，关注患者的心理健康状况，提供必要的心理支持和 辅导。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
高危患者胸痛症状非常明显，心电图 和心肌酶谱异常严重，可能伴有严重 心律失常、心力衰竭等并发症。
详细描述
高危患者应立即开始药物治疗，如抗 血小板聚集、抗凝、调脂等治疗，同 时根据具体情况考虑是否进行介入治 疗或冠状动脉搭桥手术。
02 NSTEACS治疗策略
药物治疗
抗血小板聚集药物
阿司匹林、氯吡格雷等，用于预防血栓形成 和心血管事件。
心理护理
01
02
03
心理疏导
关注患者的心理状态，提 供心理支持和疏导，帮助 患者调整心态，增强康复 信心。
认知行为疗法
针对患者的认知偏差和不 良行为习惯，进行认知行 为干预，改善情绪和行为 问题。
家庭和社会支持
鼓励患者家属和社会支持 系统积极参与康复过程， 提供情感支持和实际帮助。
acs危险分层和处理策略
健康饮食
低盐、低脂、低糖、高纤维、高维生 素的饮食结构，多吃蔬菜水果、全谷 类食物和鱼类等。
适量运动
根据个人情况选择合适的运动方式， 如散步、慢跑、游泳等，以增强心肺 功能和代谢水平。
控制体重
保持适当的体重范围，避免肥胖或超 重。
戒烟限酒
戒烟并限制酒精摄入量，以降低心血 管疾病风险。
Байду номын сангаас4
ACS危险分层处理注意事项
THANKS
感谢观看
分组，以比较不同治疗策略的效果。
危险分层的标准
01
根据患者的病史、体查、心电图和实验室检查结果等
因素，将患者分为低危、中危和高危三个等级。
02
低危患者通常病情较轻，预后较好；高危患者病情较
重，预后较差。
03
具体的危险分层标准可能因不同的临床指南和专家共
识而有所差异。
02
ACS危险分层的方法
根据症状和体征分层
定期评估分层情况
动态评估
随着病情发展和治疗进展，患者的危险分层 可能发生变化，需定期进行评估和调整。
观察指标
密切关注患者的症状、体征、实验室检查结果等指 标，以便及时发现分层变化，调整处理策略。
及时调整
根据分层评估结果，对于高危患者应加强监 测和管理，对于低危患者可适当放宽随访间 隔。
及时调整处理策略
1 2
症状和体征分层方法
根据患者的症状和体征，如胸痛、呼吸困难、心 悸等，对ACS患者进行危险分层。这种方法简单 易行，但准确度相对较低。
优点
操作简便，适用于基层医疗单位和急救现场。
3
缺点
主观性强，受医生经验影响，容易漏诊和误诊。
根据心电图表现分层
低盐、低脂、低糖、高纤维、高维生 素的饮食结构，多吃蔬菜水果、全谷 类食物和鱼类等。
适量运动
根据个人情况选择合适的运动方式， 如散步、慢跑、游泳等，以增强心肺 功能和代谢水平。
控制体重
保持适当的体重范围，避免肥胖或超 重。
戒烟限酒
戒烟并限制酒精摄入量，以降低心血 管疾病风险。
Байду номын сангаас4
ACS危险分层处理注意事项
THANKS
感谢观看
分组，以比较不同治疗策略的效果。
危险分层的标准
01
根据患者的病史、体查、心电图和实验室检查结果等
因素，将患者分为低危、中危和高危三个等级。
02
低危患者通常病情较轻，预后较好；高危患者病情较
重，预后较差。
03
具体的危险分层标准可能因不同的临床指南和专家共
识而有所差异。
02
ACS危险分层的方法
根据症状和体征分层
定期评估分层情况
动态评估
随着病情发展和治疗进展，患者的危险分层 可能发生变化，需定期进行评估和调整。
观察指标
密切关注患者的症状、体征、实验室检查结果等指 标，以便及时发现分层变化，调整处理策略。
及时调整
根据分层评估结果，对于高危患者应加强监 测和管理，对于低危患者可适当放宽随访间 隔。
及时调整处理策略
1 2
症状和体征分层方法
根据患者的症状和体征，如胸痛、呼吸困难、心 悸等，对ACS患者进行危险分层。这种方法简单 易行，但准确度相对较低。
优点
操作简便，适用于基层医疗单位和急救现场。
3
缺点
主观性强，受医生经验影响，容易漏诊和误诊。
根据心电图表现分层
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+
不稳定性心 绞痛 非Q波心肌梗死 Q波心肌梗死
注：“+”为血清心肌标志物阳性
ACS病理基础:
血栓形成
斑块崩解、破裂及侵蚀 血栓形成
UA
NSTEMI
STEMI
NSTE – ACS
非ST段抬高型(NSTE)急性冠脉综合征(ACS)
STE – ACS
ST段抬高型 ACS
NSTE-ACS临床表现
• 突发胸痛(或其他缺血症状)
缺血指导策略
cTn阴性的女性低危患者 缺乏高危特征 无以上特征，GRACE>140
早期侵入治疗 （<24h）
cTn动态变化 新发或可能新发ST段压低 无上述表现，但患有糖尿病 肾功能不全（GFR<60ml/min/1.73m2） 左室收缩功能下降（EF<0.40）
明显增高 （即 cTnT ＞0.1ug/L ）
出院前风险评估
• 出院前危险分层主要着眼于中远期再发严重冠脉
事件的风险评估 • 临床病程的复杂性、左心室功能、冠脉病变严重 程度、血运重建状况及残余缺血程度进行仔细评 估，以选择适当的二级预防，提高患者生存率，
改善其生活质量
NSTE-ACS 治疗策略选择
• ECG无ST段抬高，可出现持续或一过性ST 段压低或T波倒置、低平、假性正常化，或 ECG变化不明显。 • 根据肌钙蛋白检测进一步划分为UA和 NSTEMI
倡导NSTE-ACS危险评估
目的：综合判断NSTE-ACS
• 早期评估是明确诊断并识别高危患者，以采取不 同的治疗策略（缺血指导策略或血运重建），并 初步评估早期预后。 • 出院前评估则主要着眼于中远期严重心血管事件 的复发，以选择合适的二级预防。
危险分层（三）：中华医学会
分层 低风险（ 无高、中 度风险特 征但具备 下列任一 条） 中度风险 （无高风 险特征但 具备下列 任一条） 原有MI、 CABG、 脑血管疾 病或使用 ASA 病史 胸痛特点 过去2周内新发CCS Ⅱ-Ⅳ级心绞痛，但 无长时间（＞20min ）静息时胸痛，有中 或高度冠心病可能 长时间（＞20min） 静息时胸痛但目前缓 解，有高或中度冠心 病可能，静息时胸痛 （＜20min）或因休 息或含服硝酸甘油后 缓解 长时间（＞20min） 静息时胸痛 年龄＞70岁 临床表现 心电图 T波倒置＞0.2mV， 病理性Q波 心脏损伤 标志物 正常
（保守策略 vs 介入策略） 缺血指导策略（基础）
积极药物干预稳定病情
对药物控制不满意者行CAG
介入干预策略
对ACS患者常规进行早期CAG检查， 决定血运重建方式
ACC/AHA治疗策略
难治性心绞痛 心衰或逐渐恶化的二尖瓣反流
即刻侵入治疗 （<2h）
血流动力学不稳定 反复心绞痛发作、静息型心绞痛或积极药物治疗仍有心绞痛发作 持续性室颤或室速 TIMI 0~1，GRACE<109
概念
• 急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome,ACS )
是指冠脉动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形 成，导致冠脉血管阻塞的急性心肌缺血综合征。
ACS临床分型
急性冠状动脉综合症（ACS）
非ST段抬高 （NSTE-ACS）抬高 （STE-ACS） + + +
危险分层（二）
• GRACE危险评分
GRACE危险评分
• 评估NSTE-ACS患者住院期死亡风险
总分 住院死 亡风险 （%） ≤60 ≤0.2 70 0.3 80 0.4 90 0.6 100 0.8 110 1.1 120 1.6 130 2.1 140 2.9 150 3.9 160 5.4
T波倒置＞0.2mV， 病理性Q波
轻度增高 （即cTnT ＞0.01ug/L ，但＜ 0.1ug/L）
高风险（ 至少具备 下列一条 ）
48h内缺 血症状恶 化
缺血引起肺水肿，新出现 二尖瓣关闭不全杂音或原 杂音加重，第三心音或新 出现啰音或原啰音加重， 低血压、心动过速，年龄 ＞75岁
静息时胸痛伴一过性 ST段改变（＞ 0.05mV），avR导联 ST段抬高＞0.1mV， 新出现束支传导阻滞 或持续性心动过速
170 7.3
180 9.8
190 13
200 18
210 23
220 29
230 36
240 44
≥250 ≥52
GRACE-Website
2种危险评分间比较
• 现有资料显示：GRACE危险评分更有优势
1.加拿大NSTEMI注册研究：预测院内病死 率， GRACE危险评分较TIMI危险评分有更 高预测价值； 2.国外2573例NSTEMI/UA患者，预测院内 死亡及6个月死亡，GRACE优于TIMI。
NSTE-ACS危险评估及处理策略 (2014ACC/ASA)
浙江大学宁波医院 宁波市第一医院心脏中心
Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes[J]. Circulation .2014
1
1
TIMI危险评分意义
TIMI 分数
0—1 2 3 4 5 6—7
14天内全因死亡、新发/再发心梗、严重 缺血需血运重建发生率（%）
4.7 8.3 13.2 19.9 26.2 40.9
≥3分：侵入性治疗策略获益更多
优点：简单易行，主要预测近期（30天）心血管事件发生率
缺点：对患者远期预后的预测较差
• 心绞痛的病史特点
危险分层（一）
• TIMI评分
危险因素 评分
•年齡≥65岁； •≥3个或以上冠心病危险因素（糖尿病、 高血压、家族史、脂质异常、吸烟）
1 1
•已知冠脉狭窄≥50%；
•过去7天已用过阿司匹林； •严重心绞痛（24H内发作＞2次）；
1
1 1
•ST段≥0.5mm；
•心肌坏死标志物升高
NSTE-ACS危险分层参数
• 临床状况
年龄 原有基础的左室功能 冠脉解剖 糖尿病及肾肺功能异常等其 它合并病
• 心电图或动态心电图
心肌缺血的表现 ST段和T波改变
• 血生化指标
心肌损伤指标：aTn 高敏肌钙蛋白：新兴生物标 志（暂未提及） BNP/NT-proBNP hs-CRP