腹膜透析处方的调整
(透析处方的调整)
❖ 香港
BSA1.53m2
❖ 上海
BSA1.60m2
腹膜透析处方调整的三大要素之二
残肾功能 总的毒素清除率=残肾清除率+腹膜清除率。
残肾清除率越高，需要的腹膜清除率越小，即 需要的透析剂量越小。
腹膜透析处方调整的三大要素之三
腹膜转运特性 不同的腹膜转运类型对水分和溶质的清除能
力不同。
● low transport □ low average transport ▲ high average transport ■ high transport
影响溶质转运的因素
腹膜微循环：微循环血流量、毛细血管数、毛 细血管表面积及通透性
腹膜透析膜：腹膜表面积和内在通透性、超滤、 电荷的作用
透析液：生物相容性、渗透压
增加弥散转运的方法
影响因素
改善方法
溶质浓度差↑ 有效腹膜面积↑ 温度↑
减少透析留腹时间，增加透 析次数；增加留腹剂量
增加留腹剂量；应用血管活 性物质？
改良PET的测定
操作：用2L4.25%腹透液腹腔中保留4h，分 别收集0h、1h、4h的透析液及1h的血标本， 测定肌酐、葡萄糖、钠离子浓度。
及2小时血标本（肌酐、血糖）。 7、计算0小时、2小时和4小时腹透液与血肌酐浓度比
（D/Pcr）及2小时、4小时与0小时透析液葡萄糖比 （D/D0）。或由PD Adequest软件计算。
快速PET
❖ 1-5步骤同标准PET。 ❖ 6、留取4小时透析液和血液标本测定肌酐和葡
萄糖浓度，根据D/Pcr和透析液葡萄糖浓度综 合判断腹膜转运特性。
❖ R2毛细血管内皮细胞
❖ R5腹膜间皮细胞
❖ R3毛细血管基底膜
❖ R6腹膜内不流动的液体层
腹膜透析液(乳酸盐)(低钙)使用说明
腹膜透析液(乳酸盐)(低钙)【用法用量】给药方法：本药品用于腹腔内注入，透析治疗。
注入量、药液停滞时间、操作次数，根据症状、血液生化学指标及体液平衡的异常程度、年龄、体重等适当增减。
注入及排液速度为每分钟300ml以下。
每次1.5～2L，腹腔内注入，4～8小时滞液，达到效果后，将液体排出。
（1）如果患者体液过剩不超过1kg/日（与本人无水肿标准体重比较），单独使用配方①，每天3～4次。
（2）如果患者体液过剩超过1kg/日，配方②及配方①交替使用，每天共3～5次，其中配方②每天使用1～2次。
给药【注意事项】①注意给药、排出液的量：②体液过剩不超过1㎏/日，应单独使用配方①，每天3～4次；配方②为高渗液，在单独使用时，会引起脱水，在用必要快速出水或大量除水时，在患者体液过剩超过1㎏/日时，通常每天1～2次，但应与配方①交替使用。
体液过剩的认定是根据患者体重与基准体重相比较而确定的。
基准体重是在无浮肿、无由于细胞外液过剩而引起的心功能不全等症状的情况下测定的体重。
③在使用除水性高的配方②时，应特别留意患者体重低下和体液情况。
在向患者说明容易出现脱水症的同时，要明确在确认体重低下的时候，要立即向医生报告。
并且，在药物显效后，如有必要，应慎重使用配方②，如将使用频率减小到最小限度等。
特别是对于高龄患者，因为生理机能低下而易引起脱水症，要注意注入量与排液的量，慎重给药。
【注意事项】1、下列患者应慎用本品：腹膜炎、腹膜损伤、腹膜粘合及怀疑腹腔内有脏器疾患的患者（有可能诱发腹膜炎、腹膜损伤、腹膜粘连及腹腔内脏器病患）进行腹部手术后不久的患者（有可能妨碍手术部位愈合）。
怀疑糖代谢异常的患者（有可能诱发糖代谢异常）。
使用洋地黄的患者。
（有可能诱发洋地黄中毒）食物摄取不良的患者（有可能使营养状态更加恶化）。
腹部疝气的患者（有可能使腹部疝气恶化）。
腰椎损伤的患者（有可能使腰椎损伤恶化）。
患憩室炎的患者（有可能造成憩室贮水）。
黎渐英：腹膜透析处方调整
中山大学附属第一医院肾内科
Break in period
For patients do not need acute dialysis: Wait 10 to 14 days For patients need acute dialysis: HD for 7 to 10 days, then low volume supine
dialysis
Break in period
Periodic flushing : once/twice weekly
Break in period
Low volume IPD in supine position: 8-12× 0.5L exchanges/day, 2-3 days
8-12× 1.0L exchanges/day, 2-3 days
4×2.5L CAPD 3×2.5L+3.0L CAPD 4×3.0L+2.5L APD 3×2.5L+2.5L
4×2.0L CAPD 4×2.5L+2.0LAPD
+2.5L APD
足剂量经验治疗
残余肾功能
BSA >2.0m2
<2 mL/min 4×3.0L CAPD
>2mL/min 4×2.5L CAPD
Kidney Int 2003;64:649
腹膜平衡试验（PET）
开始透析后一个月进行一次腹膜平衡试验 之后每6个月一次
腹膜平衡试验（PET）
目的：明确腹膜转运类型，帮助透析剂量调整 标准方案： 前夜标准方案 直立引流前夜存液，超过20分钟 仰卧，2L 2.5%Dextrose灌入，每400ml身体翻转 记录注入时间，为0小时 0小时、2小时放出200ml至废液袋 混匀，取样10ml 2小时取血样测肌酐及糖浓度
腹膜透析中心管理规程手册
腹膜透析中心治理规程手册腹膜透析中心治理规程一、腹膜透析中心环境标准1．操作治疗区应保持安静，光线充分。
环境标准应到达《医院消毒卫生标准》〔GB15982-1995〕中规定的Ⅲ类环境：（1）细菌菌落总数：空气≤500cfu/m3，物体外表≤10cfu/cm2，医护人员手≤10cfu/cm2。
（2）不得检出乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及其他致病性微生物，在可疑污染状况下马上进展相应指标的检测。
2.应当依据《医院感染治理方法》，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术标准，并到达以下要求：①进入患者皮下组织、腹腔或血液循环的医疗器械、器具和物品必需到达灭菌水平；②接触患者皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必需到达消毒水平；③各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必需一用一灭菌。
3.使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。
一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。
4.患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。
5.污物处理区用于处理废弃透析液，必需配备有盖式污物桶和洗手池。
医疗废弃物依据《医疗废物治理条例》及有关规定进展分类和处理。
6.贮存区是用于存放腹膜透析病历资料、腹膜透析液及消耗品等的区域。
应符合《医院消毒卫生标准》〔GB15982-1995〕中规定的Ⅲ类环境〔同上〕，并保持通风、避光和枯燥。
二、腹膜透析中心的人员资质标准及腹透手术医师资格认定〔一〕医师依据工作任务分工不同，腹膜透析室医师分为专职医师、负责置管医师和负责医师。
1．腹膜透析中心的专职医师（1）应持有医师资格证书和医师执业证书，执业范围为内科专业，受过肾脏病专科培训及腹膜透析专项技术培训。
（2）把握常用腹膜透析模式的〔CAPD 和IPD〕处方设定，能独立制定和调整腹膜透析方案。
（3）了解 APD 透析处方的设定和调整。
（4）把握腹膜透析常见并发症的诊断和处理。
2．负责腹膜透析置管的医师经过培训合格的肾脏病专业医师或生疏腹膜透析置管技术的外科医师可施行腹膜透析导管置入和拔除术。
常规腹透治疗方案及处方调整
❖4个月
测KT/V、RRF
21
H
制定和调整处方的程序
▪ AIM ❖A（Assess）评估透析充分性的参数 ❖I（Individualize）根据BAS、RRF、PET制
定个体化方案 ❖M（Monitor）监控随访，定期复查 调整处
方
22
H
腹膜功能评估方法
❖研究中应用的参数
▪ 溶质转运面积系数（MTAC) ▪ 弥散转运系数（KBD）
▪ 优点：设备简单、手工操作、清除水及小分子
物质佳，可卧床透析
▪ 缺点：清除中分子毒物有限 ▪ 用途：CAPD起始2周内，急性水钠潴留，ARF
10
H
持续性不卧床腹膜透析（CAPD）
❖24h透析交换3-5次，每次2-3L，白天交换3 次（在中国目前每次只能2L;1/1.5L?）
❖夜间一次至翌日，不间断
❖使总体溶质清除率、血压和血容量控制达 到最佳，必须了解：
▪ 残余肾功能（尿量）
▪ 尿量+超滤量≥1000ml/d
▪ 体型、体表面积或体重 ▪ 腹膜转运特性 ▪ 生活方式因素（生活习惯；盐、水摄入多少） ▪ 主要需清除的物质 ▪ 每次最大的输入量
18
H
不同人群的体表面积
❖美国PD人群1.85m2 ❖中国PD人群1.6m2
常规腹膜透析治疗方案及 处方调整
于克洲 山东省立医院肾内科
H
1
常规腹膜透析治疗方 案
及处方调整
治疗方案简单！
灵活调整处方！
2
H
方案简单--The Hong Kong Data
With a usual prescription of 3×2liters,patients survival was excellent
腹膜透析方式及处方调整
低转运患者与上述相反，平均转运者在两者之间
腹膜平衡试验(PET)
腹透初级培训班
腹膜转运功能一览表
腹透初级培训班
患者比例％
10%
53% 31% 6%
膜的类型
高转运 高平均 低平均 低转运
4h时肌酐腹透液血 清比(D/P)
PET：操作程序
腹透初级培训班
1. 最好在使用1.5％葡萄糖腹透液留腹过夜8－12小时后，充分排 放透析液至少20分钟
2. 秤量袋装2升规格的已加温的2.5％葡萄糖腹膜透析液 3. 十分钟以上灌入腹内(速度200ml/min),每灌入400ml时让患者翻
转身体. 4. 留腹4小时，留腹期间要求不卧床. 5. 排液时间20分钟以上. 6. 排液后再次秤量腹透液袋.
/ /
LL））×
尿量（L）×
7
2
腹膜Ccr(L/周）= 透血析肌液酐肌值酐（值m（mmoml /oLl /）L）× 24小时腹透液排出液总量（L）× 7
腹膜功能评估方法
腹透初级培训班
研究中应用的参数
溶质转运面积系数 (Mass transport area coefficient ,MTAC) 弥散转运系数 (KBD)
腹透初级培训班
持续循环式PD(CCPD)
剂量同CAPD，用透析机夜间透析，每3h一次，共3次，白 天15h保留2L
优点：疗效近似CAPD，自动化，恒温好，接卸少，减少
污染机会，卧床透析而减轻腹压，白天工作，方便调节 透析方案个体化
用途：维持性长期透析
透析目标
腹透初级培训班
• 通过替代正常肾脏的部分功能减轻肾衰时机体 相关症状
腹膜透析操作规程Microsoft Word 文档
腹膜透析（临床肾脏病学第二版）禁忌症：1、腹部皮肤广泛感染，严重感染性肠道疾患；2、腹部大手术3日内，腹部留置引流管；3、腹腔血管疾患，严重肺功能不全；4、晚期妊娠，腹腔肿瘤、大多囊肾致腹腔容积和腹膜面积严重减少；5、多发作腹膜粘连、纤维化；6、未修补疝，食管裂孔疝，腹腔和胸腔有交通；7、严重高分解代谢，严重高脂血症；8、严重营养不良、高度腹水、精神病患者及不合作者。
置管的术前准备：1、检查腹部皮肤有无感染，了解腹腔有无手术史（特别是腹膜炎、化脓史）；2、检查凝血功能、输血前四项、血型；3、备皮、普鲁卡因皮试；4、根据身高、体型和腹透管的长短选择切口部位；5、术前用消毒肥皂沐浴，肠道准备（便秘者），排空膀胱。
解剖法置管法：1、按腹部手术常规进行消毒，铺无菌巾单，有腹水者连接手术抽吸系统；2、1%普鲁卡因或1%利多卡因进行分层局部麻醉；3、在定点的皮肤切口处做一长约3—5cm长的皮肤切口，采用钝性分离与锐性分离相结合的方法，分离皮下脂肪，并钳夹出血点，分离直达腹直肌前鞘；4、在腹直肌前鞘上切一纵行小口，上下纵行剪开2—4cm随后在前鞘切口四周再作一次局部麻醉，钝性分开腹直肌直达腹膜。
5、用钳轻轻提起腹膜，在确认未钳夹肠管后，在腹膜上切开0.5cm左右小孔，用直钳夹住小孔边缘，用小圆针，7号线，在距腹膜切口0.8—1cm左右作荷包缝合，但不结扎荷包；6、将已消毒的腹膜透析导管置肝素生理盐水浸泡，将引导钢丝穿入腹膜透析导管内，导管末端空出2—3cm左右的距离，引导钢丝的另一端折弯，以免引导钢丝末端损伤腹腔脏器；7、沿着前腹壁向下插管达膀胱底部（患者有尿意感），将导管再向后退1cm，拔出引导钢丝。
如果患者有腹水，可见腹水沿导管呈线状流出。
如果患者无腹水流出可向导管内注入200—300ml生理盐水并观察，如果注入的生理盐水呈线状流出，且流出的量大于注入量的1/2，则可将荷包扎紧打结。
必要时用4号线在腹膜外筋膜再作一荷包缝合。
腹膜透析方式及处方调整
GFR<2ml/min 4×2.5L/d ４Ｘ3.0L/d或NXD 4×3.0L/或NXD,HD
初始CAPD处方
BSA<1.7m2 BAS 1.7～2.0m 2 BAS>2.0 m2
GFR>2ml/min 4×2L/d 4×2.5 L/d 4×3L/d或NXD
GFR<2ml/min 4×2.5L/d ４×3.0L/d或NXD 4×3.0L/或NXD，HD
Ccr
40～50ml/min 35～40ml/min 25～35ml/min <25ml/min
透析剂量 2L×1 2L×2 2L×3 2L×4
初始CAPD处方
BSA<1.7m2 BAS 1.7～2.0m 2 BAS>2.0 m2
GFR>2ml/min 4Ｘ2L/d 4Ｘ2.5 L/d
4Ｘ3L/d或NXD
少，减少污染机会，卧床透析而减轻腹压，白天 工作，方便调节透析方案个体化
用途：维持性长期透析
透析方式的选择
• 选择依据 • 各种透析方法的比较 • 我国常用的透析方式
处方选择依据
• 腹膜转运功能 • 患者回归社会程度 • 患者的生活规律 • 病情需要(疝、视力障碍) • 年龄 • 经济条件 • 透析中心设备
• 潮式腹膜透析(TPD) 在透析周期中放出一半液体，再灌入同样新透 析液，白天透析。
优点：保持透析液渗透压，增加超滤 缺点：用液多 用途：高转运型失超滤
间歇性腹膜透析（IPD）
• 夜间潮式腹膜透析(NTPD)：需用机器夜 间进行TPD
• 日间自动化PD(DAPD)：用透析机代替手 工，仅白天交换液3～4次
– 植管后首始透析期：500ml/次，停留腹内30 分钟，4~8周期/日，第2~4日每天加100ml， 第5~10日每天加200ml,第11日起改为CAPD。 在5天内透析液加肝素500IU和Cepharadin 0.25
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最佳透析处方
获得充分的透析；
感觉良好，没有纳差、恶心、疲倦、失眠 等不适，很少住院；
适合患者的生活方式，使患者获得良好的 生活质量。
目前还没有关于透析处方固定的最佳方 案，有的仅仅是一些经验性或理论性的方 案；要强调方案的个体化。
决定透析处方的主要要素
病人的体表面积；
残肾功能；
腹膜透析处方的调整
许昌市中心医院肾内科 2012年5月
腹透处方调整的内容
社会 适应性、 心理卫生等
血糖、血脂、 营养情况、炎症等
钙磷代谢、贫血、铁缺乏、 钾离子和酸碱平衡等
透析充分性
容量平衡
可供调整的参数
----6L—10L; 每个周期透析液的留腹时间------3—12h； 交换次数--------------------------------3—5次； 透析液糖浓度----------------1.25/2.5/4.25%； 透析液钙浓度----------------1.25/1.75； 每次交换的灌注量---------2L、2.5L、3L； 新型透析液------------------Icodextrin腹透液。
三、腹膜转运特性
不同的腹膜转运类型对水分和溶质的清除 能力不同。 根据PET实验将腹膜转运类型分为四种：高 转运、高平均转运、低平均转运、低转运。
PET对处方调整的意义
溶质转运速率 高转运 高平均转运
低平均转运 低平均转运
脱水效果 差 较好
佳 佳
溶质清除 佳 佳
佳或不足 不足
透析方式 APD 各种PD
逐渐增加剂量 个体化的透析处方；根据Kt/V等透析 充分性标准调整剂量，经常进行检查和评 估；经济，让患者逐渐适应，较少出现厌 烦。
腹膜转运特性；
一、体格大小
患者的体型决定了尿素、肌酐等毒素产生 的量，体格大的ESRD患者需要的透析剂量 显然要比体格小的患者多。 西方 1.85 ㎡ 中国香港1.53 ㎡ 中国内地1.60 ㎡
二、残肾功能
总的毒素清除率=残肾清除率+腹膜清除率。 残肾清除率越高，需要的腹膜清除率越小， 即需要的透析剂量越小。
CAPD HD
处方调整的目标
溶质平衡：1、小分子溶质如肌酐、尿素氮、 电解质等； 2、中大分子溶质如PTH、 ß2MG； 容量平衡：达干体重，无水肿，血压正 常，心胸比＜0.5；
处方调整的方法
增加溶质清除的方法： 1、增加腹透液每次交换的留腹时间； 2、增加腹透液每次交换的留腹剂量； 3、增加腹透液交换次数； 4、增加腹透液浓度；
处方调整的方法
增加水分清除方法： 1、缩短留腹时间； 2、增加腹透液交换次数； 3、增加腹透液浓度；
初始透析剂量的选择
开始给予全量透析还是逐 步增加剂量？
给予全量透析 一开始就给予统一的透析剂量，非个体 化，无需频繁的检查和评估，给予额外的 透析清除率，要求患者很快适应，易造成 患者厌烦。