眼科问卷调查表
眼科近视状况调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解我国青少年的近视状况，预防近视的发生和发展，提高视力健康水平，我们特开展此次问卷调查。
本问卷旨在收集您的基本信息、近视情况以及近视相关的生活习惯等，所有信息仅用于学术研究，我们将严格保密。
请您根据实际情况认真填写，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）6-12岁（2）13-18岁（3）19-25岁（4）26-35岁（5）36-45岁（6）46岁以上3. 学历：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专（5）本科（6）硕士及以上4. 居住地：（1）城市（2）农村二、近视情况5. 您是否有近视？（1）是（2）否6. 您的近视度数是多少？（1）100度以下（2）100-200度（3）200-300度（4）300-400度（5）400-500度（6）500度以上7. 您的近视是如何发生的？（1）遗传因素（2）用眼过度（3）坐姿不端正（4）照明不良（5）其他（请说明）8. 您是否佩戴眼镜？（1）是（2）否9. 您的配镜时间有多长？（1）1年以内（2）1-3年（3）3-5年（4）5年以上10. 您是否接受过近视矫正手术？（1）是（2）否三、生活习惯11. 您每天使用电子产品的时间大约是多少？（1）1小时以内（2）1-3小时（3）3-5小时（4）5小时以上12. 您在阅读、写字或看电脑时，是否保持正确的坐姿？（1）是（2）否13. 您在室内照明方面是否注意？（1）是（2）否14. 您的饮食习惯如何？（1）均衡饮食（2）偏食（3）挑食15. 您是否经常参加户外活动？（1）是（2）否16. 您是否知道近视的危害？（1）是（2）否17. 您是否了解如何预防近视？（1）是（2）否18. 您对近视防控有什么建议？（请在此处填写）感谢您参与本次调查！您的意见对我们非常重要，我们将认真对待并努力改进。
祝您身体健康，视力良好！。
爱眼护眼情况调查问卷
爱眼护眼情况调查问卷
1、您的性别是？（必选项）*
男
女
2、您的年龄？（必选项）*
18岁以下
18-25岁
25-35岁
35-45岁
45-55岁
55-65岁
65岁以上
3、您眼部是否有这些眼部不适？（必选项）*
眼干、眼涩、眼痒
黑眼圈、眼袋
红血丝、视力模糊、迎风流泪
眼疲劳
没有
都有
4、现在的视力状况？（必选项）*
视力良好无需佩戴眼镜
300度以下（轻度近视）
300—600度（中度近视）
600度以上（高度近视）
5、您的父母有以下哪些眼部疾病？（必选项）*
近视
老花眼
白内障
青光眼
飞蚊症
糖尿病并发症导致的视力下降
6、您的孩子有以下哪些眼部问题？（如果您为人父母，您的孩子有以下哪些
眼部问题？如果没有孩子，请直接填没有）（必选项）*
近视
弱视
怕光
散光
斜视
眨眼揉眼
没有
7、对于眼睛出现干涩、灼痛、畏光、发红等症状，你会如何对待？（必选项）
*
无关紧要
闭目、稍微休息一下
只不过是小病、滴点眼药水就好了
去医院检查
8、是否了解爱眼护眼的知识？（必选项）*
十分了解
一般了解
不是很了解
9、怎么了解爱眼护眼知识的？（必选项）*
父母教导
学校教育
媒体、书刊宣传
社区活动宣传
医院宣传或医生告知
10、关于爱眼护眼您希望了解什么方面的知识？（必选项）*
日常如何护眼
如何预防近视
眼睛近视前后的变化
眼睛的相关疾病
眼保健操
其他。
关于小学生视力的调查问卷
关于小学生视力的调查问卷（学生卷）
关于学生的视力问题（学生卷）
班级：姓名：年龄：性别：
1）现在是否近视？是（）否（）
2）近视原因？( )
3）每次玩电脑时间（）小时
4）左右眼的视力左眼（）右眼（）
左右眼是否散光？左眼（）右眼（）
5）周末在家每天看电视时间和玩电脑（）小时
6）多长时间做一次眼部检查 A 一年 B 半年
7）是否戴眼镜？是（）否（）
8）是否做到“四不看”
A 不在强光下看书（）
B不在光线暗的地方看书（）
C不躺着看书（）
D不走着看书（）
9）是否做到“三个一”一拳一尺一寸？是（）否（ )
10)现在你怎样保护眼睛（）
11)是否注意了眼部卫生？是（）否（ )
12)近视给你带来了哪些不便？（）
13)用眼是否过度，是否注意用眼一小时后休息？是（）否（ )
14)你认为怎样预防视力下降？。
眼科调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了解我国居民的眼健康现状，提高全民眼健康意识，我们特开展此次眼科调查。
您的参与对我们来说非常重要，请您根据实际情况填写以下问卷。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的职业：（）学生（）教师（）医生（）公务员（）工人（）其他4. 您所在的城市：（）一线城市（）二线城市（）三线城市（）四线城市（）农村地区二、眼健康现状5. 您是否有近视、远视、散光等视力问题？（）有（）没有6. 您近视、远视、散光等视力问题的程度：（）轻度（）中度（）重度7. 您是否有眼部不适症状（如干涩、异物感、疼痛等）？（）有（）没有8. 您是否患有眼部疾病（如青光眼、白内障、视网膜病变等）？（）有（）没有9. 您的眼部疾病是否得到有效治疗？（）是（）否10. 您是否定期进行眼部检查？（）是（）否三、用眼习惯11. 您每天使用电子产品的时间（包括手机、电脑、平板等）：（）少于2小时（）2-4小时（）4-6小时（）6小时以上12. 您在使用电子产品时，是否注意调整屏幕亮度和距离？（）是（）否13. 您在阅读或写作时，是否保持正确的坐姿和距离？（）是（）否14. 您是否经常使用护眼灯？（）是（）否15. 您是否使用护眼液或眼药水？（）是（）否四、眼健康知识16. 您是否了解近视、远视、散光等视力问题？（）是（）否17. 您是否了解眼部疾病的预防和治疗方法？（）是（）否18. 您是否了解眼健康的重要性？（）是（）否五、其他19. 您对提高全民眼健康意识有何建议？（请在此处填写）20. 您对我们此次调查有何意见或建议？（请在此处填写）感谢您抽出宝贵时间填写此问卷！我们将对您的宝贵意见和反馈给予高度重视，并尽力改进我们的工作。
祝您生活愉快，身体健康！【调查结束】。
关于视力调查问卷模板
一、前言视力是人们日常生活、学习和工作中不可或缺的重要能力。
为了了解我国中学生的视力状况，加强视力保护工作，我们特制定此视力调查问卷。
本问卷采用匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您放心填写。
二、调查对象本问卷适用于我国中学生。
三、问卷内容1. 基本信息（1）性别：男□ 女□（2）年龄：□岁（3）年级：□年级2. 视力状况（1）是否近视：是□ 否□（2）近视程度：□度以下□度以下□度以下（3）近视时间：□年以下□年以下□年以下3. 用眼习惯（1）每天看书时间：□小时以下□小时以下□小时以下（2）每天看电视时间：□小时以下□小时以下□小时以下（3）每天使用电脑时间：□小时以下□小时以下□小时以下（4）阅读距离：□厘米以下□厘米以下□厘米以下（5）书写姿势：正确□ 错误□4. 眼部保健（1）是否做过眼保健操：是□ 否□（2）是否定期检查视力：是□ 否□（3）是否了解视力保护知识：是□ 否□5. 家族视力状况（1）父母是否近视：父亲是□ 否□ 母亲是□ 否□（2）兄弟姐妹是否近视：是□ 否□6. 视力下降原因（1）长时间近距离用眼□（2）用眼姿势不正确□（3）照明条件不佳□（4）遗传因素□（5）其他：□四、结束语感谢您抽出宝贵时间填写本问卷。
您的意见和建议对我们了解中学生视力状况、加强视力保护工作具有重要意义。
请您放心填写，我们将严格保密您的个人信息。
祝您身体健康，视力良好！五、问卷填写说明1. 请根据您的实际情况填写问卷，如有疑问可向相关人员咨询。
2. 请在规定时间内完成问卷，并确保信息的真实性。
3. 问卷填写完毕后，请将问卷交至指定地点。
4. 我们将对问卷数据进行统计分析，并将结果反馈给您。
5. 如有需要，我们将根据统计分析结果，制定相应的视力保护措施。
眼科问卷调查
小朋友，关于用眼你知道多少?嘉兴市实验小学尊敬的家长：为了解儿童用眼卫生知识的掌握情况，我们设计了这份问卷调查，您可以协助您的孩子填写，我们将分析相关数据，必要时给予您和孩子进一步的指导与干预。
感谢您的配合！班级____ 姓名 _______ 性别 _____ 年龄 ______ 联系电话__________1．小朋友，你知道全国爱眼日是哪一天吗？（）A．3月6日 B. 6月6日 C.8月6日 D.不知道2小朋友，你是否近视？（）A是 B不是（如选此项请跳过第3题、第4题）3近视度数（）A 100度 B200度 C300度 D400度 E500度 F600度 G600度以上4小朋友，你发现近视时间（）A先天 B幼儿园 C 年级5小朋友，下面哪些是你经常做的？（）A长时间看电脑或电视或者手机B在强光或暗处看书C躺着或坐车时看书D睡眠不足 E其他6小朋友，你认为视力不好是什么原因造成的？（）A看电视B看书C玩游戏D父母遗传E其他______________(请说明)7小朋友，你的近视知识来源于哪里？（）A电视B广播C报纸杂志D网络E父母F朋友8小朋友，你觉得下列哪些项目对您的视力有不利影响（多选）（）A长时间用电脑B躺着看书或长时间看书C昏暗或强光下看书D睡眠不足E精神不振，压抑F不合理饮食G不注意用眼卫生揉眼H佩戴小孔镜I其他9小朋友，你是否天天做眼保健操？（）A是 B 否C偶尔10小朋友，你是否练习钢琴？每天练习多久？（）A是时间_______小时B 否C偶尔时间_______小时11小朋友，你是否持续用眼40分钟左右休息眼睛，远眺、闭目、眼保健操等？（）A是B否C偶尔12小朋友，日常饮食是否挑食（如不爱吃鱼、深色蔬菜、胡萝卜等）（）A是B否 C 偶尔13小朋友，您觉得下列哪些项目对你的视力有益（多选）（）A常看绿色B佩戴眼镜C多运动，增强体质D经常做眼保健操E滴眼药水F保持眼球卫生G合理膳食H其他14小朋友，以上的选项您日常生活是否注意呢？（）A.是B.否15小朋友，你喜欢在什么样子环境看书？（）A阳光下B 躺着C自然光线D 坐姿E 昏暗16小朋友，你是否有以下不正确学习姿势？（）A趴着做作业B偏头写字C过度低头D眼睛距书本不足30cm17小朋友，你如何看待近视？（）A.近视是一种病，对人的工作生活学习都会造成不利影响，我会想尽一切办法治好它B.既然已经近视了，而且目前也没有十分有效的方法治愈，日常生活中我多注意就是了，没必要太在意C.听说现在已经可以做手术治好近视了。
爱眼护眼调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了普及爱眼护眼知识，提高全民眼健康水平，我们特制定此调查问卷。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您根据实际情况填写。
感谢您的参与与支持！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您的学历：A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专E. 本科F. 研究生及以上二、用眼习惯4. 您每天使用电子设备的时间（包括手机、电脑、平板等）：A. 1小时以内B. 1-3小时C. 3-5小时D. 5-8小时E. 8小时以上5. 您在学习或工作时，屏幕与眼睛的距离大约是多少？A. 30厘米以内B. 30-50厘米C. 50-70厘米D. 70厘米以上6. 您的阅读习惯：A. 看书、看报时经常保持正确的姿势B. 看书、看报时偶尔保持正确的姿势C. 看书、看报时很少保持正确的姿势D. 看书、看报时几乎不保持正确的姿势7. 您是否经常做眼保健操？A. 经常做B. 偶尔做C. 很少做D. 从不做8. 您在户外活动的时间：A. 每天至少1小时B. 每周至少3小时C. 每月至少3小时D. 几乎没有户外活动三、眼健康问题9. 您是否有以下眼部不适症状？A. 眼睛干涩、异物感B. 视力模糊、眼胀C. 眼睛疲劳、酸胀D. 眼睛红肿、流泪E. 以上都是F. 以上都不是10. 您是否有以下眼部疾病？A. 近视B. 远视C. 弱视D. 散光E. 白内障F. 青光眼G. 眼底病变H. 以上都是I. 以上都不是11. 您是否接受过眼科检查？A. 是B. 否12. 您对以下眼部保健措施的了解程度：A. 了解并经常实施B. 了解但很少实施C. 了解但不知道如何实施D. 不了解四、其他13. 您认为以下哪些因素对眼睛健康影响较大？A. 用眼习惯B. 饮食C. 环境因素D. 遗传因素E. 以上都是14. 您对提高全民眼健康水平有何建议？请您在填写问卷时，尽量做到客观、真实。
医院眼科力量调查问卷
泪河宽度检查 眼球突出计检查 配镜服务
是否 开展
去年例数
年份
门诊病例数
住院病例数
手术病例数
两年前 前年 去年
2.2.2 医院所在地是否有防盲队或防盲车开展白内障手术（如选 B 跳到问题 2.3）
A有
B 没有
2.2.3 防盲队或防盲车近年到当地手术次数和手术例数
年份 两年前 前年 去年
次数
例数
（如果无法拿到实际数据，填入大概数据即可）
2.3 眼科人员情况
2.3.1 科室共有专职眼科医生____人、眼科护士____人
2.3.2 眼科医生一览表 姓名 年龄 性别
2.3.3 眼科护士一览表 姓名 年龄 性别 工作
时间
工作 时间
职称
职称
进修医院、 科室、专业
进修医院、
科室、专 业
4
对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术关，系电，力根通保据过护生管高产线中工敷资艺设料高技试中术卷资，配料不置试仅技卷可术要以是求解指，决机对吊组电顶在气层进设配行备置继进不电行规保空范护载高与中带资负料荷试下卷高问总中题体资，配料而置试且时卷可，调保需控障要试各在验类最；管大对路限设习度备题内进到来行位确调。保整在机使管组其路高在敷中正设资常过料工程试况中卷下，安与要全过加，度强并工看且作护尽下关可都于能可管地以路缩正高小常中故工资障作料高；试中对卷资于连料继接试电管卷保口破护处坏进理范行高围整中，核资或对料者定试对值卷某，弯些审扁异核度常与固高校定中对盒资图位料纸置试，.卷保编工护写况层复进防杂行腐设自跨备动接与处地装理线置，弯高尤曲中其半资要径料避标试免高卷错等调误，试高要方中求案资技，料术编试交写5、卷底重电保。要气护管设设装线备备置敷4高、调动设中电试作技资气高，术料课中并3中试、件资且包卷管中料拒含试路调试绝线验敷试卷动槽方设技作、案技术，管以术来架及避等系免多统不项启必方动要式方高，案中为；资解对料决整试高套卷中启突语动然文过停电程机气中。课高因件中此中资，管料电壁试力薄卷高、电中接气资口设料不备试严进卷等行保问调护题试装，工置合作调理并试利且技用进术管行，线过要敷关求设运电技行力术高保。中护线资装缆料置敷试做设卷到原技准则术确：指灵在导活分。。线对对盒于于处调差，试动当过保不程护同中装电高置压中高回资中路料资交试料叉卷试时技卷，术调应问试采题技用，术金作是属为指隔调发板试电进人机行员一隔，变开需压处要器理在组；事在同前发一掌生线握内槽图部内 纸故，资障强料时电、，回设需路备要须制进同造行时厂外切家部断出电习具源题高高电中中源资资，料料线试试缆卷卷敷试切设验除完报从毕告而，与采要相用进关高行技中检术资查资料和料试检，卷测并主处且要理了保。解护现装场置设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。
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