腹膜透析处方调整
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【正式版】腹膜透析处方调整PPT文档
腹膜毛细血管的血流量 4) 有超症滤状 ---清的除患水者分周的时主要机理
C渗R透F做超C滤AP--D-加的入初葡始萄阶糖段以的提3—高10渗天透压
腹膜的有效面积 使在用可大 能面情积况透下析增器加或透高析效血透流析量器
5) 夜间机 间器歇交腹换膜腹透透析液（4N-I6P次D）
与溶K质t/和V 相水应的的交P换CR途径：血管的内皮细胞间孔----基底膜---上皮细胞孔---腹膜间质---腹膜的间皮细胞间孔---腹膜的不流动层—腹膜
胰岛素的用法
糖尿病患者：控制血糖 CAPD者腹透液中加入的胰岛素为皮下
注射量的2-3倍。
目标：FPG〈 140mg/dl
饭后1小时〈200 mg/dl
胰岛素的用法
非糖尿病人：代谢腹透液中葡萄糖
用量：1.5%腹透液2l 4—5IU 胰岛素
2.5%腹透液2l 7—10IU 胰岛素
腹透方式
钠
132~141mmol/l
氯化物
95~102mmol/l
镁
0.25~0.75mmol/l
钙
1.25~2.5mmol/l
醋酸或乳酸根或碳酸氢根 35~40mmol/l
渗透压
340~390mOsm/l
ph
5.0~7.0
其他成分
肝素---防纤维蛋白堵塞管路及肠粘连 抗生素—治疗腹膜炎 胰岛素 其他成分—利多卡因，AA，血管扩张剂
溶质的浓度梯度 1) 醋R=酸透或后乳BU酸N/根透或前碳BU酸N 氢根
N饭IP后D（1小no时ct〈urn2a0l0inmtegrm/dilttent peritoneal dialysis）
溶质分子大小---B2MG可通过 在CA可PD能者情腹况透下液增中加加透入析的血胰流岛量素为皮下注射量的2-3倍。
C渗R透F做超C滤AP--D-加的入初葡始萄阶糖段以的提3—高10渗天透压
腹膜的有效面积 使在用可大 能面情积况透下析增器加或透高析效血透流析量器
5) 夜间机 间器歇交腹换膜腹透透析液（4N-I6P次D）
与溶K质t/和V 相水应的的交P换CR途径：血管的内皮细胞间孔----基底膜---上皮细胞孔---腹膜间质---腹膜的间皮细胞间孔---腹膜的不流动层—腹膜
胰岛素的用法
糖尿病患者：控制血糖 CAPD者腹透液中加入的胰岛素为皮下
注射量的2-3倍。
目标：FPG〈 140mg/dl
饭后1小时〈200 mg/dl
胰岛素的用法
非糖尿病人：代谢腹透液中葡萄糖
用量：1.5%腹透液2l 4—5IU 胰岛素
2.5%腹透液2l 7—10IU 胰岛素
腹透方式
钠
132~141mmol/l
氯化物
95~102mmol/l
镁
0.25~0.75mmol/l
钙
1.25~2.5mmol/l
醋酸或乳酸根或碳酸氢根 35~40mmol/l
渗透压
340~390mOsm/l
ph
5.0~7.0
其他成分
肝素---防纤维蛋白堵塞管路及肠粘连 抗生素—治疗腹膜炎 胰岛素 其他成分—利多卡因，AA，血管扩张剂
溶质的浓度梯度 1) 醋R=酸透或后乳BU酸N/根透或前碳BU酸N 氢根
N饭IP后D（1小no时ct〈urn2a0l0inmtegrm/dilttent peritoneal dialysis）
溶质分子大小---B2MG可通过 在CA可PD能者情腹况透下液增中加加透入析的血胰流岛量素为皮下注射量的2-3倍。
腹膜透析充分性评估及透析处方调整
CGMP ):ANP的第二信使,心功能正常患者可靠 • B型脑钠肽(B type natriuretic peptide,BNP):ADEMEX研
究BNP升高,水清除减少是生存的预测因素
清除率评估
• 尿素动力学参数（KT/V）：K尿素清除率，t治疗时间，v 尿素的表观分布容积（可根据身高、体重及体表面积推 算）。反映小分子物质清除
• 肌酐清除率(Ccr)：包括肌酐的腹膜清除率和残余肾小球 滤过率
不论是KT/V还是Ccr都是每周的结果
计算KT/V，Ccr和PCR公式
每周CrCl
PCR (g/kg体重/d)
＝（腹透CrCl＋残余肾CrCl）×7 ＝[Crd×DVd/Crp＋(Cru×Vu/Crp＋
Ureau×Vu/Ureap/Ureap)/2]×7
JASN 7:198-207, 1996
墨西哥腹膜透析充分性研究
( ) Adequacy of peritoneal dialysis in Mexico,ADEMEX
• 前瞻、随机、对照研究 • 研究增加腹膜低分子溶质清除率对PD患者临床结果的
作用。 • 24个中心，3年，965个患者随机分组。
容量评估指标
• 金标准:同位素稀释法测定机体水分布情况 • 临床指标:体检(BP,体重,心肺查体,水肿) 容量超负荷-HTN,LVH(体重增加0.25kg/
天,BP升高,左心衰,外周水肿,体腔积液) 容量不足-残余肾丢失(体重下降0.25kg/
天,BP下降,皮肤表现)
容量评估指标
仪器辅助检查: • 心胸比(受原心脏病影响) • 心脏超声(心肌病,瓣膜病,AMI影响,左心室
腹膜透析充分性评估及透析处方调 整
• 腹膜透析充分性的评价指标 • 腹膜透析充分性的目标 • 腹膜透析处方的制定及调整
究BNP升高,水清除减少是生存的预测因素
清除率评估
• 尿素动力学参数（KT/V）：K尿素清除率，t治疗时间，v 尿素的表观分布容积（可根据身高、体重及体表面积推 算）。反映小分子物质清除
• 肌酐清除率(Ccr)：包括肌酐的腹膜清除率和残余肾小球 滤过率
不论是KT/V还是Ccr都是每周的结果
计算KT/V，Ccr和PCR公式
每周CrCl
PCR (g/kg体重/d)
＝（腹透CrCl＋残余肾CrCl）×7 ＝[Crd×DVd/Crp＋(Cru×Vu/Crp＋
Ureau×Vu/Ureap/Ureap)/2]×7
JASN 7:198-207, 1996
墨西哥腹膜透析充分性研究
( ) Adequacy of peritoneal dialysis in Mexico,ADEMEX
• 前瞻、随机、对照研究 • 研究增加腹膜低分子溶质清除率对PD患者临床结果的
作用。 • 24个中心，3年，965个患者随机分组。
容量评估指标
• 金标准:同位素稀释法测定机体水分布情况 • 临床指标:体检(BP,体重,心肺查体,水肿) 容量超负荷-HTN,LVH(体重增加0.25kg/
天,BP升高,左心衰,外周水肿,体腔积液) 容量不足-残余肾丢失(体重下降0.25kg/
天,BP下降,皮肤表现)
容量评估指标
仪器辅助检查: • 心胸比(受原心脏病影响) • 心脏超声(心肌病,瓣膜病,AMI影响,左心室
腹膜透析充分性评估及透析处方调 整
• 腹膜透析充分性的评价指标 • 腹膜透析充分性的目标 • 腹膜透析处方的制定及调整
黎渐英：腹膜透析处方调整
腹膜透析处方调整
中山大学附属第一医院肾内科
Break in period
For patients do not need acute dialysis: Wait 10 to 14 days For patients need acute dialysis: HD for 7 to 10 days, then low volume supine
dialysis
Break in period
Periodic flushing : once/twice weekly
Break in period
Low volume IPD in supine position: 8-12× 0.5L exchanges/day, 2-3 days
8-12× 1.0L exchanges/day, 2-3 days
4×2.5L CAPD 3×2.5L+3.0L CAPD 4×3.0L+2.5L APD 3×2.5L+2.5L
4×2.0L CAPD 4×2.5L+2.0LAPD
+2.5L APD
足剂量经验治疗
残余肾功能
BSA >2.0m2
<2 mL/min 4×3.0L CAPD
>2mL/min 4×2.5L CAPD
Kidney Int 2003;64:649
腹膜平衡试验（PET）
开始透析后一个月进行一次腹膜平衡试验 之后每6个月一次
腹膜平衡试验（PET）
目的：明确腹膜转运类型，帮助透析剂量调整 标准方案： 前夜标准方案 直立引流前夜存液，超过20分钟 仰卧，2L 2.5%Dextrose灌入，每400ml身体翻转 记录注入时间，为0小时 0小时、2小时放出200ml至废液袋 混匀，取样10ml 2小时取血样测肌酐及糖浓度
中山大学附属第一医院肾内科
Break in period
For patients do not need acute dialysis: Wait 10 to 14 days For patients need acute dialysis: HD for 7 to 10 days, then low volume supine
dialysis
Break in period
Periodic flushing : once/twice weekly
Break in period
Low volume IPD in supine position: 8-12× 0.5L exchanges/day, 2-3 days
8-12× 1.0L exchanges/day, 2-3 days
4×2.5L CAPD 3×2.5L+3.0L CAPD 4×3.0L+2.5L APD 3×2.5L+2.5L
4×2.0L CAPD 4×2.5L+2.0LAPD
+2.5L APD
足剂量经验治疗
残余肾功能
BSA >2.0m2
<2 mL/min 4×3.0L CAPD
>2mL/min 4×2.5L CAPD
Kidney Int 2003;64:649
腹膜平衡试验（PET）
开始透析后一个月进行一次腹膜平衡试验 之后每6个月一次
腹膜平衡试验（PET）
目的：明确腹膜转运类型，帮助透析剂量调整 标准方案： 前夜标准方案 直立引流前夜存液，超过20分钟 仰卧，2L 2.5%Dextrose灌入，每400ml身体翻转 记录注入时间，为0小时 0小时、2小时放出200ml至废液袋 混匀，取样10ml 2小时取血样测肌酐及糖浓度
腹透透析充分性与处方调整
腹透透析充分性与处方调整引言腹透透析是一种用于治疗慢性肾脏疾病的替代性治疗方法。
腹腔内引流透析液，通过腹膜进行物质交换。
腹透透析充分性是评价透析效果的重要指标，与患者的生活质量和存活率密切相关。
处方调整是腹透透析充分性不达标时的常见处理方案。
本文将介绍腹透透析充分性的评估方法以及处方调整的原则和方法。
腹透透析充分性的评估方法D/P CR和D/P BUND/P CR（Dialysate-to-Plasma creatinine ratio）和D/P BUN（Dialysate-to-Plasma urea nitrogen ratio）是评估腹透透析充分性常用的指标。
D/P CR是透析液中肌酐浓度与血浆中肌酐浓度的比值，D/P BUN是透析液中尿素氮浓度与血浆中尿素氮浓度的比值。
一般来说，D/P CR值越高，表示透析液中有更多的废物物质被清除，腹透透析充分性越好。
小于4小时透析液腹膜内滞留率透析液腹膜内滞留率是评估腹透透析充分性的另一个重要指标。
通常情况下，如果透析液在腹膜内滞留时间小于4小时，说明腹透透析充分性较好，废物物质被有效清除。
腹透透析充分性不达标的原因腹透透析充分性不达标可能有多种原因。
首先，透析液的配制和管理不当可能导致充分性不佳。
透析液的浓度、流量和温度等因素都可能直接影响到透析效果。
其次，腹膜通透性的变化也会影响透析充分性。
患者的腹膜通透性可能会随时间推移而发生变化，从而导致透析效果下降。
此外，患者的体质和透析器的选择也可能影响腹透透析充分性。
处方调整的原则和方法当腹透透析充分性不达标时，需要进行处方调整来提高透析效果。
调整的原则是根据患者的具体情况进行个体化的治疗。
以下是一些常用的处方调整方法：调整透析液浓度透析液的浓度是影响透析效果的重要因素之一。
根据患者的肾功能情况和透析液的成分，可以适当调整透析液的浓度。
增加透析液中废物物质的浓度可以提高透析效果。
调整透析液流量和温度透析液流量和温度也可以影响透析效果。
腹膜透析处方调整
24小時溶質清除率
腹透尿素KT/V計算： • KT/V=24小時D/P（尿素）×24小時引流量×7/V • 體液容積V(成人Watson法)： • V=2.447+0.3362×Wt+0.1074×Ht－0.095168×Years(男) • ＝－2.097+0.2466×Wt＋0.1069×Ht(女) 腹透肌酐清除率計算： • CrCL=24小時D/P（肌酐）×24小時出液量×7×173/BSA • BSA(Dubois-Dobois)=0.007184×Wt0.425×Ht0.725 蛋白分解代謝率計算： • nPNA(Randerson)=10.76(UNA+1.46) • UNA為尿素氮排出量，單位為mg/min
• 高血壓、心衰、浮腫等水分蓄積症狀 • 營養狀況良好 • 酸堿、電解質平衡 • 鈣磷代謝平衡 • 貧血是否糾正
臨床表現
• 有一定的相關性，不完全一致的情況 • 不能作為評估透析充分性的早期指標：
潛隱性，一旦出現已為不可逆性或致死性
CAPD患者依從性
• 每日總的肌酐排除量或呈現率可以反應病 人依從性
Guideline 3 Am J Kidney Dis 2001:37
Hong Kong Study
• No significant difference in short term patient survival from total Kt/V 1.5 or above
• More clinical problems and anemia with Kt/V<1.7 • No significant difference in outcome between 1.7-2.0
液體重吸收增加，超濾下降的，可以使用2.5%或 4.25%透析液、縮短留腹時間、或幹腹增加超濾 • 葡聚糖透析液，增加超濾量，適用與高轉運、高平均 轉運的病人
腹膜透析的处方调整
对流转运是由膜两侧的超滤率所决定，即水 在由毛细血管侧向腹透液侧超滤时，伴有溶 质由腹透液侧向血管侧转运。 机体内中分子代谢尾产物主要通过对流机制 清除。
影响弥散转运的因素
Js=PA C
Js 表示溶质转运速率 P表示膜通透性 A表示有效透析表面积 C表示溶质的浓度差
P=T/(aX)
T表示溶质的弥散常数 a表示透析液的温度 X表示有效弥散距离
调整处方临床评估尿毒症表现贫血水肿残余营养状态评估透析充分性评估腹膜平衡试验至少每6个月进行一次上述评估并进行处方调整gfr2mlmingfr2mlminbsa17m42ld425ldbas1720m430ldbasபைடு நூலகம்043ld430ld对于绝大多数病人42ld可达到充分透析溶质清除差ktv及ccr未能达到要求的调整腹膜透析失超滤的调整转运特性评价处置高转运溶质清除好超滤差见超滤衰竭处理高平均转运溶质清除好超滤好适合capd低平均转运易于溶质清除差超滤尚可夜间湿腹低转运溶质清除差超滤可改为hd425透析液交换4小时引流量400ml25透析液交换4小时引流量100ml15透析液交换4小时出现负超滤每日用425透析液23次病人仍有水肿不能维持干体重i型超滤衰竭
——2L增加至2.5L——
2L时，大部分病人在4小时尿素氮、肌酐基本 达到平衡。2.5L时，达平衡时间>4小时，浓度 梯度增加，清除增加。 有效腹膜表面积增加，清除增加。 对清除率的净作用提高20-25%左右 葡萄糖达平衡时间延长，葡萄糖梯度增加。 腹腔内压增加，淋巴回流增加 对净超滤的影响不一，不能明显增加超滤
溶质清除不充分的处理
转运特性
评价
处置
高转运
溶质清除好，超滤差 见超滤衰竭处理
高 平 均 转 运 溶 质 清 除 好 ， 超 滤 好 适 合 CAPD
影响弥散转运的因素
Js=PA C
Js 表示溶质转运速率 P表示膜通透性 A表示有效透析表面积 C表示溶质的浓度差
P=T/(aX)
T表示溶质的弥散常数 a表示透析液的温度 X表示有效弥散距离
调整处方临床评估尿毒症表现贫血水肿残余营养状态评估透析充分性评估腹膜平衡试验至少每6个月进行一次上述评估并进行处方调整gfr2mlmingfr2mlminbsa17m42ld425ldbas1720m430ldbasபைடு நூலகம்043ld430ld对于绝大多数病人42ld可达到充分透析溶质清除差ktv及ccr未能达到要求的调整腹膜透析失超滤的调整转运特性评价处置高转运溶质清除好超滤差见超滤衰竭处理高平均转运溶质清除好超滤好适合capd低平均转运易于溶质清除差超滤尚可夜间湿腹低转运溶质清除差超滤可改为hd425透析液交换4小时引流量400ml25透析液交换4小时引流量100ml15透析液交换4小时出现负超滤每日用425透析液23次病人仍有水肿不能维持干体重i型超滤衰竭
——2L增加至2.5L——
2L时，大部分病人在4小时尿素氮、肌酐基本 达到平衡。2.5L时，达平衡时间>4小时，浓度 梯度增加，清除增加。 有效腹膜表面积增加，清除增加。 对清除率的净作用提高20-25%左右 葡萄糖达平衡时间延长，葡萄糖梯度增加。 腹腔内压增加，淋巴回流增加 对净超滤的影响不一，不能明显增加超滤
溶质清除不充分的处理
转运特性
评价
处置
高转运
溶质清除好，超滤差 见超滤衰竭处理
高 平 均 转 运 溶 质 清 除 好 ， 超 滤 好 适 合 CAPD
腹膜透析处方的制定及调整
无法判断脱水量 左室肥厚、心包积液、横位 心；吸气程度、测量部位等 影响因素
*Ali K. KI 2002;62(s81):s8-s16
-
还包括CVP,生物电阻抗,下腔静脉宽度等
实施处方
修订处方
评估处方
30Leabharlann 腹透方式 （CAPD,DAPD,APD)
24小时总灌注量
每次交换的灌注量
每个周期透析液的留腹时间
NIPD Night Intermittent Peritoneal Dialysis
IPD Intermittent Peritoneal Dialysis
透析方式 透析液种类 透析量 透析处方 透析液浓度 保留时间
PD-2
PD-4
氨基酸
葡聚糖
透析方式 透析液种类 透析量 透析处方 透析液浓度 保留时间
腹膜对水的通透性↑ 有效腹膜表面积？ 腹腔内静水压↓ 淋巴回流量↓
——2L增加至2.5L——
2L时，大部分病人在4小时尿素氮、肌酐
基本达到平衡。2.5L时，达平衡时间>4小 时，浓度梯度增加，清除增加。 有效腹膜表面积增加，清除增加。 对清除率的净作用提高20-25%左右 葡萄糖达平衡时间延长，葡萄糖梯度增加。 腹腔内压增加，淋巴回流增加。 对净超滤的影响不一，不能明显增加超滤。
病人的净超滤量=实际超滤量-淋巴回流量
（淋巴回流主要是指腹透液通过隔下腹膜的终末淋巴管开口 汇入淋巴系统）
腹腔内液体量↑ →淋巴回流量↑
腹腔内压力↑ →淋巴回流量↑
横隔淋巴管开放状态↑ →淋巴回流量↑
体位 – 卧位>立位>活动
影响因素
渗透压差↑
腹膜透析的处方调整
透析充分性与生存率关系
不同Kt/V组的2年生存率比较
survival
100%
90%
80%
Kt/V<1.7
70%
Kt/V:1.7-2.0
Kt/V>2.0
60%
50%
0 90 180 270 360 450 540 630 720 810 900
姚强 钱家麒等.
腹透充分性标准
无明显尿毒症症状
充分性指标：
腹膜透析处方调整
腹膜透析的基本原理及腹膜平衡试 验 腹膜透析的充分性
腹膜透析处方调整
腹膜透析的概念
腹膜透析（peritoneal dialysis ,PD）是利用腹 膜作为透析膜，向腹腔注入透析液，膜一侧毛
细血管内血浆和另一侧腹腔内透析液借助溶质
浓度梯度和渗透压梯度，进行溶质和水分的转 运，并不断更换透析液，以达到清除体内毒素
，脱去多余水分、纠正酸中毒和电解质紊乱的 治疗目的。
一、腹膜透析的基本原理
溶质的转运
机体内肌酐、尿素氮等代谢尾产物进入透析液中 ；透析液中碱性物质、葡萄糖进入机体内；电解 质根据不同情况进行双向移动。
水的转运
（一）溶质的转运
溶质的弥散转运
弥散转运是由膜两侧的浓度梯度所决定，即 溶质由高浓度一侧向低浓度一侧转运。 机体内肌酐、尿素氮等小分子代谢尾产物主 要是通过弥散机制清除。 溶质的对流转运
体化方案
M(monitor) 定期复查 调整处方
处方调整的策略
初始期：术后4周内 根据经验进行处方调整
第一个月门诊：调整处方 临床评估（尿毒症表现、贫血、水肿、残余 肾功等） 营养状态评估 透析充分性评估 腹膜平衡试验
至少每6个月进行一次上述评估，并进行处方 调整